Маски соматизированной депресії

Маски соматизированной депресії

проблема соматизованих депресій в сучасній медицині

Лікарі загальної практики, до яких в першу чергу потрапляють хворі зі стертими афективними розладами, нерідко вважають, що депресія має бути «нормальною», т. Е. Типовою. У зв'язку з цим не враховується безліч «масок», які приймають афективні розлади. Те, що більшість депресивних станів не розпізнає, не дивно, оскільки пацієнти звертаються до терапевта зі скаргами на соматичні симптоми. Як підкреслювалося вище, при соматизованих депресіях виявляється розрив між поліморфізмом соматоформних проявів і потребою в медичній допомозі, з одного боку, і відсутністю об'єктивно виявляються ознак соматичного захворювання - з іншого.

Причини пізньої діагностики депресій

Міжнародний комітет з профілактики та лікування депресій в освітній програмі по депресивних розладів вказує на наступні причини, що викликають труднощі їх розпізнавання.

стигма
Це означає, що діагностика депресії у пацієнта означає навішування ярлика психічно хворого. Таким чином, створюється загроза соціальної стигматизації цих людей, що призводить до відмови цих осіб від психіатричної допомоги. Певну роль відіграє і особистість пацієнта. Хворі соматизированной депресією акцентують увагу на соматичних скаргах і, не усвідомлюючи психічної хвороби, не надають адекватного значення змін в афективної сфері. В цьому плані в якості факторів ризику гіпонозогнозія виступають похилий вік, чоловіча стать, низький культурний рівень.

маскована депресія
У общетерапевтической практиці більш ніж у половини хворих депресія виражається через соматичні симптоми. В якості однієї з причин гиподиагностики не можна ігнорувати особливості клінічної картини депресій: переважання соматизированной симптоматики, вегетативних проявів, розладів сну і апетиту. Афективні розлади самі по собі (пригнічений, тужливий настрій) можуть повністю «маскуватися» виступаючими на перший план соматичними порушеннями. Концепція маскованих депресії і в даний час зберігає свою актуальність і розвивається в численних дослідженнях.

Коморбідні соматичні захворювання
Може бути поєднання з важким соматичним захворюванням, наприклад системний червоний вовчак або прогресуючим на ревматоїдний артрит. І лікар, і хворий вважають наявну депресію природною реакцією на серйозну соматичну хворобу. Однак це не виключає ні наявності коморбідних депресивного розладу, ні можливості його цілеспрямованого лікування.

мовчазна угода
Останнє існує між лікарем і пацієнтом, обопільно не бажають порушувати «незручні» душевні і соціальні проблеми. Психічні порушення недооцінюються часто і в тих випадках, коли депресивна симптоматика може бути витлумачена як «психологічно зрозуміла» (наприклад, при депресіях, що розцінюються як «життєва» реакція, при обстеженні осіб похилого віку, у яких депресивні розлади можуть інтерпретуватися як ознака «природною» втоми від життя). Набагато простіше говорити про соматичних симптомах.

тимчасові обмеження
Боязнь лікарів занадто великої витрати часу на проблеми, здавалося б, виходять зі сфери їх вузько професійної діяльності.

Неадекватне медичну освіту
До теперішнього часу у нас, на жаль, є крен в сторону біологізації, а не психологизации навчання. Як наслідок гиподиагностики, обумовленої однієї з перерахованих причин або їх поєднанням, тільки 1 з 10 пацієнтів отримує необхідну спеціалізовану допомогу. Більшість піддається ряду недостатньо обґрунтованих обстежень, а лікування стає неадекватним і неефективним. З цих причин соціальні витрати на хворих депресією зростають. Несвоєчасне розпізнавання соматизированной депресії не тільки призводить до виникнення тяжких психологічних проблем, а й істотно впливає на важливі соціальні та економічні аспекти життя пацієнта і його сім'ї.
Положення, що створилося багато в чому зумовлюється браком знань про основи діагностичної кваліфікації, клініки і терапії депресивних станів.
Поряд з дефіцитом знань існує ряд факторів, які ускладнюють виявлення та клінічну диференціацію депресивних станів, а також вибір лікування, адекватного спостерігається розладу. Досить виділити загальні зв'язку афективних розладів як з психічної, так і з соматичною патологією, стійкість частини цих розладів до терапії.
Масковані депресії позначаються також як «приховані», «соматизовані», «ларвірованной» або «алексітіміческіе депресії». Як випливає з останнього визначення, в ряді випадків пацієнти можуть не усвідомлювати депресивного розладу.

клінічна картина

Алекситимия - порушення в афективної і когнітивної сферах, що виявляється труднощами в позначенні і описі емоцій, загальним обмеженням власної афективної життя і фантазій.
Термін запропонований P. Sifneos, що припускав, що алексітіміческій негативний стиль (чітко знижене або відсутнє символічне мислення, необнаружіваемие спонукання) специфічний для пацієнтів з класичними психосоматичними захворюваннями. У той час як невротичні пацієнти скаржаться на психологічні труднощі і емоційні симптоми, алексітімікі скаржаться на соматичні скарги, часом не пов'язані з будь-якими фізичними (соматичними) хворобами, у них наявними. Алексітімікі виявляють виражені труднощі в оцінці і описі своїх власних почуттів, а також здатності відрізняти емоційні стани від тілесних сенсацій. Іноді вони переконані в наявності у себе будь-якого рідкого і важко діагностується захворювання і наполягають (припускаючи некомпетентність лікаря) на численних обстеженнях в медичних установах непсіхіатріческого профілю.
У числі клінічних ознак алекситимии відзначається нескінченне опис фізичних симптомів, часом не пов'язаних з супутніми захворюваннями. Мають місце скарги на напругу, дратівливість, фрустрацію, біль, нудьгу, порожнечу, непосидючість, ажитацію, нервозність. Відзначається виражене відсутність фантазій і складне опис тривіальних дій оточуючих. Характерні виражені труднощі в підборі відповідних слів для опису почуттів; бувають сльози, часом рясні, але здаються не пов'язаними з відповідними почуттями (печаль, злість). Сновидіння бувають рідко; афект зазвичай невідповідний, неадекватний.
Тенденція до дії імпульсивна; дію здається домінуючим способом в життя. Интерперсональние зв'язку зазвичай бідні, з тенденцією до вираженої залежності або перевагою самотності, униканням людей. Особистісний склад нарциссический, ретирується, пасивно-агресивний або пасивно-залежний, психопатичний. Моторика ригидна; інтерв'юер або терапевт зазвичай знаходять пацієнта нудним і страшенно «тупим». Зв'язки з соціальним, освітнім, економічним і культурним фоном відсутні. Причина алекситимии дотепер невідома.

варіанти депресій

За ознакою домінуючих феноменів, які частіше бувають ізольованими, виділяють і варіанти маскованих депресій (по А. Б. Смулевич):
I. «Маски» у формі психопатологічних розладів:
- тривожно-фобічні (генералізований тривожний розлад, панічні атаки, агорафобія);
- обсесивно-компульсивні (нав'язливості);
- іпохондричні;
- неврастенічні.
II. «Маски» у формі порушення біологічного ритму:
- безсоння;
- гиперсомния.
III. «Маски» у формі вегетативних, соматизованих і ендокринних розладів:
- синдром вегето-судинної дистонії, запаморочення;
- функціональні порушення внутрішніх органів;
- нейродерміт, шкірний свербіж;
- анорексія, булімія;
- імпотенція, порушення менструального циклу.
IV. «Маски» у формі алгій:
- цефалгии;
- кардіалгії;
- абдоминалгии;
- фибромиалгии;
- невралгії (трійчастого, лицьового нервів, міжреберна невралгія, попереково-крижовий радикуліт);
- спонділоалгіі.
V. «Маски» у формі патохарактерологіческіх розладів:
- розлади потягів (дипсоманія, наркоманія, токсикоманія);
- антисоціальна поведінка (імпульсивність, конфліктність, спалахи агресії);
- істеричні реакції (образливість, плаксивість, схильність до драматизації ситуації, прагнення привернути увагу до своїх нездужань, прийняття ролі хворого).
Як зазначалося раніше, депресії, які беруть соматичні «маски», частіше зустрічаються в загальномедичній мережі. За даними S. Lesse (1980), від 1/3 до 2/3 всіх пацієнтів, що спостерігаються у лікарів широкого профілю та вузьких фахівців, страждають депресією, маскованих іпохондричною або соматизированной симптоматикою.
Серед психопатологічних «масок» найчастіше відзначаються обсесивно-компульсивні і тривожно-фобічні розлади (соціофобії, страх невиконання звичних дій, тривожні сумніви, панічні атаки), а також істеричні симптомокомплекси.
Часто відзначаються і функціональні органні або системні розлади - психосоматична ажитація або ретардация.

Вегетосоматических порушення при депресіях

Вегетативні порушення в клініці прихованих депресій можуть проявлятися у вигляді вегетосудинної дистонії і кризів. При дистонії вегетативні розлади бувають у вигляді різкої симпатикотонии (почастішання пульсу, підвищення артеріального тиску, сухість у роті, мерзлякуватість кінцівок, білий дермографізм та ін.) Або ваготонии (уповільнення пульсу, зниження артеріального тиску, підвищена салівація, посилення перистальтики кишечника, почервоніння шкіри, червоний дермографізм). Іноді явища симпатикотонии і ваготонии поєднуються. На тлі дистонії можуть спостерігатися вегетативні кризи, зазвичай пов'язані з емоційним станом: симпатико-адреналової, вагоінсулярние і змішані.
Перші виражаються в учащении пульсу, болях і неприємних відчуттях в області серця, підвищення артеріального тиску, блідості шкірних покривів, оніміння і похолодання кінцівок, нерідко лихоманці. Другі - у відчутті завмирання або перебоїв в ділянці серця, почуття нестачі повітря, задуха, неприємних відчуттях в епігастральній ділянці, посилення перистальтики. При цьому відзначається гіперемія шкірних покривів, відчуття жару, пітливість, поліурія. Кризи зазвичай супроводжуються станом тривоги або страху. Тривалість кризів - від декількох хвилин до декількох годин.

Псевдокардіологіческіе симптоми
До кардіолога такі хворі потрапляють найчастіше в зв'язку зі скаргами на болі і неприємні відчуття в грудній клітці (тяжкість і здавлення в грудях), нерідко помилково прийняті за ознака стенокардії, на своєрідні (з почуттям тяжкості, стискання або печіння), які не знімаються з нітратами (нітрогліцерин і ін.) болі в області серця, іноді супроводжуються серцебиттям. У деяких випадках з'являються гострі, схожі на ревматичні напади болю в суглобах.

диспептичні симптоми
Нерідко в клінічній картині яскраво проявляються функціональні порушення шлунково-кишкового тракту. Хворі звертаються зі скаргами на болі в області живота, відчуття важкості під ложечкою, на зниження смакових відчуттів, втрату апетиту, а в деяких випадках - на повну огиду до їжі. Вони частіше обстежуються у гастроентеролога з приводу виразкової хвороби, гастриту, хвороби печінки.

шкірні симптоми
При екземі спостерігаються функціональні порушення в діяльності нервової і ендокринної систем. Можливо зниження больової і температурної чутливості по істеричному типу. Екзема може початися і рецидивувати як наслідок важких нервово-психічних травм, тривалих заворушень. Виявляють невротичні стани, що виражаються в порушенні сну аж до повної безсоння, підвищеної дратівливості і пригніченого стану. Відзначається схильність шкірних змін гіпнотичному впливу. При лікуванні екземи показано застосування електросну, гіпносуггестіі і невисоких доз кортикостероїдних препаратів. У випадках наполегливої свербіння в нічний час показано застосування антигістамінних і транквилизирующий препаратів. Проведення бальнеотерапії також сприяє закріпленню отриманих результатів.

порушення апетиту
Іноді найбільш виражені явища нервової анорексії, що супроводжуються зниженням маси тіла, в деяких випадках значним (на 10-15 кг за один-два місяці). Рідше зустрічається булімія, іноді пов'язана з втратою почуття ситості (АКОР). Відзначаються також відчуття, що нагадують нудоту ( «мутить», «душу тягне» - частіше вранці), але бувають і блювота, гіркота, металевий присмак у роті. Часто відзначаються запори, рідше - проноси. Можливі дискінезії жовчовивідних шляхів, які не супроводжуються розвитком механічної жовтяниці або лейкоцитозу, підвищена спрага.

Передменструальний синдром
Соматизовані депресії нерідко виявляються в формі синдрому передменструального напруження. У цих випадках пацієнтки в першу чергу потрапляють на прийом до гінеколога зі скаргами на періодичні, зазвичай перед місячними, болі в області живота, парестезії, серцебиття, загальну слабкість, дратівливість, сльозливість. Однак поряд з вегетативними і астенічними розладами в цих випадках виявляються тісно пов'язані з менструальним циклом тривога, відчуття внутрішньої напруженості, виразне зниження настрою, пригніченість. Нерідкі дисменорея і аменорея.
Однак особливо характерні для соматизированной депресії її соматичні еквіваленти у вигляді періодичних порушень обміну речовин, статевого потягу, головного болю, порушень сну, нічного енурезу, екземи, астматичних нападів і т. П. І різні патологічні сенсації з боку тіла. Деякі з них, наприклад психалгії (болі, зобов'язані своїм виникненням психічному фактору, а не реальним пошкоджень), зустрічаються практично у всіх таких хворих. Можливі й інші хворобливі відчуття - скручування, стиснення, розбухання, переливання і т. П.
Як «масок» соматизированной депресії виступають іноді поведінкові розлади (цілеспрямовано метушливість, періоди безперервного паління, алкогольні або сексуальні ексцеси), патохарактерологические прояви з домінуванням розладів потягів (дипсоманія, токсикоманія, схильність до азартних ігор і ін.).
Іноді несподівано для самих себе хворі починають мало не безперервно малювати, при цьому в їхній творчості переважають мотиви смутку, смутку, безвиході.
Для ефективної терапії подібних станів необхідно знати їх патогенетичні механізми. У значної частини хворих, чия клінічна картина відповідає критеріям «маскованих депресії», дексаметазоновий тест виявляється нормальним або субнормальний, а діазепамовий (седуксеновий) тест буває тривожного типу. Вони добре реагують на анксіолитики (феназепам та ін.). Це вказує на те, що в основі порушень лежать патогенетичні механізми тривоги. Описується в цих випадках дія антидепресантів пояснюється властивими їм анксиолитическим і аналгетичну ефектів. Соматична симптоматика подібних станів обумовлена властивою тривозі сімпатотоніей і гормональними зрушеннями.
Те, що подібні вегето-соматичні порушення спостерігаються і при депресії, пояснюється тим, що депресії завжди притаманні елементи тривоги. У значної частини хворих на гіпертонію в період розгорнутої депресії артеріальний тиск знижується. Включення механізмів депресії направлено на зниження тривоги, в тому числі і на соматовегетативного рівні. Саме цим пояснюється те, що у деяких хворих описуваної групи може виникнути справжня депресивна фаза.