Цукровий діабет 2-го типу: актуальні рекомендації з профілактики

1. Основні положення в поточних рекомендаціях
2. Оцінка ризику розвитку преддиабета і цукрового діабету
3. Програма профілактики цукрового діабету
4. Модифікація харчування і зменшення маси тіла
5. Акцент на фізичну активність
6. Сучасні технологічні можливості
7. Деякі особливості програми
8. Ціна питання
9. Фармакологічна втручання
10. Профілактика серцево-судинних захворювань
11. Навчання та підтримка самоврядування на цукровий діабет

Резюме. «Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті» Американської діабетичної асоціації

«Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті» Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association (ADA) «Standards of Medical Care in Diabetes») включають поточні рекомендації по клінічній практиці і призначені для демонстрації компонентів комплексного підходу при цукровому діабеті , Загальних цілей і керівних принципів лікування, а також інструментів оцінки якості медичної допомоги. Члени Комітету з професійної практиці (ADA Professional Practice Committee), мультидисциплінарного експертного комітету, займаються оновленням стандартів щорічно або ж частіше при необхідності.

Один з розділів «Стандартів медичної допомоги при цукровому діабеті» спрямований на надання рекомендацій щодо профілактики або відстрочку розвитку цукрового діабету 2-го типу , Які опубліковані в січні 2018 року в журналі «Diabetes Care» ADA.

Основні положення в поточних рекомендаціях

Пропонується принаймні щорічний моніторинг розвитку цукрового діабету в осіб з преддиабетом.

Пацієнти з преддиабетом повинні бути залучені до програми інтенсивного поведінкового втручання в спосіб життя, зазначеної в Програмі профілактики цукрового діабету (Diabetes Prevention Program) для досягнення зменшення і підтримки маси тіла на 7% менше первісної, а також підвищення фізичної активності помірної інтенсивності (наприклад швидкої ходьби ) до не менше 150 хв / тиждень.

Корисними елементами ефективної модифікації способу життя для запобігання цукрового діабету можуть стати технологічні інструменти, включаючи соціальні інтернет-мережі, дистанційне навчання і мобільні додатки, що надають можливість зворотного зв'язку.

З огляду на економічну ефективність профілактики цукрового діабету, такі програми втручання повинні покриватися сторонніми платниками.

Оцінка ризику розвитку преддиабета і цукрового діабету

Для діагностики і скринінгу преддиабета і цукрового діабету 2-го типу рекомендується використання неформальної оцінки факторів ризику розвитку цих патологій або спеціальних інструментів, таких як тест ризику ADA (American Diabetes Association Risk Test). При цьому особи з високим ризиком розвитку цукрового діабету 2-го типу, включаючи підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну в крові до 5,7-6,4% (39-47 ммоль / моль), порушення толерантності до глюкози або аномальний рівень глюкози в крові натще , Являють собою когорту, що вимагає додаткових зусиль з профілактики цукрового діабету. Відзначимо, що використання такого показника, як рівень глікозильованого гемоглобіну, для скринінгу преддиабета може бути проблематичним при наявності певних гемоглобинопатий або станів, що негативно впливають на еритроцити.

Програма профілактики цукрового діабету

Докази найвищої якості має Програма профілактики цукрового діабету, в якій показано, що інтенсивне втручання в спосіб життя може знизити захворюваність на цукровий діабет 2-го типу на 58% протягом трьох років. Подальше спостереження за трьома великими дослідженнями ефективності втручання в спосіб життя в рамках профілактики цукрового діабету продемонструвало стійке зниження швидкості конверсії в цукровий діабет 2-го типу: 1) зниження на 43% за 20 років (Da Qing study); 2) зниження на 43% за 7 років (Finnish Diabetes Prevention Study - Фінське дослідження профілактики цукрового діабету); 3) зниження на 34% за 10 років і на 27% - за 15 років в Дослідженні результатів Програми з профілактики цукрового діабету Сполучених Штатів Америки (US Diabetes Prevention Program Outcomes Study).

Модифікація харчування і зменшення маси тіла

Відзначається, що мета у вигляді зменшення маси тіла на 7% з подальшою підтримкою досягнутого результату в рамках Програми з профілактики цукрового діабету була обрана тому, що цей результат реально досяжний, підтримуємо і ефективний для зниження ризику розвитку цукрового діабету . При цьому рекомендований темп зменшення маси тіла становить 1-2 фунта (1 фунт = 0,453592 кг. - Прим. Ред.) На тиждень. Варто звернути увагу, що кожному учаснику проводиться розрахунок необхідних щоденних калорій відповідно до первісної масою тіла, після чого від цієї цифри віднімають 500-1000 ккал, причому початковий фокус спрямований на зниження споживання жирів, після чого (через кілька тижнів) застосовують концепцію балансу і обмеження калорій і жирів.

Зниження споживання калорій має першорядне значення для осіб з високим ризиком розвитку цукрового діабету 2-го типу, хоча останні докази свідчать про те, що якість споживаних в раціоні жирів більш важливо, ніж загальна їх кількість. Наприклад, середземноморська дієта , Багата на мононенасичені жири, може допомогти в профілактиці цукрового діабету 2-го типу. У той час як повинні вітатися загальні здорові низькокалорійні патерни харчування, є також деякі свідчення того, що певні дієтичні компоненти впливають на ризик розвитку цукрового діабету. Більш високе споживання горіхів, ягід, йогурту, кави і чаю пов'язані зі зниженням ризику розвитку цукрового діабету , В той час як червоне м'ясо і підсолоджені цукром напої - з підвищеним ризиком розвитку цього захворювання.

Акцент на фізичну активність

Підвищення фізичної активності направлено на досягнення витрати не менше 700 ккал / тиждень за рахунок саме додаткової активності. Для зручності ця мета описана у вигляді як мінімум 150 хв фізичної активності помірної інтенсивності в тиждень, аналогічної по інтенсивності для швидкої ходьби. Учасникам було запропоновано розподілити свою активність протягом тижня з мінімальною частотою 3 рази на тиждень і як мінімум - по 10 хв за сеанс, однак порівнянними можна вважати максимум 75 хв силових тренувань.

Зазначений обсяг фізичної активності у пацієнтів з преддиабетом показав такі позитивні ефекти, як поліпшення чутливості до інсуліну і зменшення кількості жирової тканини в області живота у дітей і людей молодого віку, у зв'язку з чим рекомендується просувати Програму профілактики цукрового діабету, включаючи її акцент на фізичній активності, всім особам з підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету 2-го типу. Превентивні ефекти вправ, мабуть, поширюються і на профілактику гестаційного цукрового діабету.

Сучасні технологічні можливості

платформи інформаційні технології можуть ефективно надавати основні компоненти Програми з профілактики цукрового діабету, сприяти зменшенню маси тіла, зниження ризику розвитку цукрового діабету і серцево-судинних захворювань, а також економії коштів. Недавні дослідження підтримують концепцію доставки контенту через невеликі віртуальні групи, соціальні інтернет-мережі, мобільні телефони та інші пристрої. Підтверджено ефективність спеціальних мобільних додатків для зменшення маси тіла і профілактики цукрового діабету зважаючи на їх сприяння зниженню рівня глікозильованого гемоглобіну в крові у осіб з преддиабетом.

В рамках Програми з попередження і розпізнаванню цукрового діабету Центрів по контролю і профілактиці захворювань (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Diabetes Prevention Recognition Program) почалося сертифікування електронних і мобільних медико-санітарних методів впливу як ефективних засобів для втручань на основі Програми по профілактиці цукрового діабету, які можна розглядати поряд з більш традиційними програмами з безпосередньою участю лікарів або тренерів. Недавнє дослідження показало, що общемобільний підхід до управління змістом Програми з профілактики цукрового діабету може бути ефективним в якості засобу профілактики, принаймні в короткостроковій перспективі, у людей з надмірною масою тіла і ожирінням з високим ризиком розвитку цукрового діабету.

Деякі особливості програми

Відзначається, що з метою реалізації підходу щодо зменшення маси тіла і підвищення фізичної активності в рамках програми застосовують індивідуальну модель лікування, а не груповий підхід, що додатково дозволяє оцінити ефективність кожної моделі з урахуванням популяційного різноманіття учасників. Втручання здійснювалося як структурована основна навчальна програма, за якою слідує більш гнучкий підхід у вигляді окремих сеансів, групових класів, мотиваційних кампаній та ін. Базова навчальна програма, що складається з 16 сесій, була завершена протягом перших 24 тижнів і включала розділи щодо зменшення споживання калорій , підвищення фізичної активності, самоконтролю, підтримці здорового способу життя, а також психологічним, соціальним і мотиваційним проблем.

Ціна питання

Модель економічної ефективності передбачала, що втручання в спосіб життя, що використовується в Програмі з профілактики цукрового діабету, було економічно доцільним, що і було підтверджено фактичними даними про витрати в рамках втручання. Групова доставка контенту в спільнотах або в рамках первинної медико-санітарної допомоги може знизити загальні витрати, в той же час сприяючи зменшенню маси тіла і зниження ризику розвитку цукрового діабету.

Фармакологічна втручання

Рекомендується звернути увагу на два важливих моменти:

1. Терапію метформином для профілактики цукрового діабету 2-го типу слід розглядати у пацієнтів з преддиабетом (особливо мають індекс маси тіла ≥35 кг / м2), осіб у віці <60 років і жінок з попереднім гестаційним цукровим діабетом.

2. Довгострокове застосування метформіну може бути асоційоване з дефіцитом вітаміну B12, тому слід розглядати необхідність періодичного вимірювання рівня цього вітаміну в крові у пацієнтів, які отримують метформін на постійній основі, особливо у осіб з анемією або периферичної нейропатією.

Фармакологічні агенти , Такі як метформін, інгібітори альфа-глюкозидази, орлістат, агоністи рецепторів глюкагоноподобного пептиду-1 , А також тіазолідиндіони, можуть в різній мірі знижувати частоту розвитку цукрового діабету в осіб з преддиабетом, як показано в результатах різних досліджень, однак жоден з них не схвалений Управлінням Сполучених Штатів Америки з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських препаратів (US Food and Drug Administration) спеціально для профілактики цукрового діабету. У будь-якому випадку необхідно збалансувати співвідношення ризик / користь для кожного лікарського засобу. Варто відзначити, що метформін має найбільшу доказову базу і продемонстрував довгострокову безпеку в якості фармакологічної терапії для профілактики цукрового діабету. Для інших лікарських засобів необхідно враховувати вартість, побічні ефекти і довгострокову ефективність.

Відзначається, що ефективність метформіну в цілому виявилася дещо менш високою в порівнянні з модифікацією способу життя в рамках Програми з профілактики цукрового діабету, хоча з плином часу відмінності стали ще менш відмітними. Більш того, цей лікарський засіб виявився рівноцінно ефективним в порівнянні зі змінами способу життя серед осіб з індексом маси тіла ≥35 кг / м2, але не набагато краще, ніж плацебо в осіб у віці старше 60 років. В рамках Програми з профілактики цукрового діабету у жінок з гестаційним цукровим діабетом в анамнезі застосування метформіну виявилося рівноцінним модифікації способу життя і призвело до зниження ризику розвитку цукрового діабету на 50%, причому обидва втручання залишалися ефективними протягом 10-річного періоду спостереження. Проте метформин слід розглядати як варіант профілактики для осіб з високим ризиком розвитку цукрового діабету (наприклад з гестаційним цукровим діабетом в анамнезі або з індексом маси тіла ≥35 кг / м2), проте пам'ятати про необхідність моніторингу рівня вітаміну В12 в крові пацієнтів, постійно застосовують метформін.

Профілактика серцево-судинних захворювань

Основним постулатом є те, що для пацієнтів з преддиабетом пропонується скринінг і менеджмент модифікуються факторів ризику розвитку кардіоваскулярних захворювань , Оскільки у цих людей часто відзначають різні серцево-судинні фактори ризику, включаючи артеріальну гіпертензію і дислипидемию , І, відповідно, вони схильні до вищого ризику розвитку цих захворювань. Незважаючи на те що цілі лікування пацієнтів з преддиабетом є такими ж, як і в ставленні населення в цілому, необхідна підвищена пильність для виявлення і менеджменту цих та інших серцево-судинних факторів ризику (наприклад куріння ).

Навчання та підтримка самоврядування на цукровий діабет

Відзначається, що програми навчання і підтримки самоврядування на цукровий діабет, не дивлячись на наявність значних перешкод (наприклад через відсутність програм реімбурсації таких підходів), можуть бути придатними і для пацієнтів з преддиабетом для вироблення і прихильності поведінки, яке може запобігти або уповільнити розвиток цукрового діабету 2-го типу .

Підписуйтесь на наш Telegram -канал, Viber -співтовариство, Instagram , сторінку Facebook , а також Twitter , Щоб першими отримувати найсвіжіші та актуальні новини зі світу медицини.

• American Diabetes Association (2018) Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, 41 (Suppl. 1): S51-S54.

Олег Мартишін