Центральний нецукровий діабет травматичного походження / Cranial diabetes insipidus traumatic origin

УДК 616.631.11: 616.001

Ключові слова: артеріальний тиск, нецукровий діабет, полідипсія, поліурія, серцевий викид

Key words: arterial pressure, cranial diabetes insipidus, polydipsia, polyuria, cardiac output

скорочення:

АТ - Артеріальний тиск

ВнеКЖ - Позаклітинна рідина

НД - Нецукровий діабет

ОЦК - Обсяг циркулюючої крові

ПУ - Полиурия

ТЧМТ - Важка черепно-мозкова травма

ЧМН - Черепно-мозкові нерви

SIADH - Синдром недостатньою секреції антидіуретичного гормону (Syndrome of innappropriate antidiuretic hormone secretion)

АДГ - Антидіуретичний гормон

ВнуКЖ - Внутрішньоклітинна рідина

ННД - Нефрогенний нецукровий діабет

ПД - Полідипсія

СВ - Серцевий викид

ХСО - хіазмального-селлярной область

ЦНС - Центральна нервова система

ВІТ - Відділення інтенсивної терапії

анотація

Центральна форма нецукрового діабету, що є вторинною при травмі ЦНС, пухлинах, операціях, супроводжується втратою води в результаті порушення гіпоталамо-гіпофізарного механізму звільнення АДГ.

Summary

The central form of diabetes insipidus, which is secondary to CNS trauma, tumors, operations, accompanied by the loss of water as a result of violations of the hypothalamic - pituitary ADH release mechanism.

Центральний нецукровий діабет (CDI - cranial diabetes insipidus) - це синдром, що виникає внаслідок зниження рівня антидіуретичного гормону в плазмі [1, 2]. Поява цього синдрому корелює з несприятливим загальним результатом і смертю мозку у пацієнтів з черепно-мозковою травмою (Bacic A., Gluncic I., Gluncic V., 1999). Його виникнення вказує на те, що в патологічний процес залучені глибокі структури мозку - гіпоталамус, ніжки гіпофіза або нейрогипофиз [2]. Якщо патології не буде діагностована вчасно, можливий розвиток незворотних ушкоджень мозку.

Для розвитку клінічних проявів центрального нецукрового діабету необхідна втрата 85% клітин, які секретують АДГ-вазопресин. АДГ секретується в су-праоптіческом ядрі гіпоталамуса і транспортується уздовж аксонів супраоптіческіе-гіпофізарного тракту в задню частку гіпофіза (нейрогипофиз), де виділяється в системний кровотік (Verbalis JG, 1985).

Всі ефекти АДГ розвиваються в результаті його зв'язування зі специфічними рецепторами, що знаходяться в клітинах-мішенях (Thibonnier M., 1992). АДГ підвищує проникність дистальних ниркових канальців (зв'язується з V2-рецептором), що призводять до посилення реабсорбції вільної води, в результаті чого сеча стає більш концентрованою. АДГ є вазоконстриктором (зв'язується з рецептором). Ведучий фізіологічний стимул для виділення АДГ в кровотік - це підвищення осмолярності плазми, менш значущий - зменшення ОЦК [1]. У фізіологічних умовах головним фактором, що регулює секрецію вазопресину, є осмолярність плазми. Осморецептори гіпоталамуса чутливі до коливань осмолярності - зсув усього на 1% призводить до помітних змін секреції вазопресину. При зниженні осмолярності плазми нижче порогового рівня (близько 280 мосм / кг) секреція гормону гальмується, що призводить до виділення великого обсягу максимально розведеної сечі. Коли осмолярність досягає приблизно 315 мосм / кг, концентрація АДГ стає достатньою для забезпечення максимального антидиуретического ефекту [7].

Фізіологічні ефекти вазопресину

АДГ на рівні нирки підвищує реабсорбцію води в дистальних канальцях і збірних трубочках. Даний ефект вазопресину здійснюється за допомогою його зв'язування зі специфічними G-протеїн-асоційованими рецепторами на базолатеральной мембрані інтерстиціальної поверхні клітин канальців нирки і підвищення активності аденілатциклази з наступним синтезом циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ).

Відомо три типи рецепторів до вазопресину - V1, V2, V3. Водний баланс регулюється вазопресином через рецептори V2. Основне місце експресії V1-рецепторів - гладка мускулатура судин і гепатоцити, де їх активація веде до вазоконстрикції і глікогенолізу. У фізіологічних концентраціях АДГ не впливає на артеріальний тиск, а вазопресорний ефект проявляється при викиді великих кількостей гормону на тлі різкого падіння артеріального тиску (при крововтраті, шоку) [7].

причини

Центральний нецукровий діабет розвивається при патології гена вазопресину, в разі хірургічного ушкодження нейронів вазопресину, при вроджених анатомічних дефектах гіпоталамуса або гіпофіза, інфільтративних, аутоімунних та інфекційних захворюваннях, при пухлинах ушкоджують нейрони вазопресину або волокна трактів, при підвищеному метаболізмі вазопресину [7]. Ми зупинимося докладно на факторах ризику розвитку НД, пов'язаних з пошкодженням головного мозку.

Фактори ризику розвитку НД [1, 7]:

1. Коматозний стан за шкалою Глазго <9;

2. Переломи основи черепа, із залученням ЧМН;

3. Наявність крові в хіазмального цистерні;

4. краніофаціальної травма;

5. Крововилив в шлуночкову систему мозку;

6. Енцефаліт і менінгіт;

7. Прийом етанолу, фенітоїну;

8. Смерть мозку (припиняється продукція гіпоталамусом АДГ);

9. Пухлини, що впливають на гіпоталамус;

10. Видалення пухлин ХСО: аденом гіпофіза і краніофарингіом;

11. Гостра серцево-судинна недостатність, супутня травма грудної клітини.

Головними клінічними ознаками нейрогенного нецукрового діабету є рясне сечовипускання і підвищена спрага, з лабораторних ознак - гіпернатріємія.

Гіпернатріємія - це важкий патофізіологічний синдром, що супроводжується клітинної дегідратацією і вираженими неспецифічними порушеннями функції ЦНС. Втрати води перевищують втрати натрію (натрій плазми більше 150 ммоль / л). Це відбувається тому, що під час відсутності АДГ число водних каналів в апікальній мембрані нирок (впливають на проникність клітин дистальних канальців і збірних трубочок) невелика, і епітелій практично не проникний для води, тому з організму виводиться велика кількість гіпотонічної сечі. А так як при підвищенні концентрації натрію в плазмі крові відбувається підвищення її осмолярності, внутрішньоклітинна рідина починає переходити в судинне русло, формується клітинний ексікоз (внутрішньоклітинна дегідратація) [5, 7].

Симптоми центрального нецукрового діабету зазвичай виникають на 2-7 день після травми, операції, важкого стресу і гіпоксії [1, 7].

Спільними клінічними симптомами ЦНД є спрага, поліурія, нудота, блювота, анорексія, пригнічення / слабкість, летаргія, атаксія, порушення, притуплення больової чутливості, зниження артеріального тиску, тахікардія (внаслідок низького СВ), судоми, ступор, кома.

Осмолярность сечі знижена. Відсутня здатність організму виділяти концентровану сечу, навіть при вираженій дегідратації організму. Підвищення осмотичного тиску ВнеКЖ призводить до клітинної дегідратації (втрати ВнуКЖ) [5]. Симптоми найбільш яскраво виражені при розладах ЦНС і зазвичай проявляються порушенням свідомості [5].

Неврологічні ознаки можуть не проявлятися до тих пір, поки рівень натрію не перевищує 170 ммоль / л, при цьому розвиток неврологічних ознак залежить від швидкості зміни рівня натрію через здатність головного мозку продукувати ідіогенние обсмоли. Неспецифічні неврологічні симптоми посилюються пропорційно вираженості гиперосмолярности. При осмолярності плазми, що перевищує 350 мосм / л Н2О, часто відзначаються глибока кома і судоми [4].

Посилений діурез майже завжди відповідає великих втрат води, обумовленим наявністю нецукрового діабету [4, 5].

Аксони вазопресину, що спускаються з гіпоталамуса в нейрогипофиз, закінчуються на різних рівнях ніжки гіпофіза і залози. Оскільки хірургічний розрив цих аксонів може привести до ретроградної дегенерації гіпоталамічних нейронів, пошкодження ближче до гіпоталамусу зашкодять більшу кількість нейронів, що призведе до більш вираженою втрати гормональної секреції. Нерідко спостерігається трифазний відповідь. Після операції спостерігається початкова фаза транзиторного нецукрового діабету, що триває від до 2 днів і є результатом набряку області мозку, пов'язаної з нормальною секрецією вазопресину. Якщо спостерігається значна деструкція вазопрес-синовите клітин, розвивається друга фаза, що триває до 10 днів і характеризується нерегульованим звільненням вазопресину вмираючими нейронами. Третя фаза стійкого нецукрового діабету розвивається в разі, коли дозволено більше 90% вазопрессінових клітин [7].

Три варіанти перебігу НД, викликаного травмою (Brody MJ, 1980, Verbalis JG, 1985):

1. Транзиторний - клінічні прояви регресують протягом 12-48 год після розвитку (викликаний набряком гіпоталамо-гіпофізарних структур, порушенням венозного відтоку по венах стебла гіпофіза), характеризується помірною полиурией і полидипсией, без дегідратації і гіпернатріємії.

2. Перманентний - клінічні прояви виявляються протягом декількох місяців або залишаються постійними. Виражене интраоперационное пошкодження або серйозна травма здатні приводити до розвитку перманентного НД.

3. Трифазний нецукровий діабет:

• 1 фаза - пошкодження діенцефальних структур - зниження продукції АДГ протягом 1-4 діб (ПД / ПУ); далі йде

• 2 фаза - загибель клітин гіпоталамуса - спонтанне вивільнення АДГ в наступні 4-5 доби - транзиторний регрес проявів НД або навіть SIADH-подібна картина (небезпечно введення синтетичних аналогів вазопресину, що призводять до вираженої гіпергідратації, гемодилюции);

• 3 фаза значне зниження або відсутність продукції АДГ - перманентний НД (фаза поліурії).

Під час другої фази важливо не викликати у пацієнта гипергидратации, що на тлі неадекватної секреції АДГ призводить до розвитку гіпонатріємії. У пацієнтів, які перенесли нейрохірургічне втручання, незалежно від характеру перебігу ЦНД після операції (за умови адекватної інфузійної терапії, введенні препаратів десмопресину), при рівні натрію в сироватці> | = 145ммоль / л, частіше за все настає спонтанне зникнення симптомів НД (як правило через кілька місяців після операції). Якщо у пацієнтів в післяопераційний період натрій в плазмі нижче 145 ммоль / л, висока ймовірність розвитку перманентного НД.

діагностика

анамнез:

1. Чи мали місце раніше патологічні поліурія і полідипсія?

2. Чи були психологічні причини для полиурии або полидипсии?

3. Який був обсяг випивається і виділюваної рідини в добу до травми?

4. Чи були в анамнезі або при клінічному огляді дані, що вказують на дефіцит або надлишкову секрецію інших гормонів, травма головного мозку або на наявність внутрішньочерепної пухлини?

Діагностичні критерії: • Поліурія більш Змл / кг / год;

• гипернатриемия більше 165 ммоль / л;

• ознаки гіповолемії;

• низька питома вага сечі (менше 1007), при відсутності азотемії, низький вміст натрію в сечі.

Слід зазначити, що НД не проявляється гіпернатріємією в умовах первинної надниркової недостатності, для цього необхідна мінералокортикоїдної активність [1, 7]:

• осмоляльность сироватки 290-310 мосм / кг (у собак і кішок);

• осмоляльность сечі 500-2400 мосм / кг у собак, 1200-3200 мосм / кг у кішок [6]. Найчастіше використовується питома вага сечі, що відображає осмоляльность сечі [6]. Не існує єдиного підтверджує ЦНД аналізу для собак і кішок [8].

Етапи підтвердження ЦНД:

1. Виняток найбільш частих причин ПУ / ПД в анамнезі (Табл. 1).

Гіпостенурія говорить про те, що ниркова функція здатна на розведення гломерулярного фільтрату і ниркова недостатність відсутня; проте деякі собаки з нирковою недостатністю слабо виділяють гіпостенуріческую сечу. Обов'язково слід отримати бактеріологічну культуру сечі як частина діагностичного дослідження ПУ / ПД, незалежно від передбачуваної причини [6, 8]. Розвиток гіпостенуріческой полиурии вимагає диференціальної діагностики [6]:

• нефрогенний НД (резистентність до ADH) або втрата медулярного тонусу;

• психогенна полідипсія;

• центральний нецукровий діабет;

• гіперадренокортицизм у собак;

• гіпертиреоїдизм у кішок;

• захворювання печінки;

• гіперкальціємія.

2. Тест з водної депривації / проба з десмопресином [8], тільки у стабільних пацієнтів. Тест водної депривації використовують для остаточної оцінки пацієнта з ПУ / ПД. Його єдине призначення - розрізнити ЦНД, первинний нефрогенний нецукровий діабет (ННД) і психогенную полідипсія.

Уточненню генезузахворювання можуть допомогти дослідження водних секторів, ОЦК, моніторинг показників гемодинаміки, зокрема визначення тиску наповнення лівого шлуночка і СВ. Висока концентрація натрію в сечі не характерна для зниженого обсягу екстрацелюлярний рідини (якщо не застосовували діуретики і відсутня ниркова недостатність) [5].

Можна виконати МРТ або КТ візуалізацію для ідентифікації вроджених або придбаних структурних ушкоджень гіпоталамуса або гіпофіза [8].

лікування

У пацієнтів знаходяться в коматозному стані:

1. контроль погодинного діурезу і відшкодування втрат рідини 0,9% натрію хлоридом [1, 2, 4, 6, 8].

Для з'ясування кількості відсутнього обсягу рідини, використовують формулу: Загальний вміст води в організмі = 0,6 * кг

Загальний натрій організму = Na X загальну воду організму

Дефіцит вільної води = (0,6 X кг) X (поточний рівень Na / Na актуальний) - 1.

Заповнення дефіциту рідини повинно проводитися повільно, щоб уникнути розвитку набряку легенів і набряку мозку. Половина дефіциту рідини заповнюється за 24 години, що залишилася половина - за наступні 48 годин [1].

2. якщо темп діурезу перевищує 3 мл / кг / год, вводять десмопрессин 2-4 краплі (2мкг) кожні 12-24 год интраназально або в очі [1, 2, 8].

3. моніторинг і корекція електролітів плазми [2, 5]. Десмопрессин (назальний спрей) можливо використовувати:

• під час операції;

• в ранньому післяопераційному періоді [4].

Доза Мінірину підбирається індивідуально кожному пацієнту. Лікування починається з малих доз препарату з подальшим збільшенням дози при наявності спраги, показників діурезу і питомої ваги сечі. При відновленні свідомості у пацієнта і збереження почуття спраги основний обсяг рідини вводиться перорально, доза препаратів вазопресину підбирається фахівцем ендокринологом (Табл. 2).

Осмоляльність сироватки = 2 (Na + K) + сечовина / 2,8 + глюкоза / 18

Наприклад, при концентрації натрію 170 ммоль / л, калію 4,0 ммоль / л, глюкози і азоту сечовини сироватки крові 120мг / дл (6,66 ммоль / л) і 28 мг / дл (10,0 ммоль / л) відповідно осмоляльность плазми складе:

Росм = [2х (170 + 4,0)] + [120: 18] + [28: 2,8] = 348 + 6,66 + 10 = 364.66 Осм / л.

Або приблизно подвоєна осмотическая концентрація натрію - 2x170 мОсм / л = 340 мОсм / л.

При гіпертонічній дегідратації основний внесок в гіперосмоляльність вносить натрій, тому розрахунок осмоляльности не потрібен у разі тварин з вираженою гіпернатріємією при невідкладної допомоги.

література

1. НДІ нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденко РАМН. Відділення реанімації та інтенсивної терапії. Рекомендації по інтенсивної терапії у пацієнтів з нейрохірургічною патологією, - посібник для лікарів. За редакцією І.А. Савіна, М.С. Фокіна, А.Ю. Лубніна, 2014.

2. Деревщіков С.А. Вісник ОАР Гірничо-Алтайській республіканської лікарні № 8.5, Посібник дежурантов, м Гірничо-Алтайськ, 2007.

5. Brody MJ, 1980, Verbalis JG, 1985.

4. Д.К. Макінтайр, К.Дж. Дробац, С.С. Хаскінгз, У.Д.Саксон, Швидка допомога та інтенсивна терапія дрібних домашніх тварин / Пер.с англ. - М .: Акваріум-Принт, 2008.

5. В.Д. Малишева, С.В. Свиридова. Інтенсивна терапія. - М .: Медичне інформаційне агентство 2009.

6. Майкл Д. Віллард, Гарольд твердо, Грант Г. Торнвальда. Лабораторна діагностика в клініці дрібних домашніх тварин, М .: Акваріум, 2004.

7. млинки Г.А., Петеркова В.А., Фофанова О.В. Діагностика та лікування нецукрового діабету / під ред. Дідова І.І.

8. Н. Бексфілд. Ендокринологія, - 2015.