Цукровий діабет. Частина 1. Непрості питання діагностики

1. Передмова Шановні колеги! Ми живемо в бурхливо розвивається, в якому щодня оновлюються знання і...
2. Класифікація порушень вуглеводного обміну
3. Нове в діагностиці цукрового діабету
4. глікозильований гемоглобін
5. Нормальний рівень глюкози натще

Передмова

Шановні колеги! Ми живемо в бурхливо розвивається, в якому щодня оновлюються знання і розуміння механізмів розвитку хвороб. За останні 10 років здійснено значний ривок в діабетології, отримані нові відомості про велику групу захворювань (близько 30 патологічних станів), що супроводжуються гіперглікемією, яку ми звикли називати на цукровий діабет. Нові знання з працею пробивають собі дорогу серед усталених, консервативних, звичних, але вже застарілих поглядів. Розуміючи, що у лікарів не завжди вистачає часу на аналіз публікацій, ми починаємо серію статей про наукові погляди на діагностику, патогенез і лікування цукрового діабету.

Вступ

На сьогоднішній день частота всіх форм цукрового діабету (СД) в різних країнах світу становить близько 6,0-7,0%. Наприклад, в США - 6,04-8,3%, Канаді і Європі - 6,5%, Азії та Латинській Америці - 6-7%. Найвища поширеність ЦД відзначено в країнах Близького Сходу: в Об'єднаних Арабських Еміратах - 18,7%, Саудівській Аравії - 16,8%, Бахрейні - 15,4%. За офіційною інформацією Міністерства охорони здоров'я, в Україні СД діагностований у 2,67% населення (1 млн 300 тис.) [1]. Однак виходить, що українці більш здорові, ніж жителі багатьох інших країн. Така різниця з'ясовна лише неефективною діагностикою СД в Україні, як і багатьох інших захворювань, особливо з урахуванням існування преддиабета (відносно новий термін, який об'єднує всі порушення вуглеводного обміну (порушення толерантності до глюкози (НТГ), порушення глікемії натще (НГП)). Частота преддиабета в західних країнах приблизно дорівнює виявленими випадками діабету (близько 5-10%), в США він діагностується у 25% населення, а в Україні такі порушення статистично не враховуються, а значить, нічого не відомо і про їх поширено ти.

Точна діагностика порушень вуглеводного обміну залежить від застосування сучасних лабораторних методик, алгоритмів і класифікацій. На жаль, наявні в наявності у лікарів в Україні протоколи надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет не завжди точні, містять помилки, застарілі відомості і абсолютно не спрямовані на профілактику цієї групи порушень. Нижче ми висвітлимо сучасні підходи, що існують в високорозвинених країнах світу.

У різних країнах існують спеціальні інтернет-сайти, де кожен бажаючий може отримати необхідну інформацію про СД або обговорити її. Так, у Великій Британії пацієнти можуть в онлайн-режимі на сторінці сайту оцінити свої шанси на розвиток СД (http://www.diabetes.org.uk/riskscore). В Австралії кожен пацієнт з виявленим ЦД, заповнивши стандартну форму на сайті, офіційно реєструється в Національній асоціації діабетології і отримує можливість бути включеним у державні або благодійні програми медичної допомоги таким хворим, з ними автоматично зв'язуються працівники соціальних служб.

Класифікація порушень вуглеводного обміну

У 1999 році Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) схвалила нову на той момент класифікацію СД [2], запропоновану Американської діабетичної асоціацією (АДА) в 1997 році [3] і повторно підтверджену ВООЗ / МДФ (Міжнародна діабетична федерація) в 2006 році (табл. 1).

На момент створення ця класифікація була революційною, принципово нової, котра враховує наукові уявлення про патогенез ЦД, нові принципи діагностики. Відповідно до неї з ужитку лікарів зникли такі терміни, як «інсулінозалежний» і «інсулінонезалежний ЦД», які давно (вже 13 років) не повинні офіційно використовуватися медичними працівниками. Але, як часто буває, старе зжити складно. На сайті ВООЗ можна прочитати, що це старі, непріменяемим назви. Останньою країною, в якій офіційно змушені були спеціальним розпорядженням у 2011 році викорінити вживання цих термінів, стала Великобританія.

Складність для лікарів полягає в тому, що Міжнародна статистична класифікація хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) затверджена ще в 1995 році, а значить, містить застарілі дані про вже не діючої класифікації СД. Виходом з такої ситуації в ряді провідних країн стало щорічне перевидання нового національного перегляду МКБ-10 аж до 2012 року з внесенням виправлень і корекцією всіх недоліків. В Україні цього не сталося. Тому нам слід враховувати, що МКБ-10 - це не клінічна, а статистична (і застаріла) класифікація хвороб. Діагнози хворим повинні виставлятися з урахуванням сучасних клінічних класифікацій та рекомендацій провідних організацій (ВООЗ, МДФ і ін.), А кодуватися для статистичного обліку - по який не є МКБ-10.

Приблизно з 2006 року в світі почав активно застосовуватися новий термін «преддиабет», який об'єднує два порушення вуглеводного обміну - НТГ і НГН. Особливістю є те, що вони мають важливе практичне значення, оскільки при своєчасному виявленні можуть бути профілактувати по відношенню до СД 2-го типу у 60% пацієнтів.

За американським стандартом надання медичної допомоги (2011-2012 рр.), Поновлюваному щорічно, при такій профілактиці повинні бути задіяні низькокалорійна дієтотерапія, активація рухового режиму (не менше 30 хвилин / день). З 2011 року стандарт дозволяє в профілактиці ЦД 2-го типу, на етапі преддиабета, використовувати єдиний таблетований цукрознижувальний препарат - метформін [4]. Терапія метформіном в профілактиці ЦД 2-го типу можлива у всіх пацієнтів з НТГ і НГН або при рівні глікозильованого гемоглобіну (НbA1c) 5,7-6,4%, особливо у пацієнтів з індексом маси тіла ≥ 35 кг / м2, у віці молодше 60 років і у жінок, що мають в анамнезі діабет вагітних [5].

Нове в діагностиці цукрового діабету

Починаючи з 2006 року в усіх розвинених країнах змінилися підходи до діагностики та лікування діабету. У 2009 році міжнародний експертний комітет з СД, куди входять провідні експерти Американської діабетичної асоціації, Європейської асоціації вивчення діабету (ЕАІД) і Міжнародної діабетичної федерації, після аналізу наукових даних прийшов до єдиної думки про те, що стандартний тест толерантності до глюкози, з огляду на його низьку порівнянності (24% розбіжностей), більше не слід вважати золотим стандартом. Замість нього рекомендується використання глікозильованого гемоглобіну в якості нового стандарту в діагностиці СД (тільки 11% несовпаде-ний) [6].

Тому в американському стандарті надання медичної допомоги хворим на ЦД з січня 2010 року визначення рівня НbА1с в крові є тестом № 1, а критерії ВООЗ 1999 року не відміняються і лише відсунуті на другий план [4, 5, 7].

Критерії діагностики манифестного цукрового діабету (пекла 2010-2012 рр .; Воз 1999 року, 2006, 2011 рр.)

1. НbA1с ≥ 6,5%. Тест повинен бути виконаний в лабораторії, з використанням достовірного і стандартизованого методу.

2. Гликемия натщесерце ≥ 7,0 ммоль / л (126 мг / дл). Попереднє утримання від прийому їжі протягом не менше 8 годин.

3. Глюкоза плазми крові через 2 години після проведення стандартного тесту толерантності до глюкози ≥ 11,1 ммоль / л (200 мг / дл). Тест повинен бути виконаний, як описано в методиці ВООЗ, з використанням навантаження глюкозою, що містить еквівалент 75 г безводної глюкози, розчиненої у воді.

4. У пацієнтів з класичними симптомами гіперглікемії або гипергликемического кризу випадкова глюкоза плазми крові ≥ 11,1 ммоль / л (200 мг / дл).

Вкрай важливим моментом, на який при діагностиці порушень вуглеводного обміну зазвичай не звертають уваги, є необхідність отримання двох результатів зміненого аналізу в різні дні. Тому ставити діагноз на підставі лише однієї проби неправильно. Винятком є ​​ситуація, при якій різні тести (глюкоза і НbА1с) отримані одночасно і обидва збігаються. Це свідчить про наявність СД. Тоді відпадає необхідність повторного діагностичного дослідження в інший день.

глікозильований гемоглобін

У 2011 році ВООЗ також прийняла офіційне рішення, що дозволяє використовувати НbА1с як маркер для діагностики СД і інших порушень вуглеводного обміну [7, 8].

Сьогодні НbА1с розглядається як найважливіший діагностичний маркер порушень вуглеводного обміну, головний критерій для прийняття рішення про необхідну тактику лікування ЦД, що відображено у всіх без винятку існуючих алгоритмах (АДА, ЕАІД, МДФ і ін.); він визнаний золотим стандартом компенсації СД. Наприклад, рівень НbА1с 5,7-6,4% свідчить про наявність преддиабета, ≥ 6,5% - про СД, а 8% або більше - про його декомпенсації [7, 9]. Якщо концентрація НbА1с 9% або вище - це сигнал для негайного перегляду тактики лікування ЦД, а при його первинній діагностиці - про початок застосування інсулінотерапії. Динамічний контроль НbА1с наочно і точно показує ситуацію в цілому, його прийнято досліджувати 1 раз в 3 місяці у пацієнтів з нестабільним перебігом ЦД, а при стійкій компенсації СД - 1 раз в 6 місяців.

Нормальний рівень глюкози натще

Уже понад 12 років єдиної стандартної середовищем для визначення концентрації глюкози в крові є венозна плазма, а стандартною методикою - оксидазний метод. Цілісна і периферична кров - нестандарт-ні біологічні середовища. Всі сучасні апарати (глюкометри (периферична цільна кров), біохімічні аналізатори (венозна сироватка)) перераховують кінцеві результати на стандартну середу. При здійсненні діагностики СД або інших порушень вуглеводного обміну слід обов'язково враховувати і кілька інших важливих нюансів.

Особливості лабораторної діагностики цукрового діабету і преддиабета

1. Аналіз повинен бути виконаний в сертифікованій лабораторії.

2. Змінений результат глюкози в крові або НbА1с повинен бути повторно підтверджено (тест проводиться не менше 2 разів), що виключає ймовірність лабораторної помилки.

3. Стандартом є визначення глюкози в плазмі венозної крові (!). Стандартна п'ятниця - венозна плазма крові; стандартна методика - оксидазний метод визначення глюкози.

4. Все що випускаються з 2000 р прилади, в тому числі портативні глюкометри (цільна периферична кров) і автоматичні аналізатори, перераховують кінцевий результат на венозну плазму.

5. У діагностиці СД допускається використання сертифікованих портативних глюкометрів, які володіють високою точністю [10].

6. Стандартний тест толерантності до глюкози проводиться тільки пацієнтам з рівнем глікемії натщесерце (перед тестом) в межах 5,5-6,9 ммоль / л і протипоказаний при вихідному рівні глікемії ≥ 7 ммоль / л.

7. В якості діагностичного маркера або методики динамічного контролю не рекомендується використовувати дослідження рівня глюкози в сечі.

Головною поширеною в Україні діагностичної помилкою є спроба використання старих нормативів і різних біологічних середовищ, таких як цілісна кров.

В даний час, за рекомендацією експертів ВООЗ (1999 [2] і поновлення 2006 [11]), у здорової людини натщесерце глюкоза в венозної плазмі повинна бути <6,1 ммоль / л (тобто 6,0 ммоль / л або нижче). Але слід зазначити, що експерти ВООЗ, розробляючи критерії діагностики порушень вуглеводного обміну, не ставили перед собою мету запропонувати нижню межу норми для глікемії (!). Її офіційно не існує.

Знаючи верхню межу глікемії, ми розуміємо, що називати гіперглікемією, але, не знаючи нижньої межі, не можемо сказати, що вважати гіпоглікемією.

На сьогоднішній день в світі існує дві точки зору на те, що вважати нормоглікемією, - вищезгаданий варіант ВООЗ і американський стандарт (2003-2012 рр.), Прийнятий в Північній і Південній Америці, Австралії та інших країнах. Останній з наукової, практичної та економічної точок зору є найбільш обґрунтованим.

Якщо розібратися і проаналізувати старі критерії глікемії для цільної крові (3,3-5,5 ммоль / л), які фігурують в більшості українських підручників, і застосувати до них коефіцієнт перерахунку (0,102 + 1,066 х капілл. Кров), то виявиться, що нормальний діапазон глюкози натще повинен становити 3,6-6,0 ммоль / л. Саме таку біохімічну константу традиційно використовували американські лікарі до 2003 року.

У 2003 році міжнародна група експертів Американської діабетичної асоціації при аналізі наукових даних прийшла до рішення про доцільність зниження верхньої межі глікемії з 6,0 до 5,5 ммоль / л у венозній плазмі, а в 2005 році спільно з науковою групою по глікемії - підвищити нижню кордон і вважати гіпоглікемією рівень глюкози натще 3,9 ммоль / л і нижче.

Саме останнє рішення про рівень глюкози натще у здорових людей прийнято IDF і опубліковано в 2011 році [12]: у венозній плазмі він становить 3,6-5,5 ммоль / л.

Слід віддати належне і зробити комплімент розробникам українського стандарту - «Протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ЦД» (Наказ № 356, 2009), який орієнтує лікарів на нормальний діапазон глікемії 4,1-6,0 ммоль / л (> 4,0 - <6,1 ммоль / л) [13], що, тим не менш, відрізняється від рішень, прийнятих в останні 3 роки (табл. 2).

Таким чином, Україна потребує прийняття сучасного стандарту надання медичної допомоги хворим з різними формами СД (діабет LADA, вагітних і іншими специфічними типами, а не тільки на ЦД 2-го типу), в якому будуть вирішені шляхом консенсусу питання діагностики, лікування, моніторингу та профілактики діабету. Повинні бути виправлені старі прорахунки і визначені взаємопов'язані поняття - нормогликемия, гіперглікемія і гіпоглікемія.

Ми вважаємо, що з урахуванням останніх тенденцій від використання критеріїв нормогликемии ВООЗ слід відмовитися (відсутній нижня межа норми), а за основу взяти науково обгрунтований стандарт, затверджений АДА (4,0-5,5 ммоль / л) або IDF (3,6 -5,5 ммоль / л).