- Йога начинающим видео
- Хулахуп танец видео
- Смотреть моя тренировка видео
- Видео тренировки александра емельяненко
- Как правильно крутить обруч на бедрах видео
- Тренировки в кудо видео
- Тренировки рой джонса видео
- Йога онлайн смотреть видео
- Тренировки костя дзю видео
- Видео тренировки роя джонса
- Видео спинальной
- Айенгар йога видео
- Йога для женщин на видео
- Правильно крутить обруч видео
- Плиометрические отжимания видео
- Новости
Управление Здравоохранения Евпаторийского городского совета (С)2011
67 гостей
СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)
- СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ 1 Шіхнебіев Д.А. 1 ...
- СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
- СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
- СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
- СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
- СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
- бібліографічна ПОСИЛАННЯ
СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
1 Шіхнебіев Д.А. 1
1 НОУ ВПО «Дагестанський медичний стоматологічний інститут» Міністерства освіти і науки Російської Федерації
Огляд літератури присвячений актуальній проблемі пульмонології - станом реактивності дихальних шляхів при захворюваннях органів дихання. У ньому викладені дані про сутність феномену гіперреактивності бронхів, про її ролі в формуванні, прогресуванні бронхообструктивного синдрому, про що провокують факторах, а також обговорені питання діагностики, клініки та корекції підвищеної реактивності дихальних шляхів. Відзначено, що гіперреактивність бронхів характерна для багатьох патологічних станів бронхо-легеневого апарату (в тому числі зустрічається і у здорових осіб), причому різні захворювання дихальних шляхів характерізу¬ются різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі фун¬кція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму. Питання медикаментозної корекції гіперреактивності дихальних шляхів потребують подальшого дослідження.
бронхіальна гіперреактивність
гіперреактивність дихальних шляхів
реактивність бронхів
захворювання органів дихання
бронхіальна астма
1. Айсанов З.Р. Дослідження респіраторної функції // Пульмонологія. Клінічні рекомендації. - М.: Геотар-Медіа, 2005. - 36 с.
2. Балаболкин І.І. Вірусна інфекція та бронхіальна астма у дітей // Російський медичний журнал. - 2006. - № 3. - С. 38-40.
3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Сучасна стратегія лікування дітей з бронхіальною астмою // Пульмонологія. - 2006. - № 3. - С. 113-118.
4. Кальмакова Е.Н. Інгаляційні провокаційні тести в пульмонологічної практиці // атомосферу. Пульмонологія та алергологія. - 2004. - № 3. - С. 34-37.
5. Капустіна Н.А., Колосов А.А. Взаємозв'язок порушень функціонального стану дихальних м'язів і гіперреактивності дихальних шляхів у хворих на хронічний необструктивним бронхітом і хронічними обструктивними захворюваннями легень // Бюлетень фізіології і патології дихання. - 2006. - Вип. 22. - С. 67-72.
6. Ласиця О.І., Ласиця Т.С. Бронхіальна астма в практиці сімейного лікаря. - Київ: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. - 263 с.
7. Молокова А.В. Клініко-патогенетичні аспекти гіперреактивності бронхіального дерева у дітей з атопічним дерматитом в поєднанні з бронхіальною астмою: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибірськ, 2004. - 36 с.
8. Насунова А.Ю., Дробик О.С., Бітеева Д.В. Бронхіальна астма та вірусна інфекція: як і чим лікувати // Астма та алергія. - 2013. - № 3.
9. Приходько А.Г. Реактивність дихальних шляхів при хворобах органів дихання: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Благовєщенськ, 2006. - 42 с.
10. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гіперреактивність дихальних шляхів. - Владивосток: Дальнаука, 2011. - 204 с.
11. Савельєва М.І., Цой О.М. Фізичні навантаження, спорт і гіперреактивність бронхів // Consilium Medicum. - 2009. - № 11 (3). - Р. 3-11.
12. Скепьян Е.Н., Василевський І.В. Бронхіальна гіперреактивність у дітей: монографія. - LAP - Lambert Academic Publishing Gmb Hand Co. KG. Heinrich-Bocking-Str. 6-8. Saarbrucen, Germany. - 2012. - 156 р.
13. Скороходкіна О.В., Лунца А.В. Бронхомоторними тести в клінічній діагностиці бронхіальної астми // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2012. - Т. 5, вип. 2. - С. 24-29.
14. Скороходкіна О.В., Цибулькин В.Н., Лунц А.В. Оцінка бронхіальної гіперреактивності в діагностиці бронхіальної астми у підлітків і юнаків-призовників // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91, № 4. - С. 491-494.
15. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Механізми розвитку гіперреактивності бронхів // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 115-117.
16. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Омаров О.М, Керімова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М. Фармакотерапія гіперреактивності бронхів у хворих з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 117-119.
17. Трофименко І.П. Бронхіальна гіперреактивність і хронічна обструктивна хвороба легень // Клінічна медицина. - 2013. - № 5. - С. 9-15.
18. Чечель Л.В. Вірус-індуковані загострення бронхіальної астми // Астма та алергія. - 2013. - № 3. - С. 47-50.
19. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма - М.: Агар, 1997. - 232 с.
20. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма в Росії: результати національного дослідження якості медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (2006) // Пульмонологія. - 2006. - № 12. - С. 94-102.
21. Шіхнебіев Д.А. Роль інфекційних чинників у формуванні гіперреактивності бронхів у хворих позалікарняної пневмонією // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 4. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13419 (дата звернення: 04.04.2016).
22. Шіхнебіев Д.А. Сучасні механізми розвитку гіперчутливості і гіперреактивності бронхів // Південно-Російський медичний журнал. - 2003. - № 1. - С. 10-13.
23. Bernstein DI Genetics of occupational asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - № 11 (46). - Р. 33-35.
24. Bisgaard H., Hermansen MN, Buchvald F. et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1487-1495.
25. Boezen HM Genome-wide association studies. What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease? // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - Vol. 6. - P. 701-703.
26. Davies DE The role of the epithelium in airway remodeling in asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - № 6 (8). - Р. 678-682.
27. Koh YY Bronchial hyperresponsiveness in adolescents with long-term asthma remission: importance of a Family history of bronchial hyperresponsiveness // Chest. - 2003. - Vol. 124, № 3. - P. 819-825.
28. March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders // Discov. Med. - 2011. - Vol. 11 (56). - P. 35-45.
29. Message S., Clare V. Laza-Stanca, P. Mallia et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1 / 2 cytokine and I-10 production // Proc. Nat. Acad. Scien. - 2008. - Vol. 105. - P. 13562-13567.
30. Meyers DA Genetics of asthma and allergy: what have we learned? // J. Allergy ClinImmunol. - 2010. - Vol. 126 (3). - P. 439-446;
31. Papadopoulos NG, Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2 LEN and InterAirwaysdocument // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 457-470.
32. Park JW, Clare C., Taube ES, Yang A. Joetham et al. Respiratory syncytial virus-induced airway hyperresponsiveness is independent of IL-13 compared with that induced by allergen // Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 112. - P. 1078-1087.
33. Postma DS, Koppelman GH Genetics of asthma. Where are we and where do we go? // Proc. Am. Thor. Soc. -2009. - Vol. 6. - P. 283-287.
34. Wahn U., Dass SB Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. - 2008. - Vol. 30, № 1026.
35. Xepapadaki P., Clare NG Papadopoulos, Bossios AJ Duration of postviral airway hyperresponsiveness in children with asthma: effect of atopy // Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 116 (2). - P. 299-304.
Бронхіальна гіперреактивність або гіперреактивність бронхів (ГР) є важливою характеристикою функціонального стану бронхо-легеневого апарату.
У здорової людини при впливі як бронхоконстрікторних, так і бронхолітичних препаратів, а також будь-яких інших факторів, що змінюють бронхіальний тонус (фізичне навантаження, холодне повітря, вдихання алергенів, простагландинів, ацетилхоліну або гістаміну), не спостерігається динаміки показників бронхіальної прохідності або виявляються дуже невеликі зрушення її, що говорить про досконалість механізмів, що регулюють бронхіальний тонус [6; 8]. Хворі з ГР бронхів відрізняються від здорових тим, що при впливі на бронхіальну систему одного і того ж кількості бронхоактівного речовини ступінь порушення прохідності дихальних шляхів у них у багато разів сильніше, ніж у здорових випробовуваних [10]. Отже, ГР бронхів - це такий стан бронхіальних рецепторів, при якому вони стають надчуттєвими. При цьому будь-які подразники, навіть у незначних дозах, можуть викликати у них бурхливу реакцію і пов'язаний з нею бронхоспазм.
У лабораторних умовах реактивність бронхів можна виміряти, спостерігаючи за бронхоконстрикцией, що виникає у відповідь на інгаляцію гістаміну, метахоліну, обзидана, які дозволяють оцінювати функціональний стан відповідно гістамінових, холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів [1; 13; 14; 22]. Крім того, можна використовувати проби з холодним повітрям і фізичним навантаженням (на відміну від гістаміну і метахоліну вони не мають прямого впливу на гладку мускулатуру дихальних шляхів) [10; 11]. За наявність ГР бронхів при проведенні бронхопровокаціонних тестів говорить зниження ОФВ1 / ЖЕЛ на 20% і більше, поява сухих хрипів у легенях [10; 22]. Використання тесту на визначення бронхіальної ГР в динаміці дозволяє судити про ефективність проведеної терапії і ступеня тяжкості захворювання.
В даний час вважається, що існують щонайменше два типи ГР бронхів [10; 22; 23; 28; 30]. Один - вроджений, генетично обумовлений, який незмінно виявляється при контакті з відповідними агентами і не зникає при видаленні агентів. Інший - придбаний - породжується дією аллергизирующих агентів, при видаленні яких ГР бронхів поступово зникає. Крім того, виділяють два види ГР бронхів: специфічну і неспецифічну. Під специфічної розуміють реакцію бронхів на специфічні (пилкові, харчові, епідермальні і ін.) Алергени, а бронхоспазм, викликаний медіаторами (ацетилхолін, гістамін, брадикінін, простагландин F2a і т.д.), фізичними і хімічними подразниками, визначається як неспецифічна реакція [ 10].
Цікаво, що якщо у людини є ГР бронхів на один агент, існує більше шансів, що він гіперреактівен і на інші. Так, ГР на інгаляції гістаміну і метахоліну тісно пов'язана: у таких хворих часто розвивається бронхоспазм і у відповідь на фізичне навантаження або на вдихання холодного повітря. Однак відсутність у деяких хворих підвищеної реакції бронхів на інгаляції аерозолю метахоліну і гістаміну не виключає у них ГР бронхів, що проявляється при впливі інших подразників.
Бронхіальна ГР полифакториальное, і в її формуванні велика роль відводиться персистуючому запалення дихальних шляхів, атопії, порушення нейрорегуляціі бронхіального тонусу, структурних змін бронхів (ремоделювання), гіперплазії гладкої мускулатури [25; 33]. Серед факторів, що визначають посилення бронхіальної реактивності, слід враховувати підвищення вмісту в крові біологічно активних речовин, посилення перекисного окислення ліпідів, пов'язані з дією низьких температур, порушення балансу ціклазной систем, кальцієвого гомеостазу, синтезу оксиду азоту і ін. [10].
Неспецифічна ГР бронхів є універсальним ознакою бронхіальної астми (БА) і виявляється у 100% осіб з персистирующими симптомами астми, тобто у пацієнтів з неконтрольованою астмою [10]. У багатьох дослідженнях показано, що ступінь ГР дихальних шляхів майже пропорційна тяжкості перебігу БА [10; 22]. Крім того, у хворих, у яких астма починалася в більш молодому віці, відзначається більш висока реактивність бронхів, причому зберігається вона кілька років і після зникнення клінічних симптомів астми. Так, при дослідженні реактивності дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму, що мали ремісію хвороби протягом 6,8 року, у 92,7% вона залишалася підвищеною до метахоліну, хоча рівень її став значно нижче, ніж в період загострення [19]. Темп відновлення сповільнюється у тих осіб, у яких виявляється спадкова схильність, особливо якщо обоє батьків гіперреактори.
Незважаючи на те що ГР бронхів є кардіальним симптомом БА, проте вона може зустрічатися і при інших захворюваннях бронхо-легеневого апарату, зокрема при хронічних і рецидивуючих обструктивних захворюваннях легенів, полінозі, алергічному риніті, пневмонії в період реконвалесценції, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легенів, а також у здорових осіб під впливом певних агентів [5; 7; 17; 27; 29]. В останньому випадку бронхіальна ГР є первинною (вродженою) і може розглядатися як біологічний дефект, який є фактором ризику розвитку клінічно вираженою обструкції дихальних шляхів. Однак вираженість ГР бронхів і її кореляція зі ступенем бронхіальної обструкції і фізіологічні характеристики при перерахованих вище захворюваннях значно відрізняються від відповідних показників при БА [10; 20]. Зокрема, хворі БА в 60 разів чутливіші до ингалируемого метахоліну, ніж хворі на поліноз, а реактивність бронхів у хворих на хронічний бронхіт (ХБ) займає проміжне положення між здоровими і хворими БА [4].
За даними літератури, вірусні інфекції є найбільш частим тригером загострень БА як у дітей, так і у дорослих [2; 8; 18; 21]. В результаті тимчасово або тривало підвищується опір бронхів до воздухотоку. Так, у практично здорових людей після перенесеної вірусної інфекції (грип, риновіруси і ін.) Збільшується реактивність повітроносних шляхів до дії бронхоконстрікторних агентів, відновлюється вона у цих осіб через місяць після одужання [4; 10; 35]. Однак ці реакції не універсальні, оскільки деякі вірусні інфекції з незрозумілих причин не викликають збільшення реактивності. Механізми вірус-індукованих загострень БА вкрай складні і недостатньо вивчені. Встановлено, що в його формуванні беруть участь кілька чинників: пошкодження вірусами епітелію дихальних шляхів, освіту вірус-специфічних IgE-антитіл і посилення вивільнення медіаторів [15; 24; 26; 31; 35]. Можна не сумніватися, що вхідними воротами інфікування для всіх хворих служать верхні дихальні шляхи. Ніс і носові пазухи при подразненні іррітантних рецепторів грають важливу роль у виникненні бронхоспастичний реакції.
До теперішнього часу накопичений великий фактичний матеріал, який свідчить про те, що не тільки провокаційні інгаляційні, але і внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами призводять у багатьох хворих БА до наростання обструкції бронхів аж до нападів ядухи. Перші напади бронхіальної астми та її повторні загострення у цих хворих часто пов'язані з активним бактеріальним запальним процесом в органах дихання [10]. Результати наших досліджень [21] свідчать про те, що у певної частини хворих на пневмонію, і переважно виникла на тлі супутнього ХБ, в період реконвалесценції виявляються порушення реактивності холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів.
Таким чином, аналіз літературних даних показує, що ГР дихальних шляхів -
облігатний ознака бронхіальної астми, але може супроводжувати і інші захворювання органів дихання, причому різні захворювання дихальних шляхів характеризуються різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі функція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму.
У Росії, як відомо, діагностика БА спізнюється на шість-вісім років. У зв'язку з цим важливе значення має рання діагностика ГР бронхів, оскільки саме з групи осіб з високоюреактивністю формується категорія астматиків. З позиції клініки, хворі ГР бронхів можуть описувати її як комплекс симптомів - експіраторнаязадишка, дихання зі свистом, при цьому температура нормальна, немає змін показників крові. У окремих хворих вона може проявитися хрипами при палінні або знаходженні хворого в димної атмосфері [10].
ГР дихальних шляхів може мати на увазі також тенденцію реагувати на стимули, що не діють на здорової людини. У хворих можуть виникати нічні хрипи у відповідь на такі стимули, як кашель або сміх. Бронхоспазм (хрипи) також може з'являтися при охолодженні бронхів внаслідок глибоких вдихів при емоційному збудженні або розладі - саме це може лежати в основі механізму дії емоційного фактора, робить важчою напад астми. Однак досить часто стан ГР може залишатися непоміченим у вигляді прихованого бронхоспазму, клінічно нічим не проявляючись [10]. Епідеміологічні дослідження показали, що в популяції приблизно 1-7% людей мають бронхіальну ГР при відсутності будь-яких симптомів [4]. Цих пацієнтів можна розглядати як здорових осіб, що мають прикордонні показники, або ж як астматиків, у яких клінічних симптомів БА в період проведення бронхопровокаціонних тестів немає ( «лабораторна астма»), але в подальшому вони можуть з'явитися.
У повсякденному житті хворому БА дуже складно уникнути контакту з різними подразниками. Найбільш часта причина неспецифічного подразнення бронхів - це фізичне навантаження, яка у багатьох хворих на астму істотно погіршує їх стан. Без лікування ці хворі не можуть переносити фізичне навантаження, особливо на холоді або в умовах забрудненої атмосфери (загазованість повітря, тютюновий дим) [3]. Однак головним є мікроклімат в сім'ї, при цьому джерелом може бути як сама людина, так і стіни, підлоги; Зараз вже відомо про шкоду євроремонту. До «забруднюють» факторів належать і деякі способи приготування їжі, тобто не тільки їжа, але і сама її «приготування».
Виникає питання - чи можна запобігти розвитку ГР бронхів у осіб після інфекційних захворювань? Запобігти розвитку ГР, на жаль, неможливо. В даний час немає таких ліків. Злущування епітелію і «оголення» рецепторів при запаленні, що є основним патофизиологическим механізмом розвитку ГР дихальних шляхів при інфекційному процесі, зупинити неможливо. Щоб не допустити виникнення ГР, необхідно якомога швидше приступити до лікування захворювання дихальних шляхів, що носить запальний характер.
Необхідно відзначити, що відновлення нормальної функції рецепторного апарату бронхів є важливим фактором профілактики повторних загострень БА та інших хронічних бронхолегеневих захворювань. У зв'язку з цим чималий інтерес в даний час представляють питання фармакологічної корекції порушеної реактивності бронхів.
Сучасні підходи медикаментозного впливу на порушену реактивність дихальних шляхів будуються з урахуванням патогенетичних механізмів ГР. Відзначено, що інгаляційні пролонговані бета-2-агоністи (з групи сальметеролу) і М-холіноблокатори, крім дилатації бронхів, призводять до зниження ГР бронхів у хворих на бронхіальну астму [10; 16]. Однак лікарськими засобами, безпосередньо змінюють реактивність бронхів, вважаються препарати з протизапальною активністю, тобто зменшують запалення в бронхіальній стінці, і відповідно - ГР дихальних шляхів. До них відносяться: кортикостероїди (системні і інгаляційні), кромони (інтал, тайлед) і антагоністи лейкотрієнових рецепторів (сингуляр, акколат) [12; 34]. Серед них найбільшою протизапальну активність мають кортикостероїди, дещо меншою - кромони і антагоністи лейкотрієнових рецепторів [2]. Проте навіть високі дози інгаляційних кортикостероїдів при тривалому систематичному використанні можуть не мати істотного впливу на ступінь ГР дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму, що є, мабуть, наслідком незворотних структурних змін в бронхах. Отже, щоб запобігти розвитку незворотних структурних змін в бронхіальному дереві у пацієнтів БА, необхідна більш рання фармакологічна інтервенція протизапальними препаратами.
Підводячи короткий підсумок вищевикладеного, слід зробити висновок, що неспецифічна бронхіальна ГР, яка трапляється при багатьох захворюваннях легенів, в тому числі і у здорових, є однією з ключових особливостей БА. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених цій проблемі, не всі питання, що стосуються ГР бронхів у хворих з різною патологією бронхо-легеневого апарату, з'ясовані повністю. Зокрема, потребують подальшого дослідження питання медикаментозної корекції ГР, що, безсумнівно, розширить можливості попередження розвитку і лікування БА.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Шіхнебіев Д.А. СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24865 (дата звернення: 11.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
1 Шіхнебіев Д.А. 1
1 НОУ ВПО «Дагестанський медичний стоматологічний інститут» Міністерства освіти і науки Російської Федерації
Огляд літератури присвячений актуальній проблемі пульмонології - станом реактивності дихальних шляхів при захворюваннях органів дихання. У ньому викладені дані про сутність феномену гіперреактивності бронхів, про її ролі в формуванні, прогресуванні бронхообструктивного синдрому, про що провокують факторах, а також обговорені питання діагностики, клініки та корекції підвищеної реактивності дихальних шляхів. Відзначено, що гіперреактивність бронхів характерна для багатьох патологічних станів бронхо-легеневого апарату (в тому числі зустрічається і у здорових осіб), причому різні захворювання дихальних шляхів характерізу¬ются різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі фун¬кція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму. Питання медикаментозної корекції гіперреактивності дихальних шляхів потребують подальшого дослідження.
бронхіальна гіперреактивність
гіперреактивність дихальних шляхів
реактивність бронхів
захворювання органів дихання
бронхіальна астма
1. Айсанов З.Р. Дослідження респіраторної функції // Пульмонологія. Клінічні рекомендації. - М.: Геотар-Медіа, 2005. - 36 с.
2. Балаболкин І.І. Вірусна інфекція та бронхіальна астма у дітей // Російський медичний журнал. - 2006. - № 3. - С. 38-40.
3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Сучасна стратегія лікування дітей з бронхіальною астмою // Пульмонологія. - 2006. - № 3. - С. 113-118.
4. Кальмакова Е.Н. Інгаляційні провокаційні тести в пульмонологічної практиці // атомосферу. Пульмонологія та алергологія. - 2004. - № 3. - С. 34-37.
5. Капустіна Н.А., Колосов А.А. Взаємозв'язок порушень функціонального стану дихальних м'язів і гіперреактивності дихальних шляхів у хворих на хронічний необструктивним бронхітом і хронічними обструктивними захворюваннями легень // Бюлетень фізіології і патології дихання. - 2006. - Вип. 22. - С. 67-72.
6. Ласиця О.І., Ласиця Т.С. Бронхіальна астма в практиці сімейного лікаря. - Київ: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. - 263 с.
7. Молокова А.В. Клініко-патогенетичні аспекти гіперреактивності бронхіального дерева у дітей з атопічним дерматитом в поєднанні з бронхіальною астмою: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибірськ, 2004. - 36 с.
8. Насунова А.Ю., Дробик О.С., Бітеева Д.В. Бронхіальна астма та вірусна інфекція: як і чим лікувати // Астма та алергія. - 2013. - № 3.
9. Приходько А.Г. Реактивність дихальних шляхів при хворобах органів дихання: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Благовєщенськ, 2006. - 42 с.
10. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гіперреактивність дихальних шляхів. - Владивосток: Дальнаука, 2011. - 204 с.
11. Савельєва М.І., Цой О.М. Фізичні навантаження, спорт і гіперреактивність бронхів // Consilium Medicum. - 2009. - № 11 (3). - Р. 3-11.
12. Скепьян Е.Н., Василевський І.В. Бронхіальна гіперреактивність у дітей: монографія. - LAP - Lambert Academic Publishing Gmb Hand Co. KG. Heinrich-Bocking-Str. 6-8. Saarbrucen, Germany. - 2012. - 156 р.
13. Скороходкіна О.В., Лунца А.В. Бронхомоторними тести в клінічній діагностиці бронхіальної астми // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2012. - Т. 5, вип. 2. - С. 24-29.
14. Скороходкіна О.В., Цибулькин В.Н., Лунц А.В. Оцінка бронхіальної гіперреактивності в діагностиці бронхіальної астми у підлітків і юнаків-призовників // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91, № 4. - С. 491-494.
15. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Механізми розвитку гіперреактивності бронхів // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 115-117.
16. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Омаров О.М, Керімова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М. Фармакотерапія гіперреактивності бронхів у хворих з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 117-119.
17. Трофименко І.П. Бронхіальна гіперреактивність і хронічна обструктивна хвороба легень // Клінічна медицина. - 2013. - № 5. - С. 9-15.
18. Чечель Л.В. Вірус-індуковані загострення бронхіальної астми // Астма та алергія. - 2013. - № 3. - С. 47-50.
19. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма - М.: Агар, 1997. - 232 с.
20. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма в Росії: результати національного дослідження якості медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (2006) // Пульмонологія. - 2006. - № 12. - С. 94-102.
21. Шіхнебіев Д.А. Роль інфекційних чинників у формуванні гіперреактивності бронхів у хворих позалікарняної пневмонією // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 4. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13419 (дата звернення: 04.04.2016).
22. Шіхнебіев Д.А. Сучасні механізми розвитку гіперчутливості і гіперреактивності бронхів // Південно-Російський медичний журнал. - 2003. - № 1. - С. 10-13.
23. Bernstein DI Genetics of occupational asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - № 11 (46). - Р. 33-35.
24. Bisgaard H., Hermansen MN, Buchvald F. et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1487-1495.
25. Boezen HM Genome-wide association studies. What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease? // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - Vol. 6. - P. 701-703.
26. Davies DE The role of the epithelium in airway remodeling in asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - № 6 (8). - Р. 678-682.
27. Koh YY Bronchial hyperresponsiveness in adolescents with long-term asthma remission: importance of a Family history of bronchial hyperresponsiveness // Chest. - 2003. - Vol. 124, № 3. - P. 819-825.
28. March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders // Discov. Med. - 2011. - Vol. 11 (56). - P. 35-45.
29. Message S., Clare V. Laza-Stanca, P. Mallia et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1 / 2 cytokine and I-10 production // Proc. Nat. Acad. Scien. - 2008. - Vol. 105. - P. 13562-13567.
30. Meyers DA Genetics of asthma and allergy: what have we learned? // J. Allergy ClinImmunol. - 2010. - Vol. 126 (3). - P. 439-446;
31. Papadopoulos NG, Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2 LEN and InterAirwaysdocument // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 457-470.
32. Park JW, Clare C., Taube ES, Yang A. Joetham et al. Respiratory syncytial virus-induced airway hyperresponsiveness is independent of IL-13 compared with that induced by allergen // Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 112. - P. 1078-1087.
33. Postma DS, Koppelman GH Genetics of asthma. Where are we and where do we go? // Proc. Am. Thor. Soc. -2009. - Vol. 6. - P. 283-287.
34. Wahn U., Dass SB Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. - 2008. - Vol. 30, № 1026.
35. Xepapadaki P., Clare NG Papadopoulos, Bossios AJ Duration of postviral airway hyperresponsiveness in children with asthma: effect of atopy // Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 116 (2). - P. 299-304.
Бронхіальна гіперреактивність або гіперреактивність бронхів (ГР) є важливою характеристикою функціонального стану бронхо-легеневого апарату.
У здорової людини при впливі як бронхоконстрікторних, так і бронхолітичних препаратів, а також будь-яких інших факторів, що змінюють бронхіальний тонус (фізичне навантаження, холодне повітря, вдихання алергенів, простагландинів, ацетилхоліну або гістаміну), не спостерігається динаміки показників бронхіальної прохідності або виявляються дуже невеликі зрушення її, що говорить про досконалість механізмів, що регулюють бронхіальний тонус [6; 8]. Хворі з ГР бронхів відрізняються від здорових тим, що при впливі на бронхіальну систему одного і того ж кількості бронхоактівного речовини ступінь порушення прохідності дихальних шляхів у них у багато разів сильніше, ніж у здорових випробовуваних [10]. Отже, ГР бронхів - це такий стан бронхіальних рецепторів, при якому вони стають надчуттєвими. При цьому будь-які подразники, навіть у незначних дозах, можуть викликати у них бурхливу реакцію і пов'язаний з нею бронхоспазм.
У лабораторних умовах реактивність бронхів можна виміряти, спостерігаючи за бронхоконстрикцией, що виникає у відповідь на інгаляцію гістаміну, метахоліну, обзидана, які дозволяють оцінювати функціональний стан відповідно гістамінових, холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів [1; 13; 14; 22]. Крім того, можна використовувати проби з холодним повітрям і фізичним навантаженням (на відміну від гістаміну і метахоліну вони не мають прямого впливу на гладку мускулатуру дихальних шляхів) [10; 11]. За наявність ГР бронхів при проведенні бронхопровокаціонних тестів говорить зниження ОФВ1 / ЖЕЛ на 20% і більше, поява сухих хрипів у легенях [10; 22]. Використання тесту на визначення бронхіальної ГР в динаміці дозволяє судити про ефективність проведеної терапії і ступеня тяжкості захворювання.
В даний час вважається, що існують щонайменше два типи ГР бронхів [10; 22; 23; 28; 30]. Один - вроджений, генетично обумовлений, який незмінно виявляється при контакті з відповідними агентами і не зникає при видаленні агентів. Інший - придбаний - породжується дією аллергизирующих агентів, при видаленні яких ГР бронхів поступово зникає. Крім того, виділяють два види ГР бронхів: специфічну і неспецифічну. Під специфічної розуміють реакцію бронхів на специфічні (пилкові, харчові, епідермальні і ін.) Алергени, а бронхоспазм, викликаний медіаторами (ацетилхолін, гістамін, брадикінін, простагландин F2a і т.д.), фізичними і хімічними подразниками, визначається як неспецифічна реакція [ 10].
Цікаво, що якщо у людини є ГР бронхів на один агент, існує більше шансів, що він гіперреактівен і на інші. Так, ГР на інгаляції гістаміну і метахоліну тісно пов'язана: у таких хворих часто розвивається бронхоспазм і у відповідь на фізичне навантаження або на вдихання холодного повітря. Однак відсутність у деяких хворих підвищеної реакції бронхів на інгаляції аерозолю метахоліну і гістаміну не виключає у них ГР бронхів, що проявляється при впливі інших подразників.
Бронхіальна ГР полифакториальное, і в її формуванні велика роль відводиться персистуючому запалення дихальних шляхів, атопії, порушення нейрорегуляціі бронхіального тонусу, структурних змін бронхів (ремоделювання), гіперплазії гладкої мускулатури [25; 33]. Серед факторів, що визначають посилення бронхіальної реактивності, слід враховувати підвищення вмісту в крові біологічно активних речовин, посилення перекисного окислення ліпідів, пов'язані з дією низьких температур, порушення балансу ціклазной систем, кальцієвого гомеостазу, синтезу оксиду азоту і ін. [10].
Неспецифічна ГР бронхів є універсальним ознакою бронхіальної астми (БА) і виявляється у 100% осіб з персистирующими симптомами астми, тобто у пацієнтів з неконтрольованою астмою [10]. У багатьох дослідженнях показано, що ступінь ГР дихальних шляхів майже пропорційна тяжкості перебігу БА [10; 22]. Крім того, у хворих, у яких астма починалася в більш молодому віці, відзначається більш висока реактивність бронхів, причому зберігається вона кілька років і після зникнення клінічних симптомів астми. Так, при дослідженні реактивності дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму, що мали ремісію хвороби протягом 6,8 року, у 92,7% вона залишалася підвищеною до метахоліну, хоча рівень її став значно нижче, ніж в період загострення [19]. Темп відновлення сповільнюється у тих осіб, у яких виявляється спадкова схильність, особливо якщо обоє батьків гіперреактори.
Незважаючи на те що ГР бронхів є кардіальним симптомом БА, проте вона може зустрічатися і при інших захворюваннях бронхо-легеневого апарату, зокрема при хронічних і рецидивуючих обструктивних захворюваннях легенів, полінозі, алергічному риніті, пневмонії в період реконвалесценції, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легенів, а також у здорових осіб під впливом певних агентів [5; 7; 17; 27; 29]. В останньому випадку бронхіальна ГР є первинною (вродженою) і може розглядатися як біологічний дефект, який є фактором ризику розвитку клінічно вираженою обструкції дихальних шляхів. Однак вираженість ГР бронхів і її кореляція зі ступенем бронхіальної обструкції і фізіологічні характеристики при перерахованих вище захворюваннях значно відрізняються від відповідних показників при БА [10; 20]. Зокрема, хворі БА в 60 разів чутливіші до ингалируемого метахоліну, ніж хворі на поліноз, а реактивність бронхів у хворих на хронічний бронхіт (ХБ) займає проміжне положення між здоровими і хворими БА [4].
За даними літератури, вірусні інфекції є найбільш частим тригером загострень БА як у дітей, так і у дорослих [2; 8; 18; 21]. В результаті тимчасово або тривало підвищується опір бронхів до воздухотоку. Так, у практично здорових людей після перенесеної вірусної інфекції (грип, риновіруси і ін.) Збільшується реактивність повітроносних шляхів до дії бронхоконстрікторних агентів, відновлюється вона у цих осіб через місяць після одужання [4; 10; 35]. Однак ці реакції не універсальні, оскільки деякі вірусні інфекції з незрозумілих причин не викликають збільшення реактивності. Механізми вірус-індукованих загострень БА вкрай складні і недостатньо вивчені. Встановлено, що в його формуванні беруть участь кілька чинників: пошкодження вірусами епітелію дихальних шляхів, освіту вірус-специфічних IgE-антитіл і посилення вивільнення медіаторів [15; 24; 26; 31; 35]. Можна не сумніватися, що вхідними воротами інфікування для всіх хворих служать верхні дихальні шляхи. Ніс і носові пазухи при подразненні іррітантних рецепторів грають важливу роль у виникненні бронхоспастичний реакції.
До теперішнього часу накопичений великий фактичний матеріал, який свідчить про те, що не тільки провокаційні інгаляційні, але і внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами призводять у багатьох хворих БА до наростання обструкції бронхів аж до нападів ядухи. Перші напади бронхіальної астми та її повторні загострення у цих хворих часто пов'язані з активним бактеріальним запальним процесом в органах дихання [10]. Результати наших досліджень [21] свідчать про те, що у певної частини хворих на пневмонію, і переважно виникла на тлі супутнього ХБ, в період реконвалесценції виявляються порушення реактивності холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів.
Таким чином, аналіз літературних даних показує, що ГР дихальних шляхів -
облігатний ознака бронхіальної астми, але може супроводжувати і інші захворювання органів дихання, причому різні захворювання дихальних шляхів характеризуються різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі функція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму.
У Росії, як відомо, діагностика БА спізнюється на шість-вісім років. У зв'язку з цим важливе значення має рання діагностика ГР бронхів, оскільки саме з групи осіб з високоюреактивністю формується категорія астматиків. З позиції клініки, хворі ГР бронхів можуть описувати її як комплекс симптомів - експіраторнаязадишка, дихання зі свистом, при цьому температура нормальна, немає змін показників крові. У окремих хворих вона може проявитися хрипами при палінні або знаходженні хворого в димної атмосфері [10].
ГР дихальних шляхів може мати на увазі також тенденцію реагувати на стимули, що не діють на здорової людини. У хворих можуть виникати нічні хрипи у відповідь на такі стимули, як кашель або сміх. Бронхоспазм (хрипи) також може з'являтися при охолодженні бронхів внаслідок глибоких вдихів при емоційному збудженні або розладі - саме це може лежати в основі механізму дії емоційного фактора, робить важчою напад астми. Однак досить часто стан ГР може залишатися непоміченим у вигляді прихованого бронхоспазму, клінічно нічим не проявляючись [10]. Епідеміологічні дослідження показали, що в популяції приблизно 1-7% людей мають бронхіальну ГР при відсутності будь-яких симптомів [4]. Цих пацієнтів можна розглядати як здорових осіб, що мають прикордонні показники, або ж як астматиків, у яких клінічних симптомів БА в період проведення бронхопровокаціонних тестів немає ( «лабораторна астма»), але в подальшому вони можуть з'явитися.
У повсякденному житті хворому БА дуже складно уникнути контакту з різними подразниками. Найбільш часта причина неспецифічного подразнення бронхів - це фізичне навантаження, яка у багатьох хворих на астму істотно погіршує їх стан. Без лікування ці хворі не можуть переносити фізичне навантаження, особливо на холоді або в умовах забрудненої атмосфери (загазованість повітря, тютюновий дим) [3]. Однак головним є мікроклімат в сім'ї, при цьому джерелом може бути як сама людина, так і стіни, підлоги; Зараз вже відомо про шкоду євроремонту. До «забруднюють» факторів належать і деякі способи приготування їжі, тобто не тільки їжа, але і сама її «приготування».
Виникає питання - чи можна запобігти розвитку ГР бронхів у осіб після інфекційних захворювань? Запобігти розвитку ГР, на жаль, неможливо. В даний час немає таких ліків. Злущування епітелію і «оголення» рецепторів при запаленні, що є основним патофизиологическим механізмом розвитку ГР дихальних шляхів при інфекційному процесі, зупинити неможливо. Щоб не допустити виникнення ГР, необхідно якомога швидше приступити до лікування захворювання дихальних шляхів, що носить запальний характер.
СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
1 Шіхнебіев Д.А. 1
1 НОУ ВПО «Дагестанський медичний стоматологічний інститут» Міністерства освіти і науки Російської Федерації
Огляд літератури присвячений актуальній проблемі пульмонології - станом реактивності дихальних шляхів при захворюваннях органів дихання. У ньому викладені дані про сутність феномену гіперреактивності бронхів, про її ролі в формуванні, прогресуванні бронхообструктивного синдрому, про що провокують факторах, а також обговорені питання діагностики, клініки та корекції підвищеної реактивності дихальних шляхів. Відзначено, що гіперреактивність бронхів характерна для багатьох патологічних станів бронхо-легеневого апарату (в тому числі зустрічається і у здорових осіб), причому різні захворювання дихальних шляхів характерізу¬ются різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі фун¬кція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму. Питання медикаментозної корекції гіперреактивності дихальних шляхів потребують подальшого дослідження.
бронхіальна гіперреактивність
гіперреактивність дихальних шляхів
реактивність бронхів
захворювання органів дихання
бронхіальна астма
1. Айсанов З.Р. Дослідження респіраторної функції // Пульмонологія. Клінічні рекомендації. - М.: Геотар-Медіа, 2005. - 36 с.
2. Балаболкин І.І. Вірусна інфекція та бронхіальна астма у дітей // Російський медичний журнал. - 2006. - № 3. - С. 38-40.
3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Сучасна стратегія лікування дітей з бронхіальною астмою // Пульмонологія. - 2006. - № 3. - С. 113-118.
4. Кальмакова Е.Н. Інгаляційні провокаційні тести в пульмонологічної практиці // атомосферу. Пульмонологія та алергологія. - 2004. - № 3. - С. 34-37.
5. Капустіна Н.А., Колосов А.А. Взаємозв'язок порушень функціонального стану дихальних м'язів і гіперреактивності дихальних шляхів у хворих на хронічний необструктивним бронхітом і хронічними обструктивними захворюваннями легень // Бюлетень фізіології і патології дихання. - 2006. - Вип. 22. - С. 67-72.
6. Ласиця О.І., Ласиця Т.С. Бронхіальна астма в практиці сімейного лікаря. - Київ: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. - 263 с.
7. Молокова А.В. Клініко-патогенетичні аспекти гіперреактивності бронхіального дерева у дітей з атопічним дерматитом в поєднанні з бронхіальною астмою: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибірськ, 2004. - 36 с.
8. Насунова А.Ю., Дробик О.С., Бітеева Д.В. Бронхіальна астма та вірусна інфекція: як і чим лікувати // Астма та алергія. - 2013. - № 3.
9. Приходько А.Г. Реактивність дихальних шляхів при хворобах органів дихання: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Благовєщенськ, 2006. - 42 с.
10. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гіперреактивність дихальних шляхів. - Владивосток: Дальнаука, 2011. - 204 с.
11. Савельєва М.І., Цой О.М. Фізичні навантаження, спорт і гіперреактивність бронхів // Consilium Medicum. - 2009. - № 11 (3). - Р. 3-11.
12. Скепьян Е.Н., Василевський І.В. Бронхіальна гіперреактивність у дітей: монографія. - LAP - Lambert Academic Publishing Gmb Hand Co. KG. Heinrich-Bocking-Str. 6-8. Saarbrucen, Germany. - 2012. - 156 р.
13. Скороходкіна О.В., Лунца А.В. Бронхомоторними тести в клінічній діагностиці бронхіальної астми // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2012. - Т. 5, вип. 2. - С. 24-29.
14. Скороходкіна О.В., Цибулькин В.Н., Лунц А.В. Оцінка бронхіальної гіперреактивності в діагностиці бронхіальної астми у підлітків і юнаків-призовників // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91, № 4. - С. 491-494.
15. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Механізми розвитку гіперреактивності бронхів // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 115-117.
16. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Омаров О.М, Керімова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М. Фармакотерапія гіперреактивності бронхів у хворих з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 117-119.
17. Трофименко І.П. Бронхіальна гіперреактивність і хронічна обструктивна хвороба легень // Клінічна медицина. - 2013. - № 5. - С. 9-15.
18. Чечель Л.В. Вірус-індуковані загострення бронхіальної астми // Астма та алергія. - 2013. - № 3. - С. 47-50.
19. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма - М.: Агар, 1997. - 232 с.
20. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма в Росії: результати національного дослідження якості медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (2006) // Пульмонологія. - 2006. - № 12. - С. 94-102.
21. Шіхнебіев Д.А. Роль інфекційних чинників у формуванні гіперреактивності бронхів у хворих позалікарняної пневмонією // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 4. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13419 (дата звернення: 04.04.2016).
22. Шіхнебіев Д.А. Сучасні механізми розвитку гіперчутливості і гіперреактивності бронхів // Південно-Російський медичний журнал. - 2003. - № 1. - С. 10-13.
23. Bernstein DI Genetics of occupational asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - № 11 (46). - Р. 33-35.
24. Bisgaard H., Hermansen MN, Buchvald F. et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1487-1495.
25. Boezen HM Genome-wide association studies. What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease? // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - Vol. 6. - P. 701-703.
26. Davies DE The role of the epithelium in airway remodeling in asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - № 6 (8). - Р. 678-682.
27. Koh YY Bronchial hyperresponsiveness in adolescents with long-term asthma remission: importance of a Family history of bronchial hyperresponsiveness // Chest. - 2003. - Vol. 124, № 3. - P. 819-825.
28. March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders // Discov. Med. - 2011. - Vol. 11 (56). - P. 35-45.
29. Message S., Clare V. Laza-Stanca, P. Mallia et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1 / 2 cytokine and I-10 production // Proc. Nat. Acad. Scien. - 2008. - Vol. 105. - P. 13562-13567.
30. Meyers DA Genetics of asthma and allergy: what have we learned? // J. Allergy ClinImmunol. - 2010. - Vol. 126 (3). - P. 439-446;
31. Papadopoulos NG, Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2 LEN and InterAirwaysdocument // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 457-470.
32. Park JW, Clare C., Taube ES, Yang A. Joetham et al. Respiratory syncytial virus-induced airway hyperresponsiveness is independent of IL-13 compared with that induced by allergen // Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 112. - P. 1078-1087.
33. Postma DS, Koppelman GH Genetics of asthma. Where are we and where do we go? // Proc. Am. Thor. Soc. -2009. - Vol. 6. - P. 283-287.
34. Wahn U., Dass SB Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. - 2008. - Vol. 30, № 1026.
35. Xepapadaki P., Clare NG Papadopoulos, Bossios AJ Duration of postviral airway hyperresponsiveness in children with asthma: effect of atopy // Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 116 (2). - P. 299-304.
Бронхіальна гіперреактивність або гіперреактивність бронхів (ГР) є важливою характеристикою функціонального стану бронхо-легеневого апарату.
У здорової людини при впливі як бронхоконстрікторних, так і бронхолітичних препаратів, а також будь-яких інших факторів, що змінюють бронхіальний тонус (фізичне навантаження, холодне повітря, вдихання алергенів, простагландинів, ацетилхоліну або гістаміну), не спостерігається динаміки показників бронхіальної прохідності або виявляються дуже невеликі зрушення її, що говорить про досконалість механізмів, що регулюють бронхіальний тонус [6; 8]. Хворі з ГР бронхів відрізняються від здорових тим, що при впливі на бронхіальну систему одного і того ж кількості бронхоактівного речовини ступінь порушення прохідності дихальних шляхів у них у багато разів сильніше, ніж у здорових випробовуваних [10]. Отже, ГР бронхів - це такий стан бронхіальних рецепторів, при якому вони стають надчуттєвими. При цьому будь-які подразники, навіть у незначних дозах, можуть викликати у них бурхливу реакцію і пов'язаний з нею бронхоспазм.
У лабораторних умовах реактивність бронхів можна виміряти, спостерігаючи за бронхоконстрикцией, що виникає у відповідь на інгаляцію гістаміну, метахоліну, обзидана, які дозволяють оцінювати функціональний стан відповідно гістамінових, холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів [1; 13; 14; 22]. Крім того, можна використовувати проби з холодним повітрям і фізичним навантаженням (на відміну від гістаміну і метахоліну вони не мають прямого впливу на гладку мускулатуру дихальних шляхів) [10; 11]. За наявність ГР бронхів при проведенні бронхопровокаціонних тестів говорить зниження ОФВ1 / ЖЕЛ на 20% і більше, поява сухих хрипів у легенях [10; 22]. Використання тесту на визначення бронхіальної ГР в динаміці дозволяє судити про ефективність проведеної терапії і ступеня тяжкості захворювання.
В даний час вважається, що існують щонайменше два типи ГР бронхів [10; 22; 23; 28; 30]. Один - вроджений, генетично обумовлений, який незмінно виявляється при контакті з відповідними агентами і не зникає при видаленні агентів. Інший - придбаний - породжується дією аллергизирующих агентів, при видаленні яких ГР бронхів поступово зникає. Крім того, виділяють два види ГР бронхів: специфічну і неспецифічну. Під специфічної розуміють реакцію бронхів на специфічні (пилкові, харчові, епідермальні і ін.) Алергени, а бронхоспазм, викликаний медіаторами (ацетилхолін, гістамін, брадикінін, простагландин F2a і т.д.), фізичними і хімічними подразниками, визначається як неспецифічна реакція [ 10].
Цікаво, що якщо у людини є ГР бронхів на один агент, існує більше шансів, що він гіперреактівен і на інші. Так, ГР на інгаляції гістаміну і метахоліну тісно пов'язана: у таких хворих часто розвивається бронхоспазм і у відповідь на фізичне навантаження або на вдихання холодного повітря. Однак відсутність у деяких хворих підвищеної реакції бронхів на інгаляції аерозолю метахоліну і гістаміну не виключає у них ГР бронхів, що проявляється при впливі інших подразників.
Бронхіальна ГР полифакториальное, і в її формуванні велика роль відводиться персистуючому запалення дихальних шляхів, атопії, порушення нейрорегуляціі бронхіального тонусу, структурних змін бронхів (ремоделювання), гіперплазії гладкої мускулатури [25; 33]. Серед факторів, що визначають посилення бронхіальної реактивності, слід враховувати підвищення вмісту в крові біологічно активних речовин, посилення перекисного окислення ліпідів, пов'язані з дією низьких температур, порушення балансу ціклазной систем, кальцієвого гомеостазу, синтезу оксиду азоту і ін. [10].
Неспецифічна ГР бронхів є універсальним ознакою бронхіальної астми (БА) і виявляється у 100% осіб з персистирующими симптомами астми, тобто у пацієнтів з неконтрольованою астмою [10]. У багатьох дослідженнях показано, що ступінь ГР дихальних шляхів майже пропорційна тяжкості перебігу БА [10; 22]. Крім того, у хворих, у яких астма починалася в більш молодому віці, відзначається більш висока реактивність бронхів, причому зберігається вона кілька років і після зникнення клінічних симптомів астми. Так, при дослідженні реактивності дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму, що мали ремісію хвороби протягом 6,8 року, у 92,7% вона залишалася підвищеною до метахоліну, хоча рівень її став значно нижче, ніж в період загострення [19]. Темп відновлення сповільнюється у тих осіб, у яких виявляється спадкова схильність, особливо якщо обоє батьків гіперреактори.
Незважаючи на те що ГР бронхів є кардіальним симптомом БА, проте вона може зустрічатися і при інших захворюваннях бронхо-легеневого апарату, зокрема при хронічних і рецидивуючих обструктивних захворюваннях легенів, полінозі, алергічному риніті, пневмонії в період реконвалесценції, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легенів, а також у здорових осіб під впливом певних агентів [5; 7; 17; 27; 29]. В останньому випадку бронхіальна ГР є первинною (вродженою) і може розглядатися як біологічний дефект, який є фактором ризику розвитку клінічно вираженою обструкції дихальних шляхів. Однак вираженість ГР бронхів і її кореляція зі ступенем бронхіальної обструкції і фізіологічні характеристики при перерахованих вище захворюваннях значно відрізняються від відповідних показників при БА [10; 20]. Зокрема, хворі БА в 60 разів чутливіші до ингалируемого метахоліну, ніж хворі на поліноз, а реактивність бронхів у хворих на хронічний бронхіт (ХБ) займає проміжне положення між здоровими і хворими БА [4].
За даними літератури, вірусні інфекції є найбільш частим тригером загострень БА як у дітей, так і у дорослих [2; 8; 18; 21]. В результаті тимчасово або тривало підвищується опір бронхів до воздухотоку. Так, у практично здорових людей після перенесеної вірусної інфекції (грип, риновіруси і ін.) Збільшується реактивність повітроносних шляхів до дії бронхоконстрікторних агентів, відновлюється вона у цих осіб через місяць після одужання [4; 10; 35]. Однак ці реакції не універсальні, оскільки деякі вірусні інфекції з незрозумілих причин не викликають збільшення реактивності. Механізми вірус-індукованих загострень БА вкрай складні і недостатньо вивчені. Встановлено, що в його формуванні беруть участь кілька чинників: пошкодження вірусами епітелію дихальних шляхів, освіту вірус-специфічних IgE-антитіл і посилення вивільнення медіаторів [15; 24; 26; 31; 35]. Можна не сумніватися, що вхідними воротами інфікування для всіх хворих служать верхні дихальні шляхи. Ніс і носові пазухи при подразненні іррітантних рецепторів грають важливу роль у виникненні бронхоспастичний реакції.
До теперішнього часу накопичений великий фактичний матеріал, який свідчить про те, що не тільки провокаційні інгаляційні, але і внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами призводять у багатьох хворих БА до наростання обструкції бронхів аж до нападів ядухи. Перші напади бронхіальної астми та її повторні загострення у цих хворих часто пов'язані з активним бактеріальним запальним процесом в органах дихання [10]. Результати наших досліджень [21] свідчать про те, що у певної частини хворих на пневмонію, і переважно виникла на тлі супутнього ХБ, в період реконвалесценції виявляються порушення реактивності холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів.
Таким чином, аналіз літературних даних показує, що ГР дихальних шляхів -
облігатний ознака бронхіальної астми, але може супроводжувати і інші захворювання органів дихання, причому різні захворювання дихальних шляхів характеризуються різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі функція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму.
У Росії, як відомо, діагностика БА спізнюється на шість-вісім років. У зв'язку з цим важливе значення має рання діагностика ГР бронхів, оскільки саме з групи осіб з високоюреактивністю формується категорія астматиків. З позиції клініки, хворі ГР бронхів можуть описувати її як комплекс симптомів - експіраторнаязадишка, дихання зі свистом, при цьому температура нормальна, немає змін показників крові. У окремих хворих вона може проявитися хрипами при палінні або знаходженні хворого в димної атмосфері [10].
ГР дихальних шляхів може мати на увазі також тенденцію реагувати на стимули, що не діють на здорової людини. У хворих можуть виникати нічні хрипи у відповідь на такі стимули, як кашель або сміх. Бронхоспазм (хрипи) також може з'являтися при охолодженні бронхів внаслідок глибоких вдихів при емоційному збудженні або розладі - саме це може лежати в основі механізму дії емоційного фактора, робить важчою напад астми. Однак досить часто стан ГР може залишатися непоміченим у вигляді прихованого бронхоспазму, клінічно нічим не проявляючись [10]. Епідеміологічні дослідження показали, що в популяції приблизно 1-7% людей мають бронхіальну ГР при відсутності будь-яких симптомів [4]. Цих пацієнтів можна розглядати як здорових осіб, що мають прикордонні показники, або ж як астматиків, у яких клінічних симптомів БА в період проведення бронхопровокаціонних тестів немає ( «лабораторна астма»), але в подальшому вони можуть з'явитися.
У повсякденному житті хворому БА дуже складно уникнути контакту з різними подразниками. Найбільш часта причина неспецифічного подразнення бронхів - це фізичне навантаження, яка у багатьох хворих на астму істотно погіршує їх стан. Без лікування ці хворі не можуть переносити фізичне навантаження, особливо на холоді або в умовах забрудненої атмосфери (загазованість повітря, тютюновий дим) [3]. Однак головним є мікроклімат в сім'ї, при цьому джерелом може бути як сама людина, так і стіни, підлоги; Зараз вже відомо про шкоду євроремонту. До «забруднюють» факторів належать і деякі способи приготування їжі, тобто не тільки їжа, але і сама її «приготування».
Виникає питання - чи можна запобігти розвитку ГР бронхів у осіб після інфекційних захворювань? Запобігти розвитку ГР, на жаль, неможливо. В даний час немає таких ліків. Злущування епітелію і «оголення» рецепторів при запаленні, що є основним патофизиологическим механізмом розвитку ГР дихальних шляхів при інфекційному процесі, зупинити неможливо. Щоб не допустити виникнення ГР, необхідно якомога швидше приступити до лікування захворювання дихальних шляхів, що носить запальний характер.
СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
1 Шіхнебіев Д.А. 1
1 НОУ ВПО «Дагестанський медичний стоматологічний інститут» Міністерства освіти і науки Російської Федерації
Огляд літератури присвячений актуальній проблемі пульмонології - станом реактивності дихальних шляхів при захворюваннях органів дихання. У ньому викладені дані про сутність феномену гіперреактивності бронхів, про її ролі в формуванні, прогресуванні бронхообструктивного синдрому, про що провокують факторах, а також обговорені питання діагностики, клініки та корекції підвищеної реактивності дихальних шляхів. Відзначено, що гіперреактивність бронхів характерна для багатьох патологічних станів бронхо-легеневого апарату (в тому числі зустрічається і у здорових осіб), причому різні захворювання дихальних шляхів характерізу¬ются різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі фун¬кція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму. Питання медикаментозної корекції гіперреактивності дихальних шляхів потребують подальшого дослідження.
бронхіальна гіперреактивність
гіперреактивність дихальних шляхів
реактивність бронхів
захворювання органів дихання
бронхіальна астма
1. Айсанов З.Р. Дослідження респіраторної функції // Пульмонологія. Клінічні рекомендації. - М.: Геотар-Медіа, 2005. - 36 с.
2. Балаболкин І.І. Вірусна інфекція та бронхіальна астма у дітей // Російський медичний журнал. - 2006. - № 3. - С. 38-40.
3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Сучасна стратегія лікування дітей з бронхіальною астмою // Пульмонологія. - 2006. - № 3. - С. 113-118.
4. Кальмакова Е.Н. Інгаляційні провокаційні тести в пульмонологічної практиці // атомосферу. Пульмонологія та алергологія. - 2004. - № 3. - С. 34-37.
5. Капустіна Н.А., Колосов А.А. Взаємозв'язок порушень функціонального стану дихальних м'язів і гіперреактивності дихальних шляхів у хворих на хронічний необструктивним бронхітом і хронічними обструктивними захворюваннями легень // Бюлетень фізіології і патології дихання. - 2006. - Вип. 22. - С. 67-72.
6. Ласиця О.І., Ласиця Т.С. Бронхіальна астма в практиці сімейного лікаря. - Київ: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. - 263 с.
7. Молокова А.В. Клініко-патогенетичні аспекти гіперреактивності бронхіального дерева у дітей з атопічним дерматитом в поєднанні з бронхіальною астмою: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибірськ, 2004. - 36 с.
8. Насунова А.Ю., Дробик О.С., Бітеева Д.В. Бронхіальна астма та вірусна інфекція: як і чим лікувати // Астма та алергія. - 2013. - № 3.
9. Приходько А.Г. Реактивність дихальних шляхів при хворобах органів дихання: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Благовєщенськ, 2006. - 42 с.
10. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гіперреактивність дихальних шляхів. - Владивосток: Дальнаука, 2011. - 204 с.
11. Савельєва М.І., Цой О.М. Фізичні навантаження, спорт і гіперреактивність бронхів // Consilium Medicum. - 2009. - № 11 (3). - Р. 3-11.
12. Скепьян Е.Н., Василевський І.В. Бронхіальна гіперреактивність у дітей: монографія. - LAP - Lambert Academic Publishing Gmb Hand Co. KG. Heinrich-Bocking-Str. 6-8. Saarbrucen, Germany. - 2012. - 156 р.
13. Скороходкіна О.В., Лунца А.В. Бронхомоторними тести в клінічній діагностиці бронхіальної астми // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2012. - Т. 5, вип. 2. - С. 24-29.
14. Скороходкіна О.В., Цибулькин В.Н., Лунц А.В. Оцінка бронхіальної гіперреактивності в діагностиці бронхіальної астми у підлітків і юнаків-призовників // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91, № 4. - С. 491-494.
15. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Механізми розвитку гіперреактивності бронхів // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 115-117.
16. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Омаров О.М, Керімова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М. Фармакотерапія гіперреактивності бронхів у хворих з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 117-119.
17. Трофименко І.П. Бронхіальна гіперреактивність і хронічна обструктивна хвороба легень // Клінічна медицина. - 2013. - № 5. - С. 9-15.
18. Чечель Л.В. Вірус-індуковані загострення бронхіальної астми // Астма та алергія. - 2013. - № 3. - С. 47-50.
19. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма - М.: Агар, 1997. - 232 с.
20. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма в Росії: результати національного дослідження якості медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (2006) // Пульмонологія. - 2006. - № 12. - С. 94-102.
21. Шіхнебіев Д.А. Роль інфекційних чинників у формуванні гіперреактивності бронхів у хворих позалікарняної пневмонією // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 4. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13419 (дата звернення: 04.04.2016).
22. Шіхнебіев Д.А. Сучасні механізми розвитку гіперчутливості і гіперреактивності бронхів // Південно-Російський медичний журнал. - 2003. - № 1. - С. 10-13.
23. Bernstein DI Genetics of occupational asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - № 11 (46). - Р. 33-35.
24. Bisgaard H., Hermansen MN, Buchvald F. et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1487-1495.
25. Boezen HM Genome-wide association studies. What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease? // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - Vol. 6. - P. 701-703.
26. Davies DE The role of the epithelium in airway remodeling in asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - № 6 (8). - Р. 678-682.
27. Koh YY Bronchial hyperresponsiveness in adolescents with long-term asthma remission: importance of a Family history of bronchial hyperresponsiveness // Chest. - 2003. - Vol. 124, № 3. - P. 819-825.
28. March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders // Discov. Med. - 2011. - Vol. 11 (56). - P. 35-45.
29. Message S., Clare V. Laza-Stanca, P. Mallia et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1 / 2 cytokine and I-10 production // Proc. Nat. Acad. Scien. - 2008. - Vol. 105. - P. 13562-13567.
30. Meyers DA Genetics of asthma and allergy: what have we learned? // J. Allergy ClinImmunol. - 2010. - Vol. 126 (3). - P. 439-446;
31. Papadopoulos NG, Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2 LEN and InterAirwaysdocument // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 457-470.
32. Park JW, Clare C., Taube ES, Yang A. Joetham et al. Respiratory syncytial virus-induced airway hyperresponsiveness is independent of IL-13 compared with that induced by allergen // Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 112. - P. 1078-1087.
33. Postma DS, Koppelman GH Genetics of asthma. Where are we and where do we go? // Proc. Am. Thor. Soc. -2009. - Vol. 6. - P. 283-287.
34. Wahn U., Dass SB Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. - 2008. - Vol. 30, № 1026.
35. Xepapadaki P., Clare NG Papadopoulos, Bossios AJ Duration of postviral airway hyperresponsiveness in children with asthma: effect of atopy // Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 116 (2). - P. 299-304.
Бронхіальна гіперреактивність або гіперреактивність бронхів (ГР) є важливою характеристикою функціонального стану бронхо-легеневого апарату.
У здорової людини при впливі як бронхоконстрікторних, так і бронхолітичних препаратів, а також будь-яких інших факторів, що змінюють бронхіальний тонус (фізичне навантаження, холодне повітря, вдихання алергенів, простагландинів, ацетилхоліну або гістаміну), не спостерігається динаміки показників бронхіальної прохідності або виявляються дуже невеликі зрушення її, що говорить про досконалість механізмів, що регулюють бронхіальний тонус [6; 8]. Хворі з ГР бронхів відрізняються від здорових тим, що при впливі на бронхіальну систему одного і того ж кількості бронхоактівного речовини ступінь порушення прохідності дихальних шляхів у них у багато разів сильніше, ніж у здорових випробовуваних [10]. Отже, ГР бронхів - це такий стан бронхіальних рецепторів, при якому вони стають надчуттєвими. При цьому будь-які подразники, навіть у незначних дозах, можуть викликати у них бурхливу реакцію і пов'язаний з нею бронхоспазм.
У лабораторних умовах реактивність бронхів можна виміряти, спостерігаючи за бронхоконстрикцией, що виникає у відповідь на інгаляцію гістаміну, метахоліну, обзидана, які дозволяють оцінювати функціональний стан відповідно гістамінових, холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів [1; 13; 14; 22]. Крім того, можна використовувати проби з холодним повітрям і фізичним навантаженням (на відміну від гістаміну і метахоліну вони не мають прямого впливу на гладку мускулатуру дихальних шляхів) [10; 11]. За наявність ГР бронхів при проведенні бронхопровокаціонних тестів говорить зниження ОФВ1 / ЖЕЛ на 20% і більше, поява сухих хрипів у легенях [10; 22]. Використання тесту на визначення бронхіальної ГР в динаміці дозволяє судити про ефективність проведеної терапії і ступеня тяжкості захворювання.
В даний час вважається, що існують щонайменше два типи ГР бронхів [10; 22; 23; 28; 30]. Один - вроджений, генетично обумовлений, який незмінно виявляється при контакті з відповідними агентами і не зникає при видаленні агентів. Інший - придбаний - породжується дією аллергизирующих агентів, при видаленні яких ГР бронхів поступово зникає. Крім того, виділяють два види ГР бронхів: специфічну і неспецифічну. Під специфічної розуміють реакцію бронхів на специфічні (пилкові, харчові, епідермальні і ін.) Алергени, а бронхоспазм, викликаний медіаторами (ацетилхолін, гістамін, брадикінін, простагландин F2a і т.д.), фізичними і хімічними подразниками, визначається як неспецифічна реакція [ 10].
Цікаво, що якщо у людини є ГР бронхів на один агент, існує більше шансів, що він гіперреактівен і на інші. Так, ГР на інгаляції гістаміну і метахоліну тісно пов'язана: у таких хворих часто розвивається бронхоспазм і у відповідь на фізичне навантаження або на вдихання холодного повітря. Однак відсутність у деяких хворих підвищеної реакції бронхів на інгаляції аерозолю метахоліну і гістаміну не виключає у них ГР бронхів, що проявляється при впливі інших подразників.
Бронхіальна ГР полифакториальное, і в її формуванні велика роль відводиться персистуючому запалення дихальних шляхів, атопії, порушення нейрорегуляціі бронхіального тонусу, структурних змін бронхів (ремоделювання), гіперплазії гладкої мускулатури [25; 33]. Серед факторів, що визначають посилення бронхіальної реактивності, слід враховувати підвищення вмісту в крові біологічно активних речовин, посилення перекисного окислення ліпідів, пов'язані з дією низьких температур, порушення балансу ціклазной систем, кальцієвого гомеостазу, синтезу оксиду азоту і ін. [10].
Неспецифічна ГР бронхів є універсальним ознакою бронхіальної астми (БА) і виявляється у 100% осіб з персистирующими симптомами астми, тобто у пацієнтів з неконтрольованою астмою [10]. У багатьох дослідженнях показано, що ступінь ГР дихальних шляхів майже пропорційна тяжкості перебігу БА [10; 22]. Крім того, у хворих, у яких астма починалася в більш молодому віці, відзначається більш висока реактивність бронхів, причому зберігається вона кілька років і після зникнення клінічних симптомів астми. Так, при дослідженні реактивності дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму, що мали ремісію хвороби протягом 6,8 року, у 92,7% вона залишалася підвищеною до метахоліну, хоча рівень її став значно нижче, ніж в період загострення [19]. Темп відновлення сповільнюється у тих осіб, у яких виявляється спадкова схильність, особливо якщо обоє батьків гіперреактори.
Незважаючи на те що ГР бронхів є кардіальним симптомом БА, проте вона може зустрічатися і при інших захворюваннях бронхо-легеневого апарату, зокрема при хронічних і рецидивуючих обструктивних захворюваннях легенів, полінозі, алергічному риніті, пневмонії в період реконвалесценції, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легенів, а також у здорових осіб під впливом певних агентів [5; 7; 17; 27; 29]. В останньому випадку бронхіальна ГР є первинною (вродженою) і може розглядатися як біологічний дефект, який є фактором ризику розвитку клінічно вираженою обструкції дихальних шляхів. Однак вираженість ГР бронхів і її кореляція зі ступенем бронхіальної обструкції і фізіологічні характеристики при перерахованих вище захворюваннях значно відрізняються від відповідних показників при БА [10; 20]. Зокрема, хворі БА в 60 разів чутливіші до ингалируемого метахоліну, ніж хворі на поліноз, а реактивність бронхів у хворих на хронічний бронхіт (ХБ) займає проміжне положення між здоровими і хворими БА [4].
За даними літератури, вірусні інфекції є найбільш частим тригером загострень БА як у дітей, так і у дорослих [2; 8; 18; 21]. В результаті тимчасово або тривало підвищується опір бронхів до воздухотоку. Так, у практично здорових людей після перенесеної вірусної інфекції (грип, риновіруси і ін.) Збільшується реактивність повітроносних шляхів до дії бронхоконстрікторних агентів, відновлюється вона у цих осіб через місяць після одужання [4; 10; 35]. Однак ці реакції не універсальні, оскільки деякі вірусні інфекції з незрозумілих причин не викликають збільшення реактивності. Механізми вірус-індукованих загострень БА вкрай складні і недостатньо вивчені. Встановлено, що в його формуванні беруть участь кілька чинників: пошкодження вірусами епітелію дихальних шляхів, освіту вірус-специфічних IgE-антитіл і посилення вивільнення медіаторів [15; 24; 26; 31; 35]. Можна не сумніватися, що вхідними воротами інфікування для всіх хворих служать верхні дихальні шляхи. Ніс і носові пазухи при подразненні іррітантних рецепторів грають важливу роль у виникненні бронхоспастичний реакції.
До теперішнього часу накопичений великий фактичний матеріал, який свідчить про те, що не тільки провокаційні інгаляційні, але і внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами призводять у багатьох хворих БА до наростання обструкції бронхів аж до нападів ядухи. Перші напади бронхіальної астми та її повторні загострення у цих хворих часто пов'язані з активним бактеріальним запальним процесом в органах дихання [10]. Результати наших досліджень [21] свідчать про те, що у певної частини хворих на пневмонію, і переважно виникла на тлі супутнього ХБ, в період реконвалесценції виявляються порушення реактивності холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів.
Таким чином, аналіз літературних даних показує, що ГР дихальних шляхів -
облігатний ознака бронхіальної астми, але може супроводжувати і інші захворювання органів дихання, причому різні захворювання дихальних шляхів характеризуються різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі функція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму.
У Росії, як відомо, діагностика БА спізнюється на шість-вісім років. У зв'язку з цим важливе значення має рання діагностика ГР бронхів, оскільки саме з групи осіб з високоюреактивністю формується категорія астматиків. З позиції клініки, хворі ГР бронхів можуть описувати її як комплекс симптомів - експіраторнаязадишка, дихання зі свистом, при цьому температура нормальна, немає змін показників крові. У окремих хворих вона може проявитися хрипами при палінні або знаходженні хворого в димної атмосфері [10].
ГР дихальних шляхів може мати на увазі також тенденцію реагувати на стимули, що не діють на здорової людини. У хворих можуть виникати нічні хрипи у відповідь на такі стимули, як кашель або сміх. Бронхоспазм (хрипи) також може з'являтися при охолодженні бронхів внаслідок глибоких вдихів при емоційному збудженні або розладі - саме це може лежати в основі механізму дії емоційного фактора, робить важчою напад астми. Однак досить часто стан ГР може залишатися непоміченим у вигляді прихованого бронхоспазму, клінічно нічим не проявляючись [10]. Епідеміологічні дослідження показали, що в популяції приблизно 1-7% людей мають бронхіальну ГР при відсутності будь-яких симптомів [4]. Цих пацієнтів можна розглядати як здорових осіб, що мають прикордонні показники, або ж як астматиків, у яких клінічних симптомів БА в період проведення бронхопровокаціонних тестів немає ( «лабораторна астма»), але в подальшому вони можуть з'явитися.
У повсякденному житті хворому БА дуже складно уникнути контакту з різними подразниками. Найбільш часта причина неспецифічного подразнення бронхів - це фізичне навантаження, яка у багатьох хворих на астму істотно погіршує їх стан. Без лікування ці хворі не можуть переносити фізичне навантаження, особливо на холоді або в умовах забрудненої атмосфери (загазованість повітря, тютюновий дим) [3]. Однак головним є мікроклімат в сім'ї, при цьому джерелом може бути як сама людина, так і стіни, підлоги; Зараз вже відомо про шкоду євроремонту. До «забруднюють» факторів належать і деякі способи приготування їжі, тобто не тільки їжа, але і сама її «приготування».
Виникає питання - чи можна запобігти розвитку ГР бронхів у осіб після інфекційних захворювань? Запобігти розвитку ГР, на жаль, неможливо. В даний час немає таких ліків. Злущування епітелію і «оголення» рецепторів при запаленні, що є основним патофизиологическим механізмом розвитку ГР дихальних шляхів при інфекційному процесі, зупинити неможливо. Щоб не допустити виникнення ГР, необхідно якомога швидше приступити до лікування захворювання дихальних шляхів, що носить запальний характер.
СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
1 Шіхнебіев Д.А. 1
1 НОУ ВПО «Дагестанський медичний стоматологічний інститут» Міністерства освіти і науки Російської Федерації
Огляд літератури присвячений актуальній проблемі пульмонології - станом реактивності дихальних шляхів при захворюваннях органів дихання. У ньому викладені дані про сутність феномену гіперреактивності бронхів, про її ролі в формуванні, прогресуванні бронхообструктивного синдрому, про що провокують факторах, а також обговорені питання діагностики, клініки та корекції підвищеної реактивності дихальних шляхів. Відзначено, що гіперреактивність бронхів характерна для багатьох патологічних станів бронхо-легеневого апарату (в тому числі зустрічається і у здорових осіб), причому різні захворювання дихальних шляхів характерізу¬ются різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі фун¬кція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму. Питання медикаментозної корекції гіперреактивності дихальних шляхів потребують подальшого дослідження.
бронхіальна гіперреактивність
гіперреактивність дихальних шляхів
реактивність бронхів
захворювання органів дихання
бронхіальна астма
1. Айсанов З.Р. Дослідження респіраторної функції // Пульмонологія. Клінічні рекомендації. - М.: Геотар-Медіа, 2005. - 36 с.
2. Балаболкин І.І. Вірусна інфекція та бронхіальна астма у дітей // Російський медичний журнал. - 2006. - № 3. - С. 38-40.
3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Сучасна стратегія лікування дітей з бронхіальною астмою // Пульмонологія. - 2006. - № 3. - С. 113-118.
4. Кальмакова Е.Н. Інгаляційні провокаційні тести в пульмонологічної практиці // атомосферу. Пульмонологія та алергологія. - 2004. - № 3. - С. 34-37.
5. Капустіна Н.А., Колосов А.А. Взаємозв'язок порушень функціонального стану дихальних м'язів і гіперреактивності дихальних шляхів у хворих на хронічний необструктивним бронхітом і хронічними обструктивними захворюваннями легень // Бюлетень фізіології і патології дихання. - 2006. - Вип. 22. - С. 67-72.
6. Ласиця О.І., Ласиця Т.С. Бронхіальна астма в практиці сімейного лікаря. - Київ: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. - 263 с.
7. Молокова А.В. Клініко-патогенетичні аспекти гіперреактивності бронхіального дерева у дітей з атопічним дерматитом в поєднанні з бронхіальною астмою: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибірськ, 2004. - 36 с.
8. Насунова А.Ю., Дробик О.С., Бітеева Д.В. Бронхіальна астма та вірусна інфекція: як і чим лікувати // Астма та алергія. - 2013. - № 3.
9. Приходько А.Г. Реактивність дихальних шляхів при хворобах органів дихання: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Благовєщенськ, 2006. - 42 с.
10. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гіперреактивність дихальних шляхів. - Владивосток: Дальнаука, 2011. - 204 с.
11. Савельєва М.І., Цой О.М. Фізичні навантаження, спорт і гіперреактивність бронхів // Consilium Medicum. - 2009. - № 11 (3). - Р. 3-11.
12. Скепьян Е.Н., Василевський І.В. Бронхіальна гіперреактивність у дітей: монографія. - LAP - Lambert Academic Publishing Gmb Hand Co. KG. Heinrich-Bocking-Str. 6-8. Saarbrucen, Germany. - 2012. - 156 р.
13. Скороходкіна О.В., Лунца А.В. Бронхомоторними тести в клінічній діагностиці бронхіальної астми // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2012. - Т. 5, вип. 2. - С. 24-29.
14. Скороходкіна О.В., Цибулькин В.Н., Лунц А.В. Оцінка бронхіальної гіперреактивності в діагностиці бронхіальної астми у підлітків і юнаків-призовників // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91, № 4. - С. 491-494.
15. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Механізми розвитку гіперреактивності бронхів // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 115-117.
16. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Омаров О.М, Керімова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М. Фармакотерапія гіперреактивності бронхів у хворих з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 117-119.
17. Трофименко І.П. Бронхіальна гіперреактивність і хронічна обструктивна хвороба легень // Клінічна медицина. - 2013. - № 5. - С. 9-15.
18. Чечель Л.В. Вірус-індуковані загострення бронхіальної астми // Астма та алергія. - 2013. - № 3. - С. 47-50.
19. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма - М.: Агар, 1997. - 232 с.
20. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма в Росії: результати національного дослідження якості медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (2006) // Пульмонологія. - 2006. - № 12. - С. 94-102.
21. Шіхнебіев Д.А. Роль інфекційних чинників у формуванні гіперреактивності бронхів у хворих позалікарняної пневмонією // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 4. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13419 (дата звернення: 04.04.2016).
22. Шіхнебіев Д.А. Сучасні механізми розвитку гіперчутливості і гіперреактивності бронхів // Південно-Російський медичний журнал. - 2003. - № 1. - С. 10-13.
23. Bernstein DI Genetics of occupational asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - № 11 (46). - Р. 33-35.
24. Bisgaard H., Hermansen MN, Buchvald F. et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1487-1495.
25. Boezen HM Genome-wide association studies. What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease? // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - Vol. 6. - P. 701-703.
26. Davies DE The role of the epithelium in airway remodeling in asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - № 6 (8). - Р. 678-682.
27. Koh YY Bronchial hyperresponsiveness in adolescents with long-term asthma remission: importance of a Family history of bronchial hyperresponsiveness // Chest. - 2003. - Vol. 124, № 3. - P. 819-825.
28. March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders // Discov. Med. - 2011. - Vol. 11 (56). - P. 35-45.
29. Message S., Clare V. Laza-Stanca, P. Mallia et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1 / 2 cytokine and I-10 production // Proc. Nat. Acad. Scien. - 2008. - Vol. 105. - P. 13562-13567.
30. Meyers DA Genetics of asthma and allergy: what have we learned? // J. Allergy ClinImmunol. - 2010. - Vol. 126 (3). - P. 439-446;
31. Papadopoulos NG, Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2 LEN and InterAirwaysdocument // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 457-470.
32. Park JW, Clare C., Taube ES, Yang A. Joetham et al. Respiratory syncytial virus-induced airway hyperresponsiveness is independent of IL-13 compared with that induced by allergen // Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 112. - P. 1078-1087.
33. Postma DS, Koppelman GH Genetics of asthma. Where are we and where do we go? // Proc. Am. Thor. Soc. -2009. - Vol. 6. - P. 283-287.
34. Wahn U., Dass SB Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. - 2008. - Vol. 30, № 1026.
35. Xepapadaki P., Clare NG Papadopoulos, Bossios AJ Duration of postviral airway hyperresponsiveness in children with asthma: effect of atopy // Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 116 (2). - P. 299-304.
Бронхіальна гіперреактивність або гіперреактивність бронхів (ГР) є важливою характеристикою функціонального стану бронхо-легеневого апарату.
У здорової людини при впливі як бронхоконстрікторних, так і бронхолітичних препаратів, а також будь-яких інших факторів, що змінюють бронхіальний тонус (фізичне навантаження, холодне повітря, вдихання алергенів, простагландинів, ацетилхоліну або гістаміну), не спостерігається динаміки показників бронхіальної прохідності або виявляються дуже невеликі зрушення її, що говорить про досконалість механізмів, що регулюють бронхіальний тонус [6; 8]. Хворі з ГР бронхів відрізняються від здорових тим, що при впливі на бронхіальну систему одного і того ж кількості бронхоактівного речовини ступінь порушення прохідності дихальних шляхів у них у багато разів сильніше, ніж у здорових випробовуваних [10]. Отже, ГР бронхів - це такий стан бронхіальних рецепторів, при якому вони стають надчуттєвими. При цьому будь-які подразники, навіть у незначних дозах, можуть викликати у них бурхливу реакцію і пов'язаний з нею бронхоспазм.
У лабораторних умовах реактивність бронхів можна виміряти, спостерігаючи за бронхоконстрикцией, що виникає у відповідь на інгаляцію гістаміну, метахоліну, обзидана, які дозволяють оцінювати функціональний стан відповідно гістамінових, холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів [1; 13; 14; 22]. Крім того, можна використовувати проби з холодним повітрям і фізичним навантаженням (на відміну від гістаміну і метахоліну вони не мають прямого впливу на гладку мускулатуру дихальних шляхів) [10; 11]. За наявність ГР бронхів при проведенні бронхопровокаціонних тестів говорить зниження ОФВ1 / ЖЕЛ на 20% і більше, поява сухих хрипів у легенях [10; 22]. Використання тесту на визначення бронхіальної ГР в динаміці дозволяє судити про ефективність проведеної терапії і ступеня тяжкості захворювання.
В даний час вважається, що існують щонайменше два типи ГР бронхів [10; 22; 23; 28; 30]. Один - вроджений, генетично обумовлений, який незмінно виявляється при контакті з відповідними агентами і не зникає при видаленні агентів. Інший - придбаний - породжується дією аллергизирующих агентів, при видаленні яких ГР бронхів поступово зникає. Крім того, виділяють два види ГР бронхів: специфічну і неспецифічну. Під специфічної розуміють реакцію бронхів на специфічні (пилкові, харчові, епідермальні і ін.) Алергени, а бронхоспазм, викликаний медіаторами (ацетилхолін, гістамін, брадикінін, простагландин F2a і т.д.), фізичними і хімічними подразниками, визначається як неспецифічна реакція [ 10].
Цікаво, що якщо у людини є ГР бронхів на один агент, існує більше шансів, що він гіперреактівен і на інші. Так, ГР на інгаляції гістаміну і метахоліну тісно пов'язана: у таких хворих часто розвивається бронхоспазм і у відповідь на фізичне навантаження або на вдихання холодного повітря. Однак відсутність у деяких хворих підвищеної реакції бронхів на інгаляції аерозолю метахоліну і гістаміну не виключає у них ГР бронхів, що проявляється при впливі інших подразників.
Бронхіальна ГР полифакториальное, і в її формуванні велика роль відводиться персистуючому запалення дихальних шляхів, атопії, порушення нейрорегуляціі бронхіального тонусу, структурних змін бронхів (ремоделювання), гіперплазії гладкої мускулатури [25; 33]. Серед факторів, що визначають посилення бронхіальної реактивності, слід враховувати підвищення вмісту в крові біологічно активних речовин, посилення перекисного окислення ліпідів, пов'язані з дією низьких температур, порушення балансу ціклазной систем, кальцієвого гомеостазу, синтезу оксиду азоту і ін. [10].
Неспецифічна ГР бронхів є універсальним ознакою бронхіальної астми (БА) і виявляється у 100% осіб з персистирующими симптомами астми, тобто у пацієнтів з неконтрольованою астмою [10]. У багатьох дослідженнях показано, що ступінь ГР дихальних шляхів майже пропорційна тяжкості перебігу БА [10; 22]. Крім того, у хворих, у яких астма починалася в більш молодому віці, відзначається більш висока реактивність бронхів, причому зберігається вона кілька років і після зникнення клінічних симптомів астми. Так, при дослідженні реактивності дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму, що мали ремісію хвороби протягом 6,8 року, у 92,7% вона залишалася підвищеною до метахоліну, хоча рівень її став значно нижче, ніж в період загострення [19]. Темп відновлення сповільнюється у тих осіб, у яких виявляється спадкова схильність, особливо якщо обоє батьків гіперреактори.
Незважаючи на те що ГР бронхів є кардіальним симптомом БА, проте вона може зустрічатися і при інших захворюваннях бронхо-легеневого апарату, зокрема при хронічних і рецидивуючих обструктивних захворюваннях легенів, полінозі, алергічному риніті, пневмонії в період реконвалесценції, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легенів, а також у здорових осіб під впливом певних агентів [5; 7; 17; 27; 29]. В останньому випадку бронхіальна ГР є первинною (вродженою) і може розглядатися як біологічний дефект, який є фактором ризику розвитку клінічно вираженою обструкції дихальних шляхів. Однак вираженість ГР бронхів і її кореляція зі ступенем бронхіальної обструкції і фізіологічні характеристики при перерахованих вище захворюваннях значно відрізняються від відповідних показників при БА [10; 20]. Зокрема, хворі БА в 60 разів чутливіші до ингалируемого метахоліну, ніж хворі на поліноз, а реактивність бронхів у хворих на хронічний бронхіт (ХБ) займає проміжне положення між здоровими і хворими БА [4].
За даними літератури, вірусні інфекції є найбільш частим тригером загострень БА як у дітей, так і у дорослих [2; 8; 18; 21]. В результаті тимчасово або тривало підвищується опір бронхів до воздухотоку. Так, у практично здорових людей після перенесеної вірусної інфекції (грип, риновіруси і ін.) Збільшується реактивність повітроносних шляхів до дії бронхоконстрікторних агентів, відновлюється вона у цих осіб через місяць після одужання [4; 10; 35]. Однак ці реакції не універсальні, оскільки деякі вірусні інфекції з незрозумілих причин не викликають збільшення реактивності. Механізми вірус-індукованих загострень БА вкрай складні і недостатньо вивчені. Встановлено, що в його формуванні беруть участь кілька чинників: пошкодження вірусами епітелію дихальних шляхів, освіту вірус-специфічних IgE-антитіл і посилення вивільнення медіаторів [15; 24; 26; 31; 35]. Можна не сумніватися, що вхідними воротами інфікування для всіх хворих служать верхні дихальні шляхи. Ніс і носові пазухи при подразненні іррітантних рецепторів грають важливу роль у виникненні бронхоспастичний реакції.
До теперішнього часу накопичений великий фактичний матеріал, який свідчить про те, що не тільки провокаційні інгаляційні, але і внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами призводять у багатьох хворих БА до наростання обструкції бронхів аж до нападів ядухи. Перші напади бронхіальної астми та її повторні загострення у цих хворих часто пов'язані з активним бактеріальним запальним процесом в органах дихання [10]. Результати наших досліджень [21] свідчать про те, що у певної частини хворих на пневмонію, і переважно виникла на тлі супутнього ХБ, в період реконвалесценції виявляються порушення реактивності холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів.
Таким чином, аналіз літературних даних показує, що ГР дихальних шляхів -
облігатний ознака бронхіальної астми, але може супроводжувати і інші захворювання органів дихання, причому різні захворювання дихальних шляхів характеризуються різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі функція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму.
У Росії, як відомо, діагностика БА спізнюється на шість-вісім років. У зв'язку з цим важливе значення має рання діагностика ГР бронхів, оскільки саме з групи осіб з високоюреактивністю формується категорія астматиків. З позиції клініки, хворі ГР бронхів можуть описувати її як комплекс симптомів - експіраторнаязадишка, дихання зі свистом, при цьому температура нормальна, немає змін показників крові. У окремих хворих вона може проявитися хрипами при палінні або знаходженні хворого в димної атмосфері [10].
ГР дихальних шляхів може мати на увазі також тенденцію реагувати на стимули, що не діють на здорової людини. У хворих можуть виникати нічні хрипи у відповідь на такі стимули, як кашель або сміх. Бронхоспазм (хрипи) також може з'являтися при охолодженні бронхів внаслідок глибоких вдихів при емоційному збудженні або розладі - саме це може лежати в основі механізму дії емоційного фактора, робить важчою напад астми. Однак досить часто стан ГР може залишатися непоміченим у вигляді прихованого бронхоспазму, клінічно нічим не проявляючись [10]. Епідеміологічні дослідження показали, що в популяції приблизно 1-7% людей мають бронхіальну ГР при відсутності будь-яких симптомів [4]. Цих пацієнтів можна розглядати як здорових осіб, що мають прикордонні показники, або ж як астматиків, у яких клінічних симптомів БА в період проведення бронхопровокаціонних тестів немає ( «лабораторна астма»), але в подальшому вони можуть з'явитися.
У повсякденному житті хворому БА дуже складно уникнути контакту з різними подразниками. Найбільш часта причина неспецифічного подразнення бронхів - це фізичне навантаження, яка у багатьох хворих на астму істотно погіршує їх стан. Без лікування ці хворі не можуть переносити фізичне навантаження, особливо на холоді або в умовах забрудненої атмосфери (загазованість повітря, тютюновий дим) [3]. Однак головним є мікроклімат в сім'ї, при цьому джерелом може бути як сама людина, так і стіни, підлоги; Зараз вже відомо про шкоду євроремонту. До «забруднюють» факторів належать і деякі способи приготування їжі, тобто не тільки їжа, але і сама її «приготування».
Виникає питання - чи можна запобігти розвитку ГР бронхів у осіб після інфекційних захворювань? Запобігти розвитку ГР, на жаль, неможливо. В даний час немає таких ліків. Злущування епітелію і «оголення» рецепторів при запаленні, що є основним патофизиологическим механізмом розвитку ГР дихальних шляхів при інфекційному процесі, зупинити неможливо. Щоб не допустити виникнення ГР, необхідно якомога швидше приступити до лікування захворювання дихальних шляхів, що носить запальний характер.
СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
1 Шіхнебіев Д.А. 1
1 НОУ ВПО «Дагестанський медичний стоматологічний інститут» Міністерства освіти і науки Російської Федерації
Огляд літератури присвячений актуальній проблемі пульмонології - станом реактивності дихальних шляхів при захворюваннях органів дихання. У ньому викладені дані про сутність феномену гіперреактивності бронхів, про її ролі в формуванні, прогресуванні бронхообструктивного синдрому, про що провокують факторах, а також обговорені питання діагностики, клініки та корекції підвищеної реактивності дихальних шляхів. Відзначено, що гіперреактивність бронхів характерна для багатьох патологічних станів бронхо-легеневого апарату (в тому числі зустрічається і у здорових осіб), причому різні захворювання дихальних шляхів характерізу¬ются різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі фун¬кція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму. Питання медикаментозної корекції гіперреактивності дихальних шляхів потребують подальшого дослідження.
бронхіальна гіперреактивність
гіперреактивність дихальних шляхів
реактивність бронхів
захворювання органів дихання
бронхіальна астма
1. Айсанов З.Р. Дослідження респіраторної функції // Пульмонологія. Клінічні рекомендації. - М.: Геотар-Медіа, 2005. - 36 с.
2. Балаболкин І.І. Вірусна інфекція та бронхіальна астма у дітей // Російський медичний журнал. - 2006. - № 3. - С. 38-40.
3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Сучасна стратегія лікування дітей з бронхіальною астмою // Пульмонологія. - 2006. - № 3. - С. 113-118.
4. Кальмакова Е.Н. Інгаляційні провокаційні тести в пульмонологічної практиці // атомосферу. Пульмонологія та алергологія. - 2004. - № 3. - С. 34-37.
5. Капустіна Н.А., Колосов А.А. Взаємозв'язок порушень функціонального стану дихальних м'язів і гіперреактивності дихальних шляхів у хворих на хронічний необструктивним бронхітом і хронічними обструктивними захворюваннями легень // Бюлетень фізіології і патології дихання. - 2006. - Вип. 22. - С. 67-72.
6. Ласиця О.І., Ласиця Т.С. Бронхіальна астма в практиці сімейного лікаря. - Київ: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. - 263 с.
7. Молокова А.В. Клініко-патогенетичні аспекти гіперреактивності бронхіального дерева у дітей з атопічним дерматитом в поєднанні з бронхіальною астмою: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибірськ, 2004. - 36 с.
8. Насунова А.Ю., Дробик О.С., Бітеева Д.В. Бронхіальна астма та вірусна інфекція: як і чим лікувати // Астма та алергія. - 2013. - № 3.
9. Приходько А.Г. Реактивність дихальних шляхів при хворобах органів дихання: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Благовєщенськ, 2006. - 42 с.
10. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гіперреактивність дихальних шляхів. - Владивосток: Дальнаука, 2011. - 204 с.
11. Савельєва М.І., Цой О.М. Фізичні навантаження, спорт і гіперреактивність бронхів // Consilium Medicum. - 2009. - № 11 (3). - Р. 3-11.
12. Скепьян Е.Н., Василевський І.В. Бронхіальна гіперреактивність у дітей: монографія. - LAP - Lambert Academic Publishing Gmb Hand Co. KG. Heinrich-Bocking-Str. 6-8. Saarbrucen, Germany. - 2012. - 156 р.
13. Скороходкіна О.В., Лунца А.В. Бронхомоторними тести в клінічній діагностиці бронхіальної астми // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2012. - Т. 5, вип. 2. - С. 24-29.
14. Скороходкіна О.В., Цибулькин В.Н., Лунц А.В. Оцінка бронхіальної гіперреактивності в діагностиці бронхіальної астми у підлітків і юнаків-призовників // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91, № 4. - С. 491-494.
15. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Механізми розвитку гіперреактивності бронхів // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 115-117.
16. Тайгібова А.Г., Чамсутдінов Н.У., Омаров О.М, Керімова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.М. Фармакотерапія гіперреактивності бронхів у хворих з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою // Сучасні наукомісткі технології. - 2010. - № 2. - С. 117-119.
17. Трофименко І.П. Бронхіальна гіперреактивність і хронічна обструктивна хвороба легень // Клінічна медицина. - 2013. - № 5. - С. 9-15.
18. Чечель Л.В. Вірус-індуковані загострення бронхіальної астми // Астма та алергія. - 2013. - № 3. - С. 47-50.
19. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма - М.: Агар, 1997. - 232 с.
20. Чучалин А.Г. Бронхіальна астма в Росії: результати національного дослідження якості медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (2006) // Пульмонологія. - 2006. - № 12. - С. 94-102.
21. Шіхнебіев Д.А. Роль інфекційних чинників у формуванні гіперреактивності бронхів у хворих позалікарняної пневмонією // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 4. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13419 (дата звернення: 04.04.2016).
22. Шіхнебіев Д.А. Сучасні механізми розвитку гіперчутливості і гіперреактивності бронхів // Південно-Російський медичний журнал. - 2003. - № 1. - С. 10-13.
23. Bernstein DI Genetics of occupational asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - № 11 (46). - Р. 33-35.
24. Bisgaard H., Hermansen MN, Buchvald F. et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1487-1495.
25. Boezen HM Genome-wide association studies. What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease? // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - Vol. 6. - P. 701-703.
26. Davies DE The role of the epithelium in airway remodeling in asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2009. - № 6 (8). - Р. 678-682.
27. Koh YY Bronchial hyperresponsiveness in adolescents with long-term asthma remission: importance of a Family history of bronchial hyperresponsiveness // Chest. - 2003. - Vol. 124, № 3. - P. 819-825.
28. March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders // Discov. Med. - 2011. - Vol. 11 (56). - P. 35-45.
29. Message S., Clare V. Laza-Stanca, P. Mallia et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1 / 2 cytokine and I-10 production // Proc. Nat. Acad. Scien. - 2008. - Vol. 105. - P. 13562-13567.
30. Meyers DA Genetics of asthma and allergy: what have we learned? // J. Allergy ClinImmunol. - 2010. - Vol. 126 (3). - P. 439-446;
31. Papadopoulos NG, Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2 LEN and InterAirwaysdocument // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 457-470.
32. Park JW, Clare C., Taube ES, Yang A. Joetham et al. Respiratory syncytial virus-induced airway hyperresponsiveness is independent of IL-13 compared with that induced by allergen // Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 112. - P. 1078-1087.
33. Postma DS, Koppelman GH Genetics of asthma. Where are we and where do we go? // Proc. Am. Thor. Soc. -2009. - Vol. 6. - P. 283-287.
34. Wahn U., Dass SB Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. - 2008. - Vol. 30, № 1026.
35. Xepapadaki P., Clare NG Papadopoulos, Bossios AJ Duration of postviral airway hyperresponsiveness in children with asthma: effect of atopy // Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 116 (2). - P. 299-304.
Бронхіальна гіперреактивність або гіперреактивність бронхів (ГР) є важливою характеристикою функціонального стану бронхо-легеневого апарату.
У здорової людини при впливі як бронхоконстрікторних, так і бронхолітичних препаратів, а також будь-яких інших факторів, що змінюють бронхіальний тонус (фізичне навантаження, холодне повітря, вдихання алергенів, простагландинів, ацетилхоліну або гістаміну), не спостерігається динаміки показників бронхіальної прохідності або виявляються дуже невеликі зрушення її, що говорить про досконалість механізмів, що регулюють бронхіальний тонус [6; 8]. Хворі з ГР бронхів відрізняються від здорових тим, що при впливі на бронхіальну систему одного і того ж кількості бронхоактівного речовини ступінь порушення прохідності дихальних шляхів у них у багато разів сильніше, ніж у здорових випробовуваних [10]. Отже, ГР бронхів - це такий стан бронхіальних рецепторів, при якому вони стають надчуттєвими. При цьому будь-які подразники, навіть у незначних дозах, можуть викликати у них бурхливу реакцію і пов'язаний з нею бронхоспазм.
У лабораторних умовах реактивність бронхів можна виміряти, спостерігаючи за бронхоконстрикцией, що виникає у відповідь на інгаляцію гістаміну, метахоліну, обзидана, які дозволяють оцінювати функціональний стан відповідно гістамінових, холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів [1; 13; 14; 22]. Крім того, можна використовувати проби з холодним повітрям і фізичним навантаженням (на відміну від гістаміну і метахоліну вони не мають прямого впливу на гладку мускулатуру дихальних шляхів) [10; 11]. За наявність ГР бронхів при проведенні бронхопровокаціонних тестів говорить зниження ОФВ1 / ЖЕЛ на 20% і більше, поява сухих хрипів у легенях [10; 22]. Використання тесту на визначення бронхіальної ГР в динаміці дозволяє судити про ефективність проведеної терапії і ступеня тяжкості захворювання.
В даний час вважається, що існують щонайменше два типи ГР бронхів [10; 22; 23; 28; 30]. Один - вроджений, генетично обумовлений, який незмінно виявляється при контакті з відповідними агентами і не зникає при видаленні агентів. Інший - придбаний - породжується дією аллергизирующих агентів, при видаленні яких ГР бронхів поступово зникає. Крім того, виділяють два види ГР бронхів: специфічну і неспецифічну. Під специфічної розуміють реакцію бронхів на специфічні (пилкові, харчові, епідермальні і ін.) Алергени, а бронхоспазм, викликаний медіаторами (ацетилхолін, гістамін, брадикінін, простагландин F2a і т.д.), фізичними і хімічними подразниками, визначається як неспецифічна реакція [ 10].
Цікаво, що якщо у людини є ГР бронхів на один агент, існує більше шансів, що він гіперреактівен і на інші. Так, ГР на інгаляції гістаміну і метахоліну тісно пов'язана: у таких хворих часто розвивається бронхоспазм і у відповідь на фізичне навантаження або на вдихання холодного повітря. Однак відсутність у деяких хворих підвищеної реакції бронхів на інгаляції аерозолю метахоліну і гістаміну не виключає у них ГР бронхів, що проявляється при впливі інших подразників.
Бронхіальна ГР полифакториальное, і в її формуванні велика роль відводиться персистуючому запалення дихальних шляхів, атопії, порушення нейрорегуляціі бронхіального тонусу, структурних змін бронхів (ремоделювання), гіперплазії гладкої мускулатури [25; 33]. Серед факторів, що визначають посилення бронхіальної реактивності, слід враховувати підвищення вмісту в крові біологічно активних речовин, посилення перекисного окислення ліпідів, пов'язані з дією низьких температур, порушення балансу ціклазной систем, кальцієвого гомеостазу, синтезу оксиду азоту і ін. [10].
Неспецифічна ГР бронхів є універсальним ознакою бронхіальної астми (БА) і виявляється у 100% осіб з персистирующими симптомами астми, тобто у пацієнтів з неконтрольованою астмою [10]. У багатьох дослідженнях показано, що ступінь ГР дихальних шляхів майже пропорційна тяжкості перебігу БА [10; 22]. Крім того, у хворих, у яких астма починалася в більш молодому віці, відзначається більш висока реактивність бронхів, причому зберігається вона кілька років і після зникнення клінічних симптомів астми. Так, при дослідженні реактивності дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму, що мали ремісію хвороби протягом 6,8 року, у 92,7% вона залишалася підвищеною до метахоліну, хоча рівень її став значно нижче, ніж в період загострення [19]. Темп відновлення сповільнюється у тих осіб, у яких виявляється спадкова схильність, особливо якщо обоє батьків гіперреактори.
Незважаючи на те що ГР бронхів є кардіальним симптомом БА, проте вона може зустрічатися і при інших захворюваннях бронхо-легеневого апарату, зокрема при хронічних і рецидивуючих обструктивних захворюваннях легенів, полінозі, алергічному риніті, пневмонії в період реконвалесценції, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легенів, а також у здорових осіб під впливом певних агентів [5; 7; 17; 27; 29]. В останньому випадку бронхіальна ГР є первинною (вродженою) і може розглядатися як біологічний дефект, який є фактором ризику розвитку клінічно вираженою обструкції дихальних шляхів. Однак вираженість ГР бронхів і її кореляція зі ступенем бронхіальної обструкції і фізіологічні характеристики при перерахованих вище захворюваннях значно відрізняються від відповідних показників при БА [10; 20]. Зокрема, хворі БА в 60 разів чутливіші до ингалируемого метахоліну, ніж хворі на поліноз, а реактивність бронхів у хворих на хронічний бронхіт (ХБ) займає проміжне положення між здоровими і хворими БА [4].
За даними літератури, вірусні інфекції є найбільш частим тригером загострень БА як у дітей, так і у дорослих [2; 8; 18; 21]. В результаті тимчасово або тривало підвищується опір бронхів до воздухотоку. Так, у практично здорових людей після перенесеної вірусної інфекції (грип, риновіруси і ін.) Збільшується реактивність повітроносних шляхів до дії бронхоконстрікторних агентів, відновлюється вона у цих осіб через місяць після одужання [4; 10; 35]. Однак ці реакції не універсальні, оскільки деякі вірусні інфекції з незрозумілих причин не викликають збільшення реактивності. Механізми вірус-індукованих загострень БА вкрай складні і недостатньо вивчені. Встановлено, що в його формуванні беруть участь кілька чинників: пошкодження вірусами епітелію дихальних шляхів, освіту вірус-специфічних IgE-антитіл і посилення вивільнення медіаторів [15; 24; 26; 31; 35]. Можна не сумніватися, що вхідними воротами інфікування для всіх хворих служать верхні дихальні шляхи. Ніс і носові пазухи при подразненні іррітантних рецепторів грають важливу роль у виникненні бронхоспастичний реакції.
До теперішнього часу накопичений великий фактичний матеріал, який свідчить про те, що не тільки провокаційні інгаляційні, але і внутрішньошкірні проби з бактеріальними алергенами призводять у багатьох хворих БА до наростання обструкції бронхів аж до нападів ядухи. Перші напади бронхіальної астми та її повторні загострення у цих хворих часто пов'язані з активним бактеріальним запальним процесом в органах дихання [10]. Результати наших досліджень [21] свідчать про те, що у певної частини хворих на пневмонію, і переважно виникла на тлі супутнього ХБ, в період реконвалесценції виявляються порушення реактивності холинергических і бета-адренергічних рецепторів бронхів.
Таким чином, аналіз літературних даних показує, що ГР дихальних шляхів -
облігатний ознака бронхіальної астми, але може супроводжувати і інші захворювання органів дихання, причому різні захворювання дихальних шляхів характеризуються різною частотою і ступенем порушення бронхіальної реактивності. Найбільш часто і в більшій мірі функція рецепторного апарату бронхів порушена у хворих на бронхіальну астму.
У Росії, як відомо, діагностика БА спізнюється на шість-вісім років. У зв'язку з цим важливе значення має рання діагностика ГР бронхів, оскільки саме з групи осіб з високоюреактивністю формується категорія астматиків. З позиції клініки, хворі ГР бронхів можуть описувати її як комплекс симптомів - експіраторнаязадишка, дихання зі свистом, при цьому температура нормальна, немає змін показників крові. У окремих хворих вона може проявитися хрипами при палінні або знаходженні хворого в димної атмосфері [10].
ГР дихальних шляхів може мати на увазі також тенденцію реагувати на стимули, що не діють на здорової людини. У хворих можуть виникати нічні хрипи у відповідь на такі стимули, як кашель або сміх. Бронхоспазм (хрипи) також може з'являтися при охолодженні бронхів внаслідок глибоких вдихів при емоційному збудженні або розладі - саме це може лежати в основі механізму дії емоційного фактора, робить важчою напад астми. Однак досить часто стан ГР може залишатися непоміченим у вигляді прихованого бронхоспазму, клінічно нічим не проявляючись [10]. Епідеміологічні дослідження показали, що в популяції приблизно 1-7% людей мають бронхіальну ГР при відсутності будь-яких симптомів [4]. Цих пацієнтів можна розглядати як здорових осіб, що мають прикордонні показники, або ж як астматиків, у яких клінічних симптомів БА в період проведення бронхопровокаціонних тестів немає ( «лабораторна астма»), але в подальшому вони можуть з'явитися.
У повсякденному житті хворому БА дуже складно уникнути контакту з різними подразниками. Найбільш часта причина неспецифічного подразнення бронхів - це фізичне навантаження, яка у багатьох хворих на астму істотно погіршує їх стан. Без лікування ці хворі не можуть переносити фізичне навантаження, особливо на холоді або в умовах забрудненої атмосфери (загазованість повітря, тютюновий дим) [3]. Однак головним є мікроклімат в сім'ї, при цьому джерелом може бути як сама людина, так і стіни, підлоги; Зараз вже відомо про шкоду євроремонту. До «забруднюють» факторів належать і деякі способи приготування їжі, тобто не тільки їжа, але і сама її «приготування».
Виникає питання - чи можна запобігти розвитку ГР бронхів у осіб після інфекційних захворювань? Запобігти розвитку ГР, на жаль, неможливо. В даний час немає таких ліків. Злущування епітелію і «оголення» рецепторів при запаленні, що є основним патофизиологическим механізмом розвитку ГР дихальних шляхів при інфекційному процесі, зупинити неможливо. Щоб не допустити виникнення ГР, необхідно якомога швидше приступити до лікування захворювання дихальних шляхів, що носить запальний характер.
Необхідно відзначити, що відновлення нормальної функції рецепторного апарату бронхів є важливим фактором профілактики повторних загострень БА та інших хронічних бронхолегеневих захворювань. У зв'язку з цим чималий інтерес в даний час представляють питання фармакологічної корекції порушеної реактивності бронхів.
Сучасні підходи медикаментозного впливу на порушену реактивність дихальних шляхів будуються з урахуванням патогенетичних механізмів ГР. Відзначено, що інгаляційні пролонговані бета-2-агоністи (з групи сальметеролу) і М-холіноблокатори, крім дилатації бронхів, призводять до зниження ГР бронхів у хворих на бронхіальну астму [10; 16]. Однак лікарськими засобами, безпосередньо змінюють реактивність бронхів, вважаються препарати з протизапальною активністю, тобто зменшують запалення в бронхіальній стінці, і відповідно - ГР дихальних шляхів. До них відносяться: кортикостероїди (системні і інгаляційні), кромони (інтал, тайлед) і антагоністи лейкотрієнових рецепторів (сингуляр, акколат) [12; 34]. Серед них найбільшою протизапальну активність мають кортикостероїди, дещо меншою - кромони і антагоністи лейкотрієнових рецепторів [2]. Проте навіть високі дози інгаляційних кортикостероїдів при тривалому систематичному використанні можуть не мати істотного впливу на ступінь ГР дихальних шляхів у хворих на бронхіальну астму, що є, мабуть, наслідком незворотних структурних змін в бронхах. Отже, щоб запобігти розвитку незворотних структурних змін в бронхіальному дереві у пацієнтів БА, необхідна більш рання фармакологічна інтервенція протизапальними препаратами.
Підводячи короткий підсумок вищевикладеного, слід зробити висновок, що неспецифічна бронхіальна ГР, яка трапляється при багатьох захворюваннях легенів, в тому числі і у здорових, є однією з ключових особливостей БА. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених цій проблемі, не всі питання, що стосуються ГР бронхів у хворих з різною патологією бронхо-легеневого апарату, з'ясовані повністю. Зокрема, потребують подальшого дослідження питання медикаментозної корекції ГР, що, безсумнівно, розширить можливості попередження розвитку і лікування БА.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Шіхнебіев Д.А. СТАН РЕАКТИВНОСТІ БРОНХІВ ПРИ НЕСПЕЦИФІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ДИХАННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24865 (дата звернення: 11.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease?
Where are we and where do we go?
Виникає питання - чи можна запобігти розвитку ГР бронхів у осіб після інфекційних захворювань?
Ru/ru/article/view?
Ru/ru/article/view?
What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease?
Where are we and where do we go?
Виникає питання - чи можна запобігти розвитку ГР бронхів у осіб після інфекційних захворювань?
Ru/ru/article/view?