ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 ТИПУ І ВАГІТНІСТЬ: КЛІНІЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Торосян К.Е. 1 непсу Ю.Р. 1 Новикова В.О. 1 Пенжоян Г.А. 1

1 Кубанський державний медичний університет

З 2016 року Всесвітнє організація охорони здоров'я опублікувала «Глобальний звіт з діабету», згідно з яким в 2014 році в світі на цукровий діабет (ЦД) страждали 422 мільйони дорослого населення. Чи не компенсований повністю СД під час вагітності збільшує ймовірність загибелі плоду і розвитку безлічі ускладнень. Цукровий діабет I типу від лікарів усіх спеціальностей потребує вдосконалення знань про його етіопатогенезі, можливості профілактики, діагностики та лікування. Порушення глікемічного контролю під час вагітності загрожує розвитком ускладнень різного ступеня вираженості і оборотності як для матері, так і для плода, а в подальшому - новонародженого. У світі з регулярною частотою оновлюються клінічні протоколи та рекомендації по Преконцепційна обстеження жінок з ЦД I типу, зокрема щодо способів профілактики, своєчасної діагностики та лікування можливих ускладнень. У цій статті запропоновано огляд сучасних вітчизняних і зарубіжних літературних джерел з даного питання, в якому відображені різні, часом протилежні точки зору.

цукровий діабет 1 типу

вагітність

ускладнення вагітності

гликемия

компенсація цукрового діабету

Преконцепційна підготовка

1. Айламазян Е.К., Кулаков В.І., Радзінський В.Е., Савельєва Г.М. Акушерство: національне керівництво. - М.: ГОЕТАР - Медіа, 2014. - 1200 с.

2. Глобальна доповідь по діабету. Резюме. Всесвітня організація охорони здоров'я. - 2016. - 8 с.

3. Дідів І.І., Краснопольський В.І., Сухих Г.Т. від імені робочої групи. Російський національний консенсус «Гестаційний цукровий діабет: діагностика, лікування, післяпологове спостереження» // Consilium Medicum. - 2013. - № 4. - С. 5-9.

4. Дідів І.І., Шестакова М.В. Клінічні рекомендації «Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет» / за редакцією І.І. Дєдова, М.В. Шестаковой // Цукровий діабет. - 2015. - № 18 (1S). - С. 1-112.

5. Солодкова І.В., Мельникова Л.М., Паршина Н.В., Петренко Ю.В. Діти від матерів з цукровим діабетом. Цукровий діабет у новонароджених Клінічні рекомендації (Проект). - СПб., 2016. - 17 с.

6. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Sec. 12. In Standards of Medical Care in Diabetes-2015 // Diabetes Care 2015; 38 (Suppl. 1): S77-S79.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2010. [Guideline] // Diabetes Care. 2010 Jan. 33 Suppl 1: S11-61.

8. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013. [Guideline] // Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11-S66.

9. Blumer I., Hadar E., Hadden DR et al. Diabetes and pregnancy: an Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov. 98 (11): 4227-49.

10. Brown T. Universal Diabetes Testing Recommended at First Prenatal Visit. [Guideline] // Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/813979. Nov 7 2013. Accessed: July 10, 2016.

11. Busko M. US Task Force: Screen for Diabetes After 24 Weeks 'Gestation. [Guideline] // Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/819066. Jan 13 2014. Accessed: July 10, 2016.

12. Chew EY, Mills JL, Metzger BE et al. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Metabolic control and progression of retinopathy: the Diabetes in Early Pregnancy Study // Diabetes Care. 1995; 18: 631-637.

13. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. NICE guideline. Published: 25 February 2015. Available at nice.org.uk/guidance/ng3.

14. Fernandes RS1, Simоes AF, Figueiredo AC, Ribeiro AR, Aleixo FM, Aragues SM, Amaral NY [Pregnancy outcomes in women with pre-existing diabetes]. [Article in Portuguese] // Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 Nov; 34 (11): 494-8.

15. Firth R., O'Halloran S. Guidelines for the Management of Pre-gestational and Gestational Diabetes Mellitus from Pre-conception to the Postnatal period. Dublin, 2010.88 р.

16. Global report on diabetes. World Health Organization. - Paris. - 2016. - 88 p. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf Accessed: June 18.

17. Gunderson EP, Hedderson MM, Chiang V. et al. Lactation Intensity and Postpartum Maternal Glucose Tolerance and Insulin Resistance in Women With Recent GDM: The SWIFT cohort // Diabetes Care. 2012 Jan. 35 (1): 50-6.

18. Hall D., Toit M. du, Mason D., Conradie M. Diabetes mellitus in pregnancy, still changing // Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa. 2015; 20: 3, 108-114.

19. Handelsman Y., Bloomgarden ZT, Grunberger G., Umpierrez G., Zimmerman RS AACE Task Force for Developing a Diabetes. AACE / ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015; 21 (Suppl 1).

20. Moyer VA Screening for Gestational Diabetes Mellitus: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. [Guideline] // Ann Intern Med. 2014 Jan 14.

21. Murphy HR, Steel SA, Roland JM et al. Obstetric and perinatal outcomes in pregnancies complicated by Type 1 and Type 2 diabetes: influences of glycaemic control, obesity and social disadvantage // Diabet Med. 2011 Sep. 28 (9): 1060-7.

22. Murphy HR, Elleri D., Allen JM et al. Pathophysiology of postprandial hyperglycaemia in women with type 1 diabetes during pregnancy // Diabetologia. 2012 Feb. 55 (2): 282-93.

23. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 63: Diabetes in pregnancy. Management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. - London: NICE; 2008 [http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG063Guidance.pdf].

24. Standards of medical care in diabetes-2014. [Guideline] // Diabetes Care. 2014 Jan. 37 Suppl 1: S14-80.

25. Tucker ME ADA 2014 Guidelines Offer Choices for GDM Screening. [Guideline] // Medscape Medical News. Dec 19 2013.

Цукровий діабет (ЦД) відноситься до групи метаболічних захворювань, обумовлених дефектом секреції інсуліну, порушенням дії інсуліну або поєднанням цих факторів, що супроводжується гіперглікемією. СД I типу - це інсулінозалежний ЦД, є аутоімунним захворюванням, індукованим інфекційним процесом вірусної етіології або іншими гострими або хронічними стресу фактори зовнішнього середовища на тлі певної генетичної схильності [1]. При деяких формах СД I типу відсутні переконливі докази аутоімунної природи і захворювання вважається ідіопатичним. Також СД I типу може статися у осіб з надлишковою масою тіла або ожирінням [19].

Поширеність ЦД I і II типу серед жінок фертильного віку в РФ становить 0,9-2%. Прегестаціонний СД виявляється у 1% вагітних, в 1-5% випадків розвивається гестаційний СД або маніфестує істинний СД [1].

Згідно «Глобальному звіту по діабету» Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) від 2016 года [2; 16], в 2014 році в світі СД страждали 422 мільйони дорослого населення, що в "4 рази перевищувало аналогічні дані від 1980 року - 108 мільйонів. Збільшення захворюваності СД може бути обумовлено зростанням показників надлишкової ваги або ожиріння, низьким або середнім рівнем доходу в країні. У 2012 році перевищення вмісту глюкози в крові в порівнянні з нормою стало причиною 2,2 мільйона смертей, СД - 1,5 мільйона смертельних випадків. СД, незалежно від типу, здатний привести до інфаркту, інсульту, ниркової недостатності, ампутації ніг, втрати зору і поразки нервів, підвищує сумарний ризик передчасної смерті. Чи не компенсований повністю СД під час вагітності збільшує ймовірність загибелі плоду і розвитку безлічі ускладнень [2; 16].

Глікемічний контроль є найбільш важливим фактором ризику для вроджених вад розвитку, перинатальної захворюваності та перинатальної смертності у жінок з ЦД I і II типів [22]. Найбільш сумні перинатальні наслідки у жінок з ЦД I типу [21].

СД під час вагітності підвищує ризик подальшого розвитку ожиріння або СД II типу у дитини [2; 16]. За даними Американської асоціації клінічних ендокринологів та Американського коледжу ендокринології (American association of clinical endocrinologists and American College of Endocrinology - AACE / ACE) (2015), встановлена ​​лінійна залежність між концентрацією глюкози в крові вагітної і вагою новонародженого, частотою макросоміі плода і розродження шляхом операції кесаревого розтину [19]. У керівництві по СД у вагітних британського Національного інституту здоров'я і вдосконалення догляду (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) підкреслюється, що, незважаючи на дворазове збільшення ризику народження дитини з ознаками мальформації, прогноз результату пологів для жінок з ЦД і його плоду неоднозначний і може бути переоцінений [13]. У звіті ВООЗ (2016) також вказується, що неконтрольований СД під час вагітності може чинити негативний вплив на матір і плід, істотно збільшує ризик втрати плоду, вроджених вад розвитку, мертвонародження, перинатальної смертності, акушерських ускладнень і материнської захворюваності та смертності. Проте не до кінця вивчено, яку частку ускладнених пологів або материнської і перинатальної смертності можна асоціювати з гіперглікемією [2; 16].

Ключове значення в оптимізації наслідків вагітності та пологів для матері і плоду надається корекції метаболічних порушень (ожиріння), компенсації цукрового діабету будь-якого типу, Преконцепційна консультування жінки з СД [1; 4; 6; 13; 18]. Вказується на необхідність впровадження преконцепційної підготовки жінок з СД, досягнення цільових показників гликированного гемоглобіну (HbA1c), і жінкам з ризиком гестаційного СД рекомендовано проведення орального тесту на толерантність до глюкози [1; 3; 4; 20].

Незважаючи на це, частота Преконцепційна консультування не висока. Так, за даними Fernandes RS et al. (2012) [14], тільки 15,5% жінок з ЦД планували вагітність і готувалися до неї; більш того - 64% вперше звернулися за консультацією в 10 тижнів вагітності.

Вітчизняні ендокринологи наполягають на плануванні вагітності у жінки з СД, що включає: ефективну контрацепцію до завершення необхідного обстеження і підготовки до вагітності, навчання в «школі діабету»; інформування про ймовірні ризики для матері та плоду; досягнення ідеальної компенсації СД за 3-4 місяці до концепції (глюкоза плазми натще / перед їжею менше 6,1 ммоль / л; глюкоза плазми через 2 години після їжі менш 7,8 ммоль / л; HbA менше 6,0%) [4 ].

Згідно з британськими рекомендаціями [13], жінкам з СД I типу, які планують вагітність, цільові значення глюкози в капілярної плазмі крові повинні бути в межах натщесерце 5-7 ммоль / л і перед прийомом їжі протягом дня 4-7 ммоль / л.

До теперішнього часу існують контраверсії в діагностичної значущості деяких критеріїв. Так, Російський національний консенсус «Гестаційний цукровий діабет: діагностика, лікування, післяпологове спостереження», прийнятий в Росії (2012) [3], свідчить, що при першому зверненні вагітної до лікаря будь-якого фаху на терміні до 24 тижнів вагітності (I фаза обстеження) в обов'язковому порядку повинно бути виконано одну з наступних досліджень: визначення глюкози венозної плазми натще або гликированного гемоглобіну (HbA1c.). У клінічному практичному керівництві AACE / ACE від 2015 года [19] вказується, що у зв'язку з фізіологічними змінами, зумовленими вагітністю, які можу вплинути на показники гликированного гемоглобіну, A1C не повинен бути використаний для скринінгу ГСД або діагностики.

У Росії жінкам з СД I типу в Преконцепційна періоді рекомендовано: контроль артеріального тиску (АТ), цільовими показниками вважати не більше 130/80 мм рт. ст .; при артеріальній гіпертензії - призначення антигіпертензивної терапії (відміна інгібіторів АПФ аж до припинення застосування контрацепції) [4]. Однак, дотримуючись рекомендацій Американської діабетичної асоціації (2015), необхідно під час вагітності, ускладненої СД або хронічної артеріальною гіпертензією, вважати цільовими показниками систолічного артеріального тиску - 110-129 мм рт. ст., діастолічного - 65-79 мм рт. ст. При цьому низькі рівні артеріального тиску можуть бути асоційовані з порушенням росту плода [6]. Середні значення систолічного артеріального тиску менше 118 мм рт. ст. і діастолічного АТ - 74 мм рт. ст. не вимагають призначення гіпотензивної терапії [1].

До настання вагітності необхідно визначення рівня ТТГ і вільного Т4, АТ до ТПО у жінок з ЦД I типу в зв'язку з підвищений ризиком захворювань щитовидної залози; прийом фолієвої кислоти (500 мкг на добу), йодиду калію (250 мкг на добу); лікування ретинопатії, нефропатії; відмова від куріння. При рівні HbA1c понад 7%, важкої нефропатії з рівнем креатиніну сироватки більше 120 мкмоль / л, СКФ менше 60 мл / хв / 1,73 м2, рівні добової протеїнурії ≥ 3,0 г, наявності неконтрольованої артеріальної гіпертензії, проліферативноїретинопатії і макулопатіі до проведення лазерної коагуляції сітківки, гострих і загостренні хронічних інфекційно-запальних захворювань (наприклад, туберкульозу, пієлонефриту) - настання вагітності небажано [4].

У жінок з ЦД I типу Преконцепційна обстеження обумовлено можливими ризиками розвитку нейро-, нефро-, ретинопатії та ін. Задовго до настання вагітності.

Наприклад, ймовірність розвитку діабетичної нефропатії поза вагітності настільки висока, що AACE / ACE (2015) пацієнтам молодше 30 років через 5 років після вперше встановленого діагнозу СД I типу і СД II типу та пацієнтам старше 30 років з вперше виявленим ЦД I типу рекомендують щорічно визначати рівень плазмового креатиніну, швидкості клубочкової фільтрації і альбуміну в сечі для своєчасної оцінки та моніторингу стадії діабетичної нефропатії, її прогресії [19].

При вагітність принципово важливо дотримуватися певних критеріїв норм глікемії. Так, наприклад, у Великій Британії раніше в рекомендаціях NICE цільовими показниками тощаковой глюкози вважалися значення між 3.5 - 5.9 ммоль / л [23], які в 2015 році були переглянуті і склали натщесерце - нижче 5.3 ммоль / л (4-5.2 ммоль / л в випадку інсулінотерапії); через 1 годину після прийому їжі - 7.8 ммоль / л [13].

У вітчизняних рекомендаціях при СД I типу цільові рівні глікемії наступні: рівні глюкози плазми повинні бути натщесерце / перед їжею / перед сном / 3 ч менш 5,1 ммоль / л; через 1 годину після їжі менш 7,0 ммоль / л; значення HbA1c не повинно перевищувати 6,0% [4].

У Національному керівництві «Акушерство» (2014 року) критеріями ідеальної компенсації СД під час вагітності вважають: глікемія натще 3,5-5,5 ммоль / л, глікемія після їжі 5,0-7,8 ммоль / л, глікірованний гемоглобін менше 6, 5%, які повинні визначатися кожен триместр вагітності [1].

Побоювання, пов'язані з ЦД типу I під час вагітності, пов'язані також з ризиками розвитку гіпоглікемії в першому триместрі вагітності. Гіпоглікемія може зумовити внутрішньоутробну затримку росту плода [6].

У світі регулярно оновлюються клінічні керівництва з ведення вагітності у жінок з ЦД різного генезу [3; 4; 7-11; 15; 20; 24; 25]. У 2015 році в Росії також були переглянуті підходи до профілактики, діагностики та лікування ЦД і прийняті «Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет» [4]. Підкреслювалося, що вагітність, що розвинулася на тлі ЦД, супроводжується відомими ризиками як для здоров'я матері (прогресування судинних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, ішемічної хвороби серця), більш частим розвитком гіпоглікемії, кетоацидозу; ускладненнями вагітності (прееклампсією, інфекцією, многоводием)), так і плоду (високою перинатальною смертністю, вродженими вадами розвитку, неонатальними ускладненнями). Для дитини, народженої від матері з СД, ризик розвитку СД I типу протягом подальшого життя становить »2%. Заслуговує на увагу і той факт, що при СД I типу у батька даний ризик для дитини може досягати ризик 6%, при наявності СД I типу у обох батьків - 30-35% [4].

СД може привести до діабетичної фетопатії (ДФ). ДФ може бути двох типів. Перший тип - гипотрофический, становить »1/3 від всіх ДФ, є наслідком ангіопатії, гіалінозу дрібних судин плаценти і судин плода, внаслідок чого може статися антенатальна загибель плода, затримка внутрішньоутробного росту плода, вади розвитку. Другий тип ДФ - гіпертрофічний, розвивається у вагітних з некомпенсованою гіперглікемією, при відсутності судинних ускладнень. Макросомія супроводжується вираженою незрілістю новонародженого. ДФ у новонароджених є причиною порушення ранньої неонатальної адаптації [5].

Згідно з британськими рекомендацій від 2015 року, термін розродження жінок з СД типами I і II може досягати від 37 + 0 тижнів до 38 + 6 тижнів, при ГСД - може бути продовжений до 40 + 6 тижнів при відсутності ускладнень [13]. Російські ендокринологи вважають оптимальним терміном розродження - 38-40 тижнів, оптимальним методом розродження - пологи через природні родові шляхи з щогодинним мониторированием глікемії, також і після пологів [4]. У Національному керівництві «Акушерство» (2015) вказується, що при будь-якому типі ЦД оптимальним для плоду терміном розродження є 37-38 тижнів вагітності, і перевага віддається програмованим пологів через природні родові шляхи [1].

Жінки з СД вимагають особливих підходів після пологів. Післяпологове обстеження (визначення рівня глюкози крові натще, а не виконання ГТТ) у жінок з ГСД має проводитися також на 6-13-му тижні після пологів. У більш пізні терміни рекомендовано визначення HbA1c [NICE, 2015]. На відміну від рекомендацій 2008 року, жінкам з СД I і II типів рекомендовано при відсутності ускладнень елективні розродження з індукцією пологів або кесаревим розтином при наявності показань [13].

Російські ендокринологи попереджають, що з першої доби післяпологового періоду (після народження посліду) відбувається значне зниження потреби в інсуліні, що вимагає негайного індивідуально підбору його доз (на 50% і більше), що може відповідати дозам, що застосовуються до вагітності [4]. Висока інтенсивність лактації асоційована зі зниженням рівня глюкози натще і зниженням рівня інсуліну на 6-9-му тижнях післяпологового періоду, поліпшенням чутливості до інсуліну. Лактація може мати сприятливі наслідки на метаболізм глюкози і чутливість до інсуліну, що може зменшити ризик діабету після ГСД вагітності (ERICA P. GUNDERSON, 2012; American Diabetes Association, 2015) [6; 17]. При наявності СД I типу лактація може супроводжуватися гіпоглікемією породіллі, про що повинна бути проінформована сама жінка, і повинен здійснюватися моніторинг глікемії [4].

У 1995 году Chew EY и колл. [12] звернули Рамус на ті, что Раптова жорсткий глікемічній контроль может прізвесті до погіршення стану ретінопатії. Вагітність є доведеним чинником ризику для прогресування ретинопатії, тому офтальмологічне дослідження жінки з СД має виконуватися неодноразово під час вагітності і протягом 1 року після пологів [4].

Після пологів показана контрацепція не менше ніж на 1,5 року [4]. Контрацепція показана сексуально активним жінкам репродуктивного віку з ЦД, які приймають препарати з потенційно тератогенні ризиками (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, статини та ін.) [6]. Надається значна роль освітнім заходам щодо запобігання небажаної вагітності при наявності СД серед підліткового та дорослого населення. Вибір контрацепції залежить від уподобань жінки і наявності протипоказань. Згідно з переглянутими у 2015 році до рекомендацій NICE жінки з СД можуть використовувати оральні контрацептиви [13].

Таким чином, СД I типу вимагає від лікарів акушерів-гінекологів, ендокринологів та неонатологів постійного підвищення освіти, впровадження нових методів профілактики, діагностики та лікування ускладнень, зумовлених СД в поєднанні з вагітністю.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Торосян К.Е., непсу Ю.Р., Новикова В.А., Пенжоян Г.А. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 ТИПУ І ВАГІТНІСТЬ: КЛІНІЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24998 (дата звернення: 21.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)