Застосування магнію в акушерстві

Магній є одним з життєво важливих мікроелементів, четвертим за поширеністю катіоном в організмі і знаходиться в основному в кістковій, м'язової та нервової тканинах. Менше 1% усього магнію в організмі міститься в плазмі і еритроцитах. Близько 60% магнію, що міститься в плазмі, знаходиться в іонізованому стані, а решта пов'язаний з альбуміном або знаходиться в комплексі з іонами - в основному з цитратом і фосфатом [15].

Магній бере участь в регуляції обмінних процесів в організмі: у енергетичному (комплексування з АТФ і активація АТФаз, окисне фосфорилювання, гліколіз), пластичному (синтез білка, ліпідів, нуклеїнових кислот) і електролітному обмінах. Крім того, він є кофактором багатьох ферментів, виконує роль антагоніста кальцію і бере участь в розслабленні м'язових волокон, крім серцевого м'яза. Магній також знижує агрегаційну здатність тромбоцитів, підтримує нормальний трансмембранний потенціал в Електровозбудімость тканинах, впливає на ендотелій, який грає ключову роль в судинному гомеостазі, зокрема, за рахунок продукції оксиду азоту і участі в управлінні агрегацией тромбоцитів. Доведено, що дефіцит іонів магнію збільшує активність тромбоксану А2, що супроводжується пошкодженням судинної стінки. Захисна дія магнію на нейрони проявляється пригніченням кальцієвих каналів і антагонізмом з рецептором N-метил-D-аспарагінової кислоти [15].

У зарубіжній літературі використовуються численні одиниці виміру дози магнію (таблиця). Добова потреба в магнії становить 350 мг для чоловіків і 280 мг для жінок і зростає при вагітності і лактації не менше ніж в півтора рази (360-400 мг / добу).

При грудному вигодовуванні для нормального розвитку організму новонародженого концентрація магнію в грудному молоці повинна становити 30-40 мг / л [15]. Найбільш багаті магнієм зернові культури, бобові, зелень, горіхи, шоколад. Засвоюваність магнію з харчових продуктів складає 30-35%.

Регуляція вмісту магнію залежить від нирки. Надлишок плазмового кальцію і магнію активує кальцієвий рецептор в нирках і посилює тим самим діурез з метою видалення надлишку обох іонів. Таким чином, магній призводить до посилення власного кліренсу при нормальній функції нирок.

Загальноприйнятий рівень плазмового магнію складає 0,75-1,0 ммоль / л. Однак магній є внутрішньоклітинним іоном, тому його недолік в організмі може бути присутнім навіть при нормальному і підвищеному рівні плазмового магнію [15].

Виявлено, що рівень магнію знижується під час вагітності, досягаючи мінімального значення до кінця I триместру, частково внаслідок дилюції і виходу в позаклітинний простір і частково через абсолютного дефіциту магнію. Дефіцит магнію має численні наслідки, включаючи стан хронічної втоми, делірій, слабкість і судоми, порушений метаболізм глюкози, різноманітні аритмії, судинні розлади і порушення електролітного обміну, особливо калію. До безпосередніх проявів дефіциту магнію найчастіше відноситься швидко розвинувся недолік магнію в організмі, який призводить до стану підвищеної нервової збудливості клітини. Клінічно він проявляється м'язовими посмикуваннями і судомами, частіше в литкових м'язах, що є частою проблемою при вагітності. Аритмія у вагітних також часто асоціюється з дефіцитом магнію. При дефіциті магнію під час вагітності зростає ризик формування інсулінорезистентності та діабету. Дефіцит магнію під час вагітності може призводити до розвитку плацентарної недостатності, прееклампсії внаслідок спазму маткових артерій і синдрому затримки розвитку плода [15]. Також магній значно впливає на стан сполучної тканини. При вагітності тривалий дефіцит магнію може провокувати розвиток розтяжок в області грудей і живота у жінки в період швидкого зростання грудей, збільшення матки. Пологи у жінок з дефіцитом магнію частіше ускладнюються розривами промежини [5, 8].

В акушерстві магній застосовується з двома основними цілями - як токолітиками у вигляді сульфату магнію (або хлориду магнію в розчинах для в / м і в / в інфузій) і як замісна терапія для нутріціальной підтримки і раціонального харчування. Раціональне, збалансоване харчування становить істотну основу для виношування здорового плоду та народження здорової дитини.

При відсутності захворювань органів шлунково-кишкового тракту, еубіоз флори кишечника і відсутності поліморфізмів генома, пов'язаних з важкими порушеннями обміну магнію, добову потребу в магнії можна забезпечити збалансованим харчуванням. Необхідна кількість розраховується виходячи з наступного показника: 5 мг / кг / сут. Деяким людям необхідна більша кількість магнію через значні втрат. Дітям потрібно від 5 до 10 мг / кг / добу; вагітним жінкам (або годуючим матерям) - 10-15 мг / кг / добу; жінкам з встановленим дефіцитом магнію також потрібно 10-15 мг / кг / сут. Для підбору дієти слід враховувати кількісний вміст магнію в продуктах харчування і його біодоступність. Так, свіжі овочі, фрукти, зелень (петрушка, кріп, зелена цибуля і т. Д.), Горіхи нового врожаю мають максимальною концентрацією і активністю магнію.

При заготівлі продуктів для зберігання (сушка, в'ялення, консервування і т. Д.) Концентрація магнію знижується незначно, але його біодоступність різко падає. Слід зазначити, що дефіцит магнію влітку зустрічається рідше і проявляється він легше, ніж взимку [7]. В одному і тому ж вигляді продукту концентрація магнію може значно коливатися. Певне значення при складанні дієтичної корекції має лікування мінеральною водою з іонами і солями магнію. До водам, що містить значну кількість магнію, відносяться «Баталінская» (Mg - 1,52 г / л), «Донат», «Словенія» (Mg - 1,26 г / л), води Лисогірська свердловини, «Пятигорск» (Mg - 0,65 г / л), води курорту Кука (свердловина № 27, Mg - 0,23 г / л), а також кримський нарзан і кисловодські нарзани. Решта вод мають, як правило, дуже низький вміст магнію.

Слід зазначити, що майже всі вітамінно-мінеральні комплекси для вагітних містять магній в нізкодоступних і погано засвоюються з'єднаннях неорганічного магнію. Запропоновані останнім часом натуральні препарати для корекції кальцію і магнію, отримані з кісток тварин і доломитной борошна, шкаралупи устриць, раковин, недостатньо вивчені, відсутні дані про проведення адекватної очищення цих препаратів від шкідливих домішок, зокрема від свинцю. А у вагітних жінок неприпустимо використовувати біологічно активні добавки до їжі, які не мають спеціальної рекомендації для вагітних. Призначення препаратів магнію являє собою своєрідну замісну терапію і проводиться для корекції його нормального рівня і відновлення фізіологічних процесів, в яких магній бере активну участь [7]. За даними доказової медицини внутрішньовенне застосування сульфату магнію в значних дозах або протягом певного терміну може бути вельми небезпечно як для матері, так і для дитини, тому питання перорального застосування магнію під час вагітності у вигляді його різноманітних препаратів залишається актуальним. Препаратами вибору для лікування хронічного дефіциту магнію і довготривалої профілактики ускладнень вагітності є лікарські форми для прийому всередину.

Нутріціальную корекцію органічними препаратами магнію розглядають як самостійний вид метаболічної замісної терапії і не змішують з введенням високих доз сульфату магнію з токолітичної метою. Для забезпечення нутріціальной підтримки у вагітних і дітей при дефіциті магнію розроблені різні препарати. Одним з таких препаратів, широко використовуваних в акушерстві та гінекології, є комбінований препарат органічної солі магнію другого покоління (лактат або підолат) і вітаміну B6 (піридоксину). До першого покоління препаратів магнію відносяться неорганічні композиції: магнію оксид, сульфат, хлорид і т. Д .; до другого - органічні сполуки: магнію лактат, підолат, оротат, гліцинат, аспарагинат, цитрат, аскорбинат [4, 7]. Біодоступність органічних солей магнію майже на порядок вище, ніж неорганічних. Так, біодоступність лактату, цитрату і оротата в кілька разів (в 5-6 разів) перевищує таку у сульфату магнію. Підолат, цитрат, глюконат, аспартат магнію мають і більш високою екскреторної здатністю (з сечею), ніж неорганічні солі. Неорганічні солі магнію гірше переносяться і частіше дають диспепсичні ускладнення (діарея, блювота, різі в животі). Органічні солі магнію не тільки значно краще засвоюються, а й легше переносяться хворими, рідше дають побічні ефекти з боку травного тракту.

Лікування буде ефективніше, якщо вводити одночасно і магній, і магнезіофіксатор: вітаміни групи B (В6 або В1); гліцин, оротовую кислоту. Піридоксин є хорошим магнезіофіксатором, тому що він покращує біодоступність магнію, магній утворює добре всмоктуються комплекси з вітаміном, крім того, вітамін В6 сприяє проникненню магнію в клітини і його збереженню всередині клітин. Крім того, дефіцити вітаміну В6 і магнію часто поєднуються один з одним і мають подібну клінічну картину. Важливим є і те, що вітамін B6 утворює біокоордінаціонную зв'язок відразу з чотирма атомами магнію, що покращує його біодоступність. У комплексі з магнієм піридоксин значно краще проникає через ліпідний шар мембрани будь-яких клітин.

Існує кілька добре всмоктуються у кишечнику галенових форм, випущених у вигляді препаратів: магнію цитрат, магнію глюконат, магнію оротат, магнію тіосульфат, магнію лактат і магнію підолат. Зміст елементного магнію в лікарських формах неоднаково. Наприклад, магнію глюконат, таблетки 0,5 г містить 27 мг; магнію цитрат, таблетки шипучі 0,15 г - 24,3 мг; магнію оротат, таблетки 0,5 г - 32,8 мг; магнію тіосульфат, таблетки 0,5 г - 49,7 мг; магнію лактат - 48 мг [9].

За даними ряду авторів, небажані прояви спільного дефіциту піридоксину і магнію проявляються вже в першому триместрі вагітності, а призначення вагітним препаратів магнію, починаючи з 4-5 тижня вагітності, призводить до достовірного зниження рівня спонтанних викиднів [5-7]. Гіпомагнезіемія призводить до затримки розвитку плода через недостатню передачі магнію від матері до плоду через плаценту, а також через порушення об'єму циркулюючої плазми і необхідності синтезу білка. Крім білкової недостатності, дефіцит магнію у плоду призводить до порушення енергообміну клітин і до посилення трансмембранного обміну.

Дані метааналізу п'яти плацебо-контрольованих досліджень щодо застосування органічних солей магнію 2-го покоління (лактату магнію і цитрату магнію в дозі 150 мг, 2 рази на день) у вагітних представляють високий рівень достовірності. При об'єктивному і незалежному аналізі доведена повна безпека і висока ефективність для купірування судом литкових м'язів (по 5 ммоль вранці і 10 ммоль ввечері) [30].

У Кохрановского дослідження, проведене для оцінки впливу добавок магнію під час вагітності на її результат і стан вагітної та плода, було включено 7 досліджень (2689 жінок). За результатами об'єднаного аналізу дослідження, що мав кластерний дизайн, було виявлено, що прийом магнію до 25 тижня вагітності (в порівнянні з плацебо) знижує частоту передчасних пологів (ОР 0,73; 95% ДІ 0,57-0,94) і дітей з низькою масою тіла (ОР 0,67; 95% ДІ 0,46-0,96). Більш того, ці жінки рідше були госпіталізовані (ОР 0,66; 95% ДІ 0,49-0,89) і рідше у них спостерігалися дородові кровотечі (ОР 0,38; 95% ДІ 0,16-0,90). В інших шести дослідженнях відмінності в ефектах магнію і плацебо були статистично незначущими. Таким чином, ефективність добавок магнію вимагає подальшого вивчення з використанням досліджень з високою якістю дизайну [2].

Іншим частим застосуванням магнію в акушерстві є його використання в якості токолитики. У ряді досліджень магнію показані переваги перед симпатоміметиками [16], однак в інших дослідженнях результати виявилися протилежними [28] або порівнянними [19] при порівнянні материнського і фетального ризику, побічних ефектів. У ряді робіт проведена порівняльна оцінка токолітичної активності магнію сульфату і донаторів оксиду азоту (нітратів): спазмолітичну активність магнію виявилася вище [23]. Однак не у всіх дослідженнях доведена ефективність терапії магнієм сульфатом в запобіганні передчасних пологів.

Для оцінки ефективності та безпеки призначення сульфату магнію у жінок із загрозливими передчасними пологами в базі даних «Кохран» був проведений метааналіз, проаналізовано 23 дослідження, які включили понад 2000 жінок. Лише 9 досліджень відповідали критеріям високої якості. В результаті аналізу було виявлено, що магнію сульфат не уповільнює і не запобігає передчасні пологи, однак його використання пов'язане з відсутністю позитивного впливу на захворюваність і збільшенням смертності новонароджених. Зроблено висновок про необхідність подальших, більш великих і якісних досліджень для серйозної оцінки захворюваності і смертності, а також порівняння різних режимів введення препарату [1, 2, 22].

Особливе місце в переліку показань для лікування препаратами магнію займає еклампсія - важке поліорганної розлад невідомої етіології. Патогенез еклампсії складний, недостатньо вивчений і включає такі ланки, як ендотеліальна дисфункція, порушення реологічних властивостей крові, генералізована вазоконстрикція. До механізмів дії магнію сульфату при еклампсії відносяться пригнічення синтезу тромбоксану A2 і антагонізм з кальцієм, що призводять до дилятации судин, поліпшення кровотоку в системі «мати - плацента - плід» і церебрального кровообігу [13, 18], ще одним можливим механізмом дії магнію сульфату є підвищення рівня кальцитоніну в сироватці крові, зниженого у жінок з прееклампсією [1, 14].

Ефект магнезіальною терапії при лікуванні еклампсії і значне зниження материнської смертності показані у відомому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні MAGPIE, в якому лікування магнієм в два рази зменшувало ризик розвитку еклампсії при відсутності істотних побічних реакцій [20].

При порівнянні магнезіальною терапії та її ефективності щодо антиконвульсантів (діазепам, фенітоїн, політично коктейль) у великій кількості досліджень продемонстрована ефективність магнію сульфату в профілактиці і лікуванні еклампсії в порівнянні з іншими антиконвульсантами [21, 25]. Так, за даними п'яти досліджень, які додали спостереження за 1236 жінками [30], було показано, що терапія магнієм веде до значимого зниження частоти судом у порівнянні з диазепамом і, як наслідок, призводить до зниження материнської смертності. При порівнянні ефекту магнезіальною терапії і літичних сумішей також було показано перевагу магнію сульфату, так як він виявився більш ефективним у запобіганні повторних судомних нападів, в меншій мірі пригнічував дихальну функцію і ефективніше усував випадки триваючих судом, крім того, при його використанні рідше спостерігалися випадки перинатальної смертності [27].

Виявлено також переваги магнію сульфату в порівнянні з антагоністами кальцію при прееклампсії помірного ступеня, в той час як при тяжкій прееклампсії нимодипин більшою мірою поліпшував мозковий кровообіг, ніж магнію сульфат [12]. Стандартне дозування магнію в якості антиконвульсанти передбачає застосування навантажувальної дози в 4 г в / в і 10 г в / м з подальшим призначенням або 5 г в / м кожні 4 години, або підтримуючої в / в інфузії 1-2 г / год. Однак є дані про ефективність нижчих, навіть половинних доз препарату для попередження судом і зниження смертності з 16% до 8% [11]. Пацієнтки, що одержували низькі підтримуючі дози магнію (2 г / год), мали меншу частоту побічних ефектів у порівнянні з тими, хто отримував 5 г / год [1, 29].

Відомо, що низький рівень внутрішньоклітинного магнію може сприяти розвитку артеріальної гіпертензії у вагітних. На цьому грунтується застосування магнію при ізольованій гіпертензії вагітних, хоча він не відноситься до препаратів для лікування артеріальної гіпертензії. Гіпотензивна активність магнію порівнянна з метилдопою [1, 10, 17, 24].

Дефіціт магнію такоже асоціюється з синдромом раптової смерти новонародженого (СВСН). СВСН может буті вікліканій зниженя терморегуляторного механізмів в бурої жирової тканини, что прізводять до Зміни температурної точки. Розрізняють дві форми патологічного процесу. Гіпотермічна форма може бути викликана функціональною недостатністю бурої жирової тканини, а гипертермическая пов'язана з гіперфункцією системи термогенеза. Деякі форми СВСН можуть розвинутися внаслідок хронічного дефіциту магнію у матері, викликаючи хронічний дефіцит цього мікроелемента у новонародженого і приводячи до порушення терморегуляції і зміни температурної точки. Профілактика СВСН, викликаного дефіцитом магнію, у новонародженого може бути проведена за допомогою замісної терапії магнієм у матері [15].

За винятком гіпотиреозу, ниркової та надниркової недостатності, а також зневоднення, гіпермагніємія у вагітних є ятрогенно-спровокованим станом, при якому необхідно виключити прийом магнийсодержащих антацидів для зниження підвищеної кислотності шлунка, а також внутрішньовенне введення сульфату магнію. До протипоказань магнезіальною терапії у вагітних відносяться кетоацидоз, діабетична нефропатія, проліферуюча нефропатія при цукровому діабеті, ниркова і надниркова недостатність. Причому ниркова недостатність у вагітної (при неможливості організації моніторингу концентрації магнію в крові в режимі один вимір о другій годині) є абсолютним протипоказанням, в т. Ч. І для застосування магній препаратів 2-го покоління для прийому всередину. Внутрішньовенне введення розчинів сульфату магнію при олігурії (при кліренсі креатиніну нижче 20 мл / хв), брадикардії, спадкових міопатіях у вагітної, при тромбофілії, тромбоцитопенії протипоказано [1, 15].

У Росії широко поширене внутрішньом'язове введення деяких препаратів магнію, однак в розвинених країнах воно не застосовується з етичних міркувань через вираженої хворобливості в місці введення і можливості розвитку абсцесу [3, 4]. Парентеральная терапія магнієм показана лише у важких випадках магнієвого дефіциту, для лікування важких ускладнень (прееклампсії) або ургентних станів (загрози переривання вагітності). З іншого боку, препарати магнію для прийому всередину розглядаються, перш за все, як ефективна нутріціонной корекція і витамино- і мінералотерапія, а не лікувальний засіб першої лінії важких ускладненнях вагітності.

Таким чином, в даний час є велика кількість даних про можливості застосування препаратів магнію в акушерській практиці. Накопичений досвід показує, що хронічний дефіцит магнію може призводити до серйозних ускладнень вагітності та несприятливим наслідків у матері, плода та новонародженого і повинен бути завчасно, не чекаючи розвитку ургентних ситуацій, компенсований прийомом спеціальних препаратів магнію. Застосування препаратів магнію виправдане при загрозі переривання вагітності і передчасних пологах, при лікуванні і профілактиці прееклампсії. У той же час слід визнати, що за багатьма аспектами застосування магнію в акушерській практиці є спірні питання і далеко не всі існуючі практичні рекомендації підтверджені з позицій доказової медицини.

література

1. Алексєєва О. П., Клеменов А. В., Гусєва О. І. та ін. Магній при патології вагітності та пологів // РМЗ. 2004. № 1, с. 30.
2. Вагітність и пологи. Кохрановского керівництво. Під. ред. Сухих Г. Т. М .: Логосфера, 2010. С. 410.
3. Громова О. А. Вітаміни та мікроелементи в преконцепціі, при вагітності і у годуючих матерів. Клінічна фармакологія. Навчальні програми ЮНЕСКО, Посібник для лікарів. Під ред. В. М. Сидельникова. М., 2006. 124 с.
4. Громова О. А. Магній і піридоксин: основи знань. Прототип, 2006. 234 с.
5. Кошелева Н. Г. Роль гипомагниемии в акушерської патології та методи її корекції // Укр. РІС. ассоц. акушерів-гінекологів. 1999. № 1. с. 42-46.
6. Кошелева Н. Г., Аржанова О. Н., Плужникова Т.А. Невиношування вагітності: Етіопатогенез, діагностика, клініка та лікування, СПб, 2003 70 с.
7. Сидельникова В. М. Застосування препарату Магне В6 в клініці невиношування вагітності // Акушерство і гінекологія, 2002 № 6, с. 47-48.
8. Довідник Відаль. Лікарські препарати в России: Довідник. М .: АстраФармСервис, 2008, 1 488 с.
9. Чекман І. С., Горчакова Н. А., Микола С. Л. Магній в медицині. КИШИНІВ. 101 с.
10. Adam B., Malatyalioglu E., Alvur M., Talu C. Magnesium, zinc and iron levels in pre-eclampsia // J Matern Fetal Med 2001; 10 (4): 246-250.
11. Begum R., Begum A., Bullough CH, Johanson RB Reducing maternal mortality from eclampsia, using magnesium sulphate // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 92 (2): 223-224.
12. Belfort MA, Saade GR, Yared M. et al. Change in estimated cerebral perfusion pressure after treatment with nimodipine or magnesium sulfate in patients with preeclampsia // Am J Obstet Gynecol. 1999; 181 (2): 402-407.
13. Belfort MA, Anthony J., Saade GR, Allen JC A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia // N Engl J Med. 2003; 348 (4): 304-311.
14. Halhali A., Wimalawansa SJ, Berentsen V. et al. Calcitonin gene- and parathyroid hormone-related peptides in preeclampsia: effects of magnesium sulfate // Obstet Gynecol. 2001; 97 (6): 893-897.
15. James MFM Magnesium in obstetrics. Best Pract & Res Clin Obst & Gyn. Vol. 24, Iss. 3 2010, p. 327-337.
16. Katz VL, Farmer RM Controversies in tocolytic therapy // Clin Obstet Gynecol. 1999; 42 (4): 802-819.
17. Kisters K., Barenbrock M., Louwen F. et al. Membrane, intracellular, and plasma magnesium and calcium concentrations in preeclampsia // Am J Hypertens. 2000; 13 (7): 765-769.
18. Li S., Tian H. Oral low-dose magnesium gluconate preventing pregnancy induced hypertension // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1997; 32 (10): 613-615.
19. Macones GA, Sehdev HM, Berlin M. et al. Evidence for magnesium sulfate as a tocolytic agent // Obstet Gynecol Surv. 1997; 52 (10): 652-658.
20. The Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2002; 359 (9321): 1877-1890.
21. Manyemba J. Magnesium sulphate for eclampsia: putting the evidence into clinical practice // Cent Afr J Med. 2000; 46 (6): 166-169.
22. Matsuda Y., Kouno S., Hiroyama Y. et al. Intrauterine infection, magnesium sulfate exposure and cerebral palsy in infants born between 26 and 30 weeks of gestation // Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio. 2000; 91 (2): 159-164.
23. Morgan PJ, Kung R., Tarshis J. Nitroglycerin as a uterine relaxant: a systematic review // J Obstet Gynaecol Can. 2002; 24 (5): 403-409.
24. Qi Q., ​​Li W., Wang Z. Magnesium and calcium concentration of peripheral serum and mononuclear cells in patients with pregnancy induced hypertension // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1997; 32 (1): 15-18.
25. Raman NV, Rao CA Magnesium sulfate as an anticonvulsant in eclampsia // Int J Gynaecol Obstet. 1995; 49 (3): 289-298.
26. Roffe C., Sills S., Crome P., Jones P. Randomised, cross-over, placebo controlled trial of magnesium citrate in the treatment of chronic persistent leg cramps // Med Sci Monit. 2002; 8 (5): 326-330.
27. Sawhney H., Vasishta K., Rani K. Comparison of lytic cocktail and magnesium sulphate regimens in eclampsia: a retrospective analysis // J Obstet Gynaecol Res. 1998; 24 (4): 261-266.
28. Surichamorn P. The efficacy of terbutaline and magnesium sulfate in the management of preterm labor // J Med Assoc Thai. 2001; 84 (1): 98-104.
29. Terrone DA, Rinehart BK, Kimmel ES et al. A prospective, randomized, controlled trial of high and low maintenance doses of magnesium sulfate for acute tocolysis // Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (6): 1477-1482.
30. Young GL, Jewell D. Interventions for leg cramps in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2002 1.

Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. В. І. Кулакова, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf