Цукровий діабет у собак

Підшлункова залоза красива і спокійна, як спляча пантера. Вона вальяжно розляглася, поклавши голову на сонячне сплетіння, черевну аорту і порожнисту вену. Голову дбайливо обвила підкова дванадцятипалої кишки ...

Хвіст пантера поклала в ворота селезінки, а сховалася шлунком і великим сальником. Але розбудіть її, - і вона не стане вести себе спокійно.

Академік А.І. Абрикосов.

Ключові слова: цукровий діабет, ендокринне порушення, підшлункова залоза, інсулінозалежний, інсулінозалежний, інсулінонезалежний, гіпоглікемія, синдром Сомоджі.

Скорочення: СД - цукровий діабет, ІЗСД - інсулінозалежний цукровий діабет.

Вступ

Цукровий діабет - ендокринне порушення роботи підшлункової залози, порівнянне зі станом прокинулася пантери (якщо слідувати за поетичним висловом відомого російського патолога академіка Абрикосова), яке призводить до розлад багато органів і системи організму.

Термін «діабет» ( лат. diabetes mellitus) вперше був використаний грецьким лікарем Деметріоса з Апаманіі ( II століття до н. е. ), походить від давньо грецького. διαβαίνω, що означає «переходжу, перетинаю». В 1675 році Томас Уілліс показав, що при поліурії (підвищеному виділенні сечі) сеча може бути «солодкої», а може бути і «позбавленою смаку». У першому випадку він додав до слова діабет (лат. Diabetes) слово mellitus, що з латинської означає «солодкий, як мед» (лат. Diabetes mellitus).

Визначення і типи цукрового діабету у собак

Відповідно до визначення ВООЗ «Цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, яка характеризується гіперглікемією і є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох факторів». Якщо слідувати надалі термінології, взятої з гуманної медицини, то слід розділити цукровий діабет у собак на перший тип або інсулінозалежний тип цукрового діабету, другий тип або інсулінонезалежний, третій - транзиторний (або тимчасовий) і четвертий - вторинний цукровий діабет. Цукровий діабет (ЦД) першого типу є наслідком генетичної схильності і аутоімунного ураження β- клітин острівців Лангерганса підшлункової залози і характеризується абсолютним або відносним недоліком синтезу інсуліну. Цей тип цукрового діабету характерний для більш 90% собак, які страждають від цукрового діабету. Відмінними ознаками СД другого типу є резистентність до інсуліну і дисфункція β- клітин. Поступова дегенерація β- клітин відбувається за рахунок посиленого синтезу інсуліну. Незважаючи на назву, лікування проводиться інсуліном. Вторинний або тимчасовий цукровий діабет зустрічається у собак рідко і може бути наслідком іншого захворювання: панкреатиту, гіперадренокортицизм або тривалого використання таких лікарських засобів, як глюкокортикоїди і прогестагени. Якщо захворювання спіймано на початковому етапі і причина гіперглікемії усунена до того, як β- клітини були зруйновані, то можливо повне лікування тварини, також, як і в випадку четвертого типу, або гестаційного цукрового діабету. Гестаційний тип цукрового діабету може виникати у сук в другій половині вагітності або в період діеструса через високий вміст прогестерону, гормону росту і деяких інших гормонів, які можуть викликати порушення чутливості тканин до глюкози. Своєчасна оваріогістеректоміі (до виснаження β- клітин) може сприяти одужанню. Однак схильність до розвитку СД в подальшому у тварини залишається.

зустрічальність

СД переважно зустрічається у собак середнього та похилого віку: від 4 до 14 років, проте тварини можуть хворіти в будь-якому віці. Суки хворіють удвічі частіше, ніж пси. Що стосується породної схильності, то дані в різних країнах варіюються в залежності від частоти зустрічається породи. Так, в Україні, австралійські тер'єри і бішон-фризи не є поширеними породами, тому ми не зустрічали тварин-діабетиків цієї породи. У нашій клініці з СД більш часто зверталися пацієнти з золотистими ретриверами, лабрадорами і пуделями, проте їх кількість недостатньо для проведення статистичних висновків.

Діагностика і клінічні ознаки СД

Найбільш частими клінічними проявами цукрового діабету є полідипсія, поліурія, поліфагія, зменшення маси тіла. При фізикальному огляді у собак, які страждають СД можуть спостерігатися: гіпотрофія м'язів, тьмяність шерсті, шерсть слабо утримується, кахексія, гепато- і спленомегалія, гіпотермія, катаракта. Причинами звернення в клініку можуть бути стійкі цистити і піодермія. Діагноз ЦД ставиться на підставі тріади: клінічні ознаки, стійкі гіперглікемія натще і глюкозурія. Докладний анамнез і детальний фізикальнедослідження дуже важливі для визначення супутніх захворювань, які можуть обтяжувати СД або маскуватися під нього. Для диференціальної діагностики СД першого і другого типів в спеціалізованих лабораторіях може використовуватися проба з глюкагоном, яка дозволяє визначити залишкову секрецію β- клітин підшлункової залози. Тварині вводиться 1 мг глюкагону, потім через 0,5,10,15 і 30 хв вимірюється рівень інсуліну в крові. У рутинній практиці цей метод не використовується, тому в разі виявлення цукрового діабету важливо якомога раніше почати терапію інсуліном для того, щоб зменшити токсичну дію глюкози на β- клітини підшлункової залози і зберегти залишкову секрецію інсуліну.

Додаткові методи дослідження: для визначення компенсованого цукрового діабету використовують визначення фруктозаміну. Процес глікірованія між білками плазми і глюкозою призводить до утворення фруктозаміну. Глюкоза переважно зв'язується з альбумінами плазми. Період напіврозпаду фруктозаміну відрізняється в різних джерелах інформації від 7-10 днів до 21 дня. За наявності фруктозаміну визначають середній показник рівня глюкози у тварини протягом 10-15 днів (до 21).

- Нормальний діапазон фруктозаміну: 190-365 мкмоль / л.

- Відмінна компенсація цукрового діабету: 350-400 мкмоль / л

- Хороша компенсація - 400-450 мкмоль / л

- Задовільна компенсація - 450-500 мкмоль / л

- Погана компенсація ≥ 500 мкмоль / л

- Тривала гіпоглікемія ≤ 300 мкмоль / л

Крім фруктозаміну для моніторингу цукрового діабету використовують також визначення глікозильованого гемоглобіну. Глікозильований гемоглобін - продукт повільної неферментативної хімічної реакції гемоглобіну А, що міститься в еритроцитах, з глюкозою крові. Процес гликозилирования незворотній, він показує, скільки молекул гемоглобіну в процентному співвідношенні з'єднані з молекулами глюкози. На ефект реакції не впливає стрес, добові коливання, фізіологічна активність, характер їжі і т.д.

- середні показники HbA1 у здорових собак - 3,3 ± 0,8%

- у собак з неконтрольованим перебігом цукрового діабету HbA1 8,7 ± 2,1%,

- у собак з недостатньою компенсацією цукрового діабету HbA1 7,3 ± 1,8%,

- у собак з компенсованим перебігом цукрового діабету HbA1 5,7 ± 1,7%,

- термін життя еритроцита собаки в середньому близько 110 днів, тому глікірованний гемоглобін, відповідно, показує середній показник за цей період.

Крім СД причинами високого рівня глюкози в крові можуть бути діабетогенний гормональні порушення: гіперадренокортицизм, акромегалія, феохромоцитома. З ятрогенних чинників: внутрішньовенне введення рідин, що містять глюкозу; використання глюкокортикоїдів, прогестерону, α2- агоністів для седації, наприклад, ксілазіна, медетомедіна. Стрес також може бути причиною гіперглікемії, але частіше у кішок. Більш рідкісними причинами глюкозурии можуть бути дисфункція ниркових канальців, токсикози, ниркова недостатність, первинна ниркова глюкозурія, синдром Фанконі, а також контамінація збирає пристосування. При клінічному дослідженні тварини з симптомами СД обов'язково необхідно проводити біохімію і загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бактериалогическими посів сечі на стерильність в разі стійких циститів.

лікування

Метою нашого лікування є не тільки елімінувати клінічні симптоми цукрового діабету (полідипсія, поліурія, поліфагія), але і домогтися стабільної глікемії, що не перевищує 8-10 ммоль / л (до 12ммоль / л постпрандіальную). Досягнення стабільної глікемії дозволяє досягти тривалої ремісії у тварини, коли інсулін вводиться в мінімальних дозах або не вводиться взагалі і дозволяє уникнути ятрогенних гипогликемий, а також віддалених наслідків діабету, таких, як катаракта, ретинопатії, нейропатії, гломеруло- і нефропатії і т.д.

При першій розмові з господарем собаки-діабетика важливо пояснити власнику суть захворювання, визначити для себе адекватність розуміння проблеми з боку господаря, тип його взаємин з вихованцем і ступінь прихильності. Необхідно пояснити, які фінансові витрати мають бути (витрати на госпіталізацію і установку дози інсуліну, діагностичні процедури, підтримуючу терапію), спосіб життя, бажання і можливість господаря вводити тварині інсулін кожен день все життя.

Лікування СД, як і діагностика, також складається з тріади: інсулінотерапія, дієта і рухові навантаження. Крім того, обов'язковим є проведення лікування супутніх захворювань (попереднє їх виявлення), які обтяжують перебіг захворювання. У гуманній медицині для лікування людей з цукровим діабетом другого типу застосовують пероральні препарати для зниження рівня глюкози, тому багатьох власників, в першу чергу, буде цікавити питання, чи можна обійтися без уколів, чи можна призначити тварині таблетки? У табл.1 наведено їх характеристика.

Таблиця 1

Показання до застосування, ефективність і побічна дія пероральних цукрознижувальних препаратів у кішок і собак з цукровим діабетом (Е. Фелдман, Р.Нелдсон «Ендокринологія та репродукція собак і кішок»)

Таким чином, частота виникнення побічних дій при застосуванні пероральних цукрознижувальних препаратів у собак набагато вище їх потенційної терапевтичної цінності, тому єдиним правильним варіантом лікування СД у собак, незалежно від його типу, є інсулінотерапія.

Дієта у собак повинна узгоджуватися з їх клінічним станом: якщо тварина страждає від кахексії, воно повинно набрати вагу до фізіологічного. Якщо ж собака страждає від ожиріння, метою дієти є схуднення. На відміну від кішок, дієта яких при СД є високобілковою, харчування собак повинно містити складні вуглеводи, багаті волокнами. Можна використовувати готові корми для собак-діабетиків, можна також робити дієти домашнього приготування.

Інсулінотерапія. У собак з вперше виявленим цукровим діабетом розрізняють період стабілізації (найкраще проводити в умовах стаціонару) і підтримує період. Стратегії ведення пацієнтів розрізняються також залежно від того, надійшло тварина в стані кетоацидозу або без нього. Якщо у тварини спостерігається кетоацидоз, то обов'язкова інфузійна терапія, спрямована на стабілізацію кислотно-лужної рівноваги і терапія інсулінами ультракороткого і короткої дії, які вводяться внутрішньовенно. І тільки після стабілізації тваринного і зникнення симптомів кетоацидозу рекомендується перехід на підшкірне введення інсуліну тривалої дії. У табл. 2 наведені типи інсулінів, зареєстровані в Україні і час їх дії.

Таблиця 2

Типи інсулінів, тривалість їх дії

препарат інсуліну

початок дії

пік дії

Максимальна тривалість дії

Короткої дії: Актрапід, Хумулін Регуляр, Інсуман Рапід

30 хв

1-3 години

6-8 годин

Аналоги інсуліну швидкої дії: Новорапід, з замовленням, Хумалог

10-20 хв

1-3 години

3-5 годин

Тривалого впливу: Протафан, Хумулін НПХ, Інсуман база

1-2 години

4-12 годин

18-24 години

Готові суміші 30/70: Мікстард 30/70, Хумулін МЗ

0,5-1час

5-9 годин

18-24 години

Готові аналоги інсуліну змішані: НовоМікс30

10-20 хв

4-12 годин

18-24 години

Аналоги інсуліну тривалої дії: Лантус,

1-2 години

безпіковим

до 24 годин

Левемір

1-2 години

безпіковим

16-24 години

У нашій клініці ми найбільш часто застосовуємо Новорапід для тварин, що надходять з симптомами кетоацидозу і застосовуємо Протафан і Лантус собакам без кетоацидозу. Після стабілізації пацієнта, що надійшов з кетоацидозом, призначаються також інсуліни або аналоги інсулінів довгого дії.

Існують кілька стратегій підбору дози інсуліну:

вимір глюкози в сечі один раз в день;

вимір рівня глюкози в крові або в сечі три рази в день;

вимір рівня глюкози в крові кожні 2-4 години (в залежності від інсуліну, обраного для стабілізації тварини).

Ми користуємося останньою методикою, заносячи результати вимірювань в лист стаціонарного пацієнта з цукровим діабетом (наводиться нижче), який дозволяє нам побудувати глікемічний криву, на підставі її здійснюється підбір дози. У цей період важливо визначити, - чи працює інсулін, в якій дозі і як довго?

Крім того, важливим є також клінічний моніторинг, - як змінюється поведінка тварини: чи зберігаються симптоми полидипсии, поліурії, поліфагії, чи набирає собака вага, чи є глюкоза і кетони в сечі?

Навіть підібравши дозу тварині, що знаходиться в стаціонарних умовах, можна зіткнутися з рядом проблем, які ускладнюють інсулінотерапію, головною з них є людський фактор. Виписуючи тваринного зі стаціонару, лікар повинен переконатися, що власник розуміє, що таке інсулін, як його зберігати, як з ним поводитися і як його вводити (частота, в яке місце і в яких дозах). Також власник повинен знати, які інсулінові шприци підходять до того типу інсуліну, який вводиться його вихованцеві.

На підставі глікемічний кривої ми визначаємо, чи підходить вибрана доза для даної тварини. У табл. 3 наведені показники глікемічного контролю, що впливають на кількість введеного інсуліну:

Таблиця 3

Критерії, що впливають на вибір дози інсуліну

показники

Дія

При появі клінічних ознак гіпоглікемії

Не вводити інсулін

Нижній рівень глюкози ≤ 4ммоль / л

Зменшити дозу інсуліну на 50%

Рівень глюкози> 4 ммоль / л, але ≤ 10 ммоль / л

Залишити дозу інсуліну без змін

Рівень глюкози 10-15 ммоль / л

Підвищити дозу на 0,1 ОД / кг

Рівень глюкози> 15 ммоль / л,

Підвищити дозу інсуліну> 20%

Складнощі, що виникають при інсулінотерапії

Найбільш частим ускладненням є гіпоглікемія. Можливими причинами є:

підвищення дози інсуліну;

перекриває дію ін'єкцій при введенні інсуліну двічі на добу;

фізичні навантаження (полювання і т.д.);

анорексія.

Симптоми гіпоглікемії помітні не відразу і дуже індивідуальні. Згодом власник навчиться їх вловлювати із загальних ознак, що загрожують життю: слабкість, летаргія, атаксія, судоми, кома. При перших же симптомах або при гіпоглікемії, виявленої під час вимірювання глюкози, необхідно вжити термінових заходів: швидко ввести глюкозу внутрішньовенно, при неможливості - перорально. Припинити введення інсуліну до підвищення рівня глюкози> 10 ммоль / л, потім зменшити дозу інсуліну, що вводиться - на 10-25% при гіпоглікемії без виражених клінічних симптомів і на 50% при гіпоглікемії з вираженими клінічними симптомами.

Другим за частотою ускладнень інсулінотерапії є синдром Сомоджі, причиною якого є більш тривалий вплив інсуліну, ніж очікується (> 12 годин). Найчастіше подібна проблема виникає, якщо підбір дози інсуліну проводився з аналізу сечі або одного виміру рівня глюкози крові в день. Феномен Сомоджі розвивається внаслідок фізіологічної реакції організму на гіпоглікемію, спричинену надмірним надходженням інсуліну. Якщо рівень глюкози в крові падає нижче 3,6 ммоль / л, то відбувається викид діабетогенних гормонів (адреналін, глюкагон, кортизол) і стимуляція глікогенолізу в печінці. В результаті цього рівень глюкози піднімається і симптоми гіпоглікемії залишаються непоміченими. У підсумку, - через 12 годин перед введенням наступної дози інсуліну власник зазначає підвищення рівня глюкози, на який реагує підвищенням дози інсуліну, посилюючи синдром Сомоджі. Останній може викликати інсулінорезистентність протягом 24-72 годин після епізоду гіпоглікемії. Для того, щоб підтвердити або виключити синдром Сомоджі, необхідно знову побудувати глікемічний криву, вимірюючи рівень глюкози кожні 2 години, а потім заново відкоригувати дозу інсуліну, що вводиться.

Низька дозування інсуліну, - третя за частотою проблема під час інсулінотерапії, яка призводить до недостатнього глікемічним контролю. Це найчастіше відбувається, коли інсулін вводиться один раз в день, або коли його доза недостатня. Можуть з'явитися симптоми полидипсии і поліурії. У цьому випадку важливо підняти дозу на 1-5 ОД на собаку, в залежності від маси та рівня глюкози і важливий регулярний глікемічний контроль, щоб не пропустити феномен Сомоджі.

Коротке дію інсуліну

Если інсулін Діє менше 10 годин, - це виробляти до з'явиться стійкіх клінічніх ознака цукрового діабету: рівень глюкози в крови вранці в більшості віпадків вищє Вечірнього. Якщо підбирати дозу інсуліну лише на підставі ранкового рівня глюкози, це може привести до ефекту Сомоджі. Діагностика: підйом рівня глюкози в крові понад 11ммол / л через 6-10 годин після введення інсуліну. Терапія: поміняти на інсулін більш тривалої дії (Лантус - інсулін гларкін) або збільшити частоту введення до 2-3 разів на добу.

Тривала дія інсуліну

Тривалість дії більше 12 годин, а інтервал між введеннями близько 12 годин. Нічна гіпоглікемія призводить до розвитку феномена Сомоджі. Ранковий рівень глюкози> 16 ммоль / л. Діагностика здійснюється на підставі кривої рівня глюкози протягом доби. Терапія: застосування інсуліну більш короткого дії, зменшення дози інсуліну на ніч.

інсулінорезистентність

У разі, якщо нормальна доза інсуліну не викликає адекватного зниження рівня глюкози, необхідно розібратися в причинах інсулінорезистентності. Припущення виникає, коли доза введеного інсуліну> 1,5 Од / кг, а з упевненістю можна говорити, коли доза перевищує 2 Од / кг. Діагноз ставиться на підставі аналізу глікемічний кривої протягом доби. Однак аналогічна крива буде при стрес-індукованої гіперглікемії, при феномені Сомоджі, при неправильній техніці введення інсуліну, при недостатній ефективності інсуліну. Тому дуже важливо виключити все перераховане, щоб визначити справжню причину інсулінорезистентності. Найбільш часті захворювання, що викликають інсулінорезистентність у собак: гіперадренокортицизм, гіпотиреоз, діеструс (у сук), ниркова недостатність, печінкова недостатність, екзокринна недостатність підшлункової залози, гіперліпідемія, важке ожиріння.

Таблиця 4

Діагностичні методи оцінки резистентності до інсуліну у собак при цукровому діабеті (Е. Фелдман, Р.Нелдсон «Ендокринологія та репродукція собак і кішок»)

ОАК, біохімія крові

ОАМ, бактеріологічний посів сечі і цитологічне дослідження осаду

Визначення активності амілази і ліпази в сироватці крові

Проби для оцінки функції наднирників: проба супрессии з малими дозами дексаметазону, проба з АКТГ для виявлення спонтанного і ятрогенного Кушинга

Проби для оцінки функції щитовидної залози: Т4 вільний, ТТГ, провокаційна проба з ТТГ

Визначення прогестерону в сироватці крові (показник діеструса у інтактних сук)

Визначення концентрації гормону росту або інсуліноподібний фактор росту-1 в сироватці крові (прояв акромегалії)

Визначення тригліцеридів в сироватці крові (показник гіперліпідемії)

УЗД черевної порожнини (виявлення новоутворень надниркових залоз, панкреатиту і пухлин підшлункової залози)

Рентгенографія грудної порожнини (для виявлення кардиомегалии і новоутворень)

КТ і МРТ (виявлення пухлин гіпофіза)

У нашій практиці поєднання нестабільного перебігу цукрового діабету з вираженими дерматологічними симптомами (алопецією по всьому тілу) було викликано супутнім спонтанним гіперадренокортицизм, корекція якого допомогла стабілізувати перебіг цукрового діабету.

Описано, що виражені алергічні реакції на введення інсуліну зустрічаються у 5% людей, які страждають від СД, які проявляються у вигляді свербежу, почервоніння шкіри, ангіоневротичногонабряку, анафілаксії. Літературних даних про алергічні реакції собак на введення інсуліну трохи. У своїй практиці ми не стикалися з алергічною реакцією на інсулін, використовуючи людські інсуліни або аналоги людських інсулінів. Постійне введення інсуліну в одне і те ж місце може викликати потовщення підшкірної клітковини і шкіри на місці введення, що погіршує всмоктування інсуліну, отже, знижує його активність. Кращим методом профілактики є введення інсуліну в різні точки.

резюме

У рутинної ветеринарній практиці цукровий діабет у собак не є рідкісним захворюванням, і його клінічні прояви полягають в полидипсии, поліурії, поліфагії, зниженні ваги, гіперглікемії і глюкозурії. Незалежно від типу ЦД, найкращим методом лікування є інсулінотерапія. Побудова глікемічний кривої допомагає оптимально підібрати дозу інсуліну і по можливості уникнути неприємних ускладнень, що виникають при передозуванні або недостатньому введенні інсуліну. Дієтотерапія і фізичні навантаження є важливими допоміжними факторами терапії. Використання інсулінів пролонгованої дії дозволяє домогтися стабільного перебігу хвороби і відстрочити поява неприємних віддалених наслідків СД. У разі виникнення інсулінорезистентності важливо розібратися в причинах, які до неї призвели.

література

1. Е. Фелдман, Р. Нельсон. «Ендокринологія та репродукція собак і кішок», під редакцією А.В. Ткачова Кузьміна та ін. Москва, «Софион» 2008 - 1242с.

2. Е. Дж. Торранс, К. Т. Муні «Керівництво по ендокринології дрібних домашніх тварин».

3. Astrid Wehner. Diabetes mellitus bei Hund und Katze, Endokrinologie SS 2009 лекції для студентів МТК LMU, Munchen.

4. Л. M. Фліман. «Крім інсулінової терапії: як досягти оптимального контролю діабету у собак» .- WALTHAM Focus Том 15 №3, 2005 р

5. І.І.Дедов, М.В. Шестакова. "Цукровий діабет. Керівництво для лікарів ». Москва, «Універсум Паблішинг», 2003.

6. «Сучасний курс ветеринарної медицини Кирка», Вид-во «Акваріум». 2005 р

7. Уоткінс Дж. «Цукровий діабет», Вид-во «Біном», 2006 р 124 с.