Гостра дихальна недостатність - причини, симптоми, діагностика та лікування

1. Загальні відомості
2. причини ОДН
3. Класифікація
4. симптоми ОДН
5. діагностика
6. Невідкладна допомога при ОДН
7. прогноз

Гостра дихальна недостатність (ОДН) - патологічний синдром, що характеризується різким зниженням рівня оксигенації крові. Відноситься до жизнеугрожающим, критичним станам, здатним привести до летального результату. Ранніми ознаками гострої дихальної недостатності є: тахіпное, задуха, відчуття браку повітря, збудження, ціаноз. У міру прогресування гіпоксії розвивається порушення свідомості, судоми, гипоксическая кома. Факт наявності та ступінь тяжкості дихальних розладів визначається по газовому складу крові. Перша допомога полягає в ліквідації причини ОДН, проведенні оксигенотерапії, при необхідності - ШВЛ.

Загальні відомості

гостра дихальна недостатність - синдром респіраторних розладів, що супроводжується артеріальною гипоксемией і гіперкапнією. Діагностичними критеріями гострої дихальної недостатності є показники парціального тиску кисню в крові (рО2) <50 мм рт. ст., а парціального тиску вуглекислого газу (рСО2)> 50 мм рт. ст. На відміну від хронічної дихальної недостатності , При ОДН компенсаторні механізми дихання навіть при максимальній напрузі не можуть підтримувати оптимальний для життєдіяльності газовий склад крові і швидко виснажуються, що супроводжується вираженими метаболічними порушеннями життєво важливих органів і розладами гемодинаміки. Смерть від гострої дихальної недостатності може настати протягом декількох хвилин або годин, тому дане стан відноситься до числа ургентних.

Гостра дихальна недостатність

причини ОДН

Етіологічні чинники гострої дихальної недостатності дуже різноманітні, тому зіткнутися з даними станом у своїй практичній діяльності можуть лікарі, що працюють у відділеннях реаніматології , пульмонології , Травматології, кардіології, токсикології, інфекційних хвороб і т. Д. В залежності від провідних патогенетичних механізмів і безпосередніх причин виділяють первинну гостру дихальну недостатність центрогенно, нервово-м'язового, торако-діафрагмального і бронхо-легеневого походження.

В основі ОДН центрального генезу лежить пригнічення діяльності дихального центру, яке, в свою чергу, може бути викликано отруєннями ( передозуванням наркотиками , Транквілізаторами, барбітуратами, морфіном та ін. Лікарськими речовинами), ЧМТ , Електротравми, набряком мозку , інсультом , Здавленням відповідної області головного мозку пухлиною .

Порушення нервово-м'язової провідності призводить до паралічу дихальної мускулатури і може стати причиною гострої дихальної недостатності при ботулізм , правці , полиомиелите , Передозуванні м'язовихрелаксантів, міастенії . Торако-діафрагмальна і париетальная ОДН пов'язані з обмеженням рухливості грудної клітки, легенів, плеври, діафрагми. Гострі дихальні розлади можуть супроводжувати пневмоторакс , гемоторакс , Ексудативний плеврит, травми грудної клітини, перелом ребер , Порушення постави.

Найбільш велику патогенетичну групу становить бронхо-легенева гостра дихальна недостатність. ОДН по обструктивному типу розвивається внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів на різному рівні. Причиною обструкції можуть послужити сторонні тіла трахеї і бронхів , Ларингоспазм, астматичний статус , бронхіт згіперсекрецією слизу, странгуляційна асфіксія та ін. Рестриктивна ОДН виникає при патологічних процесах, що супроводжуються зниженням еластичності легеневої тканини ( крупозноїпневмонії , гематомах , ателектазах легкого , Утопленні, станах після обширних резекцій легенів і т.д.). Дифузна форма гострої дихальної недостатності обумовлена ​​значним потовщенням альвеоло-капілярних мембран і внаслідок цього утрудненням дифузії кисню. Такий механізм дихальної недостатності більш характерний для хронічних захворювань легенів ( пневмокониозов , пневмосклерозу , дифузного фиброзирующего альвеолита і т. д.), однак може розвиватися і гостро, наприклад, при респіраторному дистрес-синдромі або токсичних ураженнях.

Вторинна гостра дихальна недостатність виникає в зв'язку з ураженнями, прямо не зачіпають центральні і периферичні органи дихального апарату. Так, гострі дихальні розлади розвиваються при масивних кровотечах, анемії, гиповолемическом шоці , Артеріальної гіпотонії, ТЕЛА , серцевої недостатності та інших станах.

Класифікація

Етіологічна класифікація поділяє ОДН на первинну (обумовлену порушенням механізмів газообміну в легенях - зовнішнього дихання) і вторинну (обумовлену порушенням транспорту кисню до тканин - тканинного і клітинного дихання).

Первинна гостра дихальна недостатність:

• Центрогенна
• нервово-м'язова
• плеврогенние або торако-діафрагмальна
• бронхо-легенева (обструктивна, рестриктивна і дифузна)

Вторинна гостра дихальна недостатність, зумовлена:

• гіпоціркуляторнимі порушеннями
• гіповолемічними розладами
• кардіогенний причинами
• тромбоемболічними ускладненнями
• шунтуванням (депонуванням) крові при різних шокових станах

Детально ці форми гострої дихальної недостатності будуть розглянуті в розділі «Причини».

Крім цього, розрізняють вентиляційну (гіперкапніческой) і паренхіматозну (гіпоксеміческіе) гостру дихальну недостатність. Вентиляційна ДН розвивається в результаті зниження альвеолярної вентиляції, супроводжується значним підвищенням рСО2, артеріальної гипоксемией, респіраторним ацидозом. Як правило, виникає на тлі центральних, нервово-м'язових і торако-діафрагмальних порушень. Паренхіматозна ДН характеризується артеріальною гипоксемией; при цьому рівень СО2 в крові може бути нормальним або кілька підвищеним. Такий вид гострої дихальної недостатності є наслідком бронхо-пульмональной патології.

Залежно від парціального напруги О2 і СО2 в крові виділяють три стадії гострих дихальних розладів:

• ОДН I стадії - рО2 знижується до 70 мм рт. ст., рСО2 до 35 мм рт. ст.
• ОДН II стадії - рО2 знижується до 60 мм рт. ст., рСО2 збільшується до 50 мм рт. ст.
• ОДН III стадії - рО2 знижується до 50 мм рт. ст. і нижче, рСО2 збільшується до 80-90 мм рт. ст. і вище.

симптоми ОДН

Послідовність, вираженість і швидкість розвитку ознак гострої дихальної недостатності може відрізнятися в кожному клінічному випадку, однак для зручності оцінки ступеня тяжкості порушень прийнято розрізняти три ступеня ОДН (відповідно до стадій гіпоксемії і гіперкапнії).

ОДН I ступеня (компенсована стадія) супроводжується відчуттям нестачі повітря , Занепокоєнням пацієнта, іноді ейфорією. Шкірні покриви бліді, злегка вологі; відзначається легка синюшність пальців рук, губ, кінчика носа. Об'єктивно: тахіпное (ЧД 25-30 в хв.), тахікардія (ЧСС 100-110 за хв.), Помірне підвищення артеріального тиску.

При ОДН II ступеня (стадія неповної компенсації) розвивається психомоторне збудження , Хворі скаржаться на сильне задуха. Можливі сплутаність свідомості, галюцинації, марення. Забарвлення шкірних покривів цианотичная (іноді з гіперемією), спостерігається профузное потовиділення. На II стадії гострої дихальної недостатності продовжують наростати ЧД (до 30-40 в 1 хв.), Пульс (до 120-140 в хв.); артеріальна гіпертензія .

ОДН III ступеня (стадія декомпенсації) знаменується розвитком гіпоксичної коми і тоніко-клонічних судом, що свідчать про важких метаболічних розладах ЦНС. Зіниці розширюються і не реагують на світло, з'являється плямистий ціаноз шкірних покривів. ЧД досягає 40 і більше в хв., Дихальні руху поверхневі. Грозним прогностичним ознакою є швидкий перехід тахіпное в брадіпное (ЧД 8-10 за хв.), Що є передвісником зупинки серця. Артеріальний тиск критично падає, ЧСС понад 140 в хв. з явищами аритмії . Гостра дихальна недостатність III ступеня, по суті, є Преагональное фазою термінального стану і без своєчасних реанімаційних заходів призводить до швидкого летального результату.

діагностика

Найчастіше картина гострої дихальної недостатності розгортається настільки стрімко, що практично не залишає часу на проведення розширеної діагностики. У цих випадках лікар (пульмонолог, реаніматолог, травматолог і т. д.) швидко оцінює клінічну ситуацію для з'ясування можливих причин ОДН. При огляді пацієнта важливо звернути увагу на прохідність дихальних шляхів, частоту і характеристику дихання, задіяність в акті дихання допоміжної мускулатури, забарвлення шкірних покривів, ЧСС. З метою оцінки ступеня гіпоксемії і гіперкапнії в діагностичний мінімум включається визначення газового складу і кислотно-лужного стану крові.

Якщо стан пацієнта дозволяє (при ОДН I ступеня) проводиться дослідження ФЗД ( пікфлоуметрія , спірометрія ). Для з'ясування причин гострої дихальної недостатності важливе значення можуть мати дані рентгенографії грудної клітини , бронхоскопії , ЕКГ , Загального і біохімічного аналізу крові, токсикологічного дослідження сечі і крові.

Невідкладна допомога при ОДН

Послідовність заходів першої допомоги визначається причиною гострої дихальної недостатності, а також її вагою. Загальний алгоритм включає забезпечення і підтримання прохідності дихальних шляхів, відновлення порушень легеневої вентиляції і перфузії, усунення супутніх гемодинамічних порушень.

На першому етапі необхідно оглянути ротову порожнину пацієнта, витягти чужорідні тіла (якщо такі є), провести аспірацію вмісту з дихальних шляхів, усунути западання язика. З метою забезпечення прохідності дихальних шляхів може знадобитися накладення трахеостоми , Проведення коникотомии або трахеотомії , Лікувальної бронхоскопії, постурального дренажу. При пневмо- або гемотораксу проводиться дренування плевральної порожнини ; при бронхоспазмі застосовуються глюкокортикоїди та бронходилататори (системно або інгаляційно). Далі слід негайно забезпечити подачу зволоженого кисню (за допомогою носового катетера, маски, кисневої палатки, гіпербаричної оксигенації , ШВЛ ).

З метою корекції супутніх порушень, викликаних гострою дихальною недостатністю, проводиться лікарська терапія: при больовому синдромі призначаються анальгетики; з метою стимуляції дихання і серцево-судинної діяльності - дихальні аналептики і серцеві глікозиди; для усунення гіповолемії, інтоксикації - інфузійна терапія і т.д.

прогноз

Наслідки гостро розвинулась дихальної недостатності завжди серйозні. На прогноз впливає етіологія патологічного стану, ступінь респіраторних порушень, швидкість надання першої допомоги, вік, вихідний статус. При стрімко розвинулися критичних порушеннях настає смерть в результаті зупинки дихання або серцевої діяльності. При менш різкою гіпоксемії і гіперкапнії, швидкому усуненні причини гострої дихальної недостатності, як правило, спостерігається успішний результат. Для виключення повторних епізодів ОДН необхідно інтенсивне лікування фонової патології, яка потягнула за собою жізнеугрожающіе порушення дихання.