Цукровий діабет і вагітність. 1 частина

1. Гормони і метаболізм при вагітності Вагітність супроводжується різкими змінами гормонального балансу...
2. діабет вагітних

Гормони і метаболізм при вагітності

Вагітність супроводжується різкими змінами гормонального балансу і біохімічних процесів, що суттєво впливає на перебіг цукрового діабету. Печінкова продукція глюкози зростає, незважаючи на посилення базальної секреції інсуліну , І це чітко вказує на інсулінорезистентність гепатоцитів. Однак через підвищену утилізації глюкози фетоплацентарной системою концентрація глюкози в плазмі натще кілька знижується. На ранніх стадіях вагітності відбувається накопичення жиру, але пізніше під впливом плацентарного лактогену людини (ПЛЧ) посилюється ліполіз, і продукція гліцерину і вільних жирних кислот (СЖК) через кілька годин після прийому їжі наростає. Підвищення рівня СЖК в крові перешкоджає утилізації глюкози скелетними м'язами. Під впливом гормонів і збільшеного надходження СЖК посилюється також кетогенез в печінці.

При вагітності змінюється метаболізм і в стані ситості. Незважаючи на підвищену секрецію інсуліну після прийому вуглеводної і білкової їжі, для III триместру нормальної вагітності характерно різке уповільнення утилізації глюкози периферичними тканинами (м'язами). В результаті у здорових вагітних жінок концентрація глюкози в крові після їжі трохи вище, ніж до вагітності, а у хворих з недостатньою компенсацією цукрового діабету розвивається виражена гіперглікемія. Інсулінорезі- стентності при вагітності обумовлена ​​впливом ПЛЧ, прогестерону, кортизолу, пролактину і СЖК на пострецепторних механізми дії інсуліну в клітинах печінки і м'язів. Інгібуючий вплив глюкози на секрецію глюкагону при вагітності зберігається, і секреторний відповідь глюкагону на амінокислоти не перевищує такий до вагітності. Після їжі у вагітних жінок в тригліцериди перетворюється більше глюкози, ніж до вагітності, що сприяє відкладенню жиру і збереженню калорій.

Цукровий діабет при вагітності

Раніше цукровий діабет при вагітності класифікували за його тривалості і тяжкості (табл. 8.23). Класифікацію Прісцилли Уайт (Priscilla White) використовували для прогнозу перинатальних наслідків та визначення необхідних акушерських заходів. Оскільки перинатальна смертність з багатьох причин різко знизилася, цю класифікацію в даний час використовують головним чином для порівняння різних груп вагітних з цукровим діабетом. Проте деякі особливості діабету зберігають своє значення для прогнозу результатів вагітності. Якщо діабет вагітних добре контролюється однією дієтою, то ризик ускладнень мінімальний, і ведення вагітності та пологів не відрізняється від такого у здорових жінок. У хворих класу В (переважно з цукровим діабетом 2 типу, що дебютував менш ніж за 10 років до настання вагітності), швидше за все, зберігається залишкова функція (3-клітин, і контроль гіперглікемії у них досягається легше, ніж у хворих класу С і D з лабільним діабетом 1 типу. Найбільше число ускладнень вагітності спостерігається у жінок з нефро- і ретинопатію або серцево-судинною патологією (класи F, Н і R).

Гормональні та метаболічні зрушення при вагітності збільшують ризик розвитку як інсулінової гіпоглікемії, так і кетоацидозу. Для контролю глікемії при вагітності зазвичай потрібні великі дози інсуліну .

При поганій компенсації діабету в перші тижні вагітності зростає ризик мимовільного аборту і вроджених вад у дитини. На більш пізніх стадіях вагітності часто має місце багатоводдя, що приводить до передчасних пологів. При рівні глюкози у матері в III триместрі вагітності більше 180 мг% (10 ммоль / л) можлива гіпоксія плода. Для запобігання мертвонародження необхідна ретельна реєстрація стану плода. Макросомія плода (вага при народженні> 90 процентиль для даного гестаційного віку), обумовлена ​​гіперглікемією у матері і гиперинсулинемией у плода, збільшує ймовірність травм родових шляхів. У цих випадках частіше виробляють розродження шляхом кесаревого розтину. При ураженні судин у матері
або відносної гіпоглікемії, пов'язаної з надмірно старанним лікуванням діабету, зростає ризик внутрішньоутробної затримки росту плода.

Небезпеки для новонароджених при поганій компенсації цукрового діабету у матері включають респіраторний дистрес-синдром, гіпоглікемію, гипербилирубинемию, гипокальциемию і мляве смоктання. Хоча все це зазвичай характерно лише для перших днів життя, вплив материнської гіперглікемії і підвищеного рівня р-оксібу- Тірат на плід може уповільнювати розумовий розвиток і психомоторну активність дитини. Однак правильне ведення вагітності у хворих на діабет жінок забезпечують народження здорової дитини більш ніж в 95% випадків.

Термін вагітності вважають за кількістю тижнів після останньої менструації і підтверджують за допомогою УЗД .

діабет вагітних

У 2-8% вагітних жінок (зазвичай у другій половині вагітності) відзначається порушення толерантності до глюкози. Частота цього порушення у жінок з різних етнічних груп різна. З найбільшою частотою воно виявляється у азіатів, латиноамериканців, індіанців і полінезійців. Порушення толерантності до глюкози під час вагітності частіше розвивається у жінок з центральним ожирінням або при наявності цукрового діабету в сімейному анамнезі. У відсутності
ожиріння порушення толерантності до глюкози обумовлено уповільненням першої фази секреції інсуліну в поєднанні з інсулінорезистентністю. У жінок з ожирінням діабет вагітних супроводжується більш вираженою інсулінорезистентністю, незважаючи на більш високий рівень інсуліну в крові. Іншими словами, секреція інсуліну явно недостатня для нормалізації глікемії.

Після встановлення діагнозу жінку переводять на спеціальну «діабетичну дієту», модифіковану для вагітності: 25-35 ккал / кг ідеальної ваги (40-45% вуглеводів, 20% білка і 25-40% жиру). Необхідна кількість калорій розподіляють на сніданок, обід і вечерю і 3 легких закуски (табл. 8.25). Більшість хворих вміють розраховувати споживання вуглеводів з етикеток на продуктах харчування. Мета дієтотерапії полягає не в зниженні ваги, а в запобіганні гіперглікемії натще і після їжі. Якщо рівень глюкози в крові натще перевищує 90-100 мг% (5-5,6 ммоль / л) або її рівень через 1 і 2 години після їжі постійно перевищує 130 і 105 мг% (7,2 або 5,8 ммоль / л ) відповідно, то починають вводити людський інсулін. Замість інсуліну можна, ймовірно, призначати глібурид, який практично не проникає через плаценту. В даний час вивчається його ефективність і безпеку в разі неможливості підтримки нормогликемии дієтою.

У 5-50% жінок з діабетом вагітних в подальшому розвивається цукровий діабет 2 типу. Частота цього ускладнення залежить від ваги тіла, сімейного анамнезу, ступеня підвищення глікемії і потреби в інсуліні під час вагітності, а також способу контрацепції і способу життя. У всіх випадках діабету вагітних через 6-10 тижнів після завершення вагітності необхідно проводити 2-частовий тест на толерантність до глюкози, який дозволить виробити план подальшого лікування.