67 гостей
Результати хірургічного лікування нестабільності хребетно-рухового сегмента поперекового відділу хребта
Збільшення середньої тривалості життя населення в розвинених країнах і при цьому вдосконалення методів діагностики привели до збільшення числа пацієнтів з дегенеративними захворюваннями хребта, які вимагають надання високотехнологічної хірургічної допомоги. У відповідь на збільшення кількості пацієнтів з дегенеративними захворюваннями хребта в практику впроваджуються нові, переважно мінімально інвазивні хірургічні технології. Ефективність хірургічного лікування перш за все залежить від правильності вибору варіанту втручання і від якості його виконання. Якість виконання хірургічного втручання, в ході якого здійснюється установка будь-якого імплантату, прямо пов'язане з точністю його позиціонування. В умовах стрімкого розвитку спінальної нейрохірургії виникла необхідність інтраопераційного контролю положення імплантатів за допомогою засобів візуалізації і системи навігації [1, 2]. При цьому з'явилася можливість не тільки підвищити безпеку для пацієнта і поліпшити якість лікування, але і використовувати нові методи стабілізації хребетних сегментів.
Мета дослідження - провести порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів з нестабільністю хребетно-рухового сегмента поперекового відділу хребта із застосуванням технологій трансфорамінального міжтілового (TLIF) і прямого бічного спондилодеза (DLIF).
Матеріал і методи
В рамках даного дослідження проведено динамічне спостереження 209 пацієнтів, яким було виконано операції з приводу нестабільності хребетно-рухового сегмента поперекового відділу хребта. Наше дослідження є мультицентрового, і в нього були включені пацієнти, які перебували на лікуванні у відділенні спінальної нейрохірургії ФГАУ «НМІЦ нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденко »МОЗ Росії, нейрохірургічному відділенні окружної лікарні« травматологічний центр »(Сургут) і в відділенні нейрохірургії Центрального військового госпіталю (Ружомберок, Словаччина). Це дозволило збільшити вибірку пацієнтів, зіставити результати лікування і об'єктивізувати отримані дані. В рамках дослідження створено профіль портальної версії Російського вертебрологічному регістра, розробленого в НМІЦ нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденко, з можливістю внесення даних російськими та зарубіжними фахівцями. Таке міжнародне співробітництво дає можливість аналізувати результати хірургічного лікування дегенеративних захворювань поперекового відділу хребта в різних країнах.
За структурою це дослідження відноситься до проспективному дослідженню з контрольною групою. Віддалені результати (до 2 років) були вивчені у 134 пацієнтів. Всі пацієнти були розділені на дві групи: в 1-й групі 98 пацієнтам виконувалися традиційна технологія трансфорамінального міжтілового спондилодеза (TLIF) і транспедикулярної стабілізація хребетних сегментів, 36 пацієнтам 2-ї групи - технологія прямого бічного спондилодеза (DLIF) в поєднанні з транспедикулярної стабілізацією поперекових хребетних сегментів.
Основні критерії включення / виключення в дослідження представлені в табл. 1.
Таблиця 1. Основні критерії включення / виключення в дослідження
Всі дані про пацієнтів вносилися в розроблений профіль пацієнта з нестабільністю хребетно-рухового сегменту на базі портальної версії вертебрологічному регістра (http://www.spineregistry.ru/), який включає основні характеристики та клінічні дані пацієнта. Середній вік пацієнтів обох груп склав 59 ± 11,9 року. У дослідження увійшли 55 (41%) чоловіків і 79 (59%) жінок. За основними характеристиками пацієнтів відмінностей між групами не було. При аналізі розподілу пацієнтів за рівнем хірургічного втручання значущих відмінностей між пацієнтами обох груп не виявлено, традиційно найбільш залученими були рівні L3-L4 і L4-L5.
При визначенні показань до хірургічного лікування застосовувалися стандартні критерії: тривалість симптомів до операції і відсутність ефекту від консервативного лікування (6-8 тижні). Перед операцією всім пацієнтам проводилося стандартне обстеження, що включає неврологічний огляд, функціональні спонділограммах, СКТ та МРТ попереково-крижового відділу хребта.
Нами використовувалися стандартні дати контролю стану пацієнтів: до операції, при виписці, через 3, 6, 9 міс і через 1 і 2 роки після операції. Для динамічного спостереження в дослідженні використовувалися наступні шкали:
- візуальна аналогова шкала (visual analogue scale);
- індекс визначення непрацездатності Освестрі (Oswestry disability index);
- шкала досягнення цілей.
Результат хірургічного лікування пацієнтів з нестабільністю хребетного сегмента поперекового відділу хребта у віддалені терміни спостереження (12 і 24 міс) формулювався відповідно до модифікованими критеріями Kawabata і співавт. (1973):
- I клас (хороший результат) - відсутність скарг, патологічних симптомів і нормальні результати об'єктивного обстеження, значне поліпшення, відсутність тяжкої дисфункції (незначні чутливі порушення і парез IV-V ступеня з поліпшенням принаймні на одну ступінь);
- II клас (поганий результат) - відсутність позитивної динаміки (зберігаються скарги, виражений неврологічний дефіцит і атрофія) або погіршення.
Модифіковані критерії оцінки результату Kawabata і співавт. дозволяють оцінити неврологічні симптоми і тяжкість захворювання.
Для статистичної обробки використані програми Microsoft Excel і Statistica 8. Імовірність при р <0,05 вважали достатньою для визнання відмінностей достовірними; при р> 0,05 різницю між величинами розцінювали як статистично недостовірну.
Міжнародним «золотим стандартом» хірургічного лікування нестабільності хребетно-рухового сегмента поперекового відділу хребта є стабілізація хребетного сегмента на 360 градусів, що включає міжтілового і транспедикулярну стабілізацію з установкою різних імплантатів. Безсумнівно, ці частини розташовані в хребті диктує певні вимоги до операційного обладнання, перш за все, наявністю інтраопераційних коштів нейровізуалізації, найбільш поширеним і часто використовуваним з яких є електронно-оптичний перетворювач (ЕОП).
У НМІЦ нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденко для підвищення безпеки пацієнта і якості наданої хірургічної допомоги в структурі однієї операційної для інтраопераційної візуалізації застосовуються конусно-променевої інтраопераційної комп'ютерний томограф і навігаційна система.
У 1-й групі пацієнтів етап міжтілового спондилодеза виконувався з трансфорамінального доступу. Перед хірургічним втручанням в положенні пацієнта на животі в умовах ендотрахеальної наркозу виконується интраоперационное КТ-дослідження (ІКТ) в режимі 2D-сканування для визначення зони хірургічного втручання. Далі здійснюється хірургічний доступ до хребта (виконується парасагіттально розріз шкіри по Wiltse довжиною 3-4 см). Після завершення хірургічного доступу проводиться установка навігаційної рамки в гребінь клубової кістки і виконується КТ-дослідження в режимі 3D-сканування (рис. 1).
Мал. 1. Етапи розмітки оперованого сегмента і установки навігаційної рамки. а - в положенні пацієнта на животі виконана розмітка розрізу після 2D-сканування; б - навігаційна рамка (вказана стрілкою) встановлена в гребінь клубової кістки, виконано интраоперационное КТ-дослідження в режимі 3D-сканування, гентрі відведено в паркувальну позицію.
Після завершення доступу до міжтілового проміжку здійснюється трансфорамінальная установка міжтілового імплантату. Спочатку встановлюється тестовий шаблон в міжтіловий проміжок і за допомогою навігаційної системи визначається розмір Кейджа. Так як етап міжтілового спондилодеза виконується за допомогою навігаційних інструментів, додатковий флюороскопіческіе контроль не потрібно. Потім під контролем мікроскопа кейдж вводиться в міжтіловий проміжок і його положення контролюється за допомогою навігації (рис. 2).
Мал. 2. Трансфорамінальная установка міжтілового імпланта. а - установка Кейджа в міжтіловий проміжок за допомогою навігаційних інструментів; б - інтраопераційної контроль положення і розміру Кейджа за допомогою навігаційної системи.
Після виконання міжтілового спондилодеза проводиться етапне 3D-сканування для контролю положення Кейджа і точності подальшої установки транспедикулярних гвинтів.
Транспедикулярної стабілізація виконувалась за мінімально інвазивної технології без додаткового скелетирования м'язів або із застосуванням перкутанной методики. На стороні встановленого міжтілового Кейджа установка транспедикулярних гвинтів проводилася через цей же доступ під контролем навігаційної системи. На протилежному боці виконувався аналогічний паравертебральні розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини і апоневроза, визначалися точки введення гвинтів. Після завершення етапу транспедикулярної стабілізації виконується контрольне КТ-дослідження з 3D-реконструкцією.
У 2-й групі пацієнтів хірургічний доступ до передньої і середньої колон хребта здійснювався через клубову м'яз. Бічний міжтіловий спонділодез здійснюється в положенні пацієнта на боці, допустимі для імплантації рівні - L1-L5 хребців. Дане обмеження обумовлено наявністю реберної дуги в краніальному напрямку, а в каудальному - крила клубової кістки. Вибір боку, з якою виконується установка міжтілового Кейджа, як правило, обумовлений перевагою оперує хірурга. Проте технічно простіше виконувати операцію з боку найбільш «розкритого» міжтілового проміжку, при дегенеративної сколіотичної деформації - з боку опуклості дуги, де вище міжтіловий проміжок і більше відстань між гребенем клубової кістки і ребрами. Корекція буде однаковою при доступі з будь-якої сторони, але технічно простіше увійти з опуклою боку. Це оцінюється на етапі планування операції по передопераційним спонділограммах і интраоперационно, після позиціонування пацієнта, на операційному столі і флюороскопіческіе контролю (за допомогою ІКТ в режимі 2D-сканування або ЕОПа) (рис. 3).
Мал. 3. Позиціонування пацієнта на операційному столі при виконанні прямого бічного міжтілового спондилодеза. а - операційний стіл згинається під кутом таким чином, щоб збільшити відстань між крилом клубової кістки і ребрами; б - розмітка розрізу із застосуванням інтраопераційного КТ-дослідження.
При проведенні Кейджа через клубову м'яз до передньої і середньої колон хребта слід пам'ятати про тих, що оточують анатомічних структурах, які потенційно можуть бути пошкоджені. Перш за все це поперековому нервове сплетіння, схематично представлене на рис. 4.
Мал. 4. Взаємовідносини поперекового нервового сплетення і хребців з міжтілового проміжками.
Для уникнення пошкодження гілок поперекового сплетення, перш за все генітофеморального нерва, який утворений з сплетення верхніх поперекових спинномозкових нервів і розташований по передній поверхні і в товщі поперекової м'язи, необхідно використовувати інтраопераційної нейромоніторінга (ІОНМ). При проведенні бічного міжтілового спондилодеза DLIF основним методом нейрофізіологічної контролю є стимульована електронейроміографія.
Після укладання пацієнта на операційному столі і установки електродів для ІОНМ за допомогою інтраопераційного КТ-дослідження в режимі 2D-сканування або ЕОПа під час розмітки безпосередньо в проекції диска визначається точка входу в міжтіловий проміжок (рис. 5).
Мал. 5. Етапи розмітки оперованого сегмента. а - визначення проекції оперованого сегмента і точки входу в міжтіловий проміжок; б - интраоперационное КТ-дослідження в режимі 2D-сканування, указка спроектована в точку входу в міжтіловий проміжок; в - розмітка розрізу.
Хірургічний доступ до хребта виконується через три шари м'язів передньої черевної стінки і ретроперитонеальний простір, тупо расслаівая поперекову м'яз (рис. 6).
Мал. 6. топографоанатомічному схема (аксіальна проекція) хірургічного доступу із застосуванням технології DLIF. А - три шари м'язів передньої черевної стінки; Б - квадратна м'яз попереку; В - поперековий м'яз (стрілкою вказаний хірургічний доступ до хребта).
Після формування каналу в поперековій м'язі встановлюється голчастий електрод і оцінюється наявність нервових структур за допомогою нейрофізіологічного контролю. При відсутності сигналу від гілок поперекового сплетення для доступу до міжтілового проміжку послідовно вкручувати рухами встановлюються ділататори від мінімального розміру до максимального, за якими зводиться ретрактор. Вільний кінець ретрактора жорстко фіксується до операційного столу. Потім ділататори видаляються і здійснюється дискектомія. Після виконаної дискектомії за допомогою тестового шаблону за розміром міжтілового проміжку за допомогою навігаційної системи підбирається кейдж (рис. 7).
Мал. 7. Установка міжтілового імплантату методом DLIF. а - установка дилататора; б - установка Кейджа; в - інтраопераційної контроль положення і розміру Кейджа за допомогою навігаційної системи.
Після завершення етапу міжтілового спондилодеза під контролем навігаційної системи (у відділенні спінальної нейрохірургії НМІЦ нейрохірургії ім. Акад. М.М. Бурденка) або під контролем ЕОПа (в нейрохірургічному відділенні окружної лікарні «травматологічний центр» (Сургут) і в відділенні нейрохірургії Центрального військового госпіталю (Ружомберок, Словаччина)) виконувалася перкутанная транспедикулярної стабілізація за стандартними методиками або транспедикулярної стабілізація по мінімально інвазивної технології (аналогічним способом, ка у пацієнтів 1-ї групи).
Проведено аналіз основних можливостей і переваг використання ІКТ з системою навігації в хірургічному лікуванні дегенеративних захворювань хребта. В ході роботи здійснювався моніторинг тривалості операцій. Тривалість перших хірургічних втручань з використанням ІКТ і навігаційної системи була вище, що пов'язано з освоєнням системи. Однак в процесі навчання була відзначена тенденція до скорочення тривалості операції. Важливо відзначити, що в випадках застосування ІКТ та системи навігації на етапі стабілізації (міжтілового і транспедикулярної) на що оперує бригаду променевого навантаження немає, так як в момент 3D-сканування (тривалістю 13-23 с) медичний персонал, за винятком анестезіолога, не присутній в операційної, а подальша установка імплантатів проводиться під контролем навігаційної системи. Точність установки імплантатів оцінювалася на підставі аналізу післяопераційного ІКТ-дослідження з 3D-реконструкцією.
При проведенні стабілізуючого етапу операцій, що вимагає установки міжтілового імплантатів і транспедикулярних гвинтів, в тому числі і при перкутанних методиках, інтраопераційної комп'ютерний томограф і система навігації застосовувалися для визначення зони втручання, інтраопераційного контролю точності установки імплантатів, контролю відновлення висоти міжхребцевого диска і діаметра міжхребцевих отворів. Після завершення операції виконувалися 3D-сканування і 3D-реконструкція. На наш погляд, застосування інтраопераційного комп'ютерного томографа з системою навігації особливо актуально в тих випадках, коли хірургічне лікування проводиться в складних анатомічних умовах (тонкий корінь дуги хребця, сколіотична або посттравматичний деформація хребта), і використання двовимірних знімків не забезпечують повноцінної візуалізації зони операції. Крім того, застосування ІКТ та системи навігації корисно для нейрохірургів в клініках, де стабілізуючі операції і перкутанні методики рідкісні або тільки починають освоюватися.
При проведенні порівняльного АНАЛІЗУ двох методик міжтілового спондилодеза ми зіткнуліся з низкою труднощів. Це обумовлено тим, что технологія трансфорамінального міжтілового спондилодеза (TLIF) широко вікорістовується в течение останніх десятіліть, в России щорічно віконується понад 1000 операцій міжтілового спондилодеза TLIF. У свою черга технологія прямого бічного спондилодеза Вперше в России булу застосована в 2014 р, что обумовлює малу вібірку пацієнтів, прооперованіх данім методом. У зв'язку з ЦІМ ми проаналізувалі дані європейськіх колег, при оцінці якіх великий досвід! Застосування технології DLIF Виявлено в Центральному військовому госпіталі в Словаччині (Ружомберок). Завдяки створенню міжнародного профілю на базі вертебрологічному регістра стало можливим внесення даних пацієнтів зарубіжних клінік з дотриманням основних принципів персоналізації інформації. З російських колег в об'єднанні бази даних брало участь нейрохірургічне відділення окружної лікарні «травматологічний центр» (Сургут). Розроблений профіль вертебрологічному регістра (http://spineregistry.ru/Register_treatment.php) призначений для внесення даних російськими та зарубіжними фахівцями з метою аналізу клінічних характеристик, оцінки результату і динамічного спостереження пацієнтів з дегенеративними захворюваннями попереково-крижового відділу хребта (рис. 8) .
Мал. 8. Сторінка профілю вертебрологічному регістра з можливістю внесення даних зарубіжними фахівцями.
В обох групах пацієнтів в найближчому післяопераційному періоді (на момент виписки) відзначено достовірне зменшення інтенсивності больового синдрому в поперековому відділі хребта і ногах (за шкалою ВАШ), що зберігається в віддаленому періоді. У ранньому післяопераційному періоді у більшості пацієнтів (в 1-й групі - у 81% пацієнтів, у 2-й групі - у 95%) відзначений повний або частковий регрес корешкового больового синдрому вже на наступний день після операції. Оцінка післяопераційної динаміки больового синдрому показала, що через 3, 6 і 9 міс, 1 і 2 роки після операції відзначається стійке зниження інтенсивності болю в ногах в обох групах пацієнтів. Проте в 2-й групі інтенсивність болю в спині і ногах за шкалою ВАШ у віддалені терміни спостереження (більше року після операції) була практично в 2 рази нижче (p <0,05) (табл. 2).
Таблиця 2. Динаміка інтенсивності больового синдрому за ВАШ, M ± SD Примітка. * - Різниця з передопераційним показником достовірно; p <0,05.
Показник порушення життєдіяльності пацієнтів - індекс Освестрі оцінювався перед оперативним лікуванням: у пацієнтів 1-ї групи він дорівнював 79,63 ± 3,75, у пацієнтів 2-ї групи - 73,45 ± 4,2, що говорить про високий порушення працездатності пацієнтів в передопераційному періоді. В обох групах в найближчому післяопераційному періоді (на момент виписки) відзначено достовірне істотне зменшення порушень життєдіяльності оперованих пацієнтів: індекс Освестрі в 1-й групі дорівнював 33,19 ± 2,4, у 2-й - 27,89 ± 2,9 . У віддаленому періоді спостереження ми отримали поступове зменшення індексу непрацездатності. Відмінностей в порушеннях життєдіяльності за індексом Освестрі в обох групах пацієнтів не виявлено (p <0,05).
В обох групах нами проаналізовано рівень досягнення цілей лікування пацієнтів через рік після операції. Кращий результат був відзначений у 2-й групі пацієнтів, яким міжтіловий спонділодез виконувався по технології DLIF. В обох групах у частині пацієнтів не була досягнута мета лікування: в 1-й групі - у 11 (11,2%) пацієнтів, у 2-й - у 2 (5,6%).
При оцінці тривалості хірургічного втручання виявлено, що тривалість перших хірургічних втручань із застосуванням технології DLIF була вище, що пов'язано з освоєнням нової методики. Однак в процесі навчання протягом півроку була відзначена тенденція до зменшення тривалості операцій. Статистично достовірної різниці тривалості проведення міжтілового спондилодеза TLIF і DLIF не виявлено.
Аналіз интраоперационной крововтрати показав статистично достовірні відмінності в групах. У 1-й групі при виконанні міжтіловий стабілізації одним кейджем величина интраоперационной крововтрати була на 33% більше, ніж у 2-й групі. Жодному пацієнту при виконанні TLIF і DLIF не треба було проведення замісної гемотрансфузії.
Середній ліжко-день в обох групах пацієнтів склав 7 ± 4 дні, при цьому статистично значущих відмінностей між групами не відзначено.
Рентгенологічні, СКТ- і МРТ-дослідження, проведені через 3, 6, 12 міс, 1 і 2 роки після операції, ні в одному з випадків не виявили руйнування імплантатів і впровадження їх в тіла хребців. Ознаки резорбції кісткової тканини навколо міжтілового імплантатів зареєстровані в 1-й групі в 9 випадках, що розцінено нами як несформований міжтіловий блок. У 2-й групі подібних змін не виявлено. Таким чином, виконання прямого бічного міжтілового спондилодеза (DLIF) в поєднанні з транспедикулярної фіксацією веде до формування міжтілового блоку.
При аналізі отриманих результатів виявлено, що хороші результати (клас I) в 1-й групі (із застосуванням технології TLIF) були досягнуті у 79 (81%) пацієнтів, у 2-й групі (із застосуванням технології DLIF) - у 32 (89 %) пацієнтів.
Хірургічні ускладнення в обох досліджуваних групах були типовими при виконанні подібних операцій. Не відмічено жодного інфекційного ускладнення, а також ускладнень, пов'язаних з використанням імплантатів: їх некоректного положення і міграції.
Пошкодження твердої мозкової оболонки, що виникло у 1 пацієнта 1-ї групи, ліквідовано шляхом ретельного ушивання і герметизації твердої мозкової оболонки на заключному етапі операції.
В післяопераційному періоді відзначено збільшення неврологічного дефіциту у вигляді наростання парезу і гипестезии в нозі, що виникло в результаті післяопераційного набряку корінців спинного мозку, у 12 (12%) пацієнтів 1-ї групи і у 4 (11%) пацієнтів 2-ї групи. На тлі проведеного комплексного консервативного лікування протягом майже 2 міс сталося часткове або повне відновлення втрачених функцій.
Уповільнене загоєння післяопераційної рани відзначено у 5 (5%) пацієнтів 1-ї групи і у 2 (5,6%) пацієнтів 2-ї групи. Це зажадало в ранньому післяопераційному періоді накладення пізніх швів на шкіру, які були зняті після формування заможного рубця (на 10-12-у добу після операції).
Основним завданням хірургічного лікування пацієнтів з нестабільністю хребетного сегмента поперекового відділу хребта є відновлення стабільності хребетного сегмента і усунення компресії нервових структур. Труднощі в ухваленні рішення про вибір оптимального варіанту хірургічного лікування нестабільності хребетного сегмента поперекового відділу хребта полягає в необхідності враховувати різні чинники, в числі яких ступінь вираженості нестабільності, наявність спондилолистеза і стенозу, клінічні прояви, дані методів нейровізуалізації, цілі лікування, супутні захворювання, вік пацієнта і т. д. Вибір максимально ефективного і безпечного методу лікування нестабільності хребетно-рухового сегмента поясни чного відділу хребта повинен виконуватися на підставі комплексного аналізу кожної лікувально-тактичної ситуації в окремо і з урахуванням даних прогнозування результатів.
Найбільш поширеними мінімально інвазивними методиками установки міжтілового імплантату є технологія трансфорамінального міжтілового (TLIF) і прямого бічного (DLIF) спондилодеза [3, 4], які застосовані у пацієнтів в нашому дослідженні.
Технологія DLIF зарекомендувала себе як високоефективна методика корекції сагітального і фронтального сегментарного балансів, латеролістеза [3, 5]. Кейдж, встановлений за технологією DLIF, більшого розміру, має велику площу зіткнення в порівнянні з іншими імплантатами і спирається на крайову щільну частину замикаючої пластинки, тим самим створюючи більшу підтримку передньої опорної колони, зі збереженням середнього і заднього опорного комплексу хребта. Таким чином, бічний міжтіловий спонділодез не вимагає резекції кісткових структур і дозволяє уникнути травмування нервових структур [6]. При цьому здійснюється непряма декомпресія без розтину хребетного каналу, відновлюються висота міжтілового проміжку і діаметр міжхребцевих отворів [7].
Збереження передньої і задньої поздовжніх зв'язок при використанні технології DLIF грає важливу роль в запобіганні передньої і задньої міграції Кейджа і підвищення динамічної стійкості в зв'язку з лігаментотаксісом [8]. У нашій серії не відзначено жодного ускладнення, пов'язаного з міграцією міжтілового імплантату, що підтверджує вищезгадану гіпотезу.
Частота виникнення ускладнень при використанні технології DLIF варіює в межах від 0,7 до 62,7% [9-11]. До найбільш поширеним ускладнень відносять ушкодження гілок поперекового сплетення, що призводить до слабкості згиначів стегна і чутливим порушень [12-14]. Це обумовлює необхідність застосування ІОНМ при процедурі DLIF для запобігання пошкодження корінців поперекового сплетення, що проходять в товщі поперекової м'язи, візуальний контроль яких утруднений, і пошкодження корінців в ході тракції при установці Кейджа [12]. Із застосуванням ІОНМ частота ускладнень при прямому бічному міжтілового Спондилодез поступово знизилася до 20% [10, 11, 14]. У нашому дослідженні частота ускладнень при технології DLIF склала 11%, що обумовлено додатковою перевагою використання інтраопераційного комп'ютерного томографа та навігаційної системи.
Непряма декомпресія за допомогою технології прямого бічного спондилодеза (DLIF) мінімізує ризики интраоперационного пошкодження твердої мозкової оболонки і нервових структур. Результати класу I по Kawabata (хороші) були досягнуті в 89% випадків при використанні технології прямого бічного спондилодеза (DLIF) і у 81% пацієнтів, яким була виконана трансфорамінальная міжтілового стабілізація в поєднанні з транспедикулярної фіксацією. Розроблений профіль вертебрологічному регістра з можливістю внесення даних російською та англійською мовами дозволяє накопичувати інформацію про пацієнтів, в хірургічному лікуванні яких була застосована технологія прямого бічного спондилодеза (DLIF), в рамках міжнародного співробітництва. Застосування інтраопераційної комп'ютерної томографії та навігаційної системи підвищує безпеку і забезпечує високу точність установки імплантатів, скорочує тривалість етапу стабілізації і знижує величину променевого навантаження на що оперує бригаду і пацієнта.
Автори заявляють про Відсутність конфлікту інтересів.
* E-mail: [email protected]
Стаття присвячена актуальній проблемі вибору методу хірургічного лікування нестабільності поперекового відділу хребта із застосуванням трансфорамінальной (TLIF) і прямий бічний (DLIF) міжтіловий стабілізації. Можливості інтраопераційного флюроскопіческого, також як і нейрофизиологического контролю, розширили області застосування малоінвазивних методів в спінальної хірургії. Установка перкутанних імплантів, як і черезшкірна установка транспедикулярних гвинтів, є вже рутинною практикою. Автори провели порівняльне дослідження трансфорамінального і прямого бічного спондилодеза з позицій дотримання принципу мінімальної інвазивності (MISS criterias, 2012), порівнюючи результати застосування даних технологій по ефективності застосування (час операції, тривалість госпіталізації), результатами застосування (ODI, ВАШ), частоті післяопераційних ускладнень. Отримані результати дозволили встановити порівнянні результати за всіма параметрами досліджуваної і контрольної групи. Описані технічні особливості проведення DLIF і необхідність нейрофизиологического контролю гілок поперекового сплетення.
Разом з тим необхідно відзначити важливість конкретизації показань до проведення прямого бічного спондилодеза, враховуючи безумовні технічні нюанси даної операції.
Можливість корекції початкових проявів сколиотических деформацій, згідно A. Cappuccino, G. Cornwall, шляхом DLIF дозволяє говорити про необхідність вироблення певних показань для даного методу, що целесо-образно висвітлити в подальших роботах по даній темі. Крім того, технічні особливості проведення даного виду втручань і особливості доступу припускають широке висвітлення технології подібних втручань в спеціалізованій літературі.
А.О. Гуща (Москва)
