Сучасна діагностика і лікування посттравматичної гідроцефалії - Журнал «Питання нейрохірургії» імені М.М. Бурденко - 2018-03 - Видавництво «Медіа Сфера»

1. Патоморфологічні основи розвитку посттравматичної гідроцефалії
2. Провідні клінічні прояви ПТГ
3. Нейровізуалізаційною діагностика посттравматичної гідроцефалії
4. Гнійно-запальні ускладнення шунтуючих операцій
5. Дисфункції шунтуючих систем. Синдроми неадекватного дренування ліквору

Список скорочень

МРТ - магнітно-резонансна томографія

ПТГ - посттравматична гідроцефалія

ЧМТ - черепно-мозкова травма

ЦСР - цереброспінальної рідина

DESH â € "Disproportionally enlarged subarachnoid space hydrocephalus

Черепно-мозкова травма і її наслідки залишаються однією з провідних причин інвалідизації і смертності в осіб працездатного віку [1]. З розвитком і впровадженням в клінічну практику принципів доказової медицини вдалося поліпшити результати лікування постраждалих в гострому періоді важкої ЧМТ [2-4]. Однак зниження летальності призвело до зростання числа пацієнтів з наслідками ЧМТ, в тому числі з ПТГ. Гідроцефалія ускладнює відновлення і реабілітацію постраждалих [5]. Зв'язок розвитку гідроцефалії з попередньої ЧМТ встановлена ​​давно [6, 7]. Її клінічні та нейровізуалізаційні аспекти розроблені [8-10]. Проте розпізнавання ПТГ при вегетативному статусі і стані мінімальної свідомості залишається складним, а число необгрунтованих хірургічних втручань і, як наслідок, незадовільних результатів лікування залишаються високими.

Важкий стан пацієнтів з ПТГ, наявність супутньої патології і нерідко низький рівень свідомості роблять їх вкрай уразливими до інфекційних ускладнень і декомпенсації фонової хронічної патології. Навіть малоінвазивні дослідження (люмбальна пункція, зовнішнє люмбальне дренування, інфузійні тести) можуть стати причиною загострення хронічної інфекції, декомпенсації водно-електролітних, гормональних та інших порушень [10].

Основний інтерес нейрохірургів в даний час зосереджений на вивченні ідіопатичною нормотензівной гідроцефалії, а проблеми вторинної гідроцефалії приділяється значно менше уваги. Для даного огляду проведено пошук актуальною англомовної літератури в системі Medline за ключовими словами posttraumatic (OR) posttraumatic hydrocephalus, secondary hydrocephalus, hydrocephalus (AND) traumatic brain injury. Пошук літератури проводився починаючи з 1965 р, коли S. Hakim [7] вперше описав так звану гідроцефалію нормального тиску у пацієнтів з наслідками ЧМТ. Всього використано 65 джерел літератури.

Патоморфологічні основи розвитку посттравматичної гідроцефалії

Дані літератури про частоту розвитку ПТГ варіюють в широких межах - від 0,8 до 95% [9, 11, 12], що, мабуть, пов'язано з помилковим включенням в цю категорію всіх пацієнтів з посттравматичної вентрікуломегалія, включаючи атрофію, «запущену »травмою мозку. Ймовірно, частота розвитку ПТГ внаслідок ЧМТ досягає 20% [9, 12]. Головною причиною патологічного накопичення ЦСР в лікворної системі (як і при нетравматичний субарахноїдальних крововиливах) є обструкція шляхів ліквороток в субарахноїдальних просторах, що перешкоджає адекватної розробці ЦСР [13-16]. Нерідко після гнійно-запальних ускладнень в гострому періоді ЧМТ на фоні передаються статевим шляхом розвивається інтравентрикулярного обструкція лікворних шляхів (на рівні отворів Монро, водопроводу головного мозку, отворів IV шлуночка), а також базальних цистерн.

Розвиток гідроцефалії переважно пов'язано з початково більш важкої ЧМТ [12, 17]. Широке впровадження в нейротравматологічним практику методів хірургічної корекції рефрактерної внутрішньочерепної гіпертензії знизило летальність при тяжкій ЧМТ з вогнищевими і дифузним ушкодженнями головного мозку, однак достовірно не поліпшило віддалених результатів у тих, що вижили [4]. Ряд авторів [18-20] вказують на можливий зв'язок між розвитком ПТГ і виконанням декомпрессивной краніоектоміі в гострому періоді ЧМТ.

Передбачається, що на розвиток гідроцефалії впливає розмір декомпрессивной трепанації, а точніше - близьке розташування її верхнього краю до середньої лінії (менше 25 мм) і, отже, до верхнього сагітального синусу [20]. Можливо, що широка декомпрессивная трепанація виявляється додатковим травмуючим фактором і погіршує стан субарахноїдальних каналів ліквороток [17]. Інша гіпотеза розглядає зміну об'ємних співвідношень і градієнта ликворного і венозного тиску в умовах негерметичного черепа як причину порушення резорбції ліквору [21]. Передбачається, що необхідне для роботи клапанного механізму розробці пульсаційне тиск ЦСР в субарахноїдальних просторах зменшується, приводячи до зменшення резорбції ліквору [22].

В одному з досліджень [22] взаємозв'язку ранньої краніопластики і регресу ликвородинамических порушень відзначено, що закриття дефекту черепа, виконане в строки до 35 діб від моменту декомпресії, сприяло спонтанного регресу вентрікуломегалія. Вплив декомпрессивной краніоектоміі на розвиток ликвородинамических порушень вимагає подальшого вивчення та уточнення.

Провідні клінічні прояви ПТГ

Клінічні прояви гідроцефалії варіабельні і часто представляють мозаїчне поєднання симптомів первинних ушкоджень мозку і привнесених ПТГ. Гідроцефалія може носити гіпертензіонний характер або протікати по типу нормотензівной гідроцефалії. Достовірних даних про частоту виникнення різних варіантів ПТГ в літературі не виявлено. Діагностика вторинної гипертензивной гідроцефалії технічно нескладне труднощів, особливо у пацієнтів з пролабированием м'яких тканин в отвір трепанації. У цих випадках картина захворювання представлена ​​місцевими проявами в поєднанні з загальмозкові симптоматикою, локальним больовим синдромом або психопатологічної симптоматикою [10, 12]. У випадках нормотензівной посттравматичної гідроцефалії і у пацієнтів з низьким рівнем свідомості діагностика і визначення показань до хірургічного лікування нерідко скрутні [23].

Перебіг і клінічні прояви нормотензівной ПТГ багато в чому визначається ступенем відновлення постраждалих після ЧМТ. На тлі згладжування первинної симптоматики починають розвиватися симптоми класичної тріади Хакіма [7]. У цих випадках обстеження слід міжнародними рекомендаціями з діагностики та лікування нормотензівной гідроцефалії з набором тестів, що включає tap-тест (динамічне нейропсихологическое тестування і оцінка змін ходи після люмбальної пункції з виведенням ліквору) [24, 25].

У пацієнтів, які перенесли важку ЧМТ, після тривалої коми може відзначатися уповільнення темпів відновлення свідомості, а причиною цього може бути нормотензивна ПТГ. Для оцінки динаміки психопатологічних процесів в подібних спостереженнях запропонований ряд шкал: стадії відновлення свідомості після тривалої коми, GOS-E, JFK Coma Recovery Scale-Revised, Nippon scale і т. Д. [26, 27].

При виявленні у пацієнта, який переніс ЧМТ, вентрікуломегалія і порушень свідомості необхідна диференціальна діагностика між атрофическим процесом і нормотензівной ПТГ. У пацієнтів з посттравматичної гідроцефалією у вегетативному статусі і стані мінімальної свідомості проведення динамічного нейропсихологічного тестування до і після tap-тесту неможливо, і оцінюється динаміка рівня свідомості [5, 10, 28]. Однак зміни психічного статусу у таких пацієнтів після tap-тесту спостерігаються не завжди і можуть необ'єктивно інтерпретуватися лікарем і родичами пацієнтів.

Нейровізуалізаційною діагностика посттравматичної гідроцефалії

Діагностика ПТГ вимагає застосування методів нейровізуалізації. Рутинні К.Т. і МРТ в стандартних режимах - доступні і прості методи для виявлення вентрікуломегалія. Описано ряд патогномонічних для ПТГ ознак: 1) баллонообразное розширення передніх рогів бокових шлуночків; 2) розширення скроневих рогів і III шлуночка; 3) розширення базальних цистерн і IV шлуночка; 4) перивентрикулярні зони гіподенсівного сигналу [8, 28]. Для оцінки ступеня розширення шлуночків і динаміки їх розмірів після лікування використовують різні індекси: індекс Еванса, співвідношення розмірів передніх і задніх рогів бічних шлуночків (FOHR - frontal-occipital horn ration), а також ряд методик МР-волюметр [29-32].

Звичайно, навіть характерні нейрорентгенологіческіе критерії гідроцефалії не можуть бути показаннями до хірургічного лікування [33]. Для неінвазивної діагностики гідроцефалії застосовуються нові модальності МРТ. Ряд методик (МР-цистернографія) дозволяє виявляти інтравентрикулярного окклюзию, оцінювати стан базальних цистерн і конвекситальних субарахноїдальних просторів [29]. відзначена, що непропорційне розширення субарахноїдальних просторів (DESH) на коронарних зрізах частіше виявляється у пацієнтів з нормотензівной гідроцефалією. На МРТ DESH характеризується здавленням субарахноїдальних просторів конвекситальних поверхонь на тлі вираженого розширення бічних щілин (див. Малюнок).

DESH у пацієнта з посттравматичної гідроцефалією. Шлуночки і бічні щілини значно розширені в поєднанні зі здавленням борозен конвекситальной поверхні мозку. У мультицентровом проспективном когортного дослідження у 100 пацієнтів виявлене DESH розглядалося як показання до операції, при цьому позитивний ефект хірургічного лікування відзначений в 89,0% випадків [34].

Іншим поширеним сучасним методом діагностики нормотензівной гідроцефалії є фазоконтрастної МРТ з кардіосінхронізаціей для оцінки ликвородинамических показників у пацієнтів з вентрікуломегалія. Різні швидкісні і об'ємні показники ликвороциркуляции на рівні Сільвієвій водопроводу головного мозку досліджувалися у пацієнтів з підозрою на нормотензівную гідроцефалію, здорових добровольців і пацієнтів з вентрікуломегалія на тлі цереброваскулярної хвороби [35].

Найбільшу чутливість і специфічність щодо гідроцефалії виявили для таких показників, як mean flow (середній обсяг ліквору, що проходить через Сільвією водопровід за хвилину) і stroke volume (ударний обсяг ліквору в водопроводі за один серцевий цикл) [36]. Такий тип ликвородинамики названий гіперпульсаціонним і рядом авторів вважається патогномонічним для гідроцефалії нормального тиску і достатнім прогностичним критерієм ефективності шунта. Разом з тим інші дослідження [37-39] виявили низьку чутливість даних показників ликвородинамики і продемонстрували, що вони не можуть розглядатися як єдині предиктори позитивного ефекту операції. Також виявлено, що при тривалому перебігу гідроцефалії показники ликвородинамики можуть змінюватися і не корелювати з клінічними проявами [40]. Протягом 1-го року після появи характерної для гідроцефалії симптоматики і відповідної МР-картини показники ликвородинамики при фазоконтрастної МРТ мали гіперпульсаціонний тип, але в подальшому нормалізувалися, хоча клінічні прояви, навпаки, прогресували.

Сучасні модальності МРТ дозволяють візуалізувати анатомо-функціональні зв'язки різних структур головного мозку і прецизионно визначати вогнищеві ураження. Виявлення тих чи інших пошкоджень, особливо глибинної локалізації, в гострому періоді ЧМТ може бути предиктором несприятливого результату [41]. Можливо, що виявлення тих чи інших вогнищевих змін глибинних структур при передопераційному обстеженні пацієнтів з ПТГ (особливо, у вегетативному статусі і стані мінімальної свідомості) можна також розглядати як предиктор незадовільного результату шунтирующей операції.

В умовах вентрікуломегалія очевидно відбувається розтягнення і здавлення волокон білої речовини. У ряді досліджень проведено вимірювання фракційної анізотропії методом диффузионно-тензорною МРТ у пацієнтів з ідіопатичною нормотензівной гідроцефалією. У ряді досліджень показано, що коефіцієнт фракційної анізотропії знижується в мозолистом тілі і збільшується в області заднього стегна внутрішньої капсули, що корелювало з вираженістю клінічних проявів [42-44].

Таким чином, крім рутинних методів обстеження в арсеналі нейрорентгенологіческіх досліджень з'являються нові методики, які, можливо, полегшать діагностику і лікування ПТГ, однак до теперішнього часу широкого поширення в клінічній практиці вони не отримали.

Основним завданням лікування гідроцефалії є нормалізація об'ємних внутрішньочерепних співвідношень [10]. Показання до хірургічного лікування встановлюються на основі клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про прогресуюче накопичення ЦСР. «Золотим стандартом» в лікуванні всіх видів гіпо- / арезорбтівная гідроцефалії в даний час є вентрікулоперітонеостомія [24].

Удосконалення сучасних шунтуючих систем дозволяє диференційовано підходити до вибору клапана шунтирующей системи в кожному клінічному випадку [28]. Поява програмованих клапанів з можливістю неінвазивної корекції тиску відкриття дозволяє підбирати оптимальну для кожного пацієнта ступінь дренування ліквору і уникати додаткових операцій при синдромах неадекватного дренування ліквору [45, 46]. Імплантацію складних шунтуючих систем з програмованим тиском відкриття клапана можна рекомендувати в групі пацієнтів з нормотензівной гідроцефалією [47, 48].

З урахуванням різних варіантів ПТГ лікування може бути диференційованим. У випадках підтвердженої оклюзії альтернативою вентрікулоперітонеостомія може бути ендоскопічна трівентрікулоцістерностомія. Однак з урахуванням гіпо / арезорбтівная станів, які супроводжують ПТГ, дана методика може виявитися неефективною [10, 28, 49].

Таким чином, сучасний арсенал методів лікування ПТГ і широкий вибір шунтуючих систем дозволяють в кожному випадку індивідуально визначати вид і тактику операції, а також в ряді випадків відмовитися від імплантації чужорідного тіла в шлуночкову систему. Проте в літературі відсутні аналітичні дослідження ефективності ендоскопічних втручань при ПТГ [49].

Гнійно-запальні ускладнення шунтуючих операцій

Найбільш грізними ускладненнями хірургічного лікування гідроцефалії є гнійно-запальні. Частота інфікування шунтуючих систем неоднакова в різних клініках і у різних хірургів і становить в середньому 1-15% [50-52].

Профілактичне застосування антибіотиків доцільно при плануванні шунтуючих операцій [50, 51, 53]. Достовірно знижують ризик інфікування відмова від гоління волосся бритвою, використання двох пар рукавичок зі зняттям другої пари перед імплантацією катетерів, використання шовного матеріалу, импрегнированного антибіотиками, і аподактильної (без дотику до рани) маніпуляції [54].

Останнім часом набувають поширення катетери для шунтуючих систем, насичені антибактеріальними препаратами (рифаміцин і кліндаміцин). На підставі даних Британського регістра шунтуючих операцій показано зменшення частоти інфекції на 50% при використанні катетерів [55]. Інші автори [56] вказують на відсутність при цьому достовірного зниження частоти шунт-інфекції у пацієнтів, прооперованих в одній клініці. У великому американському ретроспективному дослідженні факторів ризику шунт-інфекції проаналізовано 12 589 шунтуючих операцій в 600 клініках. Було показано, що застосування антибіотик-імпрегновану катетерів достовірно зменшує частоту шунт-інфекції на 1,4% у дорослих і на 4,5% у дітей [57].

У випадках підтвердженої шунт-інфекції лікувальна тактика ґрунтується на максимально ранньому повному видаленні шунтирующей системи з призначенням антибіотиків широкого спектру дії до отримання результатів посівів [51, 52]. При наявності у пацієнта шунтозавісімості на час санації ліквору здійснюється зовнішнє дренування ЦСР з шлуночків або виведення його через люмбальний катетер [10, 58]. Повторні шунтуючі операції виконуються при повній санації ліквору і стерильних посівах [59].

Дисфункції шунтуючих систем. Синдроми неадекватного дренування ліквору

За даними великого дослідження ефективності шунтуючих операцій при різних видах гідроцефалії в США, було показано, що близько 80% всіх шунтуючих систем виходять з ладу з тих чи інших причин через 10-12 років після імплантації [60]. Клінічно дисфункції шунтуючих систем проявляються синдромами неадекватного дренування ліквору.

Гіпердренірованіе ліквору є одним з найбільш частих ускладнень шунтуючих операцій і його частота сягає 20-30% [10, 61, 62]. Синдром гіпердренірованія може бути пов'язаний з помилковим вибором тиску відкриття клапана шунта і / або сифонним ефектом при вертикалізації пацієнта [10, 28, 63, 64]. Клінічна картина при синдромі гіпердренірованія ЦСР вариабельна, але зазвичай проявляється наростанням осередкової і загальномозковою симптоматики. На тлі гіпердренірованія може відбуватися ізоляція шлуночків мозку, «спадання» стінок шлуночків (slit-ventricle syndrome), нерідко розвиваються субдуральні гематоми і гігроми [10, 62].

Синдроми недостатнього дренування розвиваються в результаті механічних причин, таких як обтурація вентрикулярного катетера (наприклад, судинним сплетінням), обрив або міграція решт катетерів (як вентрикулярного, так і перитонеального), дісконнекція компонентів шунтирующей системи, розвиток абдомінальних псевдокист, недостатнє дренування клапаном шунтирующей системи [ 10, 62]. Проявами недостатнього дренування ліквору є негативна динаміка неврологічного статусу пацієнтів з поверненням її на доопераційний рівень.

Як зазначалося вище, використання сучасних програмованих клапанів дозволяє коригувати тиск без заміни і повторних втручань, а в ряді випадків без додаткового оперативного втручання усувати субдуральні скупчення ліквору і навіть хронічні субдуральні гематоми [46-48, 64]. Антісіфонние (гравітаційні) пристрої можуть застосовуватися для зменшення частоти ускладнень, пов'язаних з гіпердренірованіем при вертикалізації пацієнтів [65].

Посттравматическая гідроцефалія залишається серйозним недооціненим наслідком ЧМТ, що утрудняє відновлення пацієнтів. Застосування сучасних методів діагностики дозволяє диференційовано підходити до лікування ПТГ у конкретного пацієнта, а використання програмованих шунтуючих систем персонализирует лікування і дозволяє в ряді випадків уникнути повторних операцій. Проте залишається ряд невирішених питань діагностики та профілактики ускладнень лікування у пацієнтів з ПТГ. Відсутні об'єктивні дані про зміни, що відбуваються в головному мозку на тлі порушень ликвороциркуляции, їх оборотності і зв'язку з клінічною картиною. Все це вкупі з високим ризиком гнійно-запальних ускладнень, важким станом пацієнтів і відсутністю надійних прогностичних критеріїв ефективності операцій, особливо у пацієнтів у вегетативному статусі і стані мінімальної свідомості, визначає напрямок подальших досліджень і необхідність систематизації наявного клінічного досвіду в лікуванні ПТГ.

Автори заявляють про Відсутність конфлікту інтересів.

* E-mail: [email protected]

Черепно-мозкова травма і її наслідки є актуальною проблемою нейрохірургії. У статті обговорюються сучасні аспекти діагностики і лікування одного з частих наслідків важкої черепно-мозкової травми - посттравматичної гідроцефалії.

Автори вказують на основні клінічні прояви посттравматичної гідроцефалії, методи діагностики, включаючи найсучасніші модальності магнітно-резонансної томографії, дозволяють отримати дані про індивідуальні анатомічних і ликвородинамических особливості системи ликвороциркуляции в умовах патології. Авторами розглядаються слабкі і сильні сторони сучасних МР-критеріїв, запропонованих для неінвазивної діагностики посттравматичної гідроцефалії.

Хоча лікування гідроцефалії розроблено давно, невирішеною залишається проблема гнійно-запальних ускладнень лікворошунтуючих операцій і ускладнень, пов'язаних з дисфункцією шунтуючих систем. В огляді представлені актуальні підходи до зменшення частоти шунт-інфекції, виявлені при проведенні великих досліджень, засновані на принципах доказової медицини.

Окремо розглядаються синдроми неадекватного дренування ліквору і дисфункції шунтуючих систем. Автори, спираючись на сучасну літературу і дослідження, вказують на ефективність застосування програмованих клапанів і антигравітаційна пристроїв для подолання цих ускладнень шунтування ліквору.

Проведений аналіз літератури показав, що посттравматичний гідроцефалія залишається недооціненим наслідком ЧМТ, що впливає на відновлення і реабілітацію пацієнтів. Диференціальна діагностика вимагає подальшого розвитку і вдосконалення. Застосування в клінічній практиці доведено ефективних методів запобігання шунт-інфекції та сучасних клапанів шунтуючих систем дозволяє поліпшити результати лікування гідроцефалії.

В.А. Лазарєв (Москва)