Оцінка економічної ефективності терапії гострого і рецидивуючого обструктивного бронхіту у дітей

1. матеріали та методи
2. Результати та їх обговорення

Бронхіт у дітей різноманітний і є одним з найбільш поширених захворювань респіраторного тракту [1]. Перебіг захворювання може бути як гострим, так і хронічним [2]. Гострим бронхітом (J20.0-J20.9), згідно МКБ-10, називається гостре запалення слизової оболонки бронхів без ознак ураження легеневої тканини. Гострий (простий) бронхіт (J20), як правило, виникає на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), яка у 20% хворих є самостійною причиною хвороби. Разом з тим у 40-45% хворих мають місце вірусно-бактерійні асоціації [3]. Серед вірусних збудників найбільш частими є грип, парагрип, аденовіруси, респіраторно-синцитіальних, корона- і риновіруси, віруси ECHO і Коксакі. Серед бактеріальних збудників в даний час лідирують Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis [4].

У дітей раннього віку бронхіт може протікати з синдромом бронхіальної обструкції - гострий обструктивний бронхіт (ООБ) (J20.0), що характеризується дифузним ураженням бронхів різного калібру на тлі гострої респіраторної інфекції (ГРІ), що обумовлює характерну клінічну симптоматику.

У випадках повторних (2-3 рази і більше протягом року) епізодів бронхіту з бронхообструктивним синдромом (БОС) мова може йти про рецидивуючому обструктивному бронхіті (РПБ).

Патогенез рецидивуючого бронхіту у дітей складний. Визначальне значення в формуванні захворювання надається інфекційним факторам. При впливі вірусів на незрілі тканинні структури розвиток хронічного запалення в бронхах можливо вже в ранньому дитячому віці [5]. ГРВІ сприяють приєднанню бактеріального запалення. Провідними збудниками запального процесу в даний час вважаються Haemophilus influenzae, Strеptococcus pneumoniae і Moraxella catarrhalis. Виявлено, що H. influenzae, S. pneumoniae здатні пошкоджувати циліарний епітелій, погіршувати функцію війок [6-8]. Розмноження мікроорганізмів сприяє подальшому прогресуванню запалення як за рахунок самостійного пошкодження структури бронха, так і внаслідок активації ензимів запальних клітин. Наслідком цього є порушення мукоциліарного очищення [9]. Це призводить до розвитку панбронхіту і перібронхіту, сприяє формуванню деформуючого бронхіту [10].

Внутрішньоклітинні збудники, такі як хламідії, мікоплазми, можуть як стимулювати початок бронхообструктивного захворювання, так і стати причиною його загострення, хронізації та важких варіантів течії [11-13]. В даний час не викликає сумнівів, що лікування БОС при ГРЗ у дітей має проводитися з урахуванням етіології захворювання і патогенезу формування бронхіальної обструкції. Як відомо, в генезі бронхіальної обструкції у дітей переважають запальний набряк і гіперсекреція в'язкого слизу. Тому патогенетическими і симптоматичними методами терапії БОС є протизапальні, бронхолитические і муколітичні препарати [14]. Однак лікування, перш за все, має бути спрямоване на усунення причини захворювання, яке призвело до розвитку БОС, т. Е. За наявності респіраторної інфекції - на ерадикацію інфекційного збудника. Найбільш складним як з точки зору діагностики, так і терапії в даний час представляється лікування рецидивуючих бронхообструктивним захворювань, асоційованих з «атиповими» збудниками респіраторних інфекцій (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae та ін.), Що пов'язано зі здатністю цих збудників до персистенції і несприятливим імунотропних дією.

Внаслідок нераціональної фармакотерапії при ООБ та РПБ захворювання може переходити в хронічну форму, а в деяких випадках можливе формування бронхіальної астми (БА). Все це призводить до зниження працездатності і якості життя пацієнтів, збільшення економічних витрат, пов'язаних з лікуванням хворих, які страждають БА. Тому метою даного дослідження була оцінка економічної ефективності терапії ООБ та РПБ і визначення найбільш оптимальних схем лікування як з клінічної, так і з економічної точок зору.

матеріали та методи

Об'єктами даного дослідження були історії хвороби пацієнтів, госпіталізованих в стаціонари медичних організацій м Нижнього Новгорода в 2008-2011 рр. з діагнозом ООБ та РПБ, з подальшим аналізом структури призначень, оцінкою терапевтичної ефективності і розрахунком витрат на лікування.

Фармако-економічний аналіз полягав в оцінці витрат і ефективності найбільш поширених курсів симптоматичної і патогенетичної, а також антибактеріальної терапії. Фармакоепідеміологіческіх аналіз був представлений кількісною оцінкою використання різних схем терапії пацієнтів з ООБ та РПБ.

Для виявлення найбільш ефективних та економічно обґрунтованих схем лікування використовували метод моделювання «дерево рішень» [15].

Результати та їх обговорення

Раціонально підібрана патогенетична і етіологічна терапія ООБ дозволить знизити ризик розвитку важких форм перебігу захворювання та його хронізації. В даний час не викликає сумнівів, що лікування БОС при ГРЗ у дітей має проводитися з урахуванням етіології захворювання і патогенезу формування бронхіальної обструкції. Як відомо, в генезі бронхіальної обструкції у дітей переважають запальний набряк і гіперсекреція в'язкого слизу. Тому патогенетическими і симптоматичними методами терапії БОС є протизапальні, бронхолитические і муколітичні препарати. Однак лікування, перш за все, має бути спрямоване на усунення причини захворювання, яке призвело до розвитку БОС, т. Е. За наявності респіраторної інфекції - на ерадикацію інфекційного збудника.

Провідна роль в терапії ООБ належить антибіотикотерапії. Адекватна антибіотикотерапія дозволяє не тільки купірувати симптоми гострого запалення, але і привести до ерадикації збудника, зменшення частоти рецидивів, збільшення інтервалу між загостреннями, що в кінцевому підсумку покращує якість життя пацієнтів.

У симптоматичної і патогенетичної терапії ООБ та РПБ в аналізованому періоді використовувалися бронхолітики, муколітики, інгаляційні глюкокортикоїди (ІГКС). Найбільша кількість позитивних ефектів, таких як «одужання» і «значне поліпшення», від терапії відзначалося при використанні схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС», найменше - при використанні в терапії лише бронхолитика (рис. 1).

Вартість схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС» становить в середньому 267,41 руб. з розрахунку на одного пацієнта, що більше вартості схеми «бронхолитик + муколітик» в 1,4 рази і дорожче використання в симптоматичної терапії лише бронхолитика в 1,6 рази.

Однак позитивних клінічних ефектів при використанні даної схеми ( «одужання» - 82,8%, «значне поліпшення» - 16,8%) значно більше в порівнянні з іншими використовуваними схемами (в 1,3 рази в порівнянні зі схемою «бронхолитик + муколітик »і в 11,4 рази - з використанням в симптоматичної терапії одного бронхолитика).

При відсутності позитивної динаміки від самого початку призначеної схеми пацієнтам додатково призначалися нові лікарські препарати, в деяких випадках збільшувалася тривалість їх використання. Так, при відсутності позитивної динаміки від схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС» збільшували тривалість використання ІГКС з трьох днів до 8,5 (8,54 ± 0,09), а також використовували системні ГКС, що пов'язано зі збільшенням витрат на лікарську терапію ООБ та РПБ.

Середні витрати на терапію бронхолітіком (іпратропію бромід / фенотеролу гідробромід) протягом 8,5 днів становили 166,13 руб. У разі негативного клінічного ефекту ( «відсутність позитивної динаміки», «збереження симптомів») в терапію додавали муколітик і ІГКС. Вартість терапії в даному випадку збільшувалася і становила 315,51 руб. (Табл. 1).

Середня вартість бронхолітичну терапії згідно з формулою (1) становить 302,2 руб.

Σ = cost «відсутність про полож» × р «відсутність про полож» + cost «сохр симптом» × р «сохр симптом» + cost «знач улучш» × р «знач улучш» + cost «виздор» × р «виздор», (1 )

де cost «...» - витрати в даному стані, руб., р «...» - ймовірність настання клінічного ефекту.

Σ = 315,51 × 0,223 + 315,51 × 0,689 + 166,13 × 0,048 + 166,13 × 0,039 = 302,2 руб.

Імовірність настання позитивного клінічного ефекту при використанні в лікуванні ООБ комбінації бронхолитика з Муколитики становить 0,759 і включає ймовірність «одужання» - 0,349 і ймовірність «значного поліпшення» - 0,41. Середні витрати на терапію бронхолітіком (Беродуал, іпратропію бромід / фенотеролу гідробромід) і муколітики (Амбробене, амброксол) протягом 8,5 днів становили 196,73 руб. У разі негативного клінічного ефекту ( «відсутність позитивної динаміки», «збереження симптомів») в терапію додавали ІГКС. Вартість терапії в даному випадку збільшувалася і становила 326,21 руб. (Табл. 2).

Середня вартість використання в терапії ООБ та РПБ схеми «бронхолитик + муколітик» згідно з формулою (1) становить 227,96 руб.

Σ = 326,21 × 0,06 + 326,21 × 0,181 + 196,73 × 0,41 + 196,73 × 0,349 = 227,96 руб.

Для схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС» ймовірність позитивних клінічних результатів при ООБ дуже висока - 0,996, з них ймовірність «одужання» становить 0,828, а ймовірність «значного поліпшення» - 0,168. Середні витрати на терапію бронхолітіком (Беродуал, іпратропію бромід / фенотеролу гідробромід), муколітики (Амбробене, амброксол) протягом 8,5 днів і ІГКС (Пульмикорт, будесонід) протягом перших трьох днів становили 267,41 руб. У разі негативного клінічного ефекту (відсутність позитивної динаміки, збереження симптомів) збільшували тривалість використання ІГКС і в терапію додавали системний ГКС. Вартість терапії в даному випадку збільшувалася і становила 428,11 руб. (Табл. 3).

Середня вартість використання в терапії ООБ та РПБ схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС» згідно з формулою (1) становить 268,05 руб.

Σ = 428,11 × 0,001 + 428,11 × 0,003 + 267,41 × 0,168 + 267,41 × 0,828 = 268,05 руб.

В ході розрахунків отримуємо, що середня вартість терапії бронхолітіком з урахуванням ймовірності настання позитивних і негативних клінічних результатів становить 302,2 руб. щодо 166,13 руб. - середньої вартості курсу; терапії бронхолітіком з Муколитики - 227,96 руб. щодо 196,73 руб .; комбінації бронхолитика, муколітиків і ІГКС 268,05 руб. щодо 267,41 руб. (Табл. 4).

Таким чином, вартість схеми лікування бронхолітіком і бронхолітіком і муколітики менше середньої вартості лікування для цих схем з урахуванням всіх можливих клінічних ефектів, в тому числі і пов'язаних з введенням нових лікарських препаратів в терапію, в 1,8 рази і в 1,2 рази відповідно .

Середні вартості лікування з використанням схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС» (267,41 руб. І 268,05 руб.) Практично не розрізняються. Це пояснюється високою клінічною ефективністю використання даної схеми (99,6% позитивних клінічних результатів).

Додаткові витрати на лікування при настанні негативних клінічних ефектів (відсутність позитивної динаміки, збереження симптомів) складають 149,38 руб. для бронхолитика, 129,58 руб. - для схеми «бронхолитик + муколітик» і 160,7 руб. для схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС».

Середні додаткові витрати при неефективності стартової терапії з урахуванням ймовірності невдачі при використанні обраної схеми лікування ( «відсутність позитивної динаміки», «збереження симптомів») становлять для бронхолитика - 287,75 руб., Для схеми «бронхолитик + муколітик» - 78,64 руб ., для схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС» - 1,71 руб.

Антибіотикотерапія при лікуванні ООБ та РПБ у дітей за аналізований період в умовах стаціонару проводилася в 70,2% випадків госпіталізації.

Вибір антибіотика здійснювався емпіричним шляхом з урахуванням можливої ​​етіології і чутливості передбачуваного збудника до антимікробних препаратів. При лікуванні ООБ та РПБ застосовувалися три групи антибіотиків: цефалоспорини, пеніциліни і макроліди. Найбільша кількість призначень доводилося на ін'єкційні цефалоспорини - 57,8% (рис. 2).

Ефективність проведеної антибіотикотерапії в ході дослідження умовно оцінювалася по клінічного ефекту як неефективна ( «відсутність позитивної динаміки»), малоефективна ( «збереження симптомів»), ефективна ( «значне поліпшення»), високоефективна ( «виздровленіе») (рис. 3).

Найбільша кількість випадків високоефективної антибактеріальної терапії ООБ, РПБ (клінічний ефект «одужання») спостерігалося при використанні макролідів (68,6%) (рис. 4).

Примітний той факт, що в 63,1% випадків лікування ООБ та РПБ без використання антибіотиків клінічний ефект лікування оцінювався як високоефективний (спостерігалося одужання пацієнтів), в 25,5% - як ефективний (спостерігалося значне поліпшення стану пацієнтів). Використання антибіотиків цефалоспоринового ряду приводило до повного одужання в 18,2%, а захищених пеніцилінів - в 23,6%, при цьому неефективна терапія препаратами даних груп мала місце в 14,2% і в 5,8% відповідно. Клінічні ефекти «значне поліпшення» і «одужання» для цефалоспоринів і захищених пеніцилінів відзначалися при наявності супутніх захворювань у пацієнтів з ООБ, РПБ, таких як отит, синусит, тонзиліт, часто супроводжуються лихоманкою, інтоксикацією.

Клінічний результат послідовної антибіотикотерапії був ефективним в 26,9% випадків призначення, високоефективним - в 73,1% випадків призначення.

Невисока ефективність цефалоспоринів і захищених пеніцилінів в терапії ООБ та РПБ при відсутності супутніх захворювань щодо макролідів і безантібактеріальной терапії може вказувати на алергічну, атипову або вірусну природу ООБ, РПБ, т. К. ООБ та РПБ часто розвивалися на тлі ГРВІ (рис. 5) .

Супутні захворювання (отит, синусит, тонзиліт та ін.) Розвиваються як ускладнення на тлі ГРІ. У таких випадках (32,6% - в 2008 р, 27,5% - в 2009 р, 32,3% - в 2010 р, 30,7% - в 2011 р) виправдане призначення захищених та цефалоспоринів , ефективних щодо стрептококів, стафілококів та інших представників ендогенної мікрофлори, яка нерідко активується при захворюваннях вірусної і внутрішньоклітинної етіології, яким в основному і є ООБ, РПБ. Розвиток таких захворювань можна розцінювати як ускладнення, занедбаність ГРВІ або «атипової» інфекції. У 2009 р спостерігається деяке зниження випадків ВЗБ з супутніми захворюваннями (27,5% відносно 32,6% - в 2008 р і 32,3% - в 2010 р). Це явище пов'язане з поширенням в 2009 р пандемії грипу, більш уважним ставленням до респіраторних захворювань і, як наслідок, зниженням випадків їх занедбаності. При цьому саме в 2009 р зареєстровано найбільшу кількість випадків ООБ на тлі ГРВІ (29,9%).

Для аналізу декількох схем антибіотикотерапії, що мають різні ймовірності досягнення клінічних ефектів, використовували метод математичного моделювання - побудова «дерева рішень». Аналіз проводили шляхом порівняння середньої вартості схем антибіотикотерапії з урахуванням всіх можливих клінічних ефектів. Середню вартість схеми антибіотикотерапії визначали шляхом складання творів ймовірності настання клінічного ефекту на вартість досягнення даного стану (рис. 6).

Розрахунок середньої вартості (Σ) для схем антибіотикотерапії ООБ та РПБ проводили за формулою (1).

При розрахунку середньої вартості антибіотикотерапії використовували вартість найбільш часто призначаються курсів антибіотиків. Так, в групі цефалоспоринів найбільшу кількість призначень припадає на цефотаксим (Цефотаксим) і становить 52,4% в загальній структурі призначень антибіотиків; в групі макролідів - на азитроміцин (Сумамед) і становить 24,8% в загальній структурі призначень антибіотиків; в групі захищених пеніцилінів найбільшу кількість призначень припадає на амоксицилін / клавуланат (Аугментин).

Середня вартість терапії цефалоспоринами (з розрахунку на вартість курсу цефотаксима, а при відсутності позитивного клінічного ефекту - на суму вартості курсу цефотаксима (Цефотаксим) з наступною заміною на азитроміцин (Сумамед)) з урахуванням настання всіх клінічних ефектів відповідно до формули (1) становить 341, 93 руб.

Σ = 512,21 × 0,142 + 512,21 × 0,328 + 190,94 × 0,348 + 190,94 × 0,182 = 341,93 руб.

Для терапії захищеними пеніцилінами (амоксицилін / клавуланат) середня вартість з урахуванням настання всіх клінічних ефектів становить 258,56 руб. (З розрахунку на курс Аугментину, а при його неефективності - на суму вартості курсу Аугментину та курсу Сумамеду).

Σ = 458,11 × 0,058 + 458,11 × 0,376 + 106,26 × 0,329 + 106,26 × 0,236 = 258,56 руб.

Середня вартість терапії макролідами становить 361,34 руб. з розрахунку на вартість курсу Сумамеду, а при його неефективності - на суму вартості курсу Сумамеду і подальшого курсу Аугментину.

Σ = 458,11 × 0,001 + 458,11 × 0,046 + 351,85 × 0,267 + 351,85 × 0,686 = 356,84 руб.

Середні додаткові витрати при неефективності стартової антибіотикотерапії з урахуванням ймовірності невдачі при використанні даної терапії складають для цефалоспоринів - 240,74 руб., Для захищених пеніцилінів - 198,82 руб., Для макролідів - 21,53 руб. (Рис. 7).

В результаті проведеного дослідження було виявлено, що використання схеми «бронхолитик + муколітик + ІГКС» щодо схеми «бронхолитик + муколітик» і щодо використання лише бронхолитика в симптоматичної терапії є найбільш оптимальним з фармакоекономіческой точки зору. Імовірність настання позитивних клінічних ефектів від використання даної схеми дуже висока і становить 0,996. У зв'язку з чим середні додаткові витрати при використанні даної схеми лікування мінімальні і становлять 1,71 руб. на одного пацієнта щодо 78,64 руб. - для схеми «бронхолитик + муколітик» і 287,75 руб. - при використанні лише бронхолитика в симптоматичної терапії ООБ та РПБ.

Імовірність настання позитивних клінічних ефектів при використанні макролідів в терапії ООБ та РПБ становить 0,953 щодо 0,565 - для захищених пеніцилінів і 0,53 - для цефалоспоринів. При затяжному перебігу захворювання і повторних випадках БОС, що в багатьох випадках є проявом «атипової» інфекції, оптимальне використання макролідів. У випадках, коли ООБ не супроводжується лихоманкою, інтоксикацією і супутніми захворюваннями, такими як отит, синусит, тонзиліт, не потрібно проведення антибіотикотерапії. Імовірність настання позитивних клінічних ефектів при лікуванні ООБ без використання антибіотиків склала в аналізованому періоді 0,886. Середні додаткові витрати при неефективності стартової антибіотикотерапії з урахуванням ймовірності невдачі при використанні даної терапії складають для цефалоспоринів - 240,74 руб., Для захищених пеніцилінів - 198,82 руб., Для макролідів - 21,53 руб. (Дані отримані в результаті моделювання методом побудови «дерева рішень»).

література

1. Reynolds HY Chronic bronchitis and acute infectious exacerbations. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2000. P. 706-710.
2. Класифікація клінічних форм бронхолегеневих захворювань у дітей // Ріс. вісник перинатології та педіатрії. 1996. Т. 41. № 2. С. 52-56.
3. Германова О. Н., Голубєва М. В., Баричева Л. Ю. Бронхообструктивний синдром у дітей з інфекціями респіраторного тракту // Медичний вісник Північного Кавказу. 2010. № 4 (20). С. 42-48.
4. Германова О. Н. обструктивні бронхіти у дітей з інфекціями респіраторного тракту // Педіатрична фармакологія. 2010. Т. 7. № 5. С. 106.
5. Респіраторна медицина. Рук-во / Под ред. Чучалина А. Г. М .: ГЕОТАР-Медіа. 2007.
6. Практична пульмонологія дитячого віку / За ред. Таточенко В. К. М .: 2000. 268 с.
7. Геппе Н. А., Розинова Н. Н., Мізерніцкій Ю. Л. та ін. Робоча класифікація основних клінічних форм бронхолегеневих захворювань у дітей // Медична газета. 2009. № 9. С. 7-9.
8. Wilson R., Sykes DA, Watson D. Measurement of Pseudomonas aeruginosa phenazin pigment in sputum sol toxicity for respiratori epithelium // Infect. Immum. 1988. V. 56. P. 2515-2517.
9. Гострі респіраторні захворювання у дітей: лікування та профілактика. М .: 2002.
10. Палеев Н. Р., Ільченко В. А. Хронічний бронхіт. Хвороби органів дихання. Рук-во по внутрішніх хворобах / Под ред. Н. Р. Палеева. М .: Медицина, 2000..
11. Bar Meir E., Amital H., Levy Y., Kneller A., Bar-Dayan Y., Schoenfeld Y. Mycoplasma pneumoniae- induced thrombotic thrombocytopenic purpura / Bar // Acta Haematol. 2000. V. 103 (2). P. 112-115.
12. Bartlett JG Management of Respiratory Tract Infections. Philadelfia. 2001. P. 142-165.
13. Blasi F. Chlamydia pneumoniae in respiratory infections // Pros. 4 th Meet. Eur. Soc. Chlam. Res.20-23 Aug 2000, Helsinki. Finland. P. 32-36.
14. Ball P., Make B. Acute exacerbations of chronic bronchitis // An international comparison. Chest. 1998. V. 113. P. 199-204.
15. Жукова О. В., Кононова С. В., Конишкіна Т. М. Клінічна і економічна складові симптоматичної терапії гострого обструктивного бронхіту у дітей // Фарматека. 2012. № 15. С. 89-95.

О. В. Жукова

ГБОУ ВПО НіжГМА МОЗ РФ, Нижній Новгород

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf