Невідкладна допомога при урологічних захворюваннях

1. діагностика
2. Основні напрямки терапії
3. Клінічна фармакологія окремих препаратів
4. Розбір клінічних випадків
5. діагностика
6. Основні напрямки терапії
7. Розбір клінічних випадків
8. діагностика
9. Основні напрямки терапії
10. Розбір клінічніх віпадків
11. діагностика
12. Основні напрямки терапії
13. Клінічна фармакологія окремих препаратів
14. Розбір клінічних випадків

Гострий простатит є неспецифічне гостре запалення передміхурової залози.

Гострий простатит розвивається в результаті попадання в передміхурову залозу патогенного інфекційного агента (E. сoli, інші Enterobacteria, Pseudomonas, Enterococcus і Staphylococcus).

Шляхи проникнення інфекції в простату:

• каналікулярний - через вивідні протоки простати (джерело інфекції - задня уретра);
• гематогенний - при застійних явищах в залозі від переохолодження, запорів, тривалого утримання від сексу або надмірності і т. д. (джерело інфекції - гнійні вогнища в інших органах);
• лімфогенний.

Гострий простатит підрозділяють на катаральний, фолікулярний, паренхіматозний.

Захворювання починається з прискореного (за ніч 5-7 разів), хворобливого в кінці, утрудненого сечовипускання невеликими порціями, з триваючими позивами і болем в промежині, що підсилюється при дефекації. В окремих випадках з'являється термінальна гематурія, викликана залученням в запальний процес слизової оболонки шийки і дна сечового міхура. Температура тіла висока.

Можливі ускладнення гострого простатиту:

• гостра затримка сечовипускання;
• абсцес передміхурової залози;
• парапростатіт;
• флебіт парапростатіческой венозного сплетення.

діагностика

При опитуванні з'ясовують:

• наявність хронічного простатиту;
• чи мало місце переохолодження (купання в холодній воді і т. п.).

При простатиті виникає закид сечі з задньої уретри в простату у відповідь на підвищення внутриуретрального тиску.

При пальцевому ректальному дослідженні виявляють збільшену, різко хворобливу простату, іноді з ознаками флуктуації в одній з часткою. Це дослідження виконують дуже обережно, воно вимагає від лікаря достатнього досвіду.

Лабораторна діагностика. Аналіз крові (лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, збільшення ШОЕ) дає підставу судити про ступінь запального процесу і гнійно-запальної інтоксикації. При аналізі сечі виявляються пиурия і бактеріурія, при цьому особливо важливо дослідити першу порцію сечі.

Диференціювати гострий простатит слід від різних захворювань, що протікають з лихоманкою, і в першу чергу від парапроктита. При диференціальної діагностики основна роль належить пальцевому ректальному дослідженню.

Основні напрямки терапії

1. Антибіотики широкого спектра дії:
   • аміноглікозиди - гентаміцин (гентаміцин, гентаміцин-К, Гентін) 80 мг 2 рази на день в / м, амікацин (селеміцін, амікін, амікозіт) 500 мг 2 рази на день в / м;
   • цефалоспорини II, III поколінь - цефотаксим (талцеф, цефтакс) 1,0 г 2 рази на день в / м, цефтазидим (кефадім, фортум) 1 г 2 рази на день в / м), цефтриаксон (Медаксон, Офрамакс, роцефін) 1 -2 г 1 раз в день в / м і в / в, цефоперазон (Медоцеф, цефобид) 1-2 г 2 рази на день в / м, цефуроксим (аксетін, зиннат, супер) 750-1500 мг 3-4 рази на день в / м і в / в;
   • парентеральні фторхінолони (ципрофлоксацин - медоціпрін, сіфлокс, ципролет) 50 мл 0,2% розчину 2 рази на день в / в), офлоксацин (джеофлокс, офлоксин) 200 мг в 5% розчині глюкози в / в, пефлоксацин (абактал, перти) 250 мл в 5% розчині глюкози;
   • при легкому перебігу процесу - фторхінолони перорально: ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на день, офлоксацин 0,2 г 2 в день, ломефлоксацин (Ломфлоксу, максаквін, ксенаквін) 0,4 г 1 раз на день, пефлоксацин 400 мг 2 рази на день) .Длітельность антибактеріальної терапії повинна бути не менше 14 днів.
2. Якщо протягом 1-2 діб немає позитивної динаміки, виконують цістостомію для відведення сечі з сечового міхура ( Мал. 1 ).

Клінічна фармакологія окремих препаратів

Цефалоспорини III покоління (цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон та ін.) Активні щодо грампозитивних і грамнегативних бактерій. Препарати призначають по 1-2 г 2 рази на добу парентерально.

Часто зустрічаються помилки терапії:

• Установка уретрального катетера і інші маніпуляції на уретрі - при розвитку гострої затримки сечовипускання необхідна екстрена епіцістостоми.
• Скорочення тривалості антибактеріальної терапії - підвищується ймовірність рецидиву захворювання і переходу його в хронічну форму.

Гострий простатит, особливо в осіб похилого і старечого віку, а також при наявності вираженої гіпертермії з ознобом, вимагає термінової госпіталізації в урологічний стаціонар.

Розбір клінічних випадків

Хворий Р., 19 років. Скарги на почастішання і хворобливість мочеиспусканий, болі в області промежини, підвищення температури до 38,5 ° С з ознобом. Анамнез: напередодні купався в холодній проточній воді. Увечері того ж дня відзначив підвищення температури на тлі почастішання і хворобливості мочеиспусканий. При огляді: живіт м'який, безболісний. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При пальцевому ректальному дослідженні простата кілька збільшена в розмірі, різко болюча, з ділянками ущільнення і розм'якшення. Діагноз: гострий простатит. Хворий госпіталізований в урологічний стаціонар. Лікування: інтенсивна антибактеріальна терапія.

Хворий З., 65 років. Скарги на різкі болі в області заднього проходу і в промежині, що посилюються при дефекації, почастішання і хворобливість мочеиспусканий, підвищення температури до 39 ° С з ознобом. Анамнез: скарги з'явилися 5 днів тому, прогресивно наростали. Періодично температура тіла підвищувалася до 39,5 ° С з ознобом, потім знижувалася, посилене потовиділення. При огляді: хворий блідий, важко дихає, ЧСС 95 уд / хв. Ректально визначається збільшення простати, яка виступає в просвіт кишки, різко болюча і асиметрична за рахунок правої частки, де визначається флуктуація. Діагноз: гострий простатит; абсцес передміхурової залози. Хворий госпіталізований в урологічний стаціонар. Лікування: оперативне дренування абсцесу простати, антибактеріальна і дезінтоксикаційна терапія.

Гострий епідидиміт - гостре запалення придатка яєчка, яке може захоплювати яєчко (епідідімоорхіт).

Збудниками гострого епідидиміту є Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae (у хворих молодше 35 років) і E. сoli, P. aeruginosa (у хворих більш старшого віку).

Шляхи проникнення інфекції:

• ретроградний (з уретри внаслідок її бужування, катетеризації, ендоскопічних маніпуляцій і т. п.);
• з передміхурової залози;
• гематогенний.

Розрізняють епідидиміти специфічні (гонорейні, хламідійні, тріхомонозние, туберкульозні) і неспецифічні.

Захворювання зазвичай починається гостро, рідше розвивається повільно. З'являється лихоманка, біль локалізується в області яєчка, посилюючись і іррадіюючи по ходу сім'яного канатика, внаслідок набряку мошонка збільшується в розмірі.

Можливі ускладнення гострого епідидиміту:

• нагноєння з утворенням абсцесу придатка яєчка і флегмони мошонки;
• наростання явищ інтоксикації з розвитком бактеріотоксіческого шоку або уросепсиса;
• порушення фертильності, особливо при двосторонньому процесі.

діагностика

При огляді відзначаються набряк і почервоніння шкіри мошонки. Пальпаторно придаток збільшений, ущільнений, різко хворобливий. У міру прогресування запального процесу, скупчення ексудату в оболонках яєчка саме яєчко і придаток утворюють єдиний конгломерат.

Лабораторна діагностика. При загальному аналізі крові виявляються лейкоцитоз і паличкоядерних зрушення з підвищенням ШОЕ, у частини хворих - лейкоцитурія і бактеріурія. До початку антибактеріальної терапії слід отримати мазок уретри і сечу з середньої струменя для мікробіологічного дослідження.

Гострий епідидиміт диференціюють:

• з перекрутив сім'яного канатика, при якому яєчко зазвичай розташовується вище свого звичайного положення і нерідко повернуто поперечно, початок захворювання раптовий і не супроводжується підвищенням температури;
• гидроцеле;
• травмою яєчка;
• защемленої грижею.

Основні напрямки терапії

1. На мошонку накладають лід і суспензорій.
2. Призначають свічки з диклофенаком.
3. антибіотикотерапія:
   • молодим хворим при легкому перебігу епідидиміту - фторхінолони (наприклад, офлоксацин 200 мг 2 рази на день) або тетрациклін (наприклад, доксициклін - медоміцін, тетрадокс, Юнідокс солютаб - 100 мг 2 рази на день) перорально;
   • при тяжкому перебігу і хворим старшого віку - аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин) фторхінолони парентеральний (див. гострий простатит), потім фторхінолони (наприклад, ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на день) перорально.
   Тривалість курсу антибактеріальної терапії повинна бути не менше 14 днів.
4. При формуванні абсцесу придатка яєчка показано оперативне лікування.

Часто зустрічаються помилки терапії:

• Припинення антибактеріальної терапії після зниження температури і вираженості болю.
• Продовження антибактеріальної терапії в якості єдиного методу лікування незважаючи на відсутність ефекту протягом більше 3 днів без додаткової діагностики.

Госпіталізація в урологічний стаціонар показана більшості хворих з гострим епідидиміту середнього ступеня тяжкості і важким, особливо при ознаках хронічного простатиту. Амбулаторно лікують тільки молодих хворих з легким епідидимітом.

Розбір клінічних випадків

Хворий К., 25 років. Скарги на різкі болі в області яєчка, підвищення температури до 38,5 ° С. Анамнез: забій мошонки тиждень тому при їзді на велосипеді. Близько 5 днів назад виявив ущільнення в області мошонки, яке прогресивно збільшувалася в розмірах. За день до звернення температура підвищилася до 38 ° С. Страждає вогнищевим туберкульозом легень, з приводу якого нерегулярно приймає лікування. При огляді: права половина мошонки збільшена в розмірі, помірно гіперемована. Пальпаторно визначається збільшення і ущільнення придатка правого яєчка, дослідження різко болісно. Діагноз: гострий правобічний епідидиміт, можливо туберкульозної етіології. Хворий госпіталізований в урологічний стаціонар. Лікування: антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії. При підтвердженні туберкульозної етіології процесу - переведення хворого в профільне лікувальний заклад.

Хворий Д., 82 роки. Скарги на болі в області правої половини мошонки, підвищення температури тіла до 38 ° С, різку загальну слабкість. Анамнез: 8 днів назад виникли болі в правій половині мошонки і її збільшення. Болі прогресивно наростали, з'явилася слабкість, за день до звернення температура 38 ° С. При огляді: стан хворого важкий. Права половина мошонки значно збільшена в розмірах, різко болюча при пальпації. Пальпаторно визначається єдиний конгломерат з вогнищами розм'якшення, диференціювати яєчко і придаток неможливо. Діагноз: гострий епідідімоорхіт; гнійне розплавлення яєчка і придатка яєчка. Хворий госпіталізований в урологічний стаціонар.

Гостра затримка сечі (ОЗМ) - скупчення сечі в сечовому міхурі через неможливість самостійного сечовипускання з хворобливими позивами на сечовипускання.

Причини ОЗМ можуть бути різні.

1. механічні:
   • доброякісна гіперплазія і рак передміхурової залози;
   • гострий простатит;
   • склероз шийки сечового міхура;
   • чужорідне тіло;
   • камінь і розрив уретри;
   • новоутворення нижніх сечових шляхів;
   • випадання матки.
2. Захворювання і пошкодження центральної нервової системи (пухлина, травма і т. Д.).
3. Рефлекторні порушення функції сечового міхура.
4. Отруєння психоактивними речовинами (снодійними засобами, наркотичними анальгетиками).

У патогенезі ОЗМ беруть участь механічний і динамічний механізми.

У літніх чоловіків у відповідь на поступово наростаючу інфравезікальная обструкцію (механічний фактор) змінюється нервова регуляція - тонус гладком'язових клітин детрузора підвищується і детрузор гіпертрофується. Гистоморфологические структура стінки сечового міхура поступово змінюється: м'язові елементи заміщуються сполучною тканиною, розвивається трабекулярную. Обсяг сечового міхура збільшується. Процес переходить в стадію декомпенсації - розвивається гіпотонія гладких клітин детрузора (динамічний фактор). У такій ситуації будь-який провокуючий фактор (переохолодження, прийом алкоголю, гострої їжі, тривале сидяче положення, запор) викликає венозний застій в малому тазі, вени шийки сечового міхура розширюються, виникає набряк простати, що, в свою чергу, призводить до деформації, здавлення простатичної частини уретри (механічний компонент). На тлі вже наявних патологічних змін детрузора розвивається ОЗМ.

Нерідко ОЗМ у літніх людей виникає після ін'єкції атропіну або його дериватів внаслідок зниження тонусу детрузора, частіше при вже наявному урологічному захворюванні (наприклад, аденомі передміхурової залози).

Рефлекторна ОЗМ частіше спостерігається після операцій, особливо у дітей, у зв'язку з порушенням нервової регуляції детрузора і поперечно-смугастого сфінктера сечового міхура. Крім того, вона може виникнути при травмі промежини, тазу і нижніх кінцівок, при сильних емоційних потрясінь, алкогольному сп'янінні, переляку, істерії.

Клінічна картина: хворий неспокійний, відчуває сильні болі в надлобковій області, болісні позиви до сечовипускання, відчуття розпирання в низу живота.

У літніх чоловіків ОЗМ часто переходить в хронічну форму і викликає:

• запалення в сечових шляхах (інфекційні агенти можуть бути привнесені при катетеризації сечового міхура);
• хронічні цистит і пієлонефрит;
• каменеутворення.

При гіпотрофірованной стінці сечового міхура розвиваються міхурово-сечовивідних-мискової рефлюкси, що призводять до білатеральному уретрогідронефроза і хронічної ниркової недостатності.

діагностика

При опитуванні з'ясовують:

• як пацієнт мочився до ОЗМ;
• барву сеча;
• чи брав він препарати, що сприяють ОЗМ.

При огляді у хворих астенічної статури визначають симптом «шара» в надлобковій області. Перкуторно - над сечовим міхуром тупий звук. Пальпація болюча через сильний позиву до сечовипускання.

УЗД дозволяє визначити об'єм сечі в сечовому міхурі і стан верхніх сечових шляхів.

Лабораторна діагностика. Клінічні аналізи крові і сечі (отриманої при катетеризації) при вперше виникла ОЗМ, як правило, нормальні.

У хворих з вираженим циститом, пієлонефритом в аналізі крові визначаються ознаки запалення, в сечі - підвищення лейкоцитів і свіжі еритроцити.

При хронічній нирковій недостатності в крові знижені показники гемоглобіну і кількість еритроцитів, в сироватці крові підвищений рівень сечовини і креатиніну.

Гостру затримку сечі диференціюють з анурією: при анурії немає позивів до сечовипускання, пальпація надлобковій області не болюча.

При парадоксальною ишурии сечовий міхур переповнений, хворий не може самостійно мочитися, але при цьому сеча мимоволі виділяється краплями. Після випускання сечі уретральним катетером її підтікання припиняється до тих пір, поки сечовий міхур знову не переповнені.

Основні напрямки терапії

1. Термінове спорожнення сечового міхура шляхом введення еластичного катетера.

   Протипоказання до катетеризації сечового міхура:

   • гострий уретрит і епідидиміт (орхіт);
   • гострий простатит і / або абсцес передміхурової залози;
   • травма уретри.

   В цьому випадку необхідно вдатися до пункції сечового міхура, яку виконують тільки в урологічному або хірургічному стаціонарі.

2. Якщо ОЗМ триває більше 2 діб, в сечовий міхур встановлюють постійний уретральний катетер.
3. Призначають антибіотики з метою профілактики запальних захворювань органів мошонки і препарати групи α-адреноблокаторів ( табл. ).

Препарати групи α-адреноблокаторів тамсулозин (омнік), доксазозин (Зоксон, кардура, магурол), теразозин (Сетегис, хайтрін, коріння), альфузозин (дальфаз):

• розслаблюють гладком'язові елементи простати (механічний компонент ОЗМ);
• покращують мікроциркуляцію крові в стінці сечового міхура, відновлюючи скоротливу здатність детрузора (динамічний компонент ОЗМ).

Побічні ефекти α-адреноблокаторів:

• блокування α1-адренорецепторів, розташованих в стромі, капсулі простати, шийки сечового міхура, уретри;
• дилатація судин;
• зменшення периферичного судинного опору;
• зниження артеріального тиску.

Часто зустрічаються помилки терапії:

• Самолікування, прийом діуретиків.
• Неправильна, невміла катетеризація і утворення помилкових ходів уретри. На догоспітальному етапі не слід використовувати металевий катетер.

Термінова госпіталізація в урологічне відділення показана у випадках:

• ускладнене Першої катетерізації;
• уретроррагии, гостре запаленою уретри, ОРГАНІВ мошонки и передміхурової залоза, травми уретри;
• неможлівості проведення катетера (нельзя делать более двох Спроба);
• что НЕ увінчаліся успіхом повторних катетерізацій Січових міхура.

Розбір клінічніх віпадків

Хворий М., 77 років. Скарги на різкі болі в низу живота, неможлівість самостійного сечовіпускання. Анамнез: напередодні прийомів алкоголь. Чи не мочив около 12 рік. В течение 5 років відзначав погіршення сечовіпускання: мляві струмінь сечі, необходимость натуживаться при сечовіпусканні, ноктурія до 2 разів. У уролога НЕ спостерігається. При огляді: хворий неспокійний, руками тримається за низ живота. У надлобковій області визначається симптом «шара». Перкуторно - тупий звук. При пальцевому ректальному дослідженні: простата збільшена в 1,5 рази, тугоеластіческой консистенції, серединна борозна згладжена. Слизова прямої кишки над простатою рухлива. Діагноз: доброякісна гіперплазія простати, ОЗМ. Лікування: катетеризація сечового міхура катетером Нелатона. Рекомендований прийом α-блокаторів, протизапальна терапія, обстеження і спостереження урологом.

Хворий Ю., 68 років. Відсутність сечовипускання більше доби при позивах до сечовипускання, больові відчуття відсутні. Анамнез: три випадки гострої затримки сечовипускання, які вирішувалися після катетеризації. При останньої катетеризації (6 мес назад) хворої випадково самостійно видалив катетер з роздутим балоном, після чого відзначав хворобливе сечовипускання з домішкою крові на початку сечовипускання. Страждає на доброякісну гіперплазію простати близько 7 років. Брав α-блокатори, які в останні півроку ефекту не приносили. При огляді: сечовий міхур на рівні пупка, перкуторно - на 10 см вище лона. Пальпація чутлива, але не викликає різкого болю. При пальцевому ректальному дослідженні: простата збільшена в 2-2,5 рази, тугоеластіческой консистенції, серединна борозна згладжена. Слизова прямої кишки над передміхурової залозою рухлива. Діагноз: доброякісна гіперплазія передміхурової залози, посттравматична стриктура уретри, ОЗМ. Хворому показана госпіталізація в урологічний стаціонар для вирішення питання про тактику подальшого лікування (при неможливості проведення уретрального катетера - виконання троакарной цистостомії).

Хвора Т., 20 років. Скарги на неможливість самостійного сечовипускання, больові відчуття в низу живота. Анамнез: хвора не мочиться більше 20 ч. Зазнала емоційний стрес, відчувала сильний позив на сечовипускання, але не мала можливості відвідати туалет, після чого не змогла мочитися. При огляді: в надлобковій області визначається симптом «шара». Перкуторно сечовий міхур на 8 см вище лона. Діагноз: ОЗМ нейрогенного характеру. Лікування: катетеризація сечового міхура. Рекомендовано дообстеження в уролога і невролога.

Анурія - відсутність сечі в сечовому міхурі.

Фактори ризику розвитку преренальної анурії:

• зниження серцевого викиду (кардіогенний шок - інфаркт серця);
• системна вазодилатація (сепсис, нейрогенний шок);
• гіповолемія і різке зниження обсягу циркулюючої крові: -кровопотеря; -плазмопотеря (при великих опіках); -дегідратація (при блювоті, діареї, форсований діурез); -виникнення «третього простору» (при секвестрації рідини в черевну порожнину - асцит, в підшкірну клітковину - набряки) і ін.

Порушення загальної гемодинаміки і циркуляції з різким збіднінням ниркового кровообігу призводить до ниркової ішемії, при її збільшенні виникає ішемічний некроз епітелію ниркових звивистих канальців і преренальная анурія може перейти в ренальную.

Фактори ризику розвитку ренальної анурії:

1. гострий канальцевий некроз, причинами якого найчастіше можуть бути:
   • ішемія нирок (при тривалому перетискання ниркової артерії, тромбоз і тромбоемболії ниркових судин - внутрішньосудинний блок, гипоперфузия нирок як результат тривалої артеріальної гіпотензії - преренальную фактор);
   • нефротоксические фактори: -йодсодержащіе рентгеноконтрастні речовини при ангіографії; -Сіль важких металів (свинцю, ртуті, міді, барію, миш'яку, золота); -антибіотики (аміноглікозиди, амфотерицин В); -органіческіе розчинники (гліколі, дихлоретан, чотирихлористий вуглець); -урікуріческіе кризи - внутрипочечная оклюзія канальців кристалами сечової кислоти при подагрі, хіміотерапії з приводу миело- і лімфолейкоз, лікуванні сульфаніламідами і т. д .;
2. гостра і хронічна термінальна ниркова недостатність внаслідок гломерулонефриту, злоякісної артеріальної гіпертензії, геморагічної лихоманки з нирковим синдромом і ін.

Постренальная анурія - гостре порушення відтоку сечі з нирок в сечовий міхур, виникає в результаті оклюзії верхніх сечових шляхів з обох сторін.

Причини постренальной анурії:

• сечокам'яна хвороба, переважно у вигляді каменів сечоводу;
• зовнішнє здавлення сечових шляхів при ретроперитонеальном фіброзі;
• рак матки, яєчників і ін .;
• обтурація сечоводу єдиної нирки.

Виділяють чотири форми анурії:

• Аренальная анурія (ренопрівная) - при вродженої аплазії обох нирок, випадковому або навмисному видаленні обох нирок або єдиної функціонуючої;
• преренальная анурія (гемодинамическая) - обумовлена ​​гострим порушенням кровопостачання нирок;
• ренальная анурія (паренхіматозна) - викликана поразкою ниркової паренхіми;
• постренальная анурія (обструктивна) - є наслідком гострого порушення відтоку сечі.

Ранні симптоми анурії завжди пов'язані з її причиною.

При анурії зазначаються:

• порушення водно-електролітного обміну, гіперкаліємія;
• порушення кислотно-основного стану;
• ураження центральної нервової системи (уремічна інтоксикація), дихання Куссмауля;
• наростаюча азотемія;
• уремічний набряк легенів;
• гострі бактеріальні та небактеріальні запалення органів.

Можливі ускладнення анурії:

• кардіоваскулярні порушення (аритмії, набряк легенів, перикардит, гіпертензія);
• метаболічні порушення (гіперурикемія, метаболічний ацидоз, гіперфосфатемія, гіпокальціємія, гіперкаліємія, гіпонатріємія);
• неврологічні порушення (судоми, сомноленція, кома);
• гастроінтестинальні порушення (нудота, блювота);
• гематологічні порушення (нормоцитарна нормохромнаяанемія, розлади в системі гемокоагуляції та судинно-тромбоцитарної недостатність з розвитком геморагічних висипань, екхімози, шлунково-кишкових кровотеч);
• інфекційні ускладнення (пневмонія, інфекції сечових шляхів, септицемія, ранові інфекції).

діагностика

При опитуванні необхідно з'ясувати:

• чи мало місце вплив нефротоксичних факторів;
• чи є у пацієнта захворювання, що призводять до анурії (сечокам'яна хвороба, захворювання передміхурової залози, гінекологічні захворювання, захворювання серця і т. д.);
• чи були епізоди ниркової коліки.

При огляді хворого необхідно звернути увагу на:

• наявність вільної рідини;
• наявність масивних набряків;
• тургор шкіри;
• стан слизових оболонок;
• м'язовий тонус;
• наявність або відсутність неврологічних симптомів;
• свідомість хворого.

Хворому необхідно виміряти артеріальний тиск (при рівні АТ <70 мм рт. Ст. Може розвинутися преренальная анурія).

При аускультації в разі уремічного набряку легенів виявляються вологі різнокаліберні хрипи над усією поверхнею легень.

Рентгенологічно анурия характеризується множинними облаковідние інфільтратами в обох легень, в інших випадках набряк повітроносних шляхів легенів локалізується в прикореневих зонах, утворюючи гомогенні затемнення типу метелика, при цьому периферичні відділи легенів вільні від набряку.

ЕКГ дозволяє виявити гіперкаліємію за високими, вузьким, загостреним позитивним зубців Т, поступового вкорочення інтервалу QT, з можливим уповільненням атріовентрикулярної і внутрішньошлуночкової провідності і схильності до синусової брадикардії.

Лабораторна діагностика. Проводять біохімічне дослідження крові і оцінюють:

• рівень креатиніну, сечовини;
• іонограми;
• кислотно-лужний стан крові:
• рівень креатиніну і натрію в сечі;
• осмолярність сечі і крові.

Провідна роль у виявленні гіперкаліємії і контролі рівня калію належить біохімічному моніторингу.

При необхідності (якщо свідомість хворого поплутано, пам'ять затьмарена, пояснень близьких пацієнта досить) визначають наявність сечі в сечовому міхурі, встановивши уретральний катетер.

Анурию диференціюють з гострою затримкою сечі. Для цього:

• виконують детальний збір анамнезу;
• виконують катетеризацію сечового міхура катетером з балоном (№14-16,18 по Шарьеру);
• катетер залишають у сечових шляхах для спостереження за можливою появою сечі.

Катетеризацію виконують делікатно, в стерильних рукавичках, тому що будь-яка травма уретри при інфікуванні може привести до резорбтивной лихоманці і уретриту.

Основні напрямки терапії

Терапія безпосередньо залежить від причини і клінічних проявів анурії.

У разі преренальної анурії, що виникла внаслідок кардіогенного шоку або колапсу, необхідно:

• підтримувати серцеву діяльність;
• стабілізувати або навіть підвищити АТ;
• реополіглюкін, реоглюкін 400-1000 мл внутрішньовенно крапельно, альбумін 150-200 мл 10-20% розчину внутрішньовенно крапельно, нативная або свіжозаморожена плазма 400 мл, глюкоза 400-800 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно.

У разі постренальной анурії необхідно:

• з'ясувати рівень обструкції сечових шляхів;
• відновити їх прохідність, особливо у хворих з сепсисом.

При ренальної анурії внаслідок отруєння необхідно:

• екстрено промити шлунок через зонд або дати хворому випити 2-3 л води, потім викликати в нього блювоту, маніпуляцію повторити кілька разів;
• якщо точно встановлено отруйна речовина - ввести антидоти;
• проводити дезінтоксикаційну терапію;
• коригувати ацидоз і водно-електролітний баланс.

Алгоритм лікування представлений на малюнку 2 .

Клінічна фармакологія окремих препаратів

Реополіглюкін зменшує агрегацію формених елементів крові, сприяє переміщенню рідини з тканин в кров'яне русло, збільшує об'єм циркулюючої крові, має дезінтоксикаційну дію, покращує систему мікроциркуляції, сприяє відновленню кровотоку в дрібних капілярах. Необхідно вводити 400-1000 мл внутрішньовенно крапельно.

Допамін (допмін, допамін Солвей 50) підвищує скоротливу здатність міокарда, збільшує нирковий кровообіг і надає діуретичний ефект (при швидкості вливання 2-4 мкг / кг / хв). 200 мг допаміну розчиняють в 400 мл 5% розчину глюкози (1 мл розчину містить 500 мкг, а 1 крапля - 25 мкг допаміну), при масі тіла хворого до 70 кг вливання проводять зі швидкістю 3 мкг / кг / хв, більше 70 кг - 10 мкг / кг / хв.

Маннитол підвищує осмотичний тиск в канальцях нирок, знижує реабсорбцію води, усуває спазм аферентних артеріол і таким чином збільшує клубочкову фільтрацію. Препарат також підвищує нирковий кровотік, проте при вже розвилася ниркової недостатності і тубулярний некроз неефективний. Застосовують 10-20% р-р маннитола внутрішньовенно крапельно або повільно струминно в дозі 1 г / кг. Маннитол розчиняють в 5% розчині глюкози.

Часто зустрічаються помилки терапії:

• Застосування лазикса і осмотичних діуретиків при постренальной анурії.
• Введення великої кількості рідини (більше 600-800 мл) - небезпечно через високого ризику розвитку важкої позаклітинної гіпергідратації.

При будь-якій формі анурії показана екстрена госпіталізація в урологічне відділення.

Розбір клінічних випадків

Хворий К., 68 років. Скарги на відсутність сечі протягом 18 год, озноб. Анамнез: доброякісна гіперплазія простати протягом 15 років, приймає адреноблокатори, проте періодично відчуває труднощі при сечовипусканні, а в останню добу зазначив неможливість самостійного сечовипускання. При огляді: ознак дегідратації не виявлено, за органам без патології, per rectum заліза значно збільшена, плотноеластічний консистенції, серединна борозна згладжена. При фізикальному --- обстеженні відхилень не виявлено, температура тіла 38,9 ° С. Хворий доставлений в урологічне відділення. Лікування: в порожнину сечового міхура встановлений уретральний катетер, отримано 680 мл сечі, після чого катетер був перетиснено. У наступні 3 год отримано 2000 мл сечі, в якій виявлено велику кількість грам негативних мікро, 15-20 лейкоцитів в полі зору. Призначено антибактеріальна і протизапальна терапія, що призвело до поліпшення стану. У наступні 9 год хворий виділив ще близько 2500 мл сечі, йому введено 1000 мол фізрозчину. Протягом наступних 3 діб діурез знизився до норми, креатинін сироватки крові склав 14 мг / л.

Е. Б. Мазо, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент РАМН
РГМУ, Москва