Бронхіальна астма при вагітності

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми астми при вагітності
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування астми при вагітності
9. Прогноз і профілактика

Бронхіальна астма при вагітності - це атопическое бронхоспастичний захворювання органів дихання, що виникло під час гестації або існувала раніше і здатне вплинути на її перебіг. Проявляється нападами характерного задухи, малопродуктивним кашлем, задишкою, шумним свистячим диханням. Діагностується за допомогою фізикальних методів обстеження, лабораторного визначення маркерів алергічних реакцій, спірографії, пікфлоуметріі. Для базисного лікування використовують комбінації інгаляційних глюкокортикоїдів, антілейкотріенов, бета-агоністів, для купірування нападів - бронходилататори короткої дії.

Загальні відомості

Бронхіальна астма (БА) - найбільш поширена патологія дихальної системи при вагітності, зустрічається у 2-9% пацієнток. За спостереженнями акушерів-гінекологів та пульмонологів, прогресування хвороби відзначається у 33-69% вагітних. При цьому у частини жінок стан залишається стабільним і навіть поліпшується. Легкі форми БА діагностують у 62% жінок, середньотяжкі - у 30%, важкі - у 8%. Хоча загострення захворювання можливо на будь-якому терміні вагітності, частіше воно виникає в II триместрі, а протягом 4 останніх тижнів зазвичай настає спонтанне поліпшення, обумовлене збільшенням вмісту вільного кортизолу. Актуальність своєчасної діагностики БА пов'язана з практично повною відсутністю ускладнень при правильному медикаментозному контролі.

Бронхіальна астма при вагітності

причини

Виникнення захворювання у вагітної жінки провокується тими ж факторами, що у невагітних пацієнток. Значну роль у розвитку бронхіальної астми грає атопия - спадкова схильність до алергічних хвороб за рахунок гиперсенсибилизации організму з посиленим синтезом імуноглобуліну (IgE). Пусковим моментом бронхоспастических станів в цих випадках стає дію зовнішніх тригерів - домашніх алергенів (пилу, парів ЛФМ, будматеріалів), пилку рослин, вовни тварин, харчових продуктів, фармацевтичних препаратів, тютюнового диму, професійних шкідливих та ін. Поява симптомів у схильних вагітних може бути спровоковано респіраторні вірусні інфекції, хламідіями, мікобактеріями туберкульозу , Кишковими і іншими паразитами.

Тема впливу змін при гестації на виникнення та перебіг БА поки вважається недостатньо вивченою. За даними різних авторів в сфері акушерства , В ряді випадків дебют захворювання пов'язаний саме з вагітністю, а його симптоматика може зберегтися або повністю зникнути після пологів. Виявлено ряд нейроендокринних, імунних і механічних факторів, що сприяють розвитку бронхоспазма при гестації. Вони ж викликають загострення хвороби і ускладнення його симптоматики у вагітних жінок з бронхіальною астмою:

• Посилена секреція ендогенних бронхоконстрикторами. Материнська частина плаценти і тканини матки синтезують простагландин F2α, стимулюючий скорочення гладкої мускулатури. Його концентрація підвищується до кінця гестації, забезпечуючи своєчасний початок пологів. Речовина також провокує дихальну обструкцію за рахунок спазму гладких волокон бронхів.
• Підвищення концентрації імуноглобуліну Е. Високий рівень IgE - важлива ланка патогенезу атопічний реакції на дію сенсибилизирующих факторів. Імунна перебудова у відповідь на постійний вплив антигенів плоду призводить до збільшення вмісту цього імуноглобуліну в крові вагітної жінки і підвищує ймовірність розвитку бронхоспазму і астми.
• Збільшення кількості α-адреноблокатори. Гормональні зрушення, що виникають до кінця вагітності, спрямовані на забезпечення адекватної пологової діяльності. Стимуляція α-адреноблокатори супроводжується посиленням скоротливої ​​активності міометрія. Кількість таких рецепторів також збільшується в бронхах, що полегшує і прискорює виникнення бронхоспазму.
• Зниження чутливості до кортизолу. Глюкокортикоїди надають комплексний противоастматический ефект, що впливає на різні ланки патогенезу захворювання. При вагітності через конкуренцію з іншими гормонами легеневі рецептори стають менш чутливими до кортизолу. В результаті підвищується ймовірність спазмування бронхів.
• Зміна механіки дихання. Стимулююча дія прогестерону сприяє виникненню гіпервентиляції і підвищенню парціального тиску вуглекислого газу в I триместрі. Тиск зростаючої матки в II-III триместрах і посилення опору судин малого кола кровообігу потенцируют поява задишки. В таких умовах легше розвивається бронхоспазм.

Додатковим чинником, що підвищує ймовірність виникнення БА в період гестації, є викликана прогестероном набряклість слизових оболонок, в тому числі вистилають дихальні шляхи. Крім того, в зв'язку з розслабленням гладкої мускулатури стравохідно-шлункового сфінктера у вагітних частіше формується гастроезофагеальний рефлюкс , Службовець тригером для розвитку бронхоспазму. Загострення захворювання у пацієнтки з проявами бронхіальної астми також може настати при відмові від підтримуючого лікування глюкокортикоїдними препаратами через острах завдати шкоди дитині.

патогенез

Ключовою ланкою розвитку астми при вагітності є підвищення реактивності бронхіального дерева, викликане специфічними змінами з боку вегетативної нервової системи, пригніченням циклічних нуклеотидів (цАМФ), дегрануляції тучних клітин, впливом гістаміну, лейкотрієнів, цитокінів, хемокінів, інших медіаторів запалення. Дія тригерних алергенів запускає оборотну обструкцію бронхів з підвищенням опору дихальних шляхів, перерастяжением альвеолярної тканини, невідповідністю між вентиляцією легенів і їх перфузії. Кінцевим етапом респіраторної недостатності стають гіпоксемія, гіпоксія, порушення метаболізму.

Класифікація

При веденні вагітних, які страждають на бронхіальну астму, використовують клінічну класифікацію форм захворювання з урахуванням ступеня тяжкості. Критеріями класифікації при такому підході є частота виникнення нападів ядухи, їх тривалість, зміна показників зовнішнього дихання. Існують наступні варіанти бронхіальної астми при вагітності:

• Епізодична (інтермітуюча). Напади задухи спостерігаються не частіше разу на тиждень, вночі турбують пацієнтку не більш 2 разів на місяць. Періоди загострень тривають від кількох годин до кількох діб. Поза загострень функції зовнішнього дихання не порушено.
• Легка персистуюча. Характерні симптоми виникають протягом тижня кілька разів, але не більше одного разу в день. При загостреннях можливо порушення сну і звичної активності. Пікова швидкість на видиху і його секундний обсяг при форсованому диханні протягом доби змінюються на 20-30%.
• Персистирующая середньої тяжкості. Відзначаються щоденні напади. Задуха вночі розвивається частіше, ніж раз на тиждень. Змінено фізактівность і сон. Характерно зниження на 20-40% пікової швидкості видиху та його секундного обсягу при форсуванні з добовою варіативністю показників більш 30%.
• Важка персистуюча. Вагітну турбують щоденні напади з частими загостреннями і появою вночі. Існують обмеження для фізичної активності. Базові показники оцінки функцій зовнішнього дихання знижені більш ніж на 40%, а їх добові коливання перевищують 30%.

Симптоми астми при вагітності

Клінічна картина захворювання представлена ​​нападами задухи з коротким вдихом і довгим утрудненим видихом. У частині вагітних класичної симптоматиці передує аура - закладеність носа, чхання, кашель, поява на шкірі сильно зудить уртикарії. Для полегшення дихання жінка приймає характерну позу ортопное: сідає або стає, нахилившись вперед і піднявши плечі. При нападі відзначається переривчаста мова, виникає малопродуктивний кашель з відходженням невеликої кількості склоподібної мокротиння, дистанційно чутні свистячі хрипи, частішає серцебиття, спостерігається ціаноз шкіри і видимих ​​слизових.

У диханні зазвичай бере участь допоміжна мускулатура - плечовий пояс, черевний прес. Міжреберні проміжки розширюються і втягуються, а грудна клітка набуває циліндричну форму. На вдиху роздуваються крила носа. Задуха провокується дією певного аероалергени, неспецифічного ирританта (тютюнового диму, газів, різких парфумів), фізичним навантаженням. Періодично симптоматика розвивається вночі, порушуючи сон. При затяжному перебігу можлива поява болю в нижніх відділах грудної клітки, пов'язане з перенапруженням діафрагми. Приступ завершується спонтанно або після використання бронходилататорів. У міжнападу клінічні прояви зазвичай відсутні.

ускладнення

При відсутності належного медикаментозного контролю у вагітної з ознаками бронхіальної астми розвиваються респіраторна недостатність , Артеріальна гіпоксемія, порушується периферична мікроциркуляція. В результаті у 37% пацієнток відзначається ранній токсикоз , У 43% - гестоз , У 26% - загроза переривання вагітності , А у 14,2% наступають передчасні роди . Виникнення гіпоксії на терміни, коли відбувається закладка основних органів і систем дитини, призводить до формування вроджених аномалій розвитку. За результатами досліджень, пороки серця, порушення розвитку шлунково-кишкового тракту, хребта, нервової системи спостерігаються майже у 13% дітей, виношених жінками із загостреннями і нападами задухи в 1 триместрі.

Циркулюють у крові імунні комплекси ушкоджують ендотелій матково-плацентарних судин, що призводить до фетоплацентарної недостатності в 29% випадків вагітності при БА. Затримка розвитку плода виявляється у 27% пацієнток, гіпотрофія - у 28%, гіпоксія і асфіксія новонароджених - у 33%. Кожна третя дитина, народжена жінкою з клінікою бронхіальної астми, має недостатню масу тіла. Цей показник ще вище при стероїдо формі хвороби. Постійна взаємодія з антигенами матері сенсибілізує дитини до алергенів. У майбутньому 45-58% дітей мають підвищений ризик розвитку алергічних захворювань, частіше хворіють ГРВІ , бронхітами , пневмоніями .

діагностика

Поява у вагітної повторюваних нападів ядухи і раптового малопродуктивної кашлю є достатньою підставою для комплексного обстеження, що дозволяє підтвердити або спростувати діагноз бронхіальної астми. У гестационном періоді існують певні обмеження щодо проведення діагностичних тестів. Через можливу генералізації алергічної реакції вагітним не призначають провокаційні і скаріфікаціонние тести з ймовірними алергенами, провокаційні інгаляції гістаміну, метахоліну, ацетилхоліну та інших медіаторів. Найбільш інформативними для постановки діагнозу бронхіальної астми при вагітності є:

• Перкусія та аускультація легенів. Під час нападу над легеневими полями відзначається коробковий звук. Нижні межі легень зміщені вниз, їх екскурсія практично не визначається. Вислуховуєтьсяослаблене дихання з розсіяними сухими хрипами. Після кашлю переважно в задненіжніх відділах легких посилюються свистячі хрипи, які у частини пацієнток можуть зберігатися між нападами.
• Маркери алергічних реакцій. Для бронхіальної астми характерно підвищення рівнів гістаміну, імуноглобуліну E, еозинофільного катіонного білка (ECP). Зміст гістаміну і IgE зазвичай збільшено як в період загострення, так і між астматичними нападами. Наростання концентрації ECP свідчить про специфічному імунній відповіді еозинофілів на комплекс «алерген + імуноглобулін E».
• Спірографія і пікфлоуметрія. спірографічне дослідження дозволяє на підставі даних про секундному обсязі форсованого видиху (ОВФ1) підтвердити функціональні порушення зовнішнього дихання за обструктивним або змішаним типом. В ході пікфлоуметріі виявляється прихований бронхоспазм, визначається ступінь його вираженості і добова варіативність пікової швидкості на видиху (ПСВ).

Додатковими критеріями діагностики служать підвищення вмісту еозинофілів в загальному аналізі крові, виявлення еозинофільних клітин, кристалів Шарко-Лейдена і спіралі Куршмана в аналізі мокротиння, наявність синусової тахікардії і ознак перевантаження правого передсердя і шлуночка на ЕКГ. Диференціальна діагностика проводиться з хронічними обструктивними захворюваннями легень, муковісцидоз , Трахеобронхиальной дискінезією, констриктивним бронхиолитом , Фиброзирующим і алергічних альвеолитом , пухлинами бронхів і легких, професійними хворобами респіраторних органів, патологією серцево-судинної системи з серцевою недостатністю . За свідченнями пацієнтку консультують пульмонолог , Алерголог.

Лікування астми при вагітності

При веденні хворих на бронхіальну астму важливо забезпечити якісний моніторинг стану вагітної, плода і підтримувати на нормальному рівні респіраторну функцію. При стабільному перебігу захворювання жінку тричі за вагітність оглядає пульмонолог - на 18-20, 28-30 тижнях гестації і перед пологами. Функція зовнішнього дихання контролюється за допомогою пікфлоуметріі. З урахуванням високого ризику виникнення фетоплацентарної недостатності регулярно виконуються фетометрія і доплерографія плацентарного кровотоку . При виборі схеми фармакотерапії враховують тяжкість бронхіальної астми:

• При интермиттирующей формі БА базисне лікарський засіб не призначається. Перед ймовірним контактом з алергеном, при появі перших ознак бронхоспазму і в момент нападу застосовують інгаляційні короткодіючі бронходилататори з групи β2-агоністів.
• При персистуючих формах БА: рекомендована базисна терапія інгаляційними глюкокортикоїдами категорії В, які в залежності від тяжкості астми комбінують з антілейкотріенамі, β-агоністами короткого або тривалого впливу. Приступ купірується за допомогою інгаляційних бронходилататорів.

Використання системних глюкокортикостероїдів, що підвищують ризик розвитку гіперглікемії, гестаційного діабету , еклампсії , прееклампсії , Народження дитини з малою вагою, виправдано тільки при недостатній ефективності базисної фармакотерапії. Чи не показані триамцинолон, дексаметазон, депо-форми. Слід надавати перевагу аналоги преднізолону. При загостренні важливо попередити або зменшити можливу гіпоксію плода . Для цього додатково застосовують інгаляції з четвертинними похідними атропіну, кисень для підтримки сатурації, в крайніх випадках забезпечують штучну вентиляцію легенів .

Хоча при спокійному перебігу бронхіальної астми рекомендується розродження шляхом природних пологів , В 28% випадків при наявності акушерських показань виконується кесарів розтин . Після початку родової діяльності пацієнтка продовжує прийом базисних препаратів в тих же дозах, що і при гестації. При необхідності для стимуляції маткових скорочень призначають окситоцин. Використання в подібних випадках простагландинів може спровокувати бронхоспазм. У період грудного вигодовування необхідно приймати базисні антиастматичні кошти в дозах, які відповідають клінічній формі захворювання.

Прогноз і профілактика

Адекватна терапія бронхіальної астми на етапі вагітності дозволяє повністю усунути небезпеку для плода і мінімізувати загрози для матері. Перинатальні прогнози при контрольованому лікуванні не відрізняються від прогнозів для дітей, виношених здоровими жінками. З профілактичною метою пацієнткам з групи ризику, схильним до алергічних реакцій або страждають на атопічний хворобами, рекомендований відмова від куріння, обмеження контактів з побутовими, виробничими, харчовими, рослинними, тваринами екзоаллергенам. Вагітним з БА для зниження частоти загострень показані заняття ЛФК , лікувальний масаж , Спеціальні комплекси дихальних вправ, спелеотерапія .