Патологія м'яких тканин області плечового і тазостегнового суглобів - діагностика і лікування

1. Поразка періартикулярних тканин області тазостегнового суглоба

Періартікулярний патологія широко поширена і включає в себе величезний спектр змін від синдромів, виділених в окремі нозологічні одиниці, до симптомів, супутніх ревматологическим захворювань.

При описі мягкотканой патології зазвичай використовують такі поняття:

• тендиніт - запалення тканини сухожилля;
• теносіновіт / тендовагініт - запалення тканини сухожилля і сухожильного піхви;
• ентезіт / ентезопатія - запалення тканини сухожилля в місці прикріплення його до кістки;
• бурсит - запалення синовіальних сумок, тонкостінних порожнин, що вистилають синовіальної оболонкою, які полегшують рух сухожиль і м'язів над кістковими виступами.

Періартікулярние захворювання плечового суглоба представлені кількома нозологічними формами:

1) ізольованим ураженням сухожиль м'язів, що оточують суглоб:

• тендиніт м'язів обертальної манжети (із зазначенням конкретної м'язи);
• тендиніт двоголового м'яза плеча;
• кальцифікуючий тендиніт;
• розрив (частковий або повний) сухожиль м'язів області плечового суглоба;

2) дифузним незапальним поразкою капсули плечового суглоба (ретрактільному капсуліт);

3) субакроміального синдромом (комплексне ураження структур, що оточують субакроміального сумку).

Шаровидне будова плечового суглоба дозволяє виробляти в ньому різноманітні рухи: згинання, розгинання, відведення, приведення і ротацію. Слід пам'ятати, що кут руху в плечовому суглобі без участі лопатки характеризує справжній обсяг рухів в ньому, а за участю їх - повний обсяг. При тестуванні відведення плеча біль в суглобі може з'являтися лише в момент, коли воно досягає 70-90 °. При цьому великий горбок плечової кістки піднімається впритул до акромиальному відростка і може здавлювати проходять тут структури (сухожилля надостной м'язи і субакроміального сумку). При продовженні підйому руки великий горбок відходить від акроміального відростка і болю значно зменшуються. Така хвороблива дуга характерна для тендинита надостной м'язи або субакроміального бурситу. Поява болю в момент максимального відведення руки в плечовому суглобі (до 160-180 °) вказує на ураження ключично-акроміального суглоба. При передньому вивиху відзначається зміщення головки плечової кістки допереду і донизу, що веде до характерного зміни контурів плеча і різкого обмеження рухливості через хворобливості (табл. 1).

При тендинітах м'язів плеча рекомендується наступне:

• уникати рухів, що викликають біль, протягом 2-3 тижнів;
• призначення нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) на час вираженого больового синдрому, запалення;
• локальне застосування мазей і гелів з НПЗЗ 3 рази в день протягом 14 днів (в гострому періоді), а також дратівливі мазі, які посилюють кровообіг (з капсаїцином), - при хронічному перебігу;
• периартикулярное введення глюкокортикоїдів (ГК) (уникати при тендините двоголового м'яза);
• фізіотерапевтичні методи: фонофорез, електрофорез, кріотерапія, магнітні струми, бальнеотерапія.

Лікування кальцифицирующего тендинита сухожиль обертальної манжети плеча відповідає тим же принципам, що і при звичайному тендините. Однак кальцифікуючий тендиніт рідко виліковується повністю і часто рецидивує. Є дані про ефективність в ряді випадків екстракорпоральної ударно-хвильової терапії в відношенні як больового синдрому, так і самих кальцификатов.

Ретрактільному капсуліт слід розглядати як один з варіантів синдрому рефлекторної симпатичної дистрофії (ізольовано або в рамках синдрому «плече-кисть»), який відрізняється від тендинітів відсутністю дегенеративного компонента в патогенезі, диффузностью ураження капсули плечового суглоба, який проявляється фіброзом, залученням кісткових структур у вигляді регіонарного остеопорозу.

Лікування ретрактільному капсуліту направлено на фізичну реабілітацію з відновленням початкового об'єму рухів в плечовому суглобі, підпорядковується принципам лікування рефлекторної симпатичної дистрофії.

Субакроміальний синдром (субакроміальний синдром зіткнення) розвивається внаслідок порушення балансу між м'язами - стабілізаторами і депрессора головки плечової кістки (надостной, подостной, подлопаточной і двоголового м'яза плеча), що призводить до зменшення простору між головкою плечової кістки і акроміону, до хронічної травматизації сухожиль м'язів обертальної манжети плеча при рухах.

Виділяють стадії субакроміального синдрому.

I. Набряк і крововиливи в сухожиллях.
II. Фіброз, потовщення сухожиль, поява в них часткових надривів.
III. Повні розриви сухожиль, дегенеративні кісткові зміни, що залучають нижню поверхню акромиона і великий горбок плечової кістки.

Лікування субакроміального синдрому залежить від ступеня вираженості клінічних проявів і стадії процесу. При I стадії - уникати підйому руки над головою, пробна терапія повними дозами НПЗЗ протягом двох тижнів, подакроміальное введення глюкокортикостероїдів (ГКС) (повторна ін'єкція не раніше ніж через 6 тижнів), фізіотерапевтичне лікування при наявності слабкості м'язів плечового пояса (через 1-2 тижні). При II стадії - медикаментозне лікування (див. Вище), при неефективності протягом року - субакроміального декомпресія (перетин клювовидно-акроміальной зв'язки з передньої акроміонопластікой), при III стадії - артроскопічна ревізія субакроміального простору, видалення остеофитов, відновлення цілісності сухожиль.

Поразка періартикулярних тканин області тазостегнового суглоба

Тазостегновий суглоб - великий кулястий суглоб, який володіє значним обсягом рухів: згинання / розгинання, відведення / приведення, пронація / супінація. Рухливість тазостегнового суглоба обумовлюється подовженою шийкою стегнової кістки, яка утворює з віссю кінцівки кут 130 °. Найбільш частими причинами болів в тазостегнових суглобах служать травми, артрити (остеоартроз (ОА), ревматоїдний артрит), асептичний некроз головки стегнової кістки, що розтинає остеохондрит (хвороба Пертеса), інфекції (наприклад, остеомієліт, туберкульозний коксит). Однак нерідко зустрічається і патологія м'яких тканин, що оточують суглоб (табл. 2).

Найбільш важка діагностична ситуація виникає тоді, коли пацієнт скаржиться на болі в області тазостегнового суглоба, але при рентгенологічному дослідженні змін не виявляється. У цих випадках має значення:

• добре зібраний анамнез;
• фізичне обстеження: поєднання болю при крайньому відведенні і внутрішньої ротації дозволяє підозрювати артрит або остеонекроз; обмеження рухів в прямій проекції у хворих на цукровий діабет дозволить запідозрити адгезивний капсуліт;
• наявність таких загальних ознак, як слабкість, лихоманка, зменшення маси тіла або посилення болю вночі, вимагає спеціального лабораторного дослідження для виключення пухлини або приховано протікаючих інфекційних процесів.

Найбільш частою причиною болю стають бурсити в області великих крутився, для яких характерні:

• болю глибокі, іноді пекучі, переважно по латеральної поверхні суглоба і стегна. Біль зростає при ходьбі по рівній поверхні і сходах, сидінні на корточках, поєднується з кульгавістю у 15% пацієнтів;
• болю зменшуються в спокої, але періодично можуть посилюватися ночами, особливо в положенні лежачи на хворому боці;
• при пальпації відзначається напруга в зоні великого рожна;
• відчувається опір при відведенні стегна в положенні пацієнта лежачи в протилежному напрямку, при цьому може виникнути відчуття дискомфорту.

Лікування навколосуглобових патології області тазостегнового суглоба має враховувати основне захворювання (наприклад, ОА - призначення «хондропротективного» коштів, контроль маси тіла; серонегативний спондилоартрит - призначення хвороба-модифікуючих препаратів (сульфасалазин, метотрексат та ін.), Туберкульозний коксит - протитуберкульозних специфічних засобів і т . д.). Нерідко основними методами лікування стають локальне введення ГК, проведення електрофорезу і ионофореза, призначення міорелаксантів.

Одне з основних напрямків в лікуванні навколосуглобових патології м'яких тканин - це призначення різних форм НПЗП. Протизапальна і аналгетичну активність НПЗП пов'язана зі зменшенням продукції простагландинів. Протизапальну дію НПЗЗ обумовлено придушенням активності циклооксигенази (ЦОГ) - основного ферменту метаболізму арахідонової кислоти на шляху перетворення її в простагландини. Механізми дії НПЗЗ досить добре вивчені, описані також основні побічні ефекти даної групи лікарських засобів, що обмежують їх застосування у пацієнтів в групах ризику. Альтернативою перорального і парентерального використання НПЗЗ, а також важливим допоміжним компонентом комплексного лікування больового синдрому при періартікулярний патології є локальна терапія з застосуванням НПЗЗ. В даний час сформульовані основні вимоги до локальної терапії: препарат повинен бути високоефективний, не повинен викликати місцевих токсичних і алергічних реакцій, а також мати здатність до проникнення через шкіру, досягаючи тканини-мішені, концентрація препаратів в сироватці крові не повинна досягати рівня, що приводить до побічних ефектів. Найбільш вдалою формою для локальної терапії є використання гелю, в складі якого спирт як розчинник забезпечує швидке всмоктування діючої речовини в поверхово розташовані структури суглоба. Тому застосування гелю є виправданим у порівнянні з мазями або кремами і більш економічним. Всім цим вимогам відповідає Діп Риліф - двокомпонентний гель для зовнішнього застосування на основі ібупрофену 5,0% і ментолу 3,0% природного походження, в якому аналгетичний і протизапальний ефекти ібупрофену доповнюються і підсилюються терапевтичні властивості левоментолу (оптичного ізомеру ментолу) за рахунок рефлекторної реакції , пов'язаної з роздратуванням нервових закінчень шкіри, стимуляцією ноцицепторів. Завдяки компонентам основи гелю молекули ібупрофену в зв'язаному стані проникають крізь поверхневий шар шкіри. Ментол обумовлює звільнення судинорозширювальних пептидів, що призводить до додаткового отвлекающему, знеболюючого ефектів, викликаючи відчуття легкої прохолоди. Для посилення локального протизапального ефекту засіб повинне наноситися багаторазово протягом дня. Клінічні дослідження останніх років показали, що мінімальним є 4-кратне нанесення локального кошти протягом доби. При активному запаленні з максимально вираженими болями нанесення препарату слід збільшити до 6 разів на день.

література

1. William J. Koopman (editor) et al. Arthritis and Allied Conditioins: A Textbook of Rheumatology, 13 th edition. Williams & Wilkins, 1997..
2. Hakim A., Clunie G., Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2 nd edition. Oxford University Press, 2008. 606 p.
3. John H. Klippel. Primer on the Rheumatic Diseases, 12 th edition. In: Leslie J. Grofford, John H. Stone, Cornelia M. Weyand. Atlanta, Georgia, 2001..
4. R. Watts et al. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press 2009.

Н. А. Шостак, доктор медичних наук, професор
Н. Г. Правдюк, кандидат медичних наук
А. А. Клименко, кандидат медичних наук, доцент

ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова Мінздоровсоцрозвитку, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf