1. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ 1 Шагдуров В.А. 1 Плеханов А.Н....
2. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ
3. бібліографічна ПОСИЛАННЯ
4. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ
5. бібліографічна посилання

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ

1 Шагдуров В.А. 1 Плеханов А.Н. 2 Бодо А.В. 2

1 Недержавне установа охорони здоров'я «Відділкова клінічна лікарня ст. Улан-Уде Відкритого акціонерного товариства «Російські залізниці»

2 ФГБОУ УВО «Бурятський державний університет»

Переломи плечової кістки належать до частих переломів, переважаючим у осіб старшого віку. Основна кількість переломів плечової кістки (75-80%) відбувається в проксимальному відділі. Мета дослідження: оцінка оригінального способу остеосинтезу проксимального кінця плечової кістки. У даній статті авторами розроблений і запропонований спосіб лікування переломів проксимального кінця плечової кістки у осіб похилого віку. Наведено досвід лікування 98 хворих з переломами хірургічної шийки плеча з використанням двубраншевого інтрамедуллярного спицевого фіксатора. В сформовані канали вводяться бранши фіксатора до появи їх кінців в місці перелому. Петля спиці, вигнута у вигляді «держателя авторучки», що перекриває місце перелому, натягується уздовж осі плеча, тим самим створюючи компресію між уламками. У верхній третині діафіза дистального уламка плечової кістки фіксується гвинт на рівні, відповідному розташуванню максимально натягнутою петлі двубраншевой спиці. Результати лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки оцінювали за шкалою Neer CS Нами виявлено ряд переваг даного способу, а саме: мала травматичність, індивідуальний підхід у виготовленні металоконструкції, міцна фіксація уламків. Застосування даної методики дозволило отримати в 95,9% випадків хороші результати лікування.

шийка плеча

перелом

похилий вік

остеосинтез

метод

1. Воронін Н.І. Лікування високих переломів плечової кістки. Стан питання. Пошуки. Рішення // Проблеми фізичного виховання і здоров'я. - М., 1994. - С. 192-193.

2. Коломієць А.А. Остеосинтез при переломах хірургічної шийки плечової кістки у хворих старшої вікової групи / А.А. Коломієць, В.А. Пелеганчук, Т.І. Брильовський // Алтайський науковий відділ регіональних проблем травматології, ортопедії та нейрохірургії Новосибірського НІІТО; Алтайський державний медичний університет; МУЗ «Міська лікарня № 1». - Барнаул, 2006. - С. 215-216.

3. Клюквин І.Ю. Комплексне лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки / І.Ю. Клюквин, Д.П. Похващев, О.П. Филлипов // Сучасні проблеми травматології та ортопедії: тез. доп. III наук.-образів. конф. травматологів-ортопедів федерального. мед.-біол. агентства, м Дубна. - М., 2007. - С. 48.

4. Скороглядов А.В. Застосування титанових еластичних стрижнів при остеосинтезі переломів проксимального відділу плечової кістки у підлітків // Педіатрія. - 2008. - Т. 87. - № 2. - С. 134-136.

5. Набієв Е.Н. Математичне обгрунтування остеосинтезу переломів хірургічної шийки плечової кістки // Вісник КРСУ [Бішкек]. - 2015. - Т. 15. - № 11. - С. 121-123.

6. Bowman TG Proximal humeral epipyseal plate fracture in a collegiate track and field decathlete a case study / TG ​​Bowman, R. Palmeri-Smith // J. Sport Rehabil. - 2008. - Vol. 17. - № 1. - P. 76-83.

7. Вайнштейн В.Г. Лікування закритих внутрішньосуглобових переломів і вивихів кінцівок / В.Г. Вайнштейн, С.Є. Кашкаров. - Л .: Медицина, 1973. - С. 39-43.

8. ЦКБ з Поліклінікою УД Президента РФ. Остеосинтез хірургічної шийки плечової кістки пластиною LCP. - 2017. - URL: http://kremlin-traumatology.ru/osteosintez-hir-sheyki-plechevoy-kosti-plastinoy-lcp (дата звернення 12.04.2018).

9. Rangan A., Handoll H., Brealey S. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: The profher randomized clinical // JAMA. - 2015. - Vol. 313. - № 10. - P. 1037-1047.

10. Травматологія та ортопедія / під ред. В.В. Лашковское. - Гродно: ГрГМУ, 2014. - 376 с.

11. Котельников Г.П. Травматологія та ортопедія / Г.П. Котельников, С.П. Миронов, В.Ф. Мірошниченко. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - 400 с.

12. Травматологія та ортопедія / під ред. Н.В. Корнілова. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2011. - 592 с.

13. Jung WB, Moon ES, Kim SK Does medial support decrease major complications of unstable proximal humerus fractures treated with locking plate? // BMC musculoskelet. Disord. -2013. - Vol. 14. - P. 102-113.

14. Launonen AP, Lepola T., Flinkkila T. Treatment of proximal humerus fractures in the elderly // ActaOrtopedica. - 2015. - Vol. 86. - № 3. - P. 280-285.

15. Lefevre Y., Journeau P., Angelliaume A. Proximal humerus fractures in children and adolescents // Orthopaedic and traumatology. - 2013. - Vol. 100. - № 1. - P. 149-156.

16. Лазарєв А.Ф. Оперативне лікування хірургічної шийки плечової кістки напруженими Y-подібними спицями: клінічні рекомендації (S42.2) / А.Ф. Лазарєв, Е.І. Солод, В.М. Миколаїв; Центральний науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. М.М. Приорова Росздрава. - М., 2013. - 13 с.

17. Ходжаєв PP Новий спосіб стабільно-функціонального остеосинтезу переломів хірургічної шийки плечової кістки / Р.Р. Ходжаєв, С.І. Смайлів // НДІ травматології та ортопедії МОЗ РУз. - Ташкент, 2004. - С. 1-3.

18. Ходжаєв Р.Р. Чрескостний остеосинтез при переломах проксимального кінця плечової кістки / Р.Р. Ходжаєв, С.І. Смайлів // Нові напрямки в клінічній медицині: матеріали Всеросійської конференції (Ленінськ-Кузнецький, 15-16 червня 2000 р.) - Ленінськ-Кузнецький, 2000. - С. 60-61.

19. Литвинов І.І. Внутрішньокістковий остеосинтез закритих діафізарних переломів плечової кістки / І.І. Литвинов, В.В. Ключевський, А.А. Рижкин // Лікар-аспірант. - 2012. - № 1.5 (50). - С. 651-657.

20. Азізов М.Ж. Вибір методу остеосинтезу при хірургічному лікуванні переломів проксимального відділу плечової кістки / М.Ж. Азізов, Н.Т. Абдулхак, М.Ф. Кодування, Ш.А. Журакулов // Геній ортопедії. - 2011. - № 3. - С. 5.

21. Buecking B., Mohr J., Bockmann B. Deltoid-split or Deltopectoral Approaches for the Displaced proximal humeralfractures? // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2014. - Vol. 472. - № 5. - P. 1576-1585.

22. Макарова С.І. Вибір методу остеосинтезу при оперативному лікуванні переломів проксимального відділу плечової кістки / С.І. Макарова, А.В. Воробйов // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91. - № 2. - С. 197-204.

23. Шагдуров В.А. Спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки у осіб похилого віку / В.А. Шагдуров, Р.Д. Рінчінов, Е.А. Губар // Сибірський медичний журнал. - 2016. - № 4. - С. 31-33.

24. Neer CS Displaced proximal humeral fractures. Part I. classification and evalution // J. Bone Joint Surg. (A). - 1970. - Vol. 52. - № 6. - P. 1077-1089.

25. Liu k., Liu PC, Liu R. Advantage of minimally invasive lateral approach relative to conventional deltopectoral approach for treatment proximal humerus fractures // Med. Sci. Monit. - 2015. - Vol. 21. - P. 496-504.

Переломи плечової кістки становлять у середньому 5-13% всіх переломів по відношенню до всіх переломів, а переломи проксимального кінця плечової кістки становлять 75-80% і зустрічаються частіше у літніх і старих людей, що становить 45-60% пошкоджень тільки плечової кістки [1 -4]. Тому переломи проксимального відділу плечової кістки стають не тільки медичної, а й соціальною проблемою і за значимістю стоять на другому місці після переломів шийки стегнової кістки [5; 6]. Частота переломів хірургічної шийки плечової кістки в рік становить 75-90 випадків на 100 000 населення в рік [7]. Причому у молодих хворих дані пошкодження зустрічаються переважно в результаті високоенергетичної травми, а у літніх подібні травми виникають при непрямій травмі з незначним впливом зовнішніх сил, найчастіше при падінні на лікоть і кисть на тлі вікового остеопорозу. Так, у 75% пацієнтів переломи проксимального відділу плечової кістки виникають у віці старше 60 років, при цьому у жінок вони зустрічаються в 2-3 рази частіше, що безпосередньо пов'язано зі зміною гормонального фону, внаслідок чого розвивається остеопороз [8; 9]. Часті переломи в проксимальному відділі плеча пояснюються ще й тим, що кортикальний шар цієї ділянки тонше, а хірургічна шийка плечової кістки є місцем переходу фіксованої частини плеча, її головки (місце прикріплення зв'язок і м'язів), в менш фіксовану, диафиз плечової кістки [10, с. 73].

Переломи проксимального кінця плечової кістки, в тому числі надбугорковие внутрісуглобні переломи головки і переломи анатомічної шийки, зустрічаються відносно рідко, переважно в літньому віці. Чрезбугорковие і подбугорковие переломи становлять основну кількість переломів проксимального кінця плечової кістки. У клінічній практиці їх об'єднують терміном «переломи хірургічної шийки плечової кістки».

Для переломів хірургічної шийки плеча характерний непрямий механізм травми і найчастіше обумовлений необережним падінням на випрямлену або зігнуту руку, в результаті чого відбувається різне зміщення проксимального і дистального уламків плечової кістки. У клінічній практиці розрізняють наступні переломи хірургічної шийки плечової кістки. Якщо в момент падіння рука знаходиться в положенні відведення, відбувається Абдукціонно перелом, при цьому центральний відламок відведено і ротировался назовні, а периферичний відламок зміщується всередину, між центральним і периферичним отломками утворюється кут, відкритий в зовнішню сторону і назад. У разі якщо при падінні рука знаходиться в положенні приведення, виникає аддукціонно перелом, при якому центральний відламок відводиться і ротується назовні, проксимальний кінець дистального уламка зміщений назовні і допереду і ротирована досередини. Між уламками утворюється кут, відкритий досередини і вкінці. Якщо рука знаходилася в середньому положенні, то частіше виникає вбитий перелом хірургічної шийки плеча, при цьому периферичний відламок впроваджується в центральний відламок [11, с. 166].

Клінічна картина при переломах хірургічної шийки плечової кістки включає скарги на біль і порушення функції в плечовому суглобі. Потерпілий займає вимушене положення, підтримуючи зламану руку під лікоть. Плечовий суглоб зовні може бути змінений і в області плечового суглоба буде припухлість і крововилив, плече укорочено. Обсяг активних рухів в плечовому суглобі різко обмежений, пасивні рухи болючі, визначається позитивний симптом «осьового навантаження», ротаційні рухи плечової кістки відбуваються ізольовано від її головки. У разі якщо великий горбок і головка переміщаються разом з плечем, то можна запідозрити вколоченний перелом хірургічної шийки плеча. При аддукціонно і абдукційних переломах із значним зміщенням на місці пошкодження утворюється западіння углообразной деформації, змінюється вісь кінцівки. Для уточнення діагнозу і визначення характеру зміщення відламків виконують рентгенографію в прямій і аксіальній проекціях [12, с. 171].

Лікування переломів хірургічної шийки плечової кістки здійснюють різними методами, тому при виборі методу лікування хірурги грунтуються на типі перелому, характер зміщення уламків, давності травми, віком хворого, стан кісткової тканини, супутньої патології [13]. При вбитих переломах без кутового зміщення застосовують консервативні методи лікування. При переломах хірургічної шийки плеча зі зміщенням, як вбитих, так і невколоченних, лікування проводять поступової репозицією (скелетневитягування), одномоментної репозиції і оперативними методами.

До консервативним методам лікування вдаються тільки при наявності абсолютних протипоказань до оперативного втручання [14; 15]. У практичній травматології найчастіше літнім пацієнтам проводять анестезію місця перелому і забезпечують фіксацію місця перелому м'якою підтримуючої пов'язкою, що дозволяє у літніх хворих почати ранні рухові вправи і тим самим обмежити хірургічні способи лікування [16].

У разі коли консервативним лікуванням не вдається зробити закриту репозицію або трапилося вторинне зміщення, необхідне проведення оперативного лікування перелому. Слід зазначити, що ручна репозиція не завжди дозволяє добитися точного зіставлення кісткових уламків, так як проксимальний уламок дуже короткий і мобільний. Репозиція ускладнюється ще й тим, що тут значно виражений м'язовий масив і часто хворі поступають в травматологічне відділення з несвіжими або неправильно зростається переломами. Встановлено, що до 50% переломів плечової кістки супроводжуються інтерпозицією м'яких тканин, яка перешкоджає закритої репозиції, а закритий остеосинтез по Г.А. Ілізарова на цьому рівні перелому плечової кістки вимагає від травматолога високого рівня знань і майстерності. Незадоволення консервативними методами лікування високих переломів плечової кістки змушує травматологів шукати більш досконалі способи оперативного лікування [17; 18]. Перевагами хірургічного методу лікування є: повна репозиція уламків плечової кістки, рання мобільність верхньої кінцівки, можливість ранньої реабілітації та хороший функціональний результат [19].

У деяких випадках фахівці застосовують закриту репозицію з чрескожной фіксацією спицями. Перевага даної методики полягає в досить малому ступені порушення кровопостачання відламків, і, на відміну від традиційних відкритих репозиції, вона в кілька разів знижує ймовірність розвитку рубцювання в плечелопаточном просторі, позитивно впливаючи на реабілітацію. Оскільки не завжди вдається досягти репозиції відламків плечової кістки, у даного методу присутні і недоліки: висока ймовірність міграції спиць і ризик пошкодження судин і нервів [20].

Для остеосинтезу проксимального і діафізарного відділів плечової кістки застосовують розріз від акромиально-ключичного зчленування по ходу дельтоподібно-грудної борозни до нижнього краю великого грудного м'яза. Умовою успіху оперативного лікування переломів вважають атравматичность операції. У зв'язку з цим рекомендуються методи малоінвазивного остеосинтезу. У свою чергу оперативні методи лікування поділяють на: 1) позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації різних компоновок; 2) занурювальний остеосинтез. Найбільшого поширення має занурювальний остеосинтез. У зв'язку з цим запропоновано багато різних методів фіксації уламків, різні фіксатори: гвинти, пластини (Т-образні, кутові і ін.), Фіксатори з термомеханічної пам'яттю форми і ін. [21]. При відсутності остеопорозу у пацієнтів з переломами проксимального відділу плечової кістки можливе застосування операцій - металлоостеосинтез або ендопротезування плечового суглоба.

У той же час використання остеосинтезу плеча внаслідок остеопорозу з ймовірністю незрощення плечової кістки обмежена, до того ж це може завдати додаткову травматизацію пацієнтові, враховуючи вік. Застосування металевих конструкцій на тлі остеопорозу не забезпечує навіть первинної стабільності кісткових фрагментів, і, отже, відсутні умови для гарного зрощення плечової кістки. Тому для лікування пацієнтів похилого і старечого віку з переломами проксимального відділу плечової кістки необхідно використовувати малоінвазивні методи і малотравматичні фіксатори, що не приводять до додаткового пошкодження кісткової і м'яких тканин, що буде операцією вибору у даних пацієнтів [22]. Фіксатор повинен забезпечувати стабільність остеосинтезу на весь період лікування з подальшим відновленням рухової функції кінцівки.

Метою роботи є оцінка ефективності остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, виготовленим з спиці Ілізарова на основі авторського способу операції.

Матеріал і методи: результати дослідження грунтувалися на оперативному лікуванні 98 пацієнтів, які перебували в травматологічному відділенні стаціонару, у віці від 60 до 88 років, з яких пацієнтів чоловіків було 31 чоловік, а пацієнтів жіночої статі - 67 осіб.

Авторами розроблений малоінвазивний спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, що виготовляється з спиці Ілізарова. Зазначений фіксатор підбирався і виготовлявся індивідуально для кожного пацієнта залежно від виду перелому плечової кістки. Спиця згинається в залежності від типу перелому з утворенням двох стержнів типу «скріпки» і з формуванням петлі у вигляді «держателя авторучки». Винахід відноситься до травматології та ортопедії і може бути використано для оперативного лікування перелому хірургічної шийки плеча [23].

Мал. 1. Передній доступ до хірургічної шийки плечової кістки

Мал. 2. Остеосинтез хірургічної шийки плечової кістки

Оперативний доступ до місця перелому здійснювався по дельтоподібно-грудної борозні (рис. 1). Далі проводять мобілізація проксимального и дистального уламків в місці перелому плечової кісткі. В області великого Горбки шилом формуван два паралельних каналу уздовж поздовжньої осі уламків на відстані около 1,5 см один від одного, відповідно до ширини двубраншевого фіксатора. В сформовані канал вводиться стріжні фіксатора, что віготовляється з спіці Ілізарова, до з'явиться їх кінців в місці перелому. После чого проводять репозіція уламків плечової кісткі и бранши фіксатора занурюваліся в костномозговой канал кісткі. Петля спіці, вигнутий у виде «держателя авторучки», натягувалася уздовж осі плеча, в результате чого створювалася компресія между уламки плечової кісткі, что зумовлює стабільність остеосинтезу. Через петлю бранши металоконструкції Свердлов в поперечному напрямку в верхній третіні діафіза плечової кісткі формуван отвір через обидвоє кортикальних кулі. У сформованому отвір вводівся, для фіксації петлі, відповідній гвинт (рис. 2). У підсумку досягалася стабільна фіксація уламків плечової кістки, де відбувалася фіксація уламків плечової кістки інтра- і екстрамедулярних. Гіпсова іммобілізація не накладаються.

В післяопераційному періоді іммобілізацію здійснювали м'якою пов'язкою протягом 4 тижнів. Після оперативного втручання на плечової кістки пацієнти протягом всього терміну перебування в стаціонарі займалися лікувальною гімнастикою на променезап'ястковому і ліктьовому суглобах. На 4-5-у добу з моменту операції після рентгенологічного контролю, додатково до ЛФК, їм призначали фізіотерапевтичне лікування. На 9-10-е добу пацієнти виписувалися під спостереження травматолога за місцем проживання з рекомендаціями лікаря. Через один місяць пацієнтам виконували рентген-контроль для оцінки стану уламків плечової кістки. А також визначали функцію плечового суглоба, і в більшості випадків функція відновлюється задовільно: підняття руки до 110 °, відведення в сторону - 90 °, відведення руки разом з лопаткою до 110 °, відведення руки назад - 20 °. Через рік пацієнтам знову проводився огляд травматолога, при якому скарг зазвичай не пред'являється. Функція верхньої кінцівки відновлювалася практично повністю, больовий синдром був відсутній або був незначний. Результат такого лікування вважається задовільним.

Запропонований спосіб остеосинтезу плечової кістки ілюструється клінічним прикладом.

Хворий К., 70 років, поступив в клініку 29.09.2013 р після отримання побутової травми (впав на ганку будинку на праву руку). Пацієнт був госпіталізований для оперативного лікування з діагнозом: закритий осколковий перелом хірургічної шийки правого плеча зі зміщенням. ІХС, стенокардія напруги III ф. кл .; миготлива аритмія. Після проведеного обстеження виконана операція за пропонованим способом. Хворий оглянутий 28.10.2013 р Пацієнту виконаний рентген-контроль для оцінки стану уламків. Функція правого плечового суглоба відновилася задовільно: підняття руки до 110 °, відведення в сторону - 90 ° і до 110 ° відведення з лопаткою, відведення руки назад - 20 °. Пацієнт оглянутий через рік, скарг не пред'являє. Функція кінцівки відновлена ​​практично повністю. Результат лікування задовільний.

Віддалені результати оперативного лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки оцінювали за шкалою Neer CS [24], оскільки основними симптомами є біль і порушення функції (активного відведення та ротації) в плечовому суглобі [25]. Шкала оцінки являє собою 100-бальну градацію за наступними критеріями: больовий синдром в місці перелому - від 0 до 35 балів; функція верхньої кінцівки - від 0 до 30 балів; амплітуда руху в плечовому суглобі - від 0 до 25 балів; наявність анатомічних змін в проксимальному відділі плечової кістки від 0 до 10 балів.

Відмінними визнавали результати лікування, де сума балів, за вказаними ознаками, становила від 90 до 100. Задовільними визнавалися результати в разі, коли симптоми і зміни в плечової кістки оцінювалися від 80 до 89 балів. Незадовільними вважалися результати дослідження пацієнтів в сумі 70-79 балів. Поганими вважали результати в сумі менше 70 балів.

Відповідно до даної шкалою оцінювання з Neer.CS до хорошим результатами віднесені «відмінні» і «задовільні», до поганих результатів - «незадовільні» та «погані». Результати операцій представлені в таблиці.

результати операцій

Чоловік.

Жінки.

всього операцій

37

61

відмінні результати

12

22

задовільні результати

24

36

незадовільні результати

1

3

Результати та обговорення. Розроблений нами спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, що виготовляється з спиці Ілізарова індивідуально для кожного пацієнта, дозволив отримати наступні результати:

- у 34 (34,6%) спостережуваних нами пацієнтів були отримані відмінні результати, з сумою балів понад 90;

- у 60 (61,2%) пацієнтів - задовільні результати, з сумою балів від 80 до 90;

- у 4 (4%) пацієнтів - незадовільні результати, з сумою балів нижче 80.

Причиною незадовільних результатів послужили окремі технічні помилки під час операції. Таким чином, з огляду на досвід застосування оперативного втручання, нами виявлено ряд переваг даного методу: 1) мала травматичність операції, відсутня необхідність широкого відшарування м'яких тканин; 2) індивідуальний підхід до пацієнта в виготовленні металоконструкції; 3) міцна фіксація уламків плечової кістки, тим самим відпадає необхідність в гіпсовій пов'язці; 4) економічність вартості лікування, без застосування дорогих зовнішніх і інтрамедулярних фіксаторів; також виключається імпіджмент-синдром, можливий при фіксації пластинами, інтрамедулярні конструкціями, оскільки супроводжується значним порушенням м'яких тканин плеча.

При операції, з метою профілактики «імпіджмент-синдрому», також відновлювали обертальну манжету плеча. Активно застосовувалися методи консервативного лікування відразу після операції, лікувальну фізкультуру на ліктьовий і променезап'ястковий суглоби починали в міру зменшення больового синдрому (2-4-е добу), а ЛФК на плечовий суглоб починали на 21-25-у добу після оперативного втручання.

Висновки

1. Необхідний індивідуальний диференційований підхід до пацієнтів похилого віку з переломами проксимального відділу плечової кістки.

2. Запропонований малоінвазивний спосіб остеосинтезу при переломах хірургічної шийки плеча дозволяє стабільно і без порушення масиву кістки фіксувати проксимальні переломи плечової кістки.

3. Застосування цього способу оперативного втручання, при переломах проксимального відділу плечової кістки, дозволило в 95,9% випадків отримати хороші результати лікування.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Шагдуров В.А., Плеханов А.Н., Бодо А.В. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27609 (дата звернення: 01.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ

1 Шагдуров В.А. 1 Плеханов А.Н. 2 Бодо А.В. 2

1 Недержавне установа охорони здоров'я «Відділкова клінічна лікарня ст. Улан-Уде Відкритого акціонерного товариства «Російські залізниці»

2 ФГБОУ УВО «Бурятський державний університет»

Переломи плечової кістки належать до частих переломів, переважаючим у осіб старшого віку. Основна кількість переломів плечової кістки (75-80%) відбувається в проксимальному відділі. Мета дослідження: оцінка оригінального способу остеосинтезу проксимального кінця плечової кістки. У даній статті авторами розроблений і запропонований спосіб лікування переломів проксимального кінця плечової кістки у осіб похилого віку. Наведено досвід лікування 98 хворих з переломами хірургічної шийки плеча з використанням двубраншевого інтрамедуллярного спицевого фіксатора. В сформовані канали вводяться бранши фіксатора до появи їх кінців в місці перелому. Петля спиці, вигнута у вигляді «держателя авторучки», що перекриває місце перелому, натягується уздовж осі плеча, тим самим створюючи компресію між уламками. У верхній третині діафіза дистального уламка плечової кістки фіксується гвинт на рівні, відповідному розташуванню максимально натягнутою петлі двубраншевой спиці. Результати лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки оцінювали за шкалою Neer CS Нами виявлено ряд переваг даного способу, а саме: мала травматичність, індивідуальний підхід у виготовленні металоконструкції, міцна фіксація уламків. Застосування даної методики дозволило отримати в 95,9% випадків хороші результати лікування.

шийка плеча

перелом

похилий вік

остеосинтез

метод

1. Воронін Н.І. Лікування високих переломів плечової кістки. Стан питання. Пошуки. Рішення // Проблеми фізичного виховання і здоров'я. - М., 1994. - С. 192-193.

2. Коломієць А.А. Остеосинтез при переломах хірургічної шийки плечової кістки у хворих старшої вікової групи / А.А. Коломієць, В.А. Пелеганчук, Т.І. Брильовський // Алтайський науковий відділ регіональних проблем травматології, ортопедії та нейрохірургії Новосибірського НІІТО; Алтайський державний медичний університет; МУЗ «Міська лікарня № 1». - Барнаул, 2006. - С. 215-216.

3. Клюквин І.Ю. Комплексне лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки / І.Ю. Клюквин, Д.П. Похващев, О.П. Филлипов // Сучасні проблеми травматології та ортопедії: тез. доп. III наук.-образів. конф. травматологів-ортопедів федерального. мед.-біол. агентства, м Дубна. - М., 2007. - С. 48.

4. Скороглядов А.В. Застосування титанових еластичних стрижнів при остеосинтезі переломів проксимального відділу плечової кістки у підлітків // Педіатрія. - 2008. - Т. 87. - № 2. - С. 134-136.

5. Набієв Е.Н. Математичне обгрунтування остеосинтезу переломів хірургічної шийки плечової кістки // Вісник КРСУ [Бішкек]. - 2015. - Т. 15. - № 11. - С. 121-123.

6. Bowman TG Proximal humeral epipyseal plate fracture in a collegiate track and field decathlete a case study / TG ​​Bowman, R. Palmeri-Smith // J. Sport Rehabil. - 2008. - Vol. 17. - № 1. - P. 76-83.

7. Вайнштейн В.Г. Лікування закритих внутрішньосуглобових переломів і вивихів кінцівок / В.Г. Вайнштейн, С.Є. Кашкаров. - Л .: Медицина, 1973. - С. 39-43.

8. ЦКБ з Поліклінікою УД Президента РФ. Остеосинтез хірургічної шийки плечової кістки пластиною LCP. - 2017. - URL: http://kremlin-traumatology.ru/osteosintez-hir-sheyki-plechevoy-kosti-plastinoy-lcp (дата звернення 12.04.2018).

9. Rangan A., Handoll H., Brealey S. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: The profher randomized clinical // JAMA. - 2015. - Vol. 313. - № 10. - P. 1037-1047.

10. Травматологія та ортопедія / під ред. В.В. Лашковское. - Гродно: ГрГМУ, 2014. - 376 с.

11. Котельников Г.П. Травматологія та ортопедія / Г.П. Котельников, С.П. Миронов, В.Ф. Мірошниченко. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - 400 с.

12. Травматологія та ортопедія / під ред. Н.В. Корнілова. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2011. - 592 с.

13. Jung WB, Moon ES, Kim SK Does medial support decrease major complications of unstable proximal humerus fractures treated with locking plate? // BMC musculoskelet. Disord. -2013. - Vol. 14. - P. 102-113.

14. Launonen AP, Lepola T., Flinkkila T. Treatment of proximal humerus fractures in the elderly // ActaOrtopedica. - 2015. - Vol. 86. - № 3. - P. 280-285.

15. Lefevre Y., Journeau P., Angelliaume A. Proximal humerus fractures in children and adolescents // Orthopaedic and traumatology. - 2013. - Vol. 100. - № 1. - P. 149-156.

16. Лазарєв А.Ф. Оперативне лікування хірургічної шийки плечової кістки напруженими Y-подібними спицями: клінічні рекомендації (S42.2) / А.Ф. Лазарєв, Е.І. Солод, В.М. Миколаїв; Центральний науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. М.М. Приорова Росздрава. - М., 2013. - 13 с.

17. Ходжаєв PP Новий спосіб стабільно-функціонального остеосинтезу переломів хірургічної шийки плечової кістки / Р.Р. Ходжаєв, С.І. Смайлів // НДІ травматології та ортопедії МОЗ РУз. - Ташкент, 2004. - С. 1-3.

18. Ходжаєв Р.Р. Чрескостний остеосинтез при переломах проксимального кінця плечової кістки / Р.Р. Ходжаєв, С.І. Смайлів // Нові напрямки в клінічній медицині: матеріали Всеросійської конференції (Ленінськ-Кузнецький, 15-16 червня 2000 р.) - Ленінськ-Кузнецький, 2000. - С. 60-61.

19. Литвинов І.І. Внутрішньокістковий остеосинтез закритих діафізарних переломів плечової кістки / І.І. Литвинов, В.В. Ключевський, А.А. Рижкин // Лікар-аспірант. - 2012. - № 1.5 (50). - С. 651-657.

20. Азізов М.Ж. Вибір методу остеосинтезу при хірургічному лікуванні переломів проксимального відділу плечової кістки / М.Ж. Азізов, Н.Т. Абдулхак, М.Ф. Кодування, Ш.А. Журакулов // Геній ортопедії. - 2011. - № 3. - С. 5.

21. Buecking B., Mohr J., Bockmann B. Deltoid-split or Deltopectoral Approaches for the Displaced proximal humeralfractures? // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2014. - Vol. 472. - № 5. - P. 1576-1585.

22. Макарова С.І. Вибір методу остеосинтезу при оперативному лікуванні переломів проксимального відділу плечової кістки / С.І. Макарова, А.В. Воробйов // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91. - № 2. - С. 197-204.

23. Шагдуров В.А. Спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки у осіб похилого віку / В.А. Шагдуров, Р.Д. Рінчінов, Е.А. Губар // Сибірський медичний журнал. - 2016. - № 4. - С. 31-33.

24. Neer CS Displaced proximal humeral fractures. Part I. classification and evalution // J. Bone Joint Surg. (A). - 1970. - Vol. 52. - № 6. - P. 1077-1089.

25. Liu k., Liu PC, Liu R. Advantage of minimally invasive lateral approach relative to conventional deltopectoral approach for treatment proximal humerus fractures // Med. Sci. Monit. - 2015. - Vol. 21. - P. 496-504.

Переломи плечової кістки становлять у середньому 5-13% всіх переломів по відношенню до всіх переломів, а переломи проксимального кінця плечової кістки становлять 75-80% і зустрічаються частіше у літніх і старих людей, що становить 45-60% пошкоджень тільки плечової кістки [1 -4]. Тому переломи проксимального відділу плечової кістки стають не тільки медичної, а й соціальною проблемою і за значимістю стоять на другому місці після переломів шийки стегнової кістки [5; 6]. Частота переломів хірургічної шийки плечової кістки в рік становить 75-90 випадків на 100 000 населення в рік [7]. Причому у молодих хворих дані пошкодження зустрічаються переважно в результаті високоенергетичної травми, а у літніх подібні травми виникають при непрямій травмі з незначним впливом зовнішніх сил, найчастіше при падінні на лікоть і кисть на тлі вікового остеопорозу. Так, у 75% пацієнтів переломи проксимального відділу плечової кістки виникають у віці старше 60 років, при цьому у жінок вони зустрічаються в 2-3 рази частіше, що безпосередньо пов'язано зі зміною гормонального фону, внаслідок чого розвивається остеопороз [8; 9]. Часті переломи в проксимальному відділі плеча пояснюються ще й тим, що кортикальний шар цієї ділянки тонше, а хірургічна шийка плечової кістки є місцем переходу фіксованої частини плеча, її головки (місце прикріплення зв'язок і м'язів), в менш фіксовану, диафиз плечової кістки [10, с. 73].

Переломи проксимального кінця плечової кістки, в тому числі надбугорковие внутрісуглобні переломи головки і переломи анатомічної шийки, зустрічаються відносно рідко, переважно в літньому віці. Чрезбугорковие і подбугорковие переломи становлять основну кількість переломів проксимального кінця плечової кістки. У клінічній практиці їх об'єднують терміном «переломи хірургічної шийки плечової кістки».

Для переломів хірургічної шийки плеча характерний непрямий механізм травми і найчастіше обумовлений необережним падінням на випрямлену або зігнуту руку, в результаті чого відбувається різне зміщення проксимального і дистального уламків плечової кістки. У клінічній практиці розрізняють наступні переломи хірургічної шийки плечової кістки. Якщо в момент падіння рука знаходиться в положенні відведення, відбувається Абдукціонно перелом, при цьому центральний відламок відведено і ротировался назовні, а периферичний відламок зміщується всередину, між центральним і периферичним отломками утворюється кут, відкритий в зовнішню сторону і назад. У разі якщо при падінні рука знаходиться в положенні приведення, виникає аддукціонно перелом, при якому центральний відламок відводиться і ротується назовні, проксимальний кінець дистального уламка зміщений назовні і допереду і ротирована досередини. Між уламками утворюється кут, відкритий досередини і вкінці. Якщо рука знаходилася в середньому положенні, то частіше виникає вбитий перелом хірургічної шийки плеча, при цьому периферичний відламок впроваджується в центральний відламок [11, с. 166].

Клінічна картина при переломах хірургічної шийки плечової кістки включає скарги на біль і порушення функції в плечовому суглобі. Потерпілий займає вимушене положення, підтримуючи зламану руку під лікоть. Плечовий суглоб зовні може бути змінений і в області плечового суглоба буде припухлість і крововилив, плече укорочено. Обсяг активних рухів в плечовому суглобі різко обмежений, пасивні рухи болючі, визначається позитивний симптом «осьового навантаження», ротаційні рухи плечової кістки відбуваються ізольовано від її головки. У разі якщо великий горбок і головка переміщаються разом з плечем, то можна запідозрити вколоченний перелом хірургічної шийки плеча. При аддукціонно і абдукційних переломах із значним зміщенням на місці пошкодження утворюється западіння углообразной деформації, змінюється вісь кінцівки. Для уточнення діагнозу і визначення характеру зміщення відламків виконують рентгенографію в прямій і аксіальній проекціях [12, с. 171].

Лікування переломів хірургічної шийки плечової кістки здійснюють різними методами, тому при виборі методу лікування хірурги грунтуються на типі перелому, характер зміщення уламків, давності травми, віком хворого, стан кісткової тканини, супутньої патології [13]. При вбитих переломах без кутового зміщення застосовують консервативні методи лікування. При переломах хірургічної шийки плеча зі зміщенням, як вбитих, так і невколоченних, лікування проводять поступової репозицією (скелетневитягування), одномоментної репозиції і оперативними методами.

До консервативним методам лікування вдаються тільки при наявності абсолютних протипоказань до оперативного втручання [14; 15]. У практичній травматології найчастіше літнім пацієнтам проводять анестезію місця перелому і забезпечують фіксацію місця перелому м'якою підтримуючої пов'язкою, що дозволяє у літніх хворих почати ранні рухові вправи і тим самим обмежити хірургічні способи лікування [16].

У разі коли консервативним лікуванням не вдається зробити закриту репозицію або трапилося вторинне зміщення, необхідне проведення оперативного лікування перелому. Слід зазначити, що ручна репозиція не завжди дозволяє добитися точного зіставлення кісткових уламків, так як проксимальний уламок дуже короткий і мобільний. Репозиція ускладнюється ще й тим, що тут значно виражений м'язовий масив і часто хворі поступають в травматологічне відділення з несвіжими або неправильно зростається переломами. Встановлено, що до 50% переломів плечової кістки супроводжуються інтерпозицією м'яких тканин, яка перешкоджає закритої репозиції, а закритий остеосинтез по Г.А. Ілізарова на цьому рівні перелому плечової кістки вимагає від травматолога високого рівня знань і майстерності. Незадоволення консервативними методами лікування високих переломів плечової кістки змушує травматологів шукати більш досконалі способи оперативного лікування [17; 18]. Перевагами хірургічного методу лікування є: повна репозиція уламків плечової кістки, рання мобільність верхньої кінцівки, можливість ранньої реабілітації та хороший функціональний результат [19].

У деяких випадках фахівці застосовують закриту репозицію з чрескожной фіксацією спицями. Перевага даної методики полягає в досить малому ступені порушення кровопостачання відламків, і, на відміну від традиційних відкритих репозиції, вона в кілька разів знижує ймовірність розвитку рубцювання в плечелопаточном просторі, позитивно впливаючи на реабілітацію. Оскільки не завжди вдається досягти репозиції відламків плечової кістки, у даного методу присутні і недоліки: висока ймовірність міграції спиць і ризик пошкодження судин і нервів [20].

Для остеосинтезу проксимального і діафізарного відділів плечової кістки застосовують розріз від акромиально-ключичного зчленування по ходу дельтоподібно-грудної борозни до нижнього краю великого грудного м'яза. Умовою успіху оперативного лікування переломів вважають атравматичность операції. У зв'язку з цим рекомендуються методи малоінвазивного остеосинтезу. У свою чергу оперативні методи лікування поділяють на: 1) позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації різних компоновок; 2) занурювальний остеосинтез. Найбільшого поширення має занурювальний остеосинтез. У зв'язку з цим запропоновано багато різних методів фіксації уламків, різні фіксатори: гвинти, пластини (Т-образні, кутові і ін.), Фіксатори з термомеханічної пам'яттю форми і ін. [21]. При відсутності остеопорозу у пацієнтів з переломами проксимального відділу плечової кістки можливе застосування операцій - металлоостеосинтез або ендопротезування плечового суглоба.

У той же час використання остеосинтезу плеча внаслідок остеопорозу з ймовірністю незрощення плечової кістки обмежена, до того ж це може завдати додаткову травматизацію пацієнтові, враховуючи вік. Застосування металевих конструкцій на тлі остеопорозу не забезпечує навіть первинної стабільності кісткових фрагментів, і, отже, відсутні умови для гарного зрощення плечової кістки. Тому для лікування пацієнтів похилого і старечого віку з переломами проксимального відділу плечової кістки необхідно використовувати малоінвазивні методи і малотравматичні фіксатори, що не приводять до додаткового пошкодження кісткової і м'яких тканин, що буде операцією вибору у даних пацієнтів [22]. Фіксатор повинен забезпечувати стабільність остеосинтезу на весь період лікування з подальшим відновленням рухової функції кінцівки.

Метою роботи є оцінка ефективності остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, виготовленим з спиці Ілізарова на основі авторського способу операції.

Матеріал і методи: результати дослідження грунтувалися на оперативному лікуванні 98 пацієнтів, які перебували в травматологічному відділенні стаціонару, у віці від 60 до 88 років, з яких пацієнтів чоловіків було 31 чоловік, а пацієнтів жіночої статі - 67 осіб.

Авторами розроблений малоінвазивний спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, що виготовляється з спиці Ілізарова. Зазначений фіксатор підбирався і виготовлявся індивідуально для кожного пацієнта залежно від виду перелому плечової кістки. Спиця згинається в залежності від типу перелому з утворенням двох стержнів типу «скріпки» і з формуванням петлі у вигляді «держателя авторучки». Винахід відноситься до травматології та ортопедії і може бути використано для оперативного лікування перелому хірургічної шийки плеча [23].

Рис. 1. Передній доступ до хірургічної шийки плечової кістки

Рис. 2. Остеосинтез хірургічної шийки плечової кістки

Оперативний доступ до місця перелому здійснювався по дельтоподібно-грудної борозні (рис. 1). Далі проводять мобілізація проксимального и дистального уламків в місці перелому плечової кісткі. В області великого Горбки шилом формуван два паралельних каналу уздовж поздовжньої осі уламків на відстані около 1,5 см один від одного, відповідно до ширини двубраншевого фіксатора. В сформовані канал вводиться стріжні фіксатора, что віготовляється з спіці Ілізарова, до з'явиться їх кінців в місці перелому. После чого проводять репозіція уламків плечової кісткі и бранши фіксатора занурюваліся в костномозговой канал кісткі. Петля спіці, вигнутий у виде «держателя авторучки», натягувалася уздовж осі плеча, в результате чого створювалася компресія между уламки плечової кісткі, что зумовлює стабільність остеосинтезу. Через петлю бранши металоконструкції Свердлов в поперечному напрямку в верхній третіні діафіза плечової кісткі формуван отвір через обидвоє кортикальних кулі. У сформованому отвір вводівся, для фіксації петлі, відповідній гвинт (рис. 2). У підсумку досягалася стабільна фіксація уламків плечової кістки, де відбувалася фіксація уламків плечової кістки інтра- і екстрамедулярних. Гіпсова іммобілізація не накладаються.

В післяопераційному періоді іммобілізацію здійснювали м'якою пов'язкою протягом 4 тижнів. Після оперативного втручання на плечової кістки пацієнти протягом всього терміну перебування в стаціонарі займалися лікувальною гімнастикою на променезап'ястковому і ліктьовому суглобах. На 4-5-у добу з моменту операції після рентгенологічного контролю, додатково до ЛФК, їм призначали фізіотерапевтичне лікування. На 9-10-е добу пацієнти виписувалися під спостереження травматолога за місцем проживання з рекомендаціями лікаря. Через один місяць пацієнтам виконували рентген-контроль для оцінки стану уламків плечової кістки. А також визначали функцію плечового суглоба, і в більшості випадків функція відновлюється задовільно: підняття руки до 110 °, відведення в сторону - 90 °, відведення руки разом з лопаткою до 110 °, відведення руки назад - 20 °. Через рік пацієнтам знову проводився огляд травматолога, при якому скарг зазвичай не пред'являється. Функція верхньої кінцівки відновлювалася практично повністю, больовий синдром був відсутній або був незначний. Результат такого лікування вважається задовільним.

Запропонований спосіб остеосинтезу плечової кістки ілюструється клінічним прикладом.

Хворий К., 70 років, поступив в клініку 29.09.2013 р після отримання побутової травми (впав на ганку будинку на праву руку). Пацієнт був госпіталізований для оперативного лікування з діагнозом: закритий осколковий перелом хірургічної шийки правого плеча зі зміщенням. ІХС, стенокардія напруги III ф. кл .; миготлива аритмія. Після проведеного обстеження виконана операція за пропонованим способом. Хворий оглянутий 28.10.2013 р Пацієнту виконаний рентген-контроль для оцінки стану уламків. Функція правого плечового суглоба відновилася задовільно: підняття руки до 110 °, відведення в сторону - 90 ° і до 110 ° відведення з лопаткою, відведення руки назад - 20 °. Пацієнт оглянутий через рік, скарг не пред'являє. Функція кінцівки відновлена ​​практично повністю. Результат лікування задовільний.

Віддалені результати оперативного лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки оцінювали за шкалою Neer CS [24], оскільки основними симптомами є біль і порушення функції (активного відведення та ротації) в плечовому суглобі [25]. Шкала оцінки являє собою 100-бальну градацію за наступними критеріями: больовий синдром в місці перелому - від 0 до 35 балів; функція верхньої кінцівки - від 0 до 30 балів; амплітуда руху в плечовому суглобі - від 0 до 25 балів; наявність анатомічних змін в проксимальному відділі плечової кістки від 0 до 10 балів.

Відмінними визнавали результати лікування, де сума балів, за вказаними ознаками, становила від 90 до 100. Задовільними визнавалися результати в разі, коли симптоми і зміни в плечової кістки оцінювалися від 80 до 89 балів. Незадовільними вважалися результати дослідження пацієнтів в сумі 70-79 балів. Поганими вважали результати в сумі менше 70 балів.

Відповідно до даної шкалою оцінювання з Neer.CS до хорошим результатами віднесені «відмінні» і «задовільні», до поганих результатів - «незадовільні» та «погані». Результати операцій представлені в таблиці.

результати операцій

Чоловік.

Жінки.

всього операцій

37

61

відмінні результати

12

22

задовільні результати

24

36

незадовільні результати

1

3

Результати та обговорення. Розроблений нами спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, що виготовляється з спиці Ілізарова індивідуально для кожного пацієнта, дозволив отримати наступні результати:

- у 34 (34,6%) спостережуваних нами пацієнтів були отримані відмінні результати, з сумою балів понад 90;

- у 60 (61,2%) пацієнтів - задовільні результати, з сумою балів від 80 до 90;

- у 4 (4%) пацієнтів - незадовільні результати, з сумою балів нижче 80.

Причиною незадовільних результатів послужили окремі технічні помилки під час операції. Таким чином, з огляду на досвід застосування оперативного втручання, нами виявлено ряд переваг даного методу: 1) мала травматичність операції, відсутня необхідність широкого відшарування м'яких тканин; 2) індивідуальний підхід до пацієнта в виготовленні металоконструкції; 3) міцна фіксація уламків плечової кістки, тим самим відпадає необхідність в гіпсовій пов'язці; 4) економічність вартості лікування, без застосування дорогих зовнішніх і інтрамедулярних фіксаторів; також виключається імпіджмент-синдром, можливий при фіксації пластинами, інтрамедулярні конструкціями, оскільки супроводжується значним порушенням м'яких тканин плеча.

При операції, з метою профілактики «імпіджмент-синдрому», також відновлювали обертальну манжету плеча. Активно застосовувалися методи консервативного лікування відразу після операції, лікувальну фізкультуру на ліктьовий і променезап'ястковий суглоби починали в міру зменшення больового синдрому (2-4-е добу), а ЛФК на плечовий суглоб починали на 21-25-у добу після оперативного втручання.

Висновки

1. Необхідний індивідуальний диференційований підхід до пацієнтів похилого віку з переломами проксимального відділу плечової кістки.

2. Запропонований малоінвазивний спосіб остеосинтезу при переломах хірургічної шийки плеча дозволяє стабільно і без порушення масиву кістки фіксувати проксимальні переломи плечової кістки.

3. Застосування цього способу оперативного втручання, при переломах проксимального відділу плечової кістки, дозволило в 95,9% випадків отримати хороші результати лікування.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Шагдуров В.А., Плеханов А.Н., Бодо А.В. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27609 (дата звернення: 01.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ

1 Шагдуров В.А. 1 Плеханов А.Н. 2 Бодо А.В. 2

1 Недержавне установа охорони здоров'я «Відділкова клінічна лікарня ст. Улан-Уде Відкритого акціонерного товариства «Російські залізниці»

2 ФГБОУ УВО «Бурятський державний університет»

Переломи плечової кістки належать до частих переломів, переважаючим у осіб старшого віку. Основна кількість переломів плечової кістки (75-80%) відбувається в проксимальному відділі. Мета дослідження: оцінка оригінального способу остеосинтезу проксимального кінця плечової кістки. У даній статті авторами розроблений і запропонований спосіб лікування переломів проксимального кінця плечової кістки у осіб похилого віку. Наведено досвід лікування 98 хворих з переломами хірургічної шийки плеча з використанням двубраншевого інтрамедуллярного спицевого фіксатора. В сформовані канали вводяться бранши фіксатора до появи їх кінців в місці перелому. Петля спиці, вигнута у вигляді «держателя авторучки», що перекриває місце перелому, натягується уздовж осі плеча, тим самим створюючи компресію між уламками. У верхній третині діафіза дистального уламка плечової кістки фіксується гвинт на рівні, відповідному розташуванню максимально натягнутою петлі двубраншевой спиці. Результати лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки оцінювали за шкалою Neer CS Нами виявлено ряд переваг даного способу, а саме: мала травматичність, індивідуальний підхід у виготовленні металоконструкції, міцна фіксація уламків. Застосування даної методики дозволило отримати в 95,9% випадків хороші результати лікування.

шийка плеча

перелом

похилий вік

остеосинтез

метод

1. Воронін Н.І. Лікування високих переломів плечової кістки. Стан питання. Пошуки. Рішення // Проблеми фізичного виховання і здоров'я. - М., 1994. - С. 192-193.

2. Коломієць А.А. Остеосинтез при переломах хірургічної шийки плечової кістки у хворих старшої вікової групи / А.А. Коломієць, В.А. Пелеганчук, Т.І. Брильовський // Алтайський науковий відділ регіональних проблем травматології, ортопедії та нейрохірургії Новосибірського НІІТО; Алтайський державний медичний університет; МУЗ «Міська лікарня № 1». - Барнаул, 2006. - С. 215-216.

3. Клюквин І.Ю. Комплексне лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки / І.Ю. Клюквин, Д.П. Похващев, О.П. Филлипов // Сучасні проблеми травматології та ортопедії: тез. доп. III наук.-образів. конф. травматологів-ортопедів федерального. мед.-біол. агентства, м Дубна. - М., 2007. - С. 48.

4. Скороглядов А.В. Застосування титанових еластичних стрижнів при остеосинтезі переломів проксимального відділу плечової кістки у підлітків // Педіатрія. - 2008. - Т. 87. - № 2. - С. 134-136.

5. Набієв Е.Н. Математичне обгрунтування остеосинтезу переломів хірургічної шийки плечової кістки // Вісник КРСУ [Бішкек]. - 2015. - Т. 15. - № 11. - С. 121-123.

6. Bowman TG Proximal humeral epipyseal plate fracture in a collegiate track and field decathlete a case study / TG ​​Bowman, R. Palmeri-Smith // J. Sport Rehabil. - 2008. - Vol. 17. - № 1. - P. 76-83.

7. Вайнштейн В.Г. Лікування закритих внутрішньосуглобових переломів і вивихів кінцівок / В.Г. Вайнштейн, С.Є. Кашкаров. - Л .: Медицина, 1973. - С. 39-43.

8. ЦКБ з Поліклінікою УД Президента РФ. Остеосинтез хірургічної шийки плечової кістки пластиною LCP. - 2017. - URL: http://kremlin-traumatology.ru/osteosintez-hir-sheyki-plechevoy-kosti-plastinoy-lcp (дата звернення 12.04.2018).

9. Rangan A., Handoll H., Brealey S. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: The profher randomized clinical // JAMA. - 2015. - Vol. 313. - № 10. - P. 1037-1047.

10. Травматологія та ортопедія / під ред. В.В. Лашковское. - Гродно: ГрГМУ, 2014. - 376 с.

11. Котельников Г.П. Травматологія та ортопедія / Г.П. Котельников, С.П. Миронов, В.Ф. Мірошниченко. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - 400 с.

12. Травматологія та ортопедія / під ред. Н.В. Корнілова. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2011. - 592 с.

13. Jung WB, Moon ES, Kim SK Does medial support decrease major complications of unstable proximal humerus fractures treated with locking plate? // BMC musculoskelet. Disord. -2013. - Vol. 14. - P. 102-113.

14. Launonen AP, Lepola T., Flinkkila T. Treatment of proximal humerus fractures in the elderly // ActaOrtopedica. - 2015. - Vol. 86. - № 3. - P. 280-285.

15. Lefevre Y., Journeau P., Angelliaume A. Proximal humerus fractures in children and adolescents // Orthopaedic and traumatology. - 2013. - Vol. 100. - № 1. - P. 149-156.

16. Лазарєв А.Ф. Оперативне лікування хірургічної шийки плечової кістки напруженими Y-подібними спицями: клінічні рекомендації (S42.2) / А.Ф. Лазарєв, Е.І. Солод, В.М. Миколаїв; Центральний науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. М.М. Приорова Росздрава. - М., 2013. - 13 с.

17. Ходжаєв PP Новий спосіб стабільно-функціонального остеосинтезу переломів хірургічної шийки плечової кістки / Р.Р. Ходжаєв, С.І. Смайлів // НДІ травматології та ортопедії МОЗ РУз. - Ташкент, 2004. - С. 1-3.

18. Ходжаєв Р.Р. Чрескостний остеосинтез при переломах проксимального кінця плечової кістки / Р.Р. Ходжаєв, С.І. Смайлів // Нові напрямки в клінічній медицині: матеріали Всеросійської конференції (Ленінськ-Кузнецький, 15-16 червня 2000 р.) - Ленінськ-Кузнецький, 2000. - С. 60-61.

19. Литвинов І.І. Внутрішньокістковий остеосинтез закритих діафізарних переломів плечової кістки / І.І. Литвинов, В.В. Ключевський, А.А. Рижкин // Лікар-аспірант. - 2012. - № 1.5 (50). - С. 651-657.

20. Азізов М.Ж. Вибір методу остеосинтезу при хірургічному лікуванні переломів проксимального відділу плечової кістки / М.Ж. Азізов, Н.Т. Абдулхак, М.Ф. Кодування, Ш.А. Журакулов // Геній ортопедії. - 2011. - № 3. - С. 5.

21. Buecking B., Mohr J., Bockmann B. Deltoid-split or Deltopectoral Approaches for the Displaced proximal humeralfractures? // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2014. - Vol. 472. - № 5. - P. 1576-1585.

22. Макарова С.І. Вибір методу остеосинтезу при оперативному лікуванні переломів проксимального відділу плечової кістки / С.І. Макарова, А.В. Воробйов // Казанський медичний журнал. - 2010. - Т. 91. - № 2. - С. 197-204.

23. Шагдуров В.А. Спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки у осіб похилого віку / В.А. Шагдуров, Р.Д. Рінчінов, Е.А. Губар // Сибірський медичний журнал. - 2016. - № 4. - С. 31-33.

24. Neer CS Displaced proximal humeral fractures. Part I. classification and evalution // J. Bone Joint Surg. (A). - 1970. - Vol. 52. - № 6. - P. 1077-1089.

25. Liu k., Liu PC, Liu R. Advantage of minimally invasive lateral approach relative to conventional deltopectoral approach for treatment proximal humerus fractures // Med. Sci. Monit. - 2015. - Vol. 21. - P. 496-504.

Переломи плечової кістки становлять у середньому 5-13% всіх переломів по відношенню до всіх переломів, а переломи проксимального кінця плечової кістки становлять 75-80% і зустрічаються частіше у літніх і старих людей, що становить 45-60% пошкоджень тільки плечової кістки [1 -4]. Тому переломи проксимального відділу плечової кістки стають не тільки медичної, а й соціальною проблемою і за значимістю стоять на другому місці після переломів шийки стегнової кістки [5; 6]. Частота переломів хірургічної шийки плечової кістки в рік становить 75-90 випадків на 100 000 населення в рік [7]. Причому у молодих хворих дані пошкодження зустрічаються переважно в результаті високоенергетичної травми, а у літніх подібні травми виникають при непрямій травмі з незначним впливом зовнішніх сил, найчастіше при падінні на лікоть і кисть на тлі вікового остеопорозу. Так, у 75% пацієнтів переломи проксимального відділу плечової кістки виникають у віці старше 60 років, при цьому у жінок вони зустрічаються в 2-3 рази частіше, що безпосередньо пов'язано зі зміною гормонального фону, внаслідок чого розвивається остеопороз [8; 9]. Часті переломи в проксимальному відділі плеча пояснюються ще й тим, що кортикальний шар цієї ділянки тонше, а хірургічна шийка плечової кістки є місцем переходу фіксованої частини плеча, її головки (місце прикріплення зв'язок і м'язів), в менш фіксовану, диафиз плечової кістки [10, с. 73].

Переломи проксимального кінця плечової кістки, в тому числі надбугорковие внутрісуглобні переломи головки і переломи анатомічної шийки, зустрічаються відносно рідко, переважно в літньому віці. Чрезбугорковие і подбугорковие переломи становлять основну кількість переломів проксимального кінця плечової кістки. У клінічній практиці їх об'єднують терміном «переломи хірургічної шийки плечової кістки».

Для переломів хірургічної шийки плеча характерний непрямий механізм травми і найчастіше обумовлений необережним падінням на випрямлену або зігнуту руку, в результаті чого відбувається різне зміщення проксимального і дистального уламків плечової кістки. У клінічній практиці розрізняють наступні переломи хірургічної шийки плечової кістки. Якщо в момент падіння рука знаходиться в положенні відведення, відбувається Абдукціонно перелом, при цьому центральний відламок відведено і ротировался назовні, а периферичний відламок зміщується всередину, між центральним і периферичним отломками утворюється кут, відкритий в зовнішню сторону і назад. У разі якщо при падінні рука знаходиться в положенні приведення, виникає аддукціонно перелом, при якому центральний відламок відводиться і ротується назовні, проксимальний кінець дистального уламка зміщений назовні і допереду і ротирована досередини. Між уламками утворюється кут, відкритий досередини і вкінці. Якщо рука знаходилася в середньому положенні, то частіше виникає вбитий перелом хірургічної шийки плеча, при цьому периферичний відламок впроваджується в центральний відламок [11, с. 166].

Клінічна картина при переломах хірургічної шийки плечової кістки включає скарги на біль і порушення функції в плечовому суглобі. Потерпілий займає вимушене положення, підтримуючи зламану руку під лікоть. Плечовий суглоб зовні може бути змінений і в області плечового суглоба буде припухлість і крововилив, плече укорочено. Обсяг активних рухів в плечовому суглобі різко обмежений, пасивні рухи болючі, визначається позитивний симптом «осьового навантаження», ротаційні рухи плечової кістки відбуваються ізольовано від її головки. У разі якщо великий горбок і головка переміщаються разом з плечем, то можна запідозрити вколоченний перелом хірургічної шийки плеча. При аддукціонно і абдукційних переломах із значним зміщенням на місці пошкодження утворюється западіння углообразной деформації, змінюється вісь кінцівки. Для уточнення діагнозу і визначення характеру зміщення відламків виконують рентгенографію в прямій і аксіальній проекціях [12, с. 171].

Лікування переломів хірургічної шийки плечової кістки здійснюють різними методами, тому при виборі методу лікування хірурги грунтуються на типі перелому, характер зміщення уламків, давності травми, віком хворого, стан кісткової тканини, супутньої патології [13]. При вбитих переломах без кутового зміщення застосовують консервативні методи лікування. При переломах хірургічної шийки плеча зі зміщенням, як вбитих, так і невколоченних, лікування проводять поступової репозицією (скелетневитягування), одномоментної репозиції і оперативними методами.

До консервативним методам лікування вдаються тільки при наявності абсолютних протипоказань до оперативного втручання [14; 15]. У практичній травматології найчастіше літнім пацієнтам проводять анестезію місця перелому і забезпечують фіксацію місця перелому м'якою підтримуючої пов'язкою, що дозволяє у літніх хворих почати ранні рухові вправи і тим самим обмежити хірургічні способи лікування [16].

У разі коли консервативним лікуванням не вдається зробити закриту репозицію або трапилося вторинне зміщення, необхідне проведення оперативного лікування перелому. Слід зазначити, що ручна репозиція не завжди дозволяє добитися точного зіставлення кісткових уламків, так як проксимальний уламок дуже короткий і мобільний. Репозиція ускладнюється ще й тим, що тут значно виражений м'язовий масив і часто хворі поступають в травматологічне відділення з несвіжими або неправильно зростається переломами. Встановлено, що до 50% переломів плечової кістки супроводжуються інтерпозицією м'яких тканин, яка перешкоджає закритої репозиції, а закритий остеосинтез по Г.А. Ілізарова на цьому рівні перелому плечової кістки вимагає від травматолога високого рівня знань і майстерності. Незадоволення консервативними методами лікування високих переломів плечової кістки змушує травматологів шукати більш досконалі способи оперативного лікування [17; 18]. Перевагами хірургічного методу лікування є: повна репозиція уламків плечової кістки, рання мобільність верхньої кінцівки, можливість ранньої реабілітації та хороший функціональний результат [19].

У деяких випадках фахівці застосовують закриту репозицію з чрескожной фіксацією спицями. Перевага даної методики полягає в досить малому ступені порушення кровопостачання відламків, і, на відміну від традиційних відкритих репозиції, вона в кілька разів знижує ймовірність розвитку рубцювання в плечелопаточном просторі, позитивно впливаючи на реабілітацію. Оскільки не завжди вдається досягти репозиції відламків плечової кістки, у даного методу присутні і недоліки: висока ймовірність міграції спиць і ризик пошкодження судин і нервів [20].

Для остеосинтезу проксимального і діафізарного відділів плечової кістки застосовують розріз від акромиально-ключичного зчленування по ходу дельтоподібно-грудної борозни до нижнього краю великого грудного м'яза. Умовою успіху оперативного лікування переломів вважають атравматичность операції. У зв'язку з цим рекомендуються методи малоінвазивного остеосинтезу. У свою чергу оперативні методи лікування поділяють на: 1) позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації різних компоновок; 2) занурювальний остеосинтез. Найбільшого поширення має занурювальний остеосинтез. У зв'язку з цим запропоновано багато різних методів фіксації уламків, різні фіксатори: гвинти, пластини (Т-образні, кутові і ін.), Фіксатори з термомеханічної пам'яттю форми і ін. [21]. При відсутності остеопорозу у пацієнтів з переломами проксимального відділу плечової кістки можливе застосування операцій - металлоостеосинтез або ендопротезування плечового суглоба.

У той же час використання остеосинтезу плеча внаслідок остеопорозу з ймовірністю незрощення плечової кістки обмежена, до того ж це може завдати додаткову травматизацію пацієнтові, враховуючи вік. Застосування металевих конструкцій на тлі остеопорозу не забезпечує навіть первинної стабільності кісткових фрагментів, і, отже, відсутні умови для гарного зрощення плечової кістки. Тому для лікування пацієнтів похилого і старечого віку з переломами проксимального відділу плечової кістки необхідно використовувати малоінвазивні методи і малотравматичні фіксатори, що не приводять до додаткового пошкодження кісткової і м'яких тканин, що буде операцією вибору у даних пацієнтів [22]. Фіксатор повинен забезпечувати стабільність остеосинтезу на весь період лікування з подальшим відновленням рухової функції кінцівки.

Метою роботи є оцінка ефективності остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, виготовленим з спиці Ілізарова на основі авторського способу операції.

Матеріал і методи: результати дослідження грунтувалися на оперативному лікуванні 98 пацієнтів, які перебували в травматологічному відділенні стаціонару, у віці від 60 до 88 років, з яких пацієнтів чоловіків було 31 чоловік, а пацієнтів жіночої статі - 67 осіб.

Авторами розроблений малоінвазивний спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, що виготовляється з спиці Ілізарова. Зазначений фіксатор підбирався і виготовлявся індивідуально для кожного пацієнта залежно від виду перелому плечової кістки. Спиця згинається в залежності від типу перелому з утворенням двох стержнів типу «скріпки» і з формуванням петлі у вигляді «держателя авторучки». Винахід відноситься до травматології та ортопедії і може бути використано для оперативного лікування перелому хірургічної шийки плеча [23].

Рис. 1. Передній доступ до хірургічної шийки плечової кістки

Рис. 2. Остеосинтез хірургічної шийки плечової кістки

Оперативний доступ до місця перелому здійснювався по дельтоподібно-грудної борозні (рис. 1). Далі проводилася мобілізація проксимального і дистального уламків в місці перелому плечової кістки. В області великого горбка шилом формувалися два паралельних каналу уздовж поздовжньої осі уламків на відстані близько 1,5 см один від одного, відповідно до ширини двубраншевого фіксатора. В сформовані канали вводилися стрижні фіксатора, що виготовляється з спиці Ілізарова, до появи їх кінців в місці перелому. Після чого проводилася репозиція уламків плечової кістки і бранши фіксатора занурювалися в костномозговой канал кістки. Петля спиці, вигнута у вигляді «держателя авторучки», натягувалася уздовж осі плеча, в результаті чого створювалася компресія між уламками плечової кістки, що зумовлює стабільність остеосинтезу. Через петлю бранши металоконструкції свердлом в поперечному напрямку в верхній третині діафіза плечової кістки формували отвір через обидва кортикальних шару. У сформований отвір вводився, для фіксації петлі, відповідний гвинт (рис. 2). У підсумку досягалася стабільна фіксація уламків плечової кістки, де відбувалася фіксація уламків плечової кістки інтра- і екстрамедулярних. Гіпсова іммобілізація не накладаються.

В післяопераційному періоді іммобілізацію здійснювали м'якою пов'язкою протягом 4 тижнів. Після оперативного втручання на плечової кістки пацієнти протягом всього терміну перебування в стаціонарі займалися лікувальною гімнастикою на променезап'ястковому і ліктьовому суглобах. На 4-5-у добу з моменту операції після рентгенологічного контролю, додатково до ЛФК, їм призначали фізіотерапевтичне лікування. На 9-10-е добу пацієнти виписувалися під спостереження травматолога за місцем проживання з рекомендаціями лікаря. Через один місяць пацієнтам виконували рентген-контроль для оцінки стану уламків плечової кістки. А також визначали функцію плечового суглоба, і в більшості випадків функція відновлюється задовільно: підняття руки до 110 °, відведення в сторону - 90 °, відведення руки разом з лопаткою до 110 °, відведення руки назад - 20 °. Через рік пацієнтам знову проводився огляд травматолога, при якому скарг зазвичай не пред'являється. Функція верхньої кінцівки відновлювалася практично повністю, больовий синдром був відсутній або був незначний. Результат такого лікування вважається задовільним.

Запропонований спосіб остеосинтезу плечової кістки ілюструється клінічним прикладом.

Хворий К., 70 років, поступив в клініку 29.09.2013 р після отримання побутової травми (впав на ганку будинку на праву руку). Пацієнт був госпіталізований для оперативного лікування з діагнозом: закритий осколковий перелом хірургічної шийки правого плеча зі зміщенням. ІХС, стенокардія напруги III ф. кл .; миготлива аритмія. Після проведеного обстеження виконана операція за пропонованим способом. Хворий оглянутий 28.10.2013 р Пацієнту виконаний рентген-контроль для оцінки стану уламків. Функція правого плечового суглоба відновилася задовільно: підняття руки до 110 °, відведення в сторону - 90 ° і до 110 ° відведення з лопаткою, відведення руки назад - 20 °. Пацієнт оглянутий через рік, скарг не пред'являє. Функція кінцівки відновлена ​​практично повністю. Результат лікування задовільний.

Віддалені результати оперативного лікування хворих з переломами проксимального відділу плечової кістки оцінювали за шкалою Neer CS [24], оскільки основними симптомами є біль і порушення функції (активного відведення та ротації) в плечовому суглобі [25]. Шкала оцінки являє собою 100-бальну градацію за наступними критеріями: больовий синдром в місці перелому - від 0 до 35 балів; функція верхньої кінцівки - від 0 до 30 балів; амплітуда руху в плечовому суглобі - від 0 до 25 балів; наявність анатомічних змін в проксимальному відділі плечової кістки від 0 до 10 балів.

Відмінними визнавали результати лікування, де сума балів, за вказаними ознаками, становила від 90 до 100. Задовільними визнавалися результати в разі, коли симптоми і зміни в плечової кістки оцінювалися від 80 до 89 балів. Незадовільними вважалися результати дослідження пацієнтів в сумі 70-79 балів. Поганими вважали результати в сумі менше 70 балів.

Відповідно до даної шкалою оцінювання з Neer.CS до хорошим результатами віднесені «відмінні» і «задовільні», до поганих результатів - «незадовільні» та «погані». Результати операцій представлені в таблиці.

результати операцій

Чоловік.

Жінки.

всього операцій

37

61

відмінні результати

12

22

задовільні результати

24

36

незадовільні результати

1

3

Результати та обговорення. Розроблений нами спосіб остеосинтезу хірургічної шийки плечової кістки двубраншевим інтрамедулярних фіксатором, що виготовляється з спиці Ілізарова індивідуально для кожного пацієнта, дозволив отримати наступні результати:

- у 34 (34,6%) спостережуваних нами пацієнтів були отримані відмінні результати, з сумою балів понад 90;

- у 60 (61,2%) пацієнтів - задовільні результати, з сумою балів від 80 до 90;

- у 4 (4%) пацієнтів - незадовільні результати, з сумою балів нижче 80.

Причиною незадовільних результатів послужили окремі технічні помилки під час операції. Таким чином, з огляду на досвід застосування оперативного втручання, нами виявлено ряд переваг даного методу: 1) мала травматичність операції, відсутня необхідність широкого відшарування м'яких тканин; 2) індивідуальний підхід до пацієнта в виготовленні металоконструкції; 3) міцна фіксація уламків плечової кістки, тим самим відпадає необхідність в гіпсовій пов'язці; 4) економічність вартості лікування, без застосування дорогих зовнішніх і інтрамедулярних фіксаторів; також виключається імпіджмент-синдром, можливий при фіксації пластинами, інтрамедулярні конструкціями, оскільки супроводжується значним порушенням м'яких тканин плеча.

При операції, з метою профілактики «імпіджмент-синдрому», також відновлювали обертальну манжету плеча. Активно застосовувалися методи консервативного лікування відразу після операції, лікувальну фізкультуру на ліктьовий і променезап'ястковий суглоби починали в міру зменшення больового синдрому (2-4-е добу), а ЛФК на плечовий суглоб починали на 21-25-у добу після оперативного втручання.

висновки

1. Необхідний індивідуальний диференційований підхід до пацієнтів похилого віку з переломами проксимального відділу плечової кістки.

2. Запропонований малоінвазивний спосіб остеосинтезу при переломах хірургічної шийки плеча дозволяє стабільно і без порушення масиву кістки фіксувати проксимальні переломи плечової кістки.

3. Застосування цього способу оперативного втручання, при переломах проксимального відділу плечової кістки, дозволило в 95,9% випадків отримати хороші результати лікування.

бібліографічна посилання

Шагдуров В.А., Плеханов А.Н., Бодо А.В. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ОСТЕОСИНТЕЗУ ХІРУРГІЧНІЙ ШИЙКИ ПЛЕЧОВИЙ КІСТКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27609 (дата звернення: 01.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)