Біль в підошовної частини п'яти - причини, лікування, подіатріческая допомогу

Біль в підошовної частини п'яти може бути викликана синдромом п'яткової болю, пошкодженням плантарной фасції, атрофією жирової подушки, стресових пошкодженням (перелом) п'яткової кістки, проксимальним плантарного фасцитом, дистальним плантарного фасцитом, плантарного фіброматозу, тендинитом сухожилля довгого згинача великого пальця, пухлиною п'яткової кістки, здавленням нерва або пошкодженням.
1. Синдром п'яткової болю (з п'яткової шпорою або без).
Найбільш загальна причина - запалення проксимальної порції плантарной фасції. Це часте умова, яке може статися в будь-якому віці, частіше від 40 до 60 років, у чоловіків і жінок однаково. Обидві стопи уражаються в 15% випадків. Часті причини: підвищення активності, тривале стояння, недавнє збільшення ваги, ожиріння.
М'які тканини, що оточують подошвенную верхівку п'яти включають в себе гладку шкіру, яка покриває фіброзно-жирову подушку, глибоко під якою лежить п'яткова шпора.
Шкіра і жирова подушка пристосовані для тертя і ударів. Плантарного п'яткова подушка пориста, пронизана сіткою з фіброеластічнимі перегородками і містить підшкірний жир. Найбільш глибока частина перегородок зливається з глибокими фіброзними структурами, які лежать на підошовної верхівці п'яти. Поверхнева частина перегородки змішується з поверхневою фасцією. Така будова дозволяє поглинати ударні сили від землі величиною до подвійного ваги тіла, які трапляються при ударі п'ятою об землю. П'яткова подушка приблизно 18 мм завтовшки у дорослих, частіше трохи товщі у чоловіків, атрофується з віком, при ревматоїдних захворюваннях і при захворюваннях периферичних судин.
П'яткова шпора (плантарний апоневроз) є жорсткою багатошарової нееластичною фіброзної платівкою, що складається з колагену 1го типу. Він трикутний за формою з вершиною, спрямованої проксимально. Вершина відбувається (виходить) від медіальної частини бугристости п'яткової кістки, де найбільш глибокі волокна зливаються з п'ятковим периостом.
Більш поверхневі волокна плантарной фасції зливаються з дистальної частиною ахілла. Від цієї точки прикріплення апоневроз йде дистально, стаючи поступово ширше і тонше, прикріплений до плантарной платівці на підошовних вершинах метатарзальних головок.
В області метатарзофалангеальних суглобів п'яткова шпора розділяється на 5 пучків, кожен пучок далі ділиться на поверхневу і глибоку частини:

• Поверхнева частина йде вертикально до з'єднання з більш глибокими шарами дерми плантарной шкіри, яка покриває метатарзофалангеальние області.
• Найбільш глибокі шари кожного з 5 пучків розщеплюються на медіальну і латеральну порції, які оточують оболонки сухожиль згиначів пальців, і впроваджуються в дорсальний периост в підставі проксимальних фаланг. Завдяки цьому механізму п'яткова шпора знаходиться під напругою, всякий раз, коли пальці розгинаються або згинаються в плюснефалангових суглобах, зберігаючи потенційну енергію і сприяючи механізму лебідки в пізній стадії опори: центр гравітації тіла зміщується вперед через перенесення тіла стопою, стопа починає ре-супінацію і плюснефаланговие суглоби починають розгинатися. Підвищення напруги в нееластичний плантарной фасції тягне підошовні вершини метатарзальних головок до нижнього проксимальному кутку п'яткової кістки, збільшуючи висоту поздовжнього склепіння і переводячи стопу з мобільного адаптера на ригідний рівень.

Патологія.
Триваюча і безперервна тракция плантарной фасції викликає запалення, набряк і біль, особливо в місці її прикріплення в медіальній частині бугра.
• Нормальна пронация пов'язана зі зниженням висоти медіального поздовжнього склепіння і відносним подовженням стопи.
• Надмірна пронація є компенсацією Варуса заднього відділу стопи, мобільного порожнистої стопи і аномалій нижньої кінцівки. Коли пронация надмірна, відносне подовження стопи при перенесенні ваги піддає плантарную фасцію постійній напрузі протягом всієї фази опори і збільшує розтягнення складових частин.
• Недостатня пронация відбувається у випадках некомпенсованого Варуса заднього відділу стопи та фіксованого порожнистої стопи. Відсутність нормальної пронації в середині фази опори означає, що п'яткова шпора знаходиться під постійною напругою весь період опори через механізм лебідки.
• Ожиріння підсилює будь-яку тенденцію до підвищення напруги в місці початку фасції, загострюючи вплив патомеханіческіх факторів і збільшуючи сили компресії на жирову подушку п'яти.
• Зменшення товщини і пружності подушки з віком, при судинних і ревматичних захворюваннях веде до болів і утворення шпори або біомеханічних аномалій.
Вважається, що повторення надмірних напрягающих сил створюється при ходьбі або стоянні, це викликає зміна в фасції у вигляді гострого або хронічного запалення. Якщо запалення зачіпає всю фасцію, говорять про п'яткова шпора, якщо тільки п'яту, то про п'яткової болю. Хронічне запалення включає некроз колагену, ангіофібробластную дисплазію (надмірне зростання локальної фіброзної тканини і кровоносних судин), хондроідной метаплазию (трансформація в тканину, схожу на хрящову) і можливо кальцифікацію, особливо в точці початку. У деяких випадках, перша гілка латерального плантарного нерва, відомого як нерв Бакстера, може порушуватися фіброзної тканиною.
Там, де запалення зачіпає периост медіальної частини п'яткової бугра, виникає ентезопатія (впровадження зв'язки або фасції в кісткову поверхню називається ентензіс).
Натяг пяточного периоста коротким згиначів пальців і проксимальної частиною плантарного апоневроза стимулює утворення нової кістки в цій точці, формується шпора. На початку формування п'яткова шпора дуже болюча, пізніше стає асимптоматичною, тому що знижується тракционная сила плантарного апоневроза. 16% людей з шпорою не мають болів, 50% людей з болями в п'яті не мають шпори.

Клінічна картина.
Поступове посилення болю в медіальній частині п'яти, часто іррадіює в медіальну частину зводу. В анамнезі немає травми. Біль описується як сильна або гостра, посилюється при перенесенні ваги, особливо з ранку. Зазвичай біль поступово зменшується при ходьбі, посилюючись до вечора, повертається після відпочинку або періоду без навантаження вагою. Такий парадокс болю пояснюється комбінацією ефекту акумуляції запального набряку і раптової тракції, яка додається до запаленої плантарной тканини при перенесенні ваги. Поступове зниження початкової болю при ходьбі пов'язано з дисперсією набряку «масажних» ефектом ходьби.

При огляді часто виявляється Тугість ахілла, внаслідок близькості анатомічної зв'язку сухожилля і підошовної фасції. Лікар може викликати біль, викликаючи розтягнення підошовної фасції однією рукою за допомогою пасивного розгинання, або дорсіфлексіі, пальців в плюснефалангових суглобах, при цьому пальпіруя уздовж медіального пучка плантарной фасції пальцем іншої руки від дистальної частини до проксимальної. Дослідник натискає безпосередньо на початок плантарного апоневроза з медіальної боку п'яткової бугра. Пацієнт відзначає біль в цьому місці.

Діффдіагноз синдрому п'яткової болю.
• Деформація (розтягнення) стопи або плантарний фасцит без п'яткової болю, коли біль первинно вражає медіальний пучок плантарной фасції поздовжнього медіального зводу, а потім вже подошвенную вершину п'яти
• плантарного п'ятковий бурсит, коли спостерігається набряк і запалення в центрі підошовної області п'яти.
• Перелом п'яти, в анамнезі важка травма, явний набряк, гематома, деформація всієї області п'яти
• Нейропатия від стиснення (обмеження, компресії), викликає відображену біль у п'яті. Волокна корінця нерва S1 травмуються сусідніми хребцями.
• серонегативний запалення при захворюваннях суглобів: синдром Рейтера, псоріатичний артропатія, анкілозуючийспондиліт; для цих синдромів характерна сильна п'яткова біль, формування великих хворобливих шпор.
• серопозитивних ревматоїдні хвороби: в 1м з 50 випадків РА відзначається плантарного ентезопатія і п'яткова біль.

2. Інші причини плантарной п'яткової болю.

Подпяточний бурсит. Так само відомий як «п'ята поліцейського», описаний як причина плантарной п'яткової болю. Це вроджена чи набута бурса в поверхневих плантарний п'яткових тканинах, симптоми запалення схожі.

Нейропатія при здавленні. Здавлення медіального пяточного нерва або першої гілки латерального плантарного нерва можуть викликати запеклу біль у п'яті. Біль локалізується медіально, гостра, як електрична, може віддавати вгору по нижньої кінцівки. Надмірна пронація стопи викликає повторювану мікротравму, хронічний фіброз нерва і парестезії. У гострих випадках потрібна хірургічна декомпресія і висічення.

Радикулопатия корінця S1. Проксимальная компресія S1 може викликати відображену біль в місці поширення медіального плантарного нерва.

Лікування підошовної п'яткової болю.
Лікування полягає в усуненні причин, зниженні болю, дозволу механічних та інших патологій.
Різні консервативні заходи дозволяють в 4х з 5 випадків досягти повного відновлення через 6-9 міс. Наполегливі болі в одному випадку з 5.

Подіатріческая допомогу:
• М'який подпяточнік, можливо силіконовий
• Кільце або подушка у вигляді пончика з віддаленої серединою
• восьмиобразного бандаж-пов'язка на гомілковостопний суглоб для супінації стопи. Збільшення кута Інклінація п'яткової кістки знизить стрес від розтягування уздовж плантарной фасції
• тарзальной (предплюсневие) підтримка, розміщується під кубовидной кісткою або дистальна п'яткова підтримка під кісткою - обидва елементи піднімають п'яткової-кубовидний суглоб, збільшуючи кут Інклінація п'яткової кістки і мінімізуючи напруга від розтягування фасції
• Тимчасовий антіпронаторний ортез з медіальний клином вздовж всієї устілки для обмеження Еверс
• Підтримуючий ортез за зліпком для підтримки поздовжнього склепіння, особливо при порожнистої стопи
Динамічна терапія включає:
• Вправи для розтягування ахілла, подушка під п'яту
• Функціональний жорсткий або напівтвердий ортез з глибокої п'яткової чашкою для контролю порушень в задньому відділі
• Нічний ортез для дорсіфлексіі
• НПЗП
• Спокій (при ожирінні)
• Акупунктура
• Ультразвук
• Ін'єкції гідрокортизону (максимум 2 ін'єкції через 1 міс.)
• Хірургія, плантарного фасціотомія, відділення плантарной фасції від точки початку з видаленням шпори.

Залишилися питання? Зателефонуйте!

Єдиний номер телефону +7 (812) 407-27-73

E-mail: [email protected]