Сучасні методи лікування розацеа

Численні способи лікування розацеа визначаються різноманітністю етіологічних і патогенетичних факторів, стадією, різноманіттям клінічних форм захворювання. Терапія хворих розацеа представляє важку задачу, так як використання будь-якого з пропонованих в даний час методів лікування у вигляді монотерапії не приводить до повного одужання, а надає лише тимчасовий ефект. Наявність неясних до теперішнього часу багатьох сторін етіології і патогенезу розацеа, відсутність надійних методів лікування роблять проблему розробки нових підходів до терапії даної патології вкрай актуальною для сучасної дерматології.

Терапевтична дія одних засобів направлено на редукцію запальних явищ, інших - на корекцію різних соматичних порушень з боку травного тракту, центральної нервової системи, судинних реакцій і т. Д. [1]. Основне лікування передбачає усунення сприяючих і провокуючих чинників, дотримання дієти, фотопротекцію [2].

Класична загальна терапія розацеа включає антибіотики, метронідазол і зовнішню терапію. У період вираженого загострення приєднують антигістамінні препарати. Однак до сих пір базисною терапією розацеа є антибіотики, при цьому тетрациклін залишаються найефективнішими антибактеріальними препаратами в терапії даного дерматозу [3-6]. Лікування тетрациклінами, як правило, тривалий - до 12 тижнів [3], що, безсумнівно, тягне за собою формування побічних ефектів, таких як розвиток кандидозу, порушення пігментації шкіри і зубів. В даний час використовують антибіотики з групи макролідів - еритроміцин, кларитроміцин, джозаміцин і т. Д. [3, 7, 8].

Незважаючи на спірне питання про етіологічну роль Demodex folliculorum в патогенезі розацеа, прийом метронідазолу всередину є невід'ємною частиною терапії розацеа [9]. Пероральне лікування метронідазолом становить 4-6 тижнів, у деяких хворих до 8 тижнів, що також провокує побічні явища: нудоту, головний біль, сухість у роті, блювання, кропивницю і т. Д. Ефективною альтернативою є метронідазол у вигляді 1% гелю, який застосовується зовнішньо [3, 4, 7, 10]. Хоча у вітчизняній дерматології ці препарати широко призначаються в терапії розацеа, Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів (FDA, the Food and Drug Administration) в США їх застосування не санкціонувала. Вважається, що Demodex spp. виживають в умовах навіть високих концентрацій метронідазолу [11].

Розвиток стійкості бактеріально-паразитарної флори до препаратів імідазольної групи і антибіотиків тетрациклінового ряду призводить до необхідності вдосконалення методів лікування і пошуку нових лікарських засобів. Останнім часом для лікування важких форм розацеа застосовують синтетичні ретиноїди. Висока терапевтична ефективність препарату пов'язана з впливом на процеси диференціювання і кератинізації клітин епідермісу і сальних залоз. Тривалість лікування ізотретиноїном в середньому становить 4-6 місяців [12]. Даний препарат має побічними ефектами, головний з яких - тератогенну дію. Місцеве використання синтетичних ретиноїдів виключає розвиток їх системних побічних явищ, проте також викликає сухість шкірного покриву, лущення, свербіж [3-7, 11, 13]. Останні дослідження вказали на збільшення тривалості ремісії на 20% у пацієнтів з розацеа, які брали изотретиноин, в порівнянні з пацієнтами, які отримували комплексне лікування (метронідазол і доксициклін) [14].

Традиційно місцева терапія розацеа складається з холодних примочок з антисептичними розчинами (1-2% розчин борної кислоти, 1-2% розчин резорцину, відвар ромашки і т. Д.), Мазей, паст або кремів з протіводемодекозним ефектом [1, 3].

Сучасні топічні препарати використовуються в основному у вигляді кремів, що містять азелаїнової кислоту, метронідазол 0,75% і 1%, адапален 0,1% і гель з метронідазолом 1% [1, 3, 4]. Деякі автори наполягають на особливій ефективності азалаіновой кислоти в лікуванні розацеа [10]. Однак дана заява також заперечується. На думку A. Parodi et al. (2011) і BA Yentzer et al. (2010), монотерапія азелаиновой кислотою без застосування пероральних антибіотиків веде до хронізації процесу і відсутності видимого ефекту [8, 15]. Найбільш оптимальним є комплексне застосування азелаїнової кислоти, доксицикліну (або кліндаміцину) і метронідазолу [8, 11, 16].

Недавні повідомлення констатують ефективність 1% крему пимекролимуса в лікуванні папулопустулезних форми розацеа. Пімекролімус, будучи похідним макролактама аскоміціна, селективно інгібує продукцію і вивільнення цитокінів і медіаторів з Т-лімфоцитів і стовбурових клітин. Доведено, що застосування даного крему дозволяє отримати клінічну ремісію у 82% хворих [17, 18].

Як показують різні дослідження вітчизняних і зарубіжних вчених, значного підвищення ефективності терапії можна очікувати при використанні комбінованих методів терапії, що поєднують медикаментозні і фізіотерапевтичні методи лікування.

Фізіотерапевтичними методами, використовуваними в терапії розацеа, є кріотерапія, електрофорез, деструктивні методики.

Кріотерапію проводять через день або щодня до глибокого відлущування. Метод показаний хворим незалежно від стадії захворювання. Кріотерапія має протизапальну, судинозвужувальну, антипаразитарні дію [4, 7]. Клінічні рекомендації також включають електрофорез (10-30% розчином іхтіолу 2-3 рази в тиждень, з лидазой 2-3 рази в тиждень, 10-15 сеансів) [4].

У лікуванні папулопустулезних, кістозної і вузлуватої форм розацеа показані деструктивні методики, такі як електрокоагуляція, дермабразія. Дані методи, на жаль, мають ряд недоліків: післяопераційне інфікування, лейкодерма, формування епідермальних кіст і рубців [3, 4, 7].

В останні роки найбільш успішними вважаються комбіновані методи лікування. Наприклад, деякі дослідники з успіхом застосували поєднання изотретиноина і дермабразії з хорошим результатом [5]. Ефективним є поєднання різних зовнішніх препаратів, таких як азалаіновой кислоти, метронідазолу і кліндаміцину [11].

Однак всі ці методи поступово втрачають свою актуальність не тільки в зв'язку з наявними побічними ефектами, але з низькою ефективністю в порівнянні з лазерним випромінюванням [19].

Одним з найбільш значущих наукових досягнень практичної медицини ХХ століття стало утворення самостійної напрямки - лазерної медицини. Перші дослідження щодо практичного застосування лазерного випромінювання присвячені різним областям хірургії, де лазерні пристрої використовувалися як універсальні деструктори і коагулянти. Відкриття біохемілюмінесценції дало передумову для розвитку нового напряму лазерної медицини - терапевтичного впливу низько- і високоенергетичного лазерного випромінювання на клітинні і внутрішньоклітинні процеси. Досягнення науки дозволили обґрунтувати не тільки симптоматичне, але і патогенетичне застосування лазера в терапії шкірних захворювань [2]. До появи лазерної терапії можливість поліпшити стан шкіри обличчя у хворих з розацеа була вельми обмежена. Так, для лікування телеангіоектазій особи застосовувалися в основному електрокоагуляція і кріотерапія. Однак ці методи характеризуються ризиком розвитку різних ускладнень (гіперпігментацій, атрофий) і високою частотою рецидивів [10, 19, 20]. Тому на сьогоднішній день, на думку більшості авторів, лазеротерапія - метод, що забезпечує найбільш ефективний і тривалий результат лікування розацеа [2-5, 7, 11, 19, 20].

Залежно від енергетичних характеристик лазера виділяють низькоенергетичні з щільністю потужності менше 100 мВт / см2 і високоенергетичні лазери з щільністю потужності більше 10 Вт / см2. Від потужності лазера безпосередньо залежать фотобіологічні ефекти, які він викликає. Низькоінтенсивне лазерне випромінювання (НЛІ) пов'язане з реакціями.

Фототермічні ефекти високоінтенсивного лазерного випромінювання (ВЛІ) викликають локальну деструкцію тканини у вигляді фотодинамічного дії, фотокоагуляции або фотоабляція [2].

Виборче фототермічна або фотоакустичний дію ВЛІ пояснюється теорією селективного фототермоліза (СФТ), згідно з якою для пошкодження або руйнування цільового хромофора необхідно, щоб коефіцієнт поглинання мішені і навколишнього тканини максимально відрізнявся, а тривалість імпульсу була менше або дорівнює часу термічної релаксації [2].

Відкриття СФТ обгрунтувало вплив на специфічні Хромофор шкіри без пошкодження навколишніх структур шляхом підбору відповідної довжини хвилі, тривалості імпульсу і щільності енергії. Таким чином, параметри лазерного випромінювання можуть бути оптимізовані таким чином, щоб точно впливати на тканину-мішень з мінімальним супутнім пошкодженням інших тканин. Хромофором, на який спрямована дія при лікуванні судинних утворень, є оксигемоглобін [19]. Найбільше поглинання випромінювання оксигемоглобіном відбувається при довжині хвилі 18, 542, 577 нм. В результаті поглинання оксигемоглобіном лазерного випромінювання посудину піддається впливу енергії і коагулюється [19].

Для лікування судинної патології шкіри застосовувалися з тим або іншим ступенем ефективності і безпеки різні види лазерів. Першим великим досягненням лазеротерапії судинних утворень було створення в 1970 році даній операції з довжиною хвилі 488 і 514 нм. На жаль, використання лазерної установки, що генерує безперервне випромінювання, викликало коагуляційний некроз поверхневих шарів шкіри, що часто вело до подальшого утворення рубців і депігментації [19].

Сучасні автори для лікування телеангіоектазій особи пропонують використовувати в основному довгохвильові (577 і 585 нм) промені [3, 4, 7] і імпульсний лазер на барвниках (ІЛК) (585 нм) з низькою щільністю енергії 1,5 Дж / см2 або 3, 0 Дж / см2. За один сеанс здійснюють один прохід, процедури проводять один раз в тиждень, на курс 3-4 сеансу [2, 5, 21]. Незважаючи на те, що довжина хвилі 595 нм краще проникає в тканини в порівнянні з 585 нм, ступінь поглинання випромінювання оксигемоглобіном зменшується після 585 нм. Тому для збільшення глибини проникнення ИЛК з довжиною хвилі 595-600 нм потрібне додаткове підвищення щільності потоку випромінювання на 20-50% в порівнянні з ИЛК з довжиною хвилі 585 нм [19]. Поліпшення очищення шкіри обличчя від телеангіоектазій і зменшення вираженості еритеми можуть бути досягнуті накладенням імпульсів з меншою щільністю світлового потоку, але з більшою тривалістю, що дозволяє також уникнути появи пурпура після лікування. За даними Голдберга Дж. (2010) ступінь очищення шкіри після одного сеансу лікування збільшилася з 67% при використанні неперекривающіхся імпульсів до 87% після застосування методики накладення імпульсів [19]. Ускладнення після лікування ИЛК, такі як гіперпігментація, атрофія, гіпертрофічний рубець, екзематозний дерматит, зустрічаються вкрай рідко [19]. Останні дослідження довели терапевтичну результативність ВЛІ з довжиною хвилі 578 нм, яка становить при еритематозно-телеангіектатіческая формі 88%, при папулезной - 83,7%, при пустулезной - 76,3%, при інфільтративно-проліферативної - 62,7%. Віддалені результати даного дослідження показали, що через три роки досягнутий ефект в середньому зберігається у 21% пацієнтів [22].

Однак, як вважають Потекаев Н. Н. і Круглова Л. С. (2012), при переважанні в клінічній картині телеангіоектазій показаний метод лазерної безконтактної коагуляції за допомогою діодного або неодимового лазера [2, 23]. На думку авторів, в лікуванні розацеа також ефективні генератори інтенсивного імпульсного світла (Intense Pulsed Light, IPL) c довжиною хвилі 500-1200 нм і максимумом емісії в діапазоні 530-700 нм. При поверхневих телеангіектазіях діаметром до 0,3 см дієвий ефект відзначений при довжині хвилі 530-600 нм (жовто-зелений спектр) [2, 21]. Маючи широкий діапазон довжини хвилі, випромінювання здатне досягати судини-мішені, розташовані на різній глибині від поверхні шкіри. Незважаючи на те, що випромінювання з великою довжиною хвилі проникає глибше, рівень поглинання енергії оксигемоглобіном зменшується. Тому для компенсації зниження абсорбції енергії потрібне збільшення щільності потоку випромінювання, що і застосовується в даному типі пристроїв. Таким чином, ефективно нагріваються як поверхневі, так і глибоко розташовані судини, розмір плями, утвореного випромінюванням, також досить великий. Іншим імовірним перевагою IPL є те, що енергія лазерного випромінювання доставляється до тканини-мішені за допомогою імпульсу більшої тривалості. Це веде до більш рівномірному нагріванню, коагуляції всього патологічно зміненої судини [19, 21, 23].

Лазери на парах важких металів також успішно використовувалися для лікування телеангіоектазій, проте в даному випадку енергія лазерного випромінювання поглинається не тільки оксигемоглобіном, але і меланіном, що містяться в епідермісі і дермі. Тому лазери на парах металів застосовуються для лікування пацієнтів тільки зі світлою шкірою (тип I і II по Фітцпатріку). У пацієнтів з темною шкірою високий ризик порушень пігментації, що з'являються слідом за запальною реакцією, як правило, це утворення пухирів і струпа [19, 23].

Інші системи, що використовуються для лікування судинних утворень, це калій-титанів-фосфатний (КТФ) лазер, Длінноімпульсний лазер на алюмоітрієвому гранаті з неодимом (Nd: YAG), Длінноімпульсний лазери на Олександрію (755 нм) і діодні лазери (800, 810, 930 нм). КТФ-лазер - це Nd: YAG-лазер з подвоєнням частоти, що генерує випромінювання в діапазоні 532 нм (зелене світло). Довжина хвилі 532 нм наближається до одного з піків поглинання випромінювання гемоглобіном, тому добре підходить для лікування поверхнево розташованих кровоносних судин [19, 21]. На довжині хвилі 1064 нм Nd: YAG-лазер дозволяє набагато глибше проникнути в дерму. При цьому може бути досягнута коагуляція кровоносних судин на глибині 2-3 мм від дермоепідермального з'єднання. Це дозволяє мати в якості мети більш глибоку судинну мережу, яку ИЛК може бути не в змозі досягти. Ці глибокі великі кровоносні судини зазвичай вимагають тривалості імпульсу між 3 і 15 мс. Так як абсолютне поглинання гемоглобіну на 1064 нм нижче, ніж на 585 нм, з цією довжиною хвилі повинні використовуватися значно вищі щільності потоку. Внаслідок цього для даного лазера охолодження стоїть на першому місці [20, 23].

Длінноімпульсний лазери на Олександрію (755 нм) і діодні лазери (800, 810, 930 нм) генерують випромінювання з більшою довжиною хвилі, яке відповідає області мінімального поглинання гемоглобіном, що робить їх теоретично більш придатними для лікування великих, глибоко розташованих судин діаметром 0,4 мм [19].

На думку Дж. Голдберг (2010) в терапії лазером розацеа певні труднощі представляють судинні освіти крил носа. Для видалення телеангіоектазій в цій області необхідно багаторазове проведення лікувальних сеансів та, можливо, повторного курсу лікування в майбутньому [19]. Еритема обличчя піддається лікуванню однаково добре як з використанням ИЛК, так і c IPL [10, 20].

Сучасна лазерна терапія стоїть на порозі комбінацій різних лазерних методів в лікуванні дерматозів. Оптимізувати клінічний результат і зменшити ризик побічних ефектів можливе при одночасному застосуванні фракційного неселективного лазера і IPL; вуглекислотного (СО2) лазера і радіочастотної (Radio Frequency, RF) технології, лазера і фотодинамічної терапії (ФДТ) [24, 25].

На сьогоднішній день одним з найбільш діскутованіх вопросам є! Застосування лазерної ФДТ. Перш за все це обумовлено обмеження числом ДОСЛІДЖЕНЬ з Достатньо доказовою базою ефектівності ФДТ в лікуванні злоякісніх и доброякісніх новоутворень кожи. Терапевтична дія ФДТ грунтується на фотохімічніх реакціях, что відбуваються при взаємодії порфиринов, лазерного випромінювання и кисня. У даного випадка лазер є активатором фотохімічніх процесів в клітінах и не віклікає фототермічна пошкодження. Для ФДТ может застосовуватіся будь-лазер з довжина Хвилі 400-800 нм [2]. Однако Сейчас метод теж НЕ позбавленій недоліків. Побічні ефект проявляються у виде Фототоксічность реакцій у виде ерітемі, набряку, кірочок, ерозій, везикул, что, як правило, спостерігається у більшості пацієнтів и носити минущості характер. З віддалених наслідків терапії відзначають можливе виникнення гіперпігментацій на місці проведення ФДТ [2].

При інфільтративно-продуктивною стадії розацеа показані деструктивні методи, оскільки наявні ультраструктурні зміни в системі мікроциркуляторного русла шкіри обличчя мають незворотній характер. У цій ситуації призначають лазерну абляцию з метою видалення гіпертрофованої тканини, наприклад при рінофіме [5]. Абляцию проводять до досягнення рівня сальних залоз. При цьому можливе використання імпульсного СО2-лазера або фракційного ербіевого (Er: YAG) лазера з модульованим імпульсним режимом [2]. Застосування даних типів лазерів залишається «золотим» стандартом аблятівних процедур, будучи альтернативою традиційному хірургічному підходу до цієї проблеми [5, 7]. Однак при лікуванні СО2 або Er: YAG-лазером спостерігається тривале загоєння ранового дефекту і підвищується ризик розвитку таких явищ, як уповільнена реепіталізація, стійка еритема, гіпопігментація шкіри, а в деяких випадках - формування гіпертрофічних і келоїдних рубців [26].

При всіх формах розацеа показані курси низькоенергетичного лазерного впливу, яке проводять через день (6 процедур), середній час впливу становить 25 хвилин [2].

Таким чином, незважаючи на деякі обмеження, лазери і пристрої з джерелами світла залишаються найкращим вибором в лікуванні судинних уражень шкіри [10, 20].

Незважаючи на те, що в даний час існує великий арсенал лікарських засобів і методів терапії розацеа, ефективність лікування знаходиться в прямій залежності від тривалості терапії і ступеня вираженості побічних ефектів. Постійний пошук оптимального підходу до терапії даного дерматозу привів до досягнень в області лазерних технологій, що дозволили зробити величезний крок у цьому напрямку.

література

1. Волкова Е. Н., Осипова Н. К., Батьківщина Ю. А., Григор'єва А. А. Розацеа: нові підходи до старих проблем // Російський журнал шкірних і венеричних хвороб. 2010, № 2. С. 33-39.
2. Потекаев Н. Н., Круглова Л. С. Лазер в дерматології і косметології. М .: МВС, 2012. 280 с.
3. Потекаев Н. Н. Розацеа. М.-СПб: ЗАЩ «Видавництво БІНОМ», «Невський діалект», 2000. 144 с.
4. Клінічні рекомендації. Дерматовенерологія / Под ред. А. А. Кубанова. М .: ДЕКС-Пресс, 2007. 300 с.
5. Європейське керівництво з лікування дерматологічних захворювань / За ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотті. М .: МЕДпресс-інформ, 2008. 736 с.
6. Kanada KN, Nakatsuji T., Gallo RL Doxycycline indirectly inhibits proteolytic activation of tryptic kallikrein -related peptidases and activation of cathelicidin // J Invest Dermatol. 2012 May; 132 (5): 1435-1442.
7. Адаскевич В. П. Актуальна дерматологія. Н.-Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 306 с.
8. Parodi A., Drago F., Paolino S., Cozzani E., Gallo R. Treatment of rosacea // Ann Dermatol Venereol. 2011 року; 138, Suppl 3: S211-214.
9. Djukic K. Recidivans Rosacea papulo pustulosa due to recidivans H. pylori . 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012 P. 183.
10. Kennedy Carney C., Cantrell W., Elewski BE Rosacea: a review of current topical, systemic and light-based therapies // G Ital Dermatol Venereol. 2009 року; 144 (6): 673-688.
11. Керівництво по дерматокосметології / Под ред. Е. Р. Аравійської і Е. В. Соколовського. СПб: ТОВ «Видавництво Фоліант», 2008. 632 с.
12. Aksoy B., Altaykan-Hapa A., Egemen D., Karagoz F., Atakan N. The impact of rosacea on quality of life : effects of demographic and clinical characteristics and various treatment modalities // Br J Dermatol. 2010 року; 163 (4): 719-725.
13. Nevoralova Z. A patient with steroid-induced rosacea, colitis ulcerosa and polymyositis successfully treated by peroral isotretinoin- a case report . 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012 P. 179.
14. Перламутров Ю. М., Сайдаліева В. Ш., Ольховська К. Б. Порівняльна оцінка ефективності різних методів терапії розацеа // Вісник дерматології і венерології. 2011, № 3. С. 73-79.
15. Yentzer BA, Fleischer AB Changes in rosacea comorbidities and treatment utilization over time // J Drugs Dermatol. 2010 року; 9 (11): 1402-1406.
16. Zuuren EJ, Kramer S., Carter B., Graber MA. Fedorowicz Z. Interventions for rosacea // Cochrane Database Syst Rev. 2011 року; (3): CD003262.
17. Додіна М. І. Клінічні, імунологічні та морфологічні взаємозв'язку у хворих розацеа на тлі лікування пімекроклімусом. Автореф. на соіск. канд. мед. наук. М., 2011. 25 с.
18. Sparavigna A., Palmieri R., Caserini M. Derming SR l. Activity of P-3075, a new medical device based on potassium azeloyl diglycinate, on the microcirculation in patients with rosacea. 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012 P. 82.
19. Голдберг Дж. Дейвід. Лазеро- і світлолікування. Т. 1. М .: ТОВ «Рід Елсівер», 2010. 187 с.
20. Goldberg DJ Lasers and light sources for rosacea // Cutis. 2005; 75 (3 Suppl): 22-26; discussion 33-36.
21. Dahan S. Laser and intense pulsed light management of couperose and rosacea // Ann Dermatol Venereol. 2011 року; 138, Suppl 3: S219-222.
22. Дубровіна А. А. Корекція гемодинамічних порушень при розацеа високоинтенсивним лазерним випромінюванням. Автореф. на соіск. канд. мед. наук. СПб, 2011. 20 с.
23. Bernstein EF The pulsed-dye laser for treatment of cutaneous conditions // G Ital Dermatol Venereol. 2009 року; 144 (5): 557-572.
24. Bjerring P. Present and future trends of vascular and pigmented lasers . 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012 P. 157.
25. Leonardo L. Combination treatments in laser dermatology. 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012 P. 128.
26. Fratila A. Present and future trends in ablative and non ablative fractional laser . 9 th EADV Spring Symposium, Verona, Italy. 2012 P. 143.

І. Я. Пінсон *, доктор медичних наук, професор
І. В. Верхогляд **, доктор медичних наук, доцент
А. В. Сьомочкін ***

* ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова Міністерства охорони здоров'я Росії,
** ГБОУ ДПО РМАПО Мінздоровсоцрозвитку Росії,
*** Клініка «Презідентмед», Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf