Мієлограма кісткового мозку

1. взяття біоматеріалу
2. Показання та протипоказання
3. Підготовка до процедури
4. Проведення кістковомозковою пункції
5. можливі ускладнення
6. Відновлення після маніпуляції
7. Цитологічне і гістологічне дослідження
8. Нормальна мієлограма
9. Патологічна мієлограма

Кістковий мозок (КМ) - це найважливіша кроветворная (мієлоїдна) тканину людського організму. У ній розмножуються і дозрівають стовбурові клітини - клітини-попередниці всіх кров'яних клітин: еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Вони є основним компонентом кісткового мозку. Кістковий мозок є всередині всіх кісток людського організму. Кістки мають пористу структуру, густо пронизаний проникними судинами, в які легко потрапляють молоді кров'яні клітини.

Розрізняють два типу КМ: червоний і жовтий. Маса КМ становить близько 4,6% від загальної ваги людини. При цьому вага червоного і жовтого його типів в кістках приблизно однаковий. Червоний кістковий мозок дислокується в кістках таза, плоских кістках, кінцях трубчастих кісток і хребцях. Саме в ньому відбуваються процеси кровотворення.

Жовтий тип локалізується в порожнинах трубчастих кісток і являє собою жирову тканину, яка служить резервом для червоного типу КМ. В умовах гострої нестачі молодих клітин крові жовтий мозок трансформується в червоний і в ньому починається гемопоез.

Мієлограма називається результат прижиттєвого якісного і кількісного дослідження тканинного і клітинного складу кісткового мозку. Термін походить від слів грецького походження і буквально перекладається як «запис кісткового мозку». Розшифровка результатів дослідження мазка або пунктату КМ оформляється у вигляді таблиці, в якій представлено процентне співвідношення різних клітин.

На відміну від крові, порцію якої можна легко взяти для проведення аналізу з периферичних судин, КМ недоступний для простого відбору зразків. Щоб виконати його дослідження, необхідно провести пункцію або біопсію кістки. Ця маніпуляція для гематолога не є складною, але вимагає спеціальних інструментів і відповідної кваліфікації лікаря, тому її не проводять в звичайних клінічних лабораторіях.

взяття біоматеріалу

Для проведення мієлограми необхідний червоний КМ. Отримати його зразок можна шляхом пункції грудини (стернальная пункція), біопсії клубової (трепанобиопсия), п'яткової, стегнової або великогомілкової кісток.

Перші дві процедури для взяття зразка біоматеріалу в гематології використовуються найчастіше. Трепанобиопсия дозволяє отримати великий обсяг біоматеріалу для дослідження. Взяття зразків КМ з п'яткової і інших кісток ніг застосовують у новонароджених і маленьких дітей.

Показання та протипоказання

Метою дослідження КМ є виявлення порушень гемопоезу. Дослідження мієлограми показано при:

• анеміях (крім залізодефіцитної) і цитопеніях;
• безпричинному збільшенні ШОЕ в загальному аналізі крові;
• гострих і хронічних лейкозах;
• еритреми;
• миеломе;
• лимфогранулематозе і неходжкінських лімфомах;
• метастазировании злоякісних пухлин в кістки;
• спадкові захворювання (хвороби Німмана-Піка, Гоше, Урбаха-Віті);
• спленомегалії неясного походження.

Пункцію кісткового мозку проводять для встановлення стадії і фази лейкозів, їх диференціальної діагностики з лейкемоїдними реакціями. Дослідження мієлограми показано для визначення гістосумісності кісткового мозку донора і реципієнта.

Стернального пункція або трепанобиопсия протипоказані хворим з гострим інфарктом міокарда, інсультом, в момент нападу стенокардії, задухи, при гіпертонічному кризі.

Підготовка до процедури

Процедура взяття КМ є звичайною для гематології. Якоїсь спеціальної підготовки пацієнта до стернальной пункції або трепанобиопсии не потрібно.

Підготовка до маніпуляції мало відрізняється від підготовки до інших малоінвазивних процедур:

• хворий перед маніпуляцією повинен бути обстежений (загальний аналіз крові, коагулограма);
• за кілька днів відміняють антикоагулянти і антиагреганти, а також всі інші ліки, крім життєво необхідних;
• за кілька годин пацієнту не можна їсти і пити (якщо процедура призначена на другу половину дня, пацієнту з ранку необхідний легкий сніданок);
• за 2 години до маніпуляції потрібно спорожнити кишечник, а безпосередньо перед нею - сечовий міхур;
• якщо в місці майбутнього проколу шкіри є волосся, їх збривають.

Про наявність у обстежуваного будь-якої алергії необхідно повідомити лікаря, особливо якщо це алергічна реакція на місцеві анестетики.

У день забору біоматеріалу хворому не можна призначати інші процедури і оперативні втручання. При сильному почутті страху хворому слід прийняти седативні препарати за півгодини до процедури, про що потрібно повідомити лікаря. Стернального пункція і трепанобиопсия не є приємними маніпуляціями, але і до хворобливих їх віднести складно.

Місце проколу шкіри і окістя обробляється місцевим анестетиком, тому біль в цьому місці не відчувається.

Безпосередньо перед процедурою у пацієнта беруть інформовану згоду на маніпуляцію: йому пояснюють хід її проведення, а також можливі ускладнення після неї. Якщо пункція належить неповнолітнім дітям, інформовану згоду беруть у їх батьків або інших законних представників.

Проведення кістковомозковою пункції

Хворого укладають на кушетку: при стернальной пункції - на спину (між лопатками укладають валик), при трепанобиопсии - на правий бік або живіт. Місце пункції обробляють спиртовим розчином йоду і проводять знеболення за допомогою місцевоанестезуючих препаратів.

Для проведення маніпуляції потрібен спеціальний інструментарій: голка Кассирского (для стернальной пункції) або голка-троакар з мандреном (для трепанобиопсии). На вільному кінці троакара є насічки, які відіграють роль своєрідної «фрези». За допомогою цієї «фрези» вкручувати рухами «просвердлюють» зовнішній шар кістки.

Голка при стернальной пункції вводиться між третім і четвертим ребрами по серединній лінії. Прокол шкіри і клубової кістки при проведенні трепанобиопсии роблять в районі локалізації гребеня кістки, частіше зліва від хребта: так лікаря легше проводити маніпуляцію.

У маленьких дітей грудина занадто тонка і м'яка, тому є ймовірність її наскрізного проколу, що є несприятливим ускладненням. З цієї причини взяття зразка кісткового мозку у дітей проводять з стегнової або великогомілкової кістки, а у новонароджених - з п'яткової. Інші кістки замість грудини вибирають також для взяття біоптату у літніх людей з вираженим остеопорозом і в осіб, які тривалий час приймають кортикостероїди (через ризик перелому грудини).

Взятий пунктат (біоптат) витягують з голки і поміщають на предметне скло (для цитологічного дослідження) або у флакон з формаліном (для гістологічного обстеження). Щоб не сталося згортання рідкої частини кісткового мозку на предметному склі, в пунктат додають фіксатори.

Розміри взятого биоптата повинні дозволяти отримати зрізи для дослідження площею не менше 2 × 20 мм або 3 × 15. Дуже важливо при проведенні пункції (біопсії) взяти кістковий мозок з костномозговой порожнини. Якщо в препараті велика частина буде зайнята окістям або субкортікальной костномозговая осередками, повноцінне гістологічне дослідження проведено не буде: для укладення необхідний перегляд 5 і більше кістковомозкових осередків.

Після взяття біоматеріалу голку витягують з кістки, місце проколу обробляють антисептиком, накладають стерильну серветку і заклеюють пластиром.

можливі ускладнення

Взяття пунктата (биоптата) кісткового мозку вважається безпечною процедурою. Якщо вона виконується досвідченим лікарем і з дотриманням всіх правил, ускладнення після неї виникають дуже рідко. До таких рідкісних наслідків належать:

• інфікування місця проколу;
• кровотечі;
• наскрізний прокол або перелом грудини;
• непритомні і шокові стани у істероїдних пацієнтів.

Щоб уникнути можливих наслідків, лікарю необхідно строго дотримувати всіх етапів процедури, а перед нею - провести довірливу бесіду з пацієнтом.

Відновлення після маніпуляції

Сама процедура триває не більше 15 хвилин. Після взяття зразків, хворий протягом години знаходиться під медичним наглядом: контролюють пульс, артеріальний тиск, температуру. Якщо ніяких ускладнень протягом години не виявилося, пацієнта відпускають додому. При больових відчуттях хворі можуть приймати знеболюючі препарати.

Оскільки після процедури можливі запаморочення і непритомність, обстеженим пацієнтам заборонено в цей день вести автомобіль. Ризик виникнення кровотечі з місця проколу шкіри є причиною заборони виконувати важкі роботи, займатися спортом або вживати алкогольні напої протягом декількох днів після процедури.

Щоб не допустити інфікування місця проколу шкіри, необхідно своєчасно міняти серветки і обробляти ранку антисептиками. До загоєння рани забороняється відвідувати громадські басейни, сауни, купатися в річці.

Цитологічне і гістологічне дослідження

Мазки кісткового мозку готують відразу після взяття пункції. Біоптат для гістологічного дослідження консервують в спеціальних розчинах. В лабораторії з біоптату готують гістологічні зрізи, забарвлюють їх і оцінюють. При цьому намагаються приготувати якомога більше мікропрепаратів КМ, особливо при гипопластических процесах, коли взяті зразки дуже бідні клітинними елементами. Цитологічне дослідження проводиться в день відбору зразків, на гістологію потрібно до 10 днів.

При цитологічному дослідженні мієлограми оцінюють:

• кількість і співвідношення різних видів клітин;
• патологічні зміни форми, розмірів і структури клітинних елементів;
• тип кровотворення;
• цитоз;
• кістковомозкові індекси;
• наявність специфічних клітин.

Результат цитологічного дослідження має вигляд таблиці з трьох колонок: у першій вказані назви клітинних елементів, в другій - показники, визначені в зразках КМ, в третій - референсні (нормальні) кількісні або процентні показники.

Нормальна мієлограма

У зразку кісткового мозку здорової людини присутні не більше 2% клітин строми: фибро- і остеобластів, адипоцитів, ендотеліальних клітин. Серед клітинних елементів паренхіми виявляються недиференційованої стовбурові, бластні (молоді) і зрілі клітини. Кількість бластів не перевищує 1,7%.

У КМ виявляються п'ять клітинних паростків:

1. Еритроїдної (представлений еритробластів, пронормоцітамі, нормоцити, ретикулоцити та еритроцитами).
2. Тромбоцитарний (до нього відносяться мегакаріобласти, промегакаріоціти, мегакаріоцити і тромбіціти).
3. Гранулоцитарний (представлений мієлобласти, проміелоціти, мієлоцитів, метамієлоцити, палочкоядерним і сегменто нейтрофилами, базофілами і еозинофілами).
4. Лімфоїдний (до нього відносяться лімфобластів, пролімфоціти і лімфоцити).
5. Моноцитарний (складається з монобластов, пронормоцітов і моноцитів).

Клітини різних паростків має свої особливості будови і властивості, наприклад, чутливість до кислот, лугів або іншим хімічним сполукам. Ці відмінні риси використовують при дослідженні зразків КМ, застосовуючи різні барвники для обробки мізків і зрізів.

Крім цитологічного складу КМ важливий також темп їх дозрівання. Він визначається шляхом визначення співвідношень (індексів) між дозрівають і зрілими клітинами:

• індекс дозрівання нейтрофілів (норма - 0,6-0,8);
• індекс дозрівання еритробластів (норма - 0,8-0,9);
• співвідношення клітин білого і червоного паростка (норма - 3-4: 1).

При дослідженні трепанобіоптате визначають також співвідношення між паренхімою КМ, жирової та кісткової тканиною в зрізах. Нормальним вважається їх співвідношення 1: 0,75: 0,45. Порушення цих співвідношень свідчить про патологію кісткового мозку. Гістологічне дослідження діагностично більш значуще, ніж цитологічне, при гіпоплазії КМ, лейкозах і ракових метастазах в кістки.

Патологічна мієлограма

Збільшення, зменшення пулу окремих паростків клітин кісткового мозку і порушення їх співвідношень вказує на патологію. Збільшення кількості мегакаріоцитів в КМ говорить про наявність ракового метастазування в кістки. Підвищення кількості бластних клітин на 20% і більше спостерігається при гострому лейкозі. Збільшення співвідношення білого паростка до червоного може свідчити про хронічному мієлолейкозі, сублейкемічні мієлоз або лейкемоідних реакціях. При владний криз або хронічному мієлолейкозі зростає індекс дозрівання нейтрофілів.

Підвищення кількості еозинофілів вказує на алергічні реакції, глистяні інвазії, онкологічні захворювання, гострий лейкоз, лімфогранулематоз. Базофіли ростуть при еритреми, базофільними лейкозі, хронічному мієлолейкозі. Збільшення концентрації лімфоцитів характерно для апластичної анемії або хронічний лімфолейкоз.

Еритробластів збільшуються при анеміях і гострому еритромієлоз, моноцити - при сепсисі, туберкульозі, лейкозі, хронічному мієлолейкозі, плазматичні клітини - при мієломної хвороби, агранулоцитозе, апластичної анемії.

Зниження кількості мегакаріоцитів свідчить про гіпо- та апластичні аутоімунних процесах, пригніченні КМ після променевої терапії та прийому цитостатиків. Співвідношення білого і червоного паростків падає після рясних кровотеч, гемолізу, при гострому еритромієлоз і еритреми. Зниження індексу дозрівання еритробластів характерно для В12-дефіцитної анемії. Кількість еритробластів знижується при апластичної анемії, красноклеточной аплазії КМ, після променевої та хіміотерапії.

Вартість проведення процедури взяття зразків кісткового мозку шляхом стернальной пункції або трепанобиопсии з подальшою мієлограма коливається від 1 до 3 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян. Ціна залежить від форми власності спеціалізованої лабораторії, методу відбору зразків і обсягу досліджень КМ (цитологія, гістологія).