Рекомендації з лікування аретріальной гіпертонії JNC-7 на Athero.ru

Сьомий доповідь Об'єднаного Національного Комітету з попередження, розпізнавання, оцінки та лікування...

Сьомий доповідь Об'єднаного Національного Комітету з попередження, розпізнавання, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску (США) - JNC (ОНК) -7

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention , Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII). Summary of Main Statements

Опублікований Сьомий доповідь Об'єднаного Національного Комітету (ОНК) з попередження, розпізнавання, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску (США) [1, 2]. Перегляд попередньої доповіді (JNC-VI, 1997) був потрібен в зв'язку з накопиченням даних закінчилися в минулі роки великих рандомізованих досліджень антигіпертензивних втручань. Основний поштовх для корекції підходів до лікування гіпертонії дало дослідження ALLHAT, результати якого зумовили найважливіше положення нової доповіді ОНК про перевагу тіазиднихдіуретиків по відношенню до інших анігіпертензівним агентам [3].

Нове в доповіді ОНК-VII - перш за все зміни в класифікації рівнів артеріального тиску (АТ) (табл. 1). Раніше називалося нормальним, - хоча і "високим нормальним", але все ж нормальним - тиск 120-139 (систолічний) або 80-89 (діастолічний) мм рт ст визнано прегіпертоніей. Стадії 2 і 3 гіпертонії об'єднані в одну стадію 2, до якої відноситься АТ, що дорівнює або перевищує 160 (систолічний) або 100 (діастолічний) мм рт ст. Перша зміна підкреслює значимість і необхідність корекції навіть мінімального відхилення АТ від нормального рівня (≥120 / 80 мм рт ст), друге вказує на те, що АТ 160 (систолічний) або 100 (діастолічний) - вже крайня, остання стадія його підвищення.

Прегіпертоніей - підстава для зміни способу життя (табл. 2). Ліки слід використовувати тільки при наявності так званих «вимушених» показань до їх застосування (табл. 3), наприклад, при стенокардії, серцевої недостатності і т.д.

Так як у більшості людей з гіпертонією, особливо у віці старше 50 років, при зниженні систолічного артеріального тиску до цільового рівня, знижується до свого цільового рівня і діастолічний тиск, первинною метою запропоновано вважати досягнення цільового систолічного артеріального тиску. Цільовим визнано АТ менше 140/90 мм рт. ст. У хворих з діабетом або захворюванням нирок - нижче 130/80 мм рт. ст.

Головне положення доповіді - про пріоритет тіазиднихдіуретиків в лікуванні гіпертонії. Діуретики визнані засобами, з яких слід починати лікування, і які повинні бути обов'язковою складовою многокомпонентного антигіпертензивного втручання.

В основних таблицях (див. Табл. 1 і 3) доповіді і на малюнку, на якому представлений алгоритм лікування гіпертонії, містяться рекомендації до застосування 6 груп ліків - діуретиків, бета-блокаторів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, антагоністів рецепторів до ангіотензину, блокаторів кальцієвих каналів (антагоністів кальцію), і антагоністів альдостерону. Обгрунтування для використання цих коштів отримані в рандомізованих контрольованих дослідженнях з клінічними кінцевими точками (табл. 3). Крім того, в доповіді є таблиці - списки ліків, взагалі застосовуваних в антигіпертензивної терапії. У них, крім конкретних представників вже згаданих груп, перераховані ще і альфа-блокатори, прямі вазодилататори, засоби центральної дії. З широко пропагованих в Росії ліків в доповіді взагалі не згадується моксонидин (його немає не тільки серед засобів, для яких є якісь, певні на підставі відповідних контрольованих досліджень «вимушені» свідчення, а й списку ліків центральної дії). Те ж стосується й іншого активно впроваджуваного в Росії ліків - небіволол - його просто немає навіть в таблиці, в якій перераховані різні бета-блокатори.

Нижче представлені резюме, таблиці і малюнок, що містять основні положення Доповіді ОНК (JNC) - VIII.

Резюме.

У людей старше 50 років систолічний артеріальний тиск, що перевищує 140 мм рт ст, є набагато більш важливим фактором ризику серцево-судинних захворювань, ніж діастолічний тиск.

Починаючи з АТ 115/75 мм рт.ст. зі зростанням АТ на кожні 20/10 мм рт.ст. ризик серцево-судинних захворювань подвоюється. Ризик розвитку гіпертонії протягом решти життя у людини з нормальним артеріальним тиском у віці 55 років становить 90%.

Люди з систолічним АТ 120-139 мм рт.ст. або діастолічним АТ 80-89 мм рт.ст. повинні розглядатися як люди з "прегіпертоніей". Для попередження серцево-судинних захворювань у них необхідна зміна способу життя, поліпшує стан здоров'я.

Як лікарської терапії у більшості хворих з неускладненій гіпертонією повинні використовуватися тіазидні діуретики, окремо самі по собі, або в комбінації з ліками інших класів. Однак певні стани з високим ризиком гіпертонії є встановленими ( "вимушеними") показаннями для застосування в якості початкового лікування представників інших класів антигіпертензивних ліків. (Інгібіторів ангіотензин конвертує ферменту, блокаторів рецепторів до ангіотензину, бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів).

У більшості хворих потрібні два або більше антигіпертензивних засоби для досягнення цільового рівня артеріального тиску (менше 140/90 мм рт.ст. або 130,80 мм рт.ст. у хворих на діабет або хронічним захворюванням легенів).

Якщо артеріальний тиск перевищує цільове більш, ніж на 20/10 мм рт.ст., слід розглянути доцільність початку терапії двома агентами засобами, одним з яких повинен бути тіазидний діуретик.

Найефективніша терапія терапія, призначена кваліфікованим лікарем (клініцистом) дозволить домогтися контролю артеріального тиску (гіпертонії) тільки в разі достатньої мотивації хворих. Мотивація зростає, якщо хворі вже мають позитивний досвід спілкування з конкретним лікарем і довіряють йому. Співчуття створює довіру і є потужним мотиватором.

Таблиця 1.
Класифікація артеріального тиску і методи його контролю у дорослих. Початкова лікарська терапія Класифікація артеріального тиску Систо-вої тиск (мм рт.ст.) Діастолічний тиск (мм рт.ст.) Зміна способу життя Без «вимушених» показань З «вимушеними» показаннями (див. Табл. 2) Нормальне і Заохочувати Антигіпертензивні ліки не показані ліки, які слід приймати за наявними "вимушеним" показаннями ‡ прегіпертоніей 120-139 або 80-89 Так Гіпертонія, стадія 1 140-159 або 90-99 Так Тіазидний діуретик для більшості. Можуть бути розглянуті ІАПФ, АРА, ББ, БКК, або комбінації. Ліки, які слід приймати по "вимушеним" показаннями. ‡ Інші антигіпертензивні засоби (діуретики, ІАПФ, АРА, ББ, БКК) при необхідності. Гіпертонія, стадія 2 ≥160 або ≥100 Так Комбінація з двох ліків для більшості † (зазвичай тіазидний діуретик і ІАПФ, або АРА, або ББ, або БКК). Примітки
† Комбінована терапія повинна починатися з обережністю при наявності ризику ортостатичноїгіпотензії.
‡ Цільове АТ у хворих з хронічним захворюванням нирок або діабетом слід лікувати до ББ - бета-блокатори, ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, АРА - антагоністи рецепторів до ангіотензину, БКК - блокатори кальцієвих каналів

Таблиця 2
Зміни способу життя для усунення гіпертонії * †

Зміна Рекомендації Зразкове зниження систолічного артеріального тиску Зниження ваги (маси тіла) Підтримувати нормальну вагу (індекс маси тіла 18.5-24.9 кг / м2 5-20 мм рт. Ст. На 10 кг зниження Харчування відповідно до схеми DASH ** Харчування має бути багатим фруктами овочами і маложирними молочними продуктами зі зменшеним вмістом як насиченого, так і загального жиру 8-14 мм рт. ст. Зменшення споживання натрію з їжею Споживати не більше 100 ммоль натрію (2-4 г натрію або 6 г хлориду натрію) 2-8 мм рт. ст. Розширення фізичної активності Регулярна аеробне фізкабінет чна активність (наприклад, швидка ходьба по крайней мере 30 хв в день більшу частину тижня). 4-9 мм рт. ст Помірність у споживанні алкоголю Обмежити споживання алкоголю Для більшості чоловіків максимум 30 мл етанолу в день (тобто близько 700 мл пива, 300 мл сухого вина, 90 мл ~ 40? віскі або горілки), для жінок і чоловіків з невеликою масою тіла максимум - 15 мл етанолу в день. 2-4 мм рт. ст Примітки
* Для зменшення загального серцево-судинного ризику слід припинити курити.
† Дія цих змін залежить від «дози» і тривалості застосування і у деяких людей може бути навіть більш вираженим
** DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) - «Дієтичні підходи до усунення гіпертонії» - система харчування з підвищеним вмістом фруктів і овочів, що сприяє зниженню артеріального тиску, що було продемонстровано в рандомізованому, контрольованому дослідженні [4].

Таблиця 3
"Вимушені" свідчення для застосування конкретних груп антигіпертензивних засобів.

Показання при станах Рекомендовані ліки Доказова база (клінічні дослідження, що обгрунтовують вибір ліки, рекомендації) Диуретик ББ ІАПФ АРА БКК ААльдо. Серцева недостатність + + + + + Рекомендації АКК / ААС з серцевої недостатності, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES Перенесений інфаркт міокарда + + + Рекомендації АКК / ААС з ведення хворих після інфаркту міокарда, BHAT , SAVE, Capricorn, EPHESUS Високий ризик коронарної хвороби + + + + ALLHAT, HOPE, AANBP2, lIFE, CONVINCE Діабет + + + + + Рекомендації НФП-АДА, UKPDS, ALLHAT Хронічне захворювання нирок + + Рекомендації NFK, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK Попередження повторного інсульту + + PROGRESS Примітки
"Вимушені" показання до застосування антигіпертензивних засобів грунтуються на достоїнствах, виявлених в дослідженнях, в яких вивчався вплив цих засобів на результати захворювання (outcome studies) або на наявних клінічних рекомендаціях (посібниках). Вплив на стан, який є "вимушеним" показанням до застосування конкретного засобу, здійснюється паралельно впливу на артеріальний тиск.
ББ - бета-блокатори, ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, АРА - антагоністи рецепторів до ангіотензину, БКК - блокатори кальцієвих каналів, ААльдо - антагоністи альдостерону. НФП - Національний нирковий фонд (США). АДА - Американська діабетична асоціація. АКК / ААС - Американські колегія і Асоціація кардіологів. Література.

JNC 7 Express. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or CCB vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981-2997.
Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Me. 2001; 344: 3-10.

Обто близько 700 мл пива, 300 мл сухого вина, 90 мл ~ 40?