Артеріальний тиск при фізичному навантаженні

1. ВСТУП
2. «НОРМАЛЬНІ» РЕАКЦІЇ АТ НА КНТ
3. Вплив віку і статі
4. Вплив стану здоров'я і прийому ліків
5. Вплив протоколу КНТ
6. ВИСНОВКИ

Currie KD, Floras JS, La Gerche A, Goodman JM.

Переклад Сергія Струкова.

Сучасні керівництва, що визначають показники для навантажувального тестування та прогностичну важливість надмірної реакції артеріального тиску на фізичне навантаження, упускають контекстні посилання і потребують оновлення.

• Величина і швидкість зміни кров'яного тиску варіюється в залежності від віку, статі, вихідних значень, рівня тренованості, ЧСС, супутніх захворювань і протоколу вправ.

• Клінічна користь вимірювання артеріального тиску при фізичних вправах може зрости при встановленні нормативних діапазонів, які об'єднують подібні змінні і визначають моделі з кращим прогнозом серцево-судинних подій.

ВСТУП

Вимірювання артеріального тиску (АТ) при проведенні клінічного тестування навантаження (КНТ) - необхідне доповнення до електрокардіографії (ЕКГ) і оцінці частоти серцевих скорочень (ЧСС), оскільки аномальні реакції можуть виявити приховану патологію. З огляду на складність вимірювання артеріального тиску при фізичному навантаженні, для забезпечення оптимальної клінічної інтерпретації необхідна точна методика вимірювання (1). Широко поширені протипоказання до продовження КНТ для забезпечення безпеки включають верхні межі АТ (2,3). Проте, визначення «нормального» АТ при фізичному навантаженні і безпечної «верхньої межі» засновані на нечисленних дослідженнях початку 1970-х років (4, 5). З тих пір наші знання про фенотипических варіаціях і можливих зв'язків з патологією аномальних реакцій АТ значно розвинулися. Незважаючи на це, реакції АТ при КНТ, що перевищують рекомендовані норми, часто представляють дилему через неясних клінічних наслідків, особливо при нормальних даних інших тестів. Існують переконливі докази, що надмірне підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) або діастолічного АТ (ДАТ) при КНТ, звані гіпертонічної реакцією (2, 3), пов'язані з підвищенням ризику серцево-судинних подій і смертності на 36% (6), прихованої гіпертонією, незважаючи на клінічно нормальний АТ (7), і підвищеним ризиком латентної гіпертонії у нормотоніческій людей (8 - 18). Ці спостереження підкреслюють потенційну клінічну діагностичну і прогностичну користь вимірювання артеріального тиску при фізичному навантаженні, але вони поки мало поширені в клінічній практиці через обмеження попередніх досліджень (19), відсутність стандартизованої методології та обмежених емпіричних даних для широких верств населення.

Мета даного огляду - критичний аналіз даних, що містяться в поточних посібниках для КНТ АТ. Ми покажемо, що критерії, які використовуються для визначення «нормальних» і «аномальних» реакцій, в значній мірі довільні і засновані на недостатніх емпіричних даних. Ми також визначимо ключові фактори, що впливають на реакції АТ при фізичних навантаженнях, і як підвищити їх пояснює цінність в разі індивідуальної реакції на КНТ. І нарешті, ми надамо рекомендації для майбутніх досліджень з вимірювання артеріального тиску при фізичному навантаженні, щоб розширити доказову базу і полегшити її прийняття в клінічній практиці.

«НОРМАЛЬНІ» РЕАКЦІЇ АТ НА КНТ

Зі збільшенням фізичного навантаження лінійно підвищується САД, в основному через збільшення серцевого викиду для задоволення запиту від працюючих м'язів. Симпатически опосередковане звуження судин зменшує СПЛАНХНІЧНИЙ, печінковий і нирковий кровообіг (це підвищує опір судин), локальне судинорозширювальну дію пригнічує вазоконстрикцию ( «функціональний сімпатоліз»), дозволяє перерозподілити серцевий викид до працюючих скелетних м'язів і знизити загальний периферичний опір судин. Ці протилежні реакції сприяють підтримці або невеликого зниження ДАТ при КНТ. Докладне обговорення регуляторних механізмів цих реакцій виходить за рамки нашого огляду, вони широко обговорюються в інших роботах (20). Американський коледж спортивної медицини (ACSM) і Американська кардіологічна асоціація (АНА) визначають «нормальну» реакцію як збільшення САД приблизно на 8 - 12 мм рт. ст. (2) або 10 мм рт. ст. (3) на метаболічний еквівалент (МЕТ - 3,5 мл / кг / хв). Джерело цих значень - дослідження, опубліковане в підручнику 1973 року, де здорові чоловіки (з невідомим розміром вибірки і віком) показали середній і пікове збільшення САД 7,5 і 12 мм рт. ст. / МЕТ, відповідно. Аномально підвищена ( «гіпертонічна») реакція на фізичне навантаження визначалася як перевищення цих значень (12 мм рт. Ст. / МЕТ) (5). Таким чином, широко поширені і давні рекомендації, що визначають «нормальну» реакцію на КНТ, обмежені даними одного дослідження чоловіків з погано описаним фенотипом. Нижче ми представимо відомості про істотний вплив реакції АТ на КНТ в залежності від статі, рівня тренованості, супутніх захворювань і пов'язаного з ними прийому ліків.

Вплив віку і статі

При дослідженні 213 здорових чоловіків (4) виявилося збільшення змін в САД у відповідь на підвищення інтенсивності навантаження з кожним десятиліттям життя. Найбільше збільшення САД на кожен МЕТ спостерігали в найстаршій групі (50 - 59 років; 8,3 ± 2,3 мм рт. Ст. / МЕТ), в порівнянні із середнім збільшенням 5,7 ± 2,3 мм рт. ст. / МЕТ в наймолодшій групі (20 - 29 років). З віком збільшувався кут нахилу графіка реакції (р <0,001) (Рис. 1а).

Дані про вплив статі на реакцію АТ при КНТ обмежені. Група здорових жінок 20 - 42 років реагувала із середнім збільшенням САД 5,0 ± 1,1 мм рт. ст. / МЕТ (21). Кут нахилу графіка бути менше, ніж у чоловіків аналогічного віку (Рис. 1b, р <0,001). Примітно, що середнє збільшення в групах чоловіків і жінок виявилося набагато нижче «нормального» діапазону реакції 8 - 12 мм рт. ст. / МЕТ. На відміну від цього, згідно з сучасними дослідженнями впливу віку і статі, у жінок похилого віку гіпертонічна реакція на фізичне навантаження виникає через обмежену здатність зменшувати системний судинний опір (22). На жаль, немає даних про реакцію АТ на фізичне навантаження у літніх людей (> 65 років), що обмежує нашу клінічну інтерпретацію реакції АТ на КНТ.

Вплив стану здоров'я і прийому ліків

Рівень тренованості при КНТ поводиться як незалежний фактор, що впливає на артеріальний тиск. Згідно з правилом Фіка, максимальне споживання кисню (VO2макс) залежить від серцевого викиду і артеріовенозної різниці по кисню. Більше значення VO2макс відповідає більшому серцевого викиду, а значить, більшого підвищення САД. Тому при інтерпретації максимального САД, отриманого при КНТ, потрібно враховувати рівень тренованості (VO2макс). Швидкість зміни САД також може змінюватися з рівнем тренованості. При дослідженні молодих чоловіків 16 тижнів тренування на витривалість збільшили VO2макс і пікове САД (Рис. 2а) при КНТ (23). Коли ми побудували графік залежності збільшення САД при КНТ від VO2макс, ухил кривої після тренування є більш крутим (Рис. 2b; р = 0,019). У жінок також спостерігаються відмінності САД при КНТ в залежності від тренованості. Зі збільшенням тренованості САД при КНТ нижче, ніж у малорухомих ровесниць. Молоді треновані жінки досягають більшого САД в кінці тесту в порівнянні з малорухомими однолітками (24).

Мал. 1. Реакція систолічного артеріального тиску (САТ) на тест з поступовим збільшенням навантаження у здорових людей. Значення представлені як зміни (Δ) САД в порівнянні з вихідними значеннями, при збільшенні інтенсивності фізичних вправ, вираженої в метаболічних еквівалентах (МЕТ):

а) дані здорових чоловіків, розділених по десятиліттях життя;

b) дані здорових чоловіків (20 - 39 років) і жінок (20 - 42 роки).

Малюнок створений на основі раніше опублікованих значень (4, 21). Для кожної статі представлені регресійні рівняння.

* Р <0,001 для міжгрупових відмінностей нахилу кривої реакції САД.

Мал. 2. Реакція систолічного артеріального тиску (САТ) до і після 16 тижнів тренувань на витривалість у здорових чоловіків:

а) максимальне САД отримано в тесті з поступовим збільшенням навантаження;

b) збільшення САД при тесті показано як відсоток від максимального споживання кисню (VO 2макс).

Малюнок створений на основі раніше опублікованих значень (23). Показані регресивні рівняння до / після.

* Р <0,05 для відмінностей нахилу кривої реакції САД.

Супутні захворювання, особливо впливають на артеріальний тиск і його регуляцію, або інші показники серцево-судинних захворювань також впливають на реакцію АТ при фізичному навантаженні. У людей з нормальним і підвищеним тиском без лікування (без встановлених порушень чутливості барорефлекса) відбувається аналогічне збільшення САД і середнього АТ при підвищенні інтенсивності вправ, але більш високу вихідне АТ у людей з гіпертонією призводить до більших значень при максимальних зусиллях (25, 26). І навпаки, у людей з гіпертонією і порушеною чутливістю артеріального барорефлекса спостерігається більше абсолютне збільшення АТ при велоергометрії (27). Люди зі змінами функцій автономної нервової системи також відрізняються по реакції АТ на фізичне навантаження, оскільки пошкодження шийного відділу спинного мозку (наприклад, тетраплегія) зазвичай пов'язані зі зміною серцево-судинної активності через відсутність або зниження симпатичного тонусу нижче травмованого рівня (28). У деяких дослідженнях показано зниження САД при вправах у людей з тетраплегією, в порівнянні зі здоровим контролем і людьми з параплегией (частковим або повністю збереженим симпатичним тонусом нижче рівня травми) (29, 30). Аналогічним чином, у людей з діабетом і автономної невропатії менше підвищується САД від вихідного рівня і досягає менших максимальних значень (37 ± 6 мм рт. Ст. І 158 ± 7 мм рт. Ст., Відповідно) в порівнянні з людьми без автономної невропатії ( 55 ± 8 мм рт. ст. і 176 мм рт. ст.) (31). До того ж, у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, дисліпідемією і діабетом при аеробних вправах може підвищуватися ДАТ (32, 33). Всі ці реакції відрізняються від патологічних станів, пов'язаних з гіпотонією фізичної напруги (зниження САТ на 10 мм рт. Ст. При підвищенні навантаження) (2, 3), що включають ішемічну хворобу серця і дисфункцію лівого шлуночка (34 - 36). Ліки, які призначаються цієї клінічної популяції, також знижують артеріальний тиск при фізичному навантаженні: нітрати, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину і β-блокатори (37). Відносно β-блокаторів, шляхом реєстрації САД безпосередньо в плечовій артерії при велоергометрії, Floras et al (38) показали істотне ослаблення реакції САД хронічної блокадою кардіоселективних β1-адренорецепторів; але неселективним блокада β1 і β2-блокаторів не змінювала цю реакцію АТ.

Вплив протоколу КНТ

На реакцію АТ також впливає вид КНТ. У здорових чоловіків чотири протоколи на біговій доріжці з підвищенням навантаження призвели до аналогічного максимальному САД (39), тоді як у жінок істотно відрізнявся нахил кривої реакції САТ і максимальне САД, які спостерігаються в протоколах Bruce і Balke на тредмиле (21). Різновиди на біговій доріжці і велоергометрі, із ступінчастим і безперервним збільшенням навантаження викликали аналогічне максимальне САД у чоловіків (40). Проте, велоергометрія призводить до більшого максимальному САД в клініці (41) і у тренованих людей (42), можливо, через додавання ізометричної роботи (захоплення руками) або підвищеної активації чотириголового м'яза (а значить, симпатичної афферентной активності). Тому при інтерпретації реакції АТ на КНТ потрібно враховувати вид вправ.

ВЕРХНІ КОРДОНУ АТ ПРИ КНТ

Як згадувалося вище, характеристики фенотипу людини впливають на максимальне САД, отримане в КНТ. У великій групі здорових людей у ​​чоловіків максимальне САД було вище, ніж у жінок, а у літніх людей вище, ніж у більш молодих (Рис. 3) (43). Також максимальне САД вище у тренованих людей, ніж у їх малорухомих однолітків (23, 44), у людей з гіпертонією, ніж у нормотоніческій (25, 26) і у людей зі зниженою чутливістю до барорефлексов (27). ACSM і АНА рекомендують припиняти КНТ при САТ і ДАТ, що перевищує 250 і 115 мм рт. ст., відповідно (3, 45). Цей критерій не змінюється десятиліттями (46), починаючи з дослідження, представленого на Рис. 1 (4), де автори рекомендували без обґрунтування: «... Навантажувальне тестування потрібно завершити, якщо САД перевищить 250 мм рт. ст. ». Аналогічно невідомі підстави для критерію ДАТ і зв'язок цих верхніх значень АТ зі збільшенням негативних явищ при фізичному навантаженні (19).

Мал. 3. Максимальні значення систолічного артеріального тиску (САТ; а) і діастолічного артеріального тиску (ДАТ; b), отримані в тесті Брюса на біговій доріжці у чоловіків (чорні кружки) і жінок (сірі квадрати). Середнє ± СО представлено для кожного десятиліття життя. Відповідні чорні і сірі лінії нижче і вище представляють 10 і 90 перцентилей для чоловіків і жінок, відповідно. У малюнках використовуються дані Daida et al (43).

Широко поширені верхні значення для припинення КНТ засновані на даних з малою вибіркою чоловіків невідомого віку. Тому застосовність в різних популяціях обмежена. Екстремальне збільшення САТ і ДАТ, що перевищує 320 і 250 мм рт. ст. відповідно, спостерігалося у здорових чоловіків при жимах двома ногами (47). На відміну від аеробних вправ, вправи з обтяженнями вдруге підвищують Внутрішньоаортальної тиск від напруження при закритій голосової щілини, і це дещо знижує збільшення трансмурального тиску (48). Немає прямих даних, що фізичне навантаження підвищує ризик несприятливих наслідків у людей з гіпертонією (49), але це не виключає можливість несприятливого події від підвищення артеріального тиску при тренуванні (наприклад, коронарне або аортальне розшарування, геморагічні церебральні події). Однак, підвищений артеріальний тиск при вправах, минуще і повертається до вихідних значень або менше після припинення фізичного навантаження (50, 51). Дотримання існуючих критеріїв припинення КНТ, засноване лише на максимальному АТ, - швидше за застерігає, ніж науково обґрунтована рекомендація.

Надмірною реакцією АТ НА КНТ

На додаток до встановленого верхньому порогу АТ для припинення фізичного навантаження АНА встановила надмірну реакцію АТ на фізичне навантаження> 210 мм рт. ст. для чоловіків і> 190 мм рт. ст. для жінок, а також збільшення ДАТ> 10 мм рт. ст. в порівнянні із значенням спокою або вище значення 90 мм рт. ст., незалежно від статі (3). Підтвердження систолічного критерію, мабуть, грунтується на даних, описаних в огляді (52), тоді як критерії аномальної реакції ДАТ виникли з серії досліджень, що пророкують підвищення ДАТ в спокої (53). В даний час ACSM визначає надмірне підвищений артеріальний тиск за абсолютним САД> 250 мм рт. ст. або відносного підвищення> 140 мм рт. ст. (2), однак джерело цих значень невідомий, і критерії згодом змінювалися. Наприклад, АНА підтвердила клінічну необхідність значень надмірного АТ, але утрималася від пропозиції порогових значень (54), тоді як в попередніх рекомендаціях від ACSM привели в якості критеріїв для відповіді систолічний і ДАТ> 225 і> 90 мм рт. ст., відповідно (55).

Багато досліджень, що зв'язують надмірну реакцію АТ на фізичне навантаження з латентною гіпертонією, не використали рекомендовані пороги, але застосували довільні пороги (8, 14, 15, 53, 56 - 59), значення> 90-го або 95-го перцентиля (11 - 13) або значення людей з верхнього тертіля (10, 60). На рисунку 4 представлено узагальнення порогів АД, використаних в попередніх дослідженнях, пов'язаних з гіпертонією при спостереженнях за людьми з надмірним АТ. На сьогоднішній день найбільш низький поріг встановлений Jae et al (17) - 181 мм рт. ст. - як найбільш селективний поріг САД для передбачення гіпертонії у чоловіків при п'ятирічному спостереженні. У кількох дослідженнях для визначення надмірного АТ використовували величину зміни, а не абсолютне значення. Matthews et al (9) використовували зміна в САД> 60 мм рт. ст. при 6,3 МЕТ або> 70 мм рт. ст. при 8,1 МЕТ; Lima et al (61) використовували підвищення САД> 7,5 мм рт. ст. / МЕТ. Для ДАТ кілька досліджень використовували збільшення> 10 мм рт. ст. (9, 53, 56) або 15 мм рт. ст. (61) при КНТ. Не дивно, що відсутність єдиної думки у визначенні надмірного АТ призвело до розбіжностей при оцінці захворюваності в межах від 1 до 61% (59, 62).

Мал. 4. Узагальнені пороги систолічного артеріального тиску (САТ; а) і діастолічного артеріального тиску (ДАТ; b), які використовуються для виявлення надмірної реакції артеріального тиску. Пунктирні лінії - специфічні підлозі пороги, рекомендовані Американської кардіологічної асоціацією (АНА) (3) і Американським коледжем спортивної медицини (ACSM) (2). Дослідження-джерела наведені внизу кожної колонки.

У більшості досліджень, які оцінюють надмірне АТ при фізичних навантаженнях, взяла участь вузька вікова група чоловіків (середнього віку), що обмежує можливість застосування результатів до всіх людей. В єдиному дослідженні молодих людей (25 ± 10 років), за участю 76 - 77% змагаються спортсменів-чоловіків, прийшли до висновку, що АТ при вправах - кращий предиктор майбутнього АТ (53). Кілька досліджень оцінювали чоловіків і жінок, і аналогічні пороги застосовувалися до обох статей (8, 13, 59). Лише в одному дослідженні вивчали специфічні віком і статтю критерії надмірного АТ, грунтуючись на значеннях вище вікового / статевого 95-го перцентиля (12). Використовувані значення отримані на другій стадії протоколу Брюса (Bruce), для обох статей, тільки надмірне АТ виявилося пов'язано з підвищенням ризику гіпертонії.

Крім акценту на важливості ДАТ в прогнозуванні подальших подій, це дослідження ставить два ключових питання: кращий чи критерій АТ, і як отримати показники артеріального тиску при фізичних навантаженнях? Згідно нечисленним даними, надмірне підвищення артеріального тиску, що спостерігається на ранньому етапі КНТ, може бути більш значущим клінічно. Holmqvist et al (16) спостерігали людей, які досягли максимального АТ на пізньому етапі КНТ, які не мають такого ж ризику гіпертонії, як люди, які досягли цього АТ на ранньому етапі тесту. На сьогоднішній день дослідження проводилися ручної аускультацией з різними сфігмоманометри або використовували автоматичні осцилометричний пристрої. Аускультація ускладнюється артефактами від рухів і оточуючими шумами, а осцилометричний пристрої оцінювали ДАТ через вимір середнього артеріального тиску (63). У всіх випадках можливі численні помилки і припущення, включаючи достовірність і надійність даних кожного пристрою, які зазвичай отримували на однорідної популяції і недійсні для інших (64), а також використання оцінок ДАТ для приписування ризику.

Незважаючи на достатні докази, що підтверджують зв'язок між надмірною реакцією АТ на фізичне навантаження і ризиком латентної гіпертонії, потрібно більш сувора методологія виявлення «аномальних» реакцій для додаткових чинників віку, статі, тренованості та супутніх захворювань, зокрема, використання одного значення при піковому навантаженні. Швидкість зміни артеріального тиску, представлена ​​як нахил кривої на рисунку 5, забезпечує найбільш надійний підхід до класифікації людей з нормальною або надмірною реакцією. Проте, гіпертонічна реакція на фізичне навантаження допоможе розкрити патології (наприклад, коарктації аорти), поліпшить стратифікацію ризику, підвищить чутливість навантажувальних візуальних досліджень і поліпшить визначення стратегій у випадках прикордонної гіпертензії.

Мал. 5. Зміни систолічного артеріального тиску (САТ) щодо метаболічного еквівалента (МЕТ) - показані лініями різного кольору для трьох гіпотетичних респондентів. Пунктирними лініями показані специфічні підлозі пороги, рекомендовані Американської кардіологічної асоціацією (АНА) (3) і Американським коледжем спортивної медицини (ACSM) (2). Червоні і зелені реакції зупинені на аналогічних, визначених АНА рівнях. Проте, теоретична реакція, показана зеленим, мабуть, більш клінічно значуща. Аналогічно, хоча червона і синя лінія досягає аналогічних значень рівня МЕТ (тренованості), видно явні відмінності в характері реакції.

УЗАГАЛЬНЕННЯ І НАПРЯМКИ ПОДАЛЬШИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Багато лікарів висловлюють заклопотаність, коли реакція САД перевищує «нормальний» діапазон, але в таких випадках недостатньо емпіричних даних для клінічних рекомендацій. Більш того, той же недолік у довільновстановлених верхніх значень АТ для припинення КНТ. Ми стверджуємо, що клінічну застосовність вимірювань артеріального тиску можна поліпшити за таких умов:

Додатково до максимальних / пікових значень, отриманим при КНТ, розглядати швидкість зміни артеріального тиску (кут нахилу кривої), і встановлювати рівень узгодженості між цими двома вимірами.

Можливість впливу віку, статі, стану здоров'я, ліків та протоколу КНТ на значення АТ, отримані в тесті.

Стандартизувати вимірювання артеріального тиску у відповідності з рекомендаціями Sharman and LaGerche (1):

• Виміряйте в кінці кожного ступеня КНТ.

• Виміряйте перш ніж завершити тест, а якщо неможливо, відразу після його припинення.

• Використовуйте автоматизований пристрій з можливістю вимірювання в русі (65). Це обмежує варіабельність результатів різних спостерігачів. Віддавайте перевагу дані про ДАТ від аускультативних пристроїв перед осцилометрична. Проте, потрібна обережність, так як по цих пристроїв мало достовірних даних: вони отримані переважно в невеликих дослідженнях здорових людей.

• Ручні вимірювання підійдуть досвідченим оцінювачам. Ні емпіричних даних для інформування про порогових ефекти тренування, але регулярне вимірювання артеріального тиску при фізичних навантаженнях ймовірно корисніше спорадического.

У майбутніх дослідженнях потрібно фіксувати і повідомляти значення АТ, при яких під час КНТ виникають гострі серцево-судинні події, для правильної оцінки ризику і встановлення науково обгрунтованих верхніх меж.

ВИСНОВКИ

Гіпертонія - провідна причина серцево-судинної смертності і захворюваності, але самі по собі клінічні вимірювання артеріального тиску недооцінюють їх поширеність у здорових людей, які вважаються нормотензивними при таких показниках (66). Ми стверджуємо, що вимірювання артеріального тиску при КНТ служать додатковою оцінкою для клінічної та амбулаторної оцінки гіпертонії і ризику ССЗ, діагностики і прогнозу. Тим не менш, цей підхід як і раніше заважає необгрунтованістю запропонованих раніше значень і відсутністю емпіричних діагностичних показників артеріального тиску. Для полегшення точної класифікації нормальної і надмірної реакції АТ необхідно переінтерпретіровать існуючі керівництва. Клінічно значущі відхилення реакції АТ потрібно визначати з точки зору швидкості зміни артеріального тиску щодо робочого навантаження або серцевого викиду на додаток до максимальних значень, отриманим під час занять. Важливо відзначити модулюючий вплив віку, статі, рівня тренованості, стану здоров'я і ліків, що приймаються, які можуть бути наслідком адаптивного стану (більш високого рівня тренованості), а не зв'язки з патологією. І нарешті, без позитивних клінічних результатів не потрібно припиняти КНТ при верхніх порогах АТ, оскільки немає наукових підтверджень зв'язку подібної реакції з несприятливими подіями.

оригінал https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-018-0900-x

Фізіологія, Медицина, Наукові дослідження, Персональний тренінг, Силові тренування, Тренування з обтяженнями, Тренувальні програми, Вправи, Захворювання / Порушення, Здоров'я