Можливість корекції факторів ризику у хворих на артеріальну гіпертензію на тлі ожиріння

Останнім часом в центрі уваги опинилася група пацієнтів, у яких підвищення артеріального тиску (АТ) відбувається на тлі метаболічного синдрому (3). Однак в існуючих міжнародних та національних рекомендаціях особливості антигіпертензивної терапії при ожирінні не обговорюються, хоча цілком очевидно, що метаболічний синдром і ожиріння є досить різними клінічними станами, а отже, і підходи до зниження артеріального тиску в цих випадках можуть бути різними.

Особливості патогенезу артеріальної гіпертензії при ожирінні, а саме: затримка натрію і рідини, розвиток гіперволемії, підвищений вміст натрію в стінці судин і вазоконстрикция дозволяють розглядати діуретики як один з найбільш бажаних класів антигіпертензивних препаратів в цьому випадку. У той же час можливі негативні ефекти тіазиднихдіуретиків істотно обмежують можливості їх широкого застосування у «проблемних» пацієнтів, до яких відносяться хворі з артеріальною гіпертензією та ожирінням. Можливим вирішенням цієї проблеми є використання замість класичних тіазиднихдіуретиків метаболічно нейтрального индапамида.

У зв'язку з цим було проведено дослідження в порівнянні терапевтичної ефективності і метаболічної нейтральності гидрохлортиазида і індапаміду (Равел СР).

Матеріал і методи

Крізь відчинене клінічне дослідження було включено 40 пацієнтів (16 чоловіків і 24 жінки) у віці від 18 до 60 років включно, що мають індекс маси тіла (ІМТ)> 27 кг / м2. Порушення толерантності до глюкози визначали при її рівні в плазмі крові натще <7 ммоль / л і після перорального прийому 75 мг глюкози ≥ 7,8 і <11,1 ммоль / л. Систолічний АТ (САТ), визначене методом Короткова, відповідно до критеріїв включення повинно було бути в положенні сидячи ≥ 140 мм рт. ст. і <160 мм рт. ст. і / або діастолічний АТ (ДАТ) ≥ 90 мм рт. ст. і <100 мм рт. ст. У дослідження допускалося включення пацієнтів, які не приймали гіпотензивні препарати або після «отмивочного» періоду, що становив два тижні. Дизайн відкритого, рандомізованого, порівняльного дослідження представлений на рис. 1. Пацієнти були рандомізовані «методом конвертів» на 2 групи: I група - приймала Равел СР в добовій дозі 1,5 мг, II група - приймала гидрохлортиазид в добовій дозі 25 мг протягом 12 тижнів, а потім переводилася на терапію Равел СР в добовій дозі 1,5 мг. У кожній групі застосовувалися немедикаментозні заходи щодо зміни способу життя і зниження маси тіла (дієта, підвищення фізичної активності). Препарати для зниження ваги в жодній з груп не використовувалися.

За вихідними демографічними і антропометричним характеристикам порівнювані групи пацієнтів не розрізнялися між собою (табл. 1).

Всім пацієнтам початково і після курсової терапії проводилося добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), ЕхоКГ, вимірювання швидкості поширення пульсової хвилі (СПВ), лабораторне обстеження.

ДМАТ проводили на апараті «SpaceLabs 90207» (США). У денні години (7: 00-23: 00) вимірювання проводили кожні 15 хв, в нічні години (23: 00-7: 00) - кожні 30 хв. Використовувалася спеціальна манжета для вимірювання артеріального тиску у огрядних пацієнтів. Крім того, розраховувався коефіцієнт Trough-to-peak (T / P). Для цього порівнювалися 2 показника: показник зниження артеріального тиску в кінці інтервалу між прийомами препарату (trough - залишкова дія) і показник найбільшого зниження артеріального тиску протягом всього інтервалу (peak - пікове дію).

Вимірювання СПВ здійснювалося за допомогою комп'ютеризованого пристрою Colson (протокол дослідження і обладнання, аналогічне такому в дослідженні Complior, який автоматично розраховував СПВ). Принцип дії цього приладу полягає в наступному: прилад реєструє і аналізує форму пульсової хвилі в сонної і стегнової артеріях, а потім час затримки пульсової хвилі між сонної і променевої артеріями. При цьому з урахуванням впливу дихального циклу на СПВ дослідження проводиться за 10 серцевих циклів, з подальшим розрахунком середнього значення часу затримки. Відстань (D), пройдене пульсової хвилею, вимірюється по поверхні тіла між точками реєстрації: каротидного-феморального швидкість (КФ СПВ) пульсової хвилі - від яремної вирізки грудини до пульсації стегнової артерії в паховій області, і каротидного-радіальна швидкість (КР СПВ) - від яремної вирізки грудини до пульсації променевої артерії в області шиловидного відростка. Час (t), за яке пульсовая хвиля проходить ці відстані, визначається цим приладом автоматично. СПВ визначається як відношення D / t. Для підвищення точності 4 рази двома різними дослідниками проводилося визначення СПВ і розраховувалося його середнє значення.

Ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ) проводили на приладі ALOKA 2000 по стандартною методикою.

Для визначення кількості жирових відкладень використовувався OMRON BF-306.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням пакета статистичних програм BMDP. Дані представлені у вигляді M ± m, де М - середнє, m - стандартна похибка. Для виявлення достовірності змін до і після лікування використовували парний t-критерій Стьюдента. Статистично значущими вважали відмінності при значенні р <0,05. Порівняння між груповий ефективності різних методів лікування проводилося з використанням тесту Даннетт (Dunnett's test) з оцінки зміни показника в порівнянні з його вихідним рівнем і стандартизації по ньому (α = 5%).

Результати дослідження

Через 4 тижні на тлі дотримання рекомендацій по дієті і здорового способу життя за даними ДМАТ достовірного зниження середньодобового САТ і ДАТ в обох групах виявлено не було.

Через 12 тижнів при лікуванні Равел СР за даними ДМАТ (табл. 2) спостерігалося виражене зниження середньодобового САТ і ДАТ відповідно на 12,1% і 16,8% (р <0,05), а при терапії гидрохлортиазидом - на 5,7 % і 8,7% (р <0,05). Ці відмінності між групами були статистично достовірними. При цьому достовірних змін частоти серцевих скорочень (ЧСС) у жодній з груп відзначено не було. Цільовий рівень АТ був досягнутий у 56% пацієнтів, що приймали Равел СР, і у 41%, які приймали гідрохлортіазид. При розрахунку показника T / P (за даними ДМАТ) для систолічного артеріального тиску в групі хворих, які отримували Равел СР, він склав 67,1%, а гидрохлортиазид - 41,2%.

Зниження АТ спостерігалося на тлі зменшення ІМТ пацієнтів в групі застосування Равела СР на 1,9 кг / м2 (p <0,05) і в групі з застосуванням гідрохлортіазиду на 2,0 кг / м2 (p <0,05). Однак тільки при терапії Равел СР спостерігалося достовірне зменшення жирових відкладень на 4,9% (p <0,05), проти 2,1% (p> 0,05) в групі терапії гидрохлортиазидом.

При лікуванні Равел СР спостерігалося зниження КФ і КР СПВ відповідно на 16,2% і 14,4% (р <0,05), а при терапії гидрохлортиазидом - на 3,1% і 6,0% (р> 0,05 ). Достовірне зниження товщини міокарда задньої стінки лівого шлуночка (ТМЗСЛЖ) спостерігалося тільки після терапії Равел СР - на 8,3% (р <0,05). При межгрупповом аналізі виявлено достовірні відмінності щодо зниження СПВ і ТМЗСЛЖ між групами по тесту Даннетт при a = 5% і більше (табл. 3).

Підвищення артеріального тиску при ожирінні часто поєднується з компонентами метаболічного синдрому - порушеннями ліпідного і вуглеводного обміну, а це призводить до експоненціального зростання ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. На тлі терапії Равел СР було відзначено достовірне зниження тригліцеридів на 18,5% і підвищення ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) на 20% (p <0,05). Достовірні зміни інших показників ліпідного обміну в групі Равела СР і гідрохлортіазиду були відсутні (табл. 4).

На тлі терапії Равел СР було відзначено достовірне зниження рівня глюкози в крові натще і після навантажувального тесту на 10,7% і 13,1% (p <0,05) відповідно. У групі пацієнтів, які отримували гідрохлортіазид, навпаки спостерігалося підвищення рівня глюкози в крові натще і після навантажувального тесту відповідно на 4,5% (p> 0,05) і 11,2% (p <0,05).

Равел СР не впливав на рівень калію і сечової кислоти в крові, в той час як гідрохлортіазид викликав зниження калію на 15,5% (p <0,05) і підвищення рівня сечової кислоти на 8,9% (p <0,05) .

Через 24 тижні лікування Равел СР за даними ДМАТ (табл. 2) спостерігалося подальше зниження середньодобового САТ і ДАТ відповідно на 18,8% і 26,1% (р <0,05). Переклад пацієнтів з гидрохлортиазида на Равел СР дозволив домогтися додаткового зниження САТ і ДАТ відповідно на 7% і 10,9% (р <0,05). При цьому цільовий рівень АТ був досягнутий у 68% пацієнтів, спочатку брали Равел СР, і у 54%, які раніше приймали гідрохлортіазид.

24-тижнева терапія Равел СР не приводила до подальшого зниження ІМТ (воно склало 2,0 кг / м2), але при цьому відзначалося зменшення жирових відкладень на 5,5% в порівнянні з вихідним рівнем (p <0,05). Не було виявлено зміни ІМТ і після переведення хворих з гидрохлортиазида на Равел СР, однак в цьому випадку також було відзначено зменшення жирових відкладень на 3,7% (p <0,05).

При лікуванні Равел СР протягом 24 тижнів спостерігалося подальше зниження КФ і КР СПВ відповідно на 34,3% і 15,6% (р <0,05). Переклад пацієнтів з гидрохлортиазида на Равел СР дозволив отримати зниження КФ і КР СПВ відповідно на 19,8% і 6,8% (р <0,05). Аналогічна динаміка змін спостерігалася і з боку ТМЗСЛЖ.

Аналіз зміни лабораторних показників підтвердив позитивні ефекти Равела СР на рівень тригліцеридів, ЛПВЩ і глюкози. Переклад пацієнтів з гидрохлортиазида на Равел СР сприяв поліпшенню показників ліпідного обміну, глюкози і калію, проте при цьому вони залишалися все одно гірше, ніж в групі пацієнтів, спочатку отримували Равел НГ. Єдиним показником, за яким не було відзначено позитивної динаміки при перекладі з гидрохлортиазида на Равел СР, був рівень сечової кислоти.

висновки

1. Терапія Равел СР у хворих з артеріальною гіпертензією та ожирінням дозволяє досягти цільового АТ на 15% частіше, ніж лікування гідрохлортіазидом в добовій дозі 25 мг.

2. Поліпшення еластичності судин і зменшення гіпертрофії міокарда спостерігається тільки при терапії Равел НГ.

3. Равел СР позитивно впливає на рівень тригліцеридів, ЛПВЩ і глюкози крові.

4. Гидрохлортиазид негативно впливає на рівень глюкози, калію і сечової кислоти.

5. Переклад пацієнтів з гидрохлортиазида на Равел СР дозволяє в значній мірі нівелювати раніше отримані негативні ефекти тіазиду на ліпідний, вуглеводний обмін, рівень калію і досягти більш вираженого антигіпертензивного ефекту, а також кардіо- та ангіопротекціі.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

С. В. Недогода, доктор медичних наук, професор
І. Н. Барикіна, кандидат медичних наук
У. А. Брель, кандидат медичних наук
Т. А. Чалябі, кандидат медичних наук
Г. В. Мазіна
Е. В. Подільська
Д. А. Заремба
ВолГМУ, Волгоград

Купити номер з цією статтею в pdf