Вісник аритмології :: МОЖЛИВОСТІ ДОБОВОЇ МОНІТОРУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ У ВАГІТНИХ ДЛЯ ПРОГНОЗУВАННЯ ПРЕЕКЛАМПСІЇ

Одним із загрозливих станів при вагітності вважають прееклампсию (МКБ-10, 1992). Вона проявляється виникненням артеріальної гіпертензії (АГ) з протеїнурією і набряками (ОПГ-гестоз) в третьому триместрі вагітності. Тріада, що характеризує дану патологію, зустрічається далеко не завжди. При дослідженні великого числа вагітних показано, що прееклампсія протікає без протеїнурії в 13% випадків. Її враховують як необхідне доказ гестозу, але вона є пізнім симптомом і в 10% випадків з'являється тільки після судомного нападу (еклампсії). Набряки можуть також бути відсутнім, це спостерігається в 40% випадків [9].

Найбільш інформативним показником початку захворювання вважають АГ. Будь-яка жінка з гострим підвищенням (артеріального тиску) АТ під час вагітності повинна розглядатися як хвора з потенційним розвитком еклампсії і ймовірною смертю [8]. Це доводить необхідність виявлення епізодів підвищення АТ в ранні терміни гестації в I-II триместрі. Призначення своєчасних профілактичних заходів дозволить знизити ризик виникнення ускладнень.

Добове моніторування АТ (ДМАТ) є безпечним і найбільш інформативним методом для раннього виявлення АГ [1,4,5]. Незважаючи на те, що в даний час воно знаходить все більш широке застосування в практичній медицині, в доступній літературі ми не зустріли встановлених нормативних значень показників ДМАТ для вагітних, це говорить про обмежену кількість досліджень в даній області.

Метою нашої роботи було виявлення найбільш значущих показників ДМАТ для діагностики артеріальної гіпертензії у вагітних і вивчення можливостей методу добового моніторування артеріального тиску для прогнозування прееклампсії.

Матеріал і методи

Для досягнення поставленої мети ДМАТ проведено у 44 вагітних, дослідження протягом 24 годин - у 31 жінки (11 пацієнток зняли монітор самостійно, дві відзначали поганий сон, таким чином, 13 людина не увійшли в статистичний аналіз). Вік обстежуваних знаходився в межах від 19 до 38 років (середній - 24,7 + 4,3 року); терміни вагітності - від 6 до 25 тижнів (відповідають I-II триместрах). Як критичних показників артеріального тиску в денні години ми брали 140/85 мм рт.ст., в нічні години - 120/80 мм рт. ст. Спостереження за пацієнтками тривало до закінчення вагітності і виписки з пологового будинку. У третьому триместрі (після 26 тижнів) у 8 жінок розвинулася прееклампсія, у 23 підвищення артеріального тиску понад 140/85 мм рт.ст. не було зареєстровано жодного разу. На цій підставі ми виділили дві групи: I-а (n = 8) - вагітні з розвиненої гіпертензією в третьому триместрі, II-а (n = 23) - без гіпертензії. Середній вік жінок першої групи склав 21,5 + 2 роки; другої групи - 27,3 + 6,5 року.

У дослідженні застосовувався монітор артеріального тиску і частоти пульсу ВР-3400 (Росія). Реєстрація АТ проводилася з інтервалами 15 хв в період неспання (з 7 до 23 год) і 30 хв в період сну (з 23:01 до 6:59). Отримані дані оцінювалися з використанням наступних показників: середні цифри систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску за денні (д), нічні (н) години і добу в цілому (24); індекси часу (ІВ), варіабельність (Вар.) для САТ і ДАТ за проміжки часу; ступінь нічного зниження (СНС); пульсовий АТ (ПАД) середнє за 24 години; среднедінаміческое тиск за добу - СДД [1, 4, 5].

Результати дослідження представлені у вигляді середньої + стандартне відхилення (М + d) при нормальному розподілі; медианой, 25 і 75 процентилями (Ме (25%; 75%)), якщо розподіл носило асиметричний характер. Для перевірки гіпотез про рівність двох генеральних середніх, при нормальному розподілі, використовувався критерій t Стьюдента і тест Уїтні-Манна при асиметричному. Для аналізу якісних ознак застосовувався двосторонній варіант точного критерію Фішера (Р) [8].

Результати та обговорення

Аналізуючи результати виконаної роботи, слід зазначити, що переносимість ДМАТ вагітними далеко не однакова, ймовірно, це можна пояснити різною емоційною лабільністю жінок в період вагітності. Деякі обстежувані самостійно знімали апарат через що чиниться на них дратівної дії монітора. Ми прийшли до висновку, що вагітні вимагають певної психологічної підготовки до даного дослідження, і її результат багато в чому залежить від уміння лікаря переконати пацієнтку в необхідності обстеження. При проведенні дослідження ускладнення виникли лише у двох вагітних з першої групи: спостерігалася незначна пастозність передпліччя і кисті. Цікавою є той факт, що в третьому триместрі в терміні 35-37 тижнів у цих пацієнток розвинулися генералізовані набряки (обличчя, кінцівки, поперекова область, передня черевна стінка).

Як видно з наведених даних (табл. 1), більшість показників ДМАТ в групах вагітних мали відмінності. Систолічний артеріальний тиск за денні години і в цілому за добу було достовірно вище у вагітних з розвиненої згодом гіпертензією (р = 0,0002 і р = 0,0001 відповідно). Середнє діастолічний АТ в групах також відрізнялося в усі часові інтервали, але найбільша відмінність виявлено в період сну (р = 0,0006).

Таблиця 1. Порівняльна оцінка показників ДМАТ у вагітних з розвиненої гіпертензією в третьому триместрі (I) і у вагітних без гіпертензії (II).

Показник ДМАТ Групи вагітних р I (n = 8) II (n = 23) САД (д), мм рт. ст. 123 + 6,8 109 + 3,97 0,0002 ДАТ (д), мм рт. ст. (М + s) 72 + 7,69 67 + 1,19 0,03 ВатСАД (д), мм рт. ст. (М + s) 12,16 + 1,49 10,48 + 0,99 0,04 ВатДАД (д), мм рт. ст. (М + s) 11,19 + 2,28 9,13 + 1,48 0,006 ІВСАД (д),% Ме (25%; 75%) 9,6 (4,9; 18,9) 0 (0; 2,3) 0,004 ІВДАД (д),% Ме (25%; 75%) 7,5 (2,8; 28,1) 1,8 (0; 3,3) 0,002 САД (н), мм рт. ст. (М + s) 102 + 8,61 97 + 3,45 0,08 САД (н), мм рт. ст. (М + s) 65 + 4,42 57 + 2,07 0,0006 ВарСАД (н), мм рт. ст. (М + s) 7,13 + 1,06 7,83 + 0,94 0,18 ВарДАД (н), мм рт. ст. (М + s) 6,59 + 1,3 6,79 + 0,79 0,39 ІВСАД (н),% Ме (25%; 75%) 7,2 (0; 25) 0 (0; 0) 0,003 ІВДАД (н),% Ме (25%; 75%) 0 (0; 3,35) 0 (0; 0) 0,05 СНССАД,% (М + s) 10,18 + 4,03 10,86 +1,9 0,35 СНСДАД,% (М + s) 14,85 + 4,82 14,54 + 2,58 0,45 САД (24), мм рт. ст. (М + s) 120 + 6,13 106 + 3,66 0,0001 ДАТ (24), мм рт. ст. (М + s) 69 + 7,62 65 + 1,97 0,04 ІВСАД (24),% Ме (25%; 75%) 12,2 (8,8; 23) 0 (0; 2,5) 0,0001 ІВДАД (24),% Ме (25%; 75%) 5,2 (1,7; 22,4) 1,4 (0; 2,7) 0,007 ПАД, мм рт. ст. (М + s) 51 + 9,05 41 + 2,8 0,003 СДД, мм рт. ст. (М + s) 84 + 5,95 76 + 2,35 0,002

Середні значення показника варіабельності АТ в групах не перевищували критичні цифри: для сад-15/15 мм рт.ст. (День / ніч), для ДАТ - 14/12 мм рт.ст. (День / ніч), але ВарСАД (Д) (p = 0,04) і ВарДАД (Д) (р = 0,006) були достовірно вище у вагітних з розвиненої згодом гіпертензією.

Наступний важливий показник для оцінки добового профілю АТ - індекс часу застосовується для діагностики гіпертонії і має високу прогностичної значимості [1, 4, 5]. У вагітних ІВ також має велике значення, так як характеризує період часу, коли серце працює зі збільшеним навантаженням, крім того тривале підвищення артеріального тиску при гестації викликає фетоплацентарну недостатність і призводить до внутрішньоутробної затримки розвитку плода. З 31 жінки, що обстежується в I-II триместрі, у 11 при ДМАТ підвищення артеріального тиску вище критичних цифр не реєструвалося ні при одному вимірі, індекс часу більше нуля був у 20 пацієнток. У 16 жінок (52%) днем відзначалося підвищення систолічного артеріального тиску понад 140 мм рт.ст.

Епізоди збільшення ДАТ більше 85 мм рт.ст. виявлені у 20 жінок, що склало 65%. У нічні години також було зареєстровано перевищення критичних значень САТ і ДАТ (120/80 мм рт.ст.), але у меншої кількості вагітних (у 6 і 3-х пацієнток, відповідно). ІВСАД більш 0 за добу виявлено у 45% обстежених, ІВДАД (24) - у 65% жінок. З наведених даних в (табл. 1) видно, що індекс часу значно вище у вагітних першої групи (р знаходиться в межах від 0,05 для ІВДАД (н) до 0,0001 для ІВСАД (24)). Відмінностей між групами для ступеня нічного зниження АТ в нашому дослідженні не виявлено (р> 0,05).

В акушерстві важлива роль відводиться среднедінаміческому тиску (в нормі 80-95 мм рт.ст.). За даними літератури [2, 3, 6], якщо у вагітної в II триместрі спостерігається підвищення СДД більше 85 мм рт.ст., то ймовірність виникнення у неї прееклампсії складає приблизно 95%. У нашому дослідженні среднедінаміческое тиск (М + d) у жінок першої групи склало 84 + 5,95 мм рт.ст. і було достовірно вище, ніж у пацієнток другої групи (р = 0,002).

Наведені дані свідчать про те, що величина і частота підвищення (або ІВ) як систолічного, так і діастолічного тиску у вагітних, обстежених в III триместрі з розвиненої згодом гіпертензією, істотно відрізняються від показників АТ жінок, у яких підвищення артеріального в III триместрі не спостерігалося.

Проаналізувавши результати власного дослідження, на підставі отриманих достовірних відмінностей показників ДМАТ у вагітних з розвиненої АГ і у пацієнток з нормальним артеріальним тиском в третьому триместрі, ми виявили найбільш значущі (Р <0,01) для прогнозування прееклампсії (табл. 2). Для цього складалися таблиці спряженості з урахуванням всіх отриманих значень параметрів моніторингу.

Таблиця 2. Значення показників ДМАТ вагітних I-II триместру для прогнозування прееклампсії.

Показник Значення Показника Розподіл в групах Р I II САД (Д), мм рт. ст. > 119 7 1 0,00002 <119 1 22 ІВСАД (Д),%> 11 4 0 Разом 0,002 <11 4 23 ІВДАД (Д),% T> 10 4 0 Разом 0,002 <10 4 23 ВарДАД (Д), мм рт. ст. > 12 3 0 Попереднє 0,01 12> 5 23 ДАТ (Н), мм рт. ст. > 61 6 3 0,003 <61 2 20 ІВСАД (Н),% T> 10 4 0 Разом 0,002 <10 4 23 САД (24), мм рт. ст. > 115 7 1 0,00002 <115 1 22 ІВСАД (24),%> 9 6 0 0,00003 <9 2 23 ІВДАД (24),%> 8 3 0 Попереднє 0,01 <8 5 23 ПАД, мм рт. ст. > 50 4 2 0,03 <50 4 21 СДД, мм рт. ст. > 82 4 1 0,009 <82 4 22

Як видно з наведених даних, найменша величина точного критерію Фішера відповідає систолі АТ за денні години, добу в цілому (Р = 0,00002) і частоті його підвищення за 24 години (Р = 0,00003). Так, у 7 з восьми вагітних з розвиненої надалі прееклампсією САД (Д) було> 119 мм рт.ст., а при САД (Д) менше 119 мм рт.ст. з 23 жінок гіпертензія виявлена тільки в однієї. Дещо менша прогностичне значення мають ІВ систолічного і діастолічного АТ за денні години і ІВСАД (Н) (Р = 0,002), середнє діастолічний тиск за нічні години (Р = 0,003) і среднедінаміческое тиск (Р = 0,009).

Вихід параметрів за зазначені межі не є однозначно патологічним, але повинен розглядатися як фактор дуже високого ризику розвитку АГ в пізні терміни гестації. Подальші дослідження в цьому напрямку дозволять отримати нові більш об'єктивні критерії для прогнозування гіпертензії при вагітності.

Таким чином, 24-годинне моніторування артеріального тиску у вагітних дозволяє верифікувати початкові відхилення в добовому ритмі і величиною артеріального тиску, уточнити ступінь і стійкість його підвищення, що допоможе вже в I-II триместрі вагітності виділити групу жінок, де є загроза розвитку прееклампсії та визначити подальшу тактику ведення вагітності.

література

1. Горбунов В.М. 24-годинне автоматичне моніторування артеріального тиску (рекомендації для лікарів). / / Кардіологія. - 1997. - № 6. - С. 96 - 99.

2. Рєпіна М.А. Помилки в акушерській практиці. - Л .: Медицина -1988. - С. 248.

3. Рєпіна М.А. Гестоз як причина материнської смертності. / / Журнал акуш. і жіночих хвороб. - 2000. -? 3. - Т. - ХLIХ. - С. 11 - 18.

4. Рогоза О.М., Нікольський В.П., Ощепкова Е.В. і співавт. Добове моніторування артеріального тиску при гіпертонії (методичні питання). Під ред. Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова.- М., 1997. - 44 с.

5. Симоненко В.Б., Ареф'єв Є.Ю. Використання неінвазивного моніторингу артеріального тиску в діагностиці та лікуванні артеріальної гепертоніі. / / Клин. мед. - 1998. - № 5. - С. 44-47.

6. Аріас Ф. Вагітність і пологи високого ризику: Пер. з англ. - М .; Медицина, 1989. - 656 с.

7. Chesley L. Diagnosis of preeclampsia. - Obstet. Gynec., 1985, vol.65, № 3, p.423-425.

8. Гланц С. Медико - біологічна статистика: Пер. з анг.-М .: Практика, 1999.. - 460 с.

9. Нісвандер K., Еванс А. Довідник Каліфорнійського університету. Акушерство: Пер. з англ. - М .; Медицина, 1999. - 704 с.

наверх