Цукровий діабет: увагу на коморбідні стану

1. Паціентооріентірованное співпрацю
2. Комплексна медична оцінка
3. Рекомендації по імунізації
4. оцінка коморбидности
5. Онкологічне захворювання
6. Порушення когнітивних функцій
7. захворювання печінки
8. Патології підшлункової залози
9. переломи кісток
10. порушення слуху
11. Цукровий діабет і ВІЛ
12. Чоловіче здоров'я
13. Обструктивного апное уві сні
14. Псіхосоціальні / емоційні розладі

Резюме. «Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті» Американської діабетичної асоціації

Цукровий діабет через свою значну поширеність привертає особливу увагу науково-медичного товариства в усьому світі. Члени мультидисциплінарного експертного Комітету з професійної практиці Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) займаються щорічним (або ж частіше, при необхідності) оновленням «Стандартів медичної допомоги при цукровому діабеті» ADA, які складаються з окремих розділів і включають актуальні рекомендації по клінічній практиці і призначені для демонстрації компонентів комплексного підходу при цукровому діабеті, загальних цілей і керівних принципів лікування, а також інструментів оценк якості медичної допомоги.

Один з розділів «Стандартів медичної допомоги при цукровому діабеті» спрямований на надання рекомендацій щодо всебічної медичної оцінки цього захворювання і коморбідних станів. Результати цієї роботи опубліковані в січні 2018 року в журналі «Diabetes Care» ADA.

Паціентооріентірованное співпрацю

Для оптимізації результатів лікування і якості життя, пов'язаного зі здоров'ям пацієнта, рекомендується використовувати паціентооріентірованний стиль комунікації, активне вислуховування, виявлення переваг і переконань пацієнтів, оцінка потенційних перешкод надання медичної допомоги. Причому успіх цього підходу залежить від цілісного мультидисциплінарного підходу, оскільки в наданні медичної допомоги пацієнтам з цукровим діабетом беруть участь не тільки лікарі-ендокринологи, а й медсестри, дієтологи, фармацевти, Подіатрія, психіатри і багато інших фахівців. Більш того, пацієнти з цукровим діабетом і члени їх сімей самі повинні виконувати активну роль в їх лікуванні.

Цілі і план лікування повинні бути розроблені спільно з пацієнтами на основі їх власних індивідуальних переваг, оцінок і цілей. План лікування повинен враховувати вік пацієнта, когнітивні здібності, графік і умови роботи / навчання, переконання і пріоритети, схеми харчування, рівень фізичної активності, соціальний статус, фінансові проблеми, культурні фактори, грамотність, ускладнення цукрового діабету і тривалість захворювання, супутні захворювання та інші медичні стани, переваги щодо лікування, очікувану тривалість життя та ін. Різні стратегії і методи слід використовувати для підтримки самоврядування захворюванням, включаючи освітній компонент щодо менеджменту цукрового діабету.

Комплексна медична оцінка

рекомендації:

• Повна медична оцінка повинна проводитися при первинному відвідуванні для:

- підтвердження діагнозу і класифікації цукрового діабету;
- оцінки ускладнень цукрового діабету і можливих супутніх захворювань;
- аналізу попереднього лікування і контролю факторів ризику у пацієнтів з діагностованим раніше на цукровий діабет;
- ініціації участі пацієнта в розробці плану надання медичної допомоги.

• Наступні візити повинні включати більшість компонентів первинної комплексної медичної оцінки, включаючи: хронологічну історію хвороби; оцінку прихильності прийому лікарських засобів і непереносимості / побічних ефектів; фізичне обстеження; лабораторні аналізи (в разі необхідності, для оцінки досягнення цільових рівнів глікозильованого гемоглобіну в крові і метаболічних цілей); оцінку ризику розвитку ускладнень, самоконтролю цукрового діабету, харчування, психосоціального здоров'я, а також необхідності в напрямку пацієнта до вузьких спеціалістів, імунізації або іншому скринінгу здоров'я.

Відзначається, що в рамках комплексного підходу слід враховувати оцінку структури і тривалості сну пацієнта, оскільки результати одного з недавніх метааналізу свідчать про те, що погана якість сну, короткий або тривалий сон асоційовані з більш високими рівнями глікозильованого гемоглобіну в крові пацієнтів з цукровим діабетом 2 го типу. Менеджмент способу життя і психосоціальна допомога є наріжним каменем управління цукровим діабетом. Крім цього, пацієнти в повній мірі повинні отримувати рекомендовані профілактичні послуги (щеплення, скринінг для виявлення онкологічних захворювань та ін.), Консультації з приводу припинення куріння , А також лікарів вузьких спеціальностей (офтальмологи, Подіатрія і ін.), Проте консультації суміжних фахівців слід організовувати за потребою. Лікуючий лікар повинен забезпечити всебічний скринінг для виявлення ускладнень і супутніх захворювань, тобто адекватний глікемічний контроль - це лише мала частина, а не єдина мета надання медичної допомоги.

Рекомендації по імунізації

• Слід забезпечити рекомендовану з урахуванням віку вакцинацію дітям і дорослим пацієнтам згідно з графіком.
• щорічна вакцинація проти грипу рекомендується всім особам у віці ≥6 міс, в тому числі і з цукровим діабетом.
• Вакцинація проти пневмококової інфекції, в тому числі і пневмококової пневмонії, 13-валентної пневмококової кон'югованій вакциною (PCV13) рекомендується дітям віком до 2 років. Особи з цукровим діабетом у віці від 2 до 64 років також повинні отримувати 23-валентну пневмококової полисахаридную вакцину (PPSV23). У віці ≥65 років, незалежно від анамнезу з приводу вакцинації, необхідна додаткова вакцинація PPSV23.
• Всім невакцинованим пацієнтам з цукровим діабетом у віці від 19 до 59 років рекомендується вакцинація проти гепатиту В, при цьому слід розглянути це питання і по відношенню до пацієнтів у віці старше 60 років.

Особи з цукровим діабетом більш схильні до ризику інфікування вірусом гепатиту В, у них частіше розвиваються ускладнення грипу та пневмококової інфекції, тому Консультативний комітет з вакцинації Центрів по контролю і профілактиці захворювань Сполучених Штатів Америки (US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)) рекомендує проведення таких вакцинацій, особливо особам з цукровим діабетом. Відзначається, що вакцинація проти правця, дифтерії, кашлюку, кору, епідемічного паротиту, вірусу папіломи людини і оперізуючого лишаю також важлива для дорослих осіб з цукровим діабетом, як і для населення в цілому.

оцінка коморбидности

Крім оцінки ускладнень, пов'язаних з цукровим діабетом , Клініцисти і пацієнти повинні знати про загальні коморбідних станах, які негативно впливають на перебіг цукрового діабету і можуть ускладнювати менеджмент цього захворювання. У зв'язку з цим рекомендується проведення скринінгу для виявлення аутоімунних захворювань щитовидної залози, целіакії , Первинної надниркової недостатності, аутоімунного гастриту, аутоімунного гепатиту, дерматоміозиту і міастенії незабаром після встановлення діагнозу цукрового діабету 1-го типу. При цьому типі діабету можуть виявляти і інші аутоімунні захворювання в контексті специфічних генетичних порушень або Полігландулярна аутоімунних синдромів.

Онкологічне захворювання

Цукровий діабет асоційований з підвищеним ризиком розвитку злоякісних новоутворень печінки, підшлункової залози, ендометрія, кишечника, молочних залоз і сечового міхура. Це може пояснюватися наявністю як загальних факторів ризику розвитку цукрового діабету 2-го типу і онкологічних захворювань (вік, ожиріння, недостатня фізична активність), так і діабетассоціірованних факторів. Тому пацієнтам з цукровим діабетом слід рекомендувати пройти відповідний скринінг, пов'язаний з віком і статтю, і зменшити кількість модифікуються факторів ризику розвитку онкологічних захворювань (ожиріння, знижена фізична активність і куріння ).

Порушення когнітивних функцій

Відзначається, що у пацієнтів з когнітивними порушеннями / деменцією в анамнезі можна очікувати інтенсивного контролю рівня глюкози, тому лікування повинно бути адаптоване для запобігання розвитку важкої гіпоглікемії. Цукровий діабет асоційований зі значно більш високим ризиком і швидкістю погіршення когнітивних здібностей, а також підвищеним ризиком розвитку деменції. Результати недавнього метааналізу проспективних досліджень обсервацій показали, що в осіб з цукровим діабетом на 73% підвищений ризик розвитку всіх видів деменції, на 56% - хвороби Альцгеймера і на 127% - судинної деменції в порівнянні з особами без цукрового діабету. Зворотне також вірно: у пацієнтів з хворобою Альцгеймера частіше розвивається цукровий діабет, ніж у людей без хвороби Альцгеймера.

Відзначається, що у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу ступінь і тривалість гіперглікемії пов'язані з деменцією, а більш швидке зниження когнітивних здібностей пов'язано як з підвищенням рівня глікозильованого гемоглобіну в крові, так і більшою тривалістю цукрового діабету. Проте інтенсивний контроль рівня глюкози не слід рекомендувати для поліпшення когнітивної функції у осіб з цукровим діабетом 2-го типу. При цукровому діабеті 2-го типу важка гіпоглікемія пов'язана з погіршенням когнітивної функції, а у пацієнтів зі зниженою когнітивною функцією спостерігається більш виражена гіпоглікемія. В такому випадку індивідуалізована гликемическая терапія може допомогти запобігти гіпоглікемії у осіб з когнітивною дисфункцією. Також є дані, що прихильність середземноморської дієти сприяє поліпшенню когнітивної функції, однак недавно в Кокранівського огляді виявлено нестачу доказів, щоб рекомендувати будь-які дієтичні зміни для профілактики або лікування пацієнтів з когнітивною дисфункцією. Відзначається, що статини не роблять несприятливого впливу на когнітивну функцію, тому не повинно виникати перешкод перед застосуванням лікарських засобів цієї групи у пацієнтів з цукровим діабетом і високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань.

захворювання печінки

Цукровий діабет асоційований з розвитком неалкогольного хронічного захворювання печінки і гепатоцелюлярної карциноми. Підвищення концентрацій печінковихтрансаміназ в крові пов'язано з більш високим індексом маси тіла, більшою окружністю талії, більш високими рівнями тригліцеридів і більш низькими рівнями холестерину ліпопротеїнів високої щільності в крові. Тому втручання, які спрямовані на поліпшення порушеного обміну речовин у пацієнтів з цукровим діабетом (зменшення маси тіла, адекватний глікемічний контроль, лікування конкретними антігіперглікеміческого і антідісліпідеміческімі препаратами), також необхідні і при жировій хвороби печінки.

Патології підшлункової залози

Рекомендується розглядати необхідність аутотрансплантации острівковогоапарату підшлункової залози у пацієнтів, які потребують тотальної панкреатотоміі при медикаментозно рефрактерном хронічному панкреатиті з метою запобігання розвитку постоперационного діабету. Відзначається, що в осіб з цукровим діабетом приблизно в 2 рази вищий ризик розвитку панкреатиту, і, навпаки, вважається, що преддиабет і / або цукровий діабет розвивається приблизно у ⅓ пацієнтів, які перенесли гострий панкреатит.

переломи кісток

Слід зазначити, що у пацієнтів з цукровим діабетом значно підвищується специфічний для віку ризик перелому стегнової кістки. Тому лікарі повинні вивчати анамнез пацієнтів і факторів ризику з цього приводу, а також рекомендувати аналіз мінеральної щільності кісткової тканини відповідно до віку і статі пацієнта. Стратегії профілактики переломів для осіб з цукровим діабетом такі ж, як і для загального населення, і включають застосування вітаміну D. Варто звернути увагу, що пацієнтам з цукровим діабетом 2-го типу і наявними факторами ризику перелому слід з обережністю призначати тіазолідиндіонів і інгібітори натрій глюкозних котранспортеров 2-го типу.

порушення слуху

Порушення слуху у всіх діапазонах частіше відзначають серед пацієнтів з цукровим діабетом, ніж без нього, можливо, через нейропатії або судинних захворювань. В рамках Національного обстеження стану здоров'я і харчування (National Health and Nutrition Examination Survey) виявлено, що порушення слуху приблизно в 2 рази частіше діагностують у пацієнтів з цукровим діабетом в порівнянні з тими, у кого немає цього захворювання, навіть після коригування на вік та інші фактори ризику розвитку порушень слуху.

Цукровий діабет і ВІЛ

Пацієнтам з ВІЛ слід проводити скринінг для виявлення цукрового діабету або преддиабета, використовуючи аналіз рівня глюкози в крові натще, кожні 6-12 міс до ініціації антиретровірусної терапії і кожні 3 міс після її ініціації або зміни. Якщо результати первинного скринінгу є нормальними, рекомендується проводити аналогічний аналіз щорічно.

Ризик розвитку цукрового діабету підвищується при застосуванні препаратів групи інгібіторів протеаз і нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази. Передбачається, що вперше виявлений цукровий діабет відзначають у більш ніж 5% пацієнтів, інфікованих ВІЛ, при цьому більше 15% можуть мати преддиабет. Встановлено, що застосування інгібіторів протеаз асоційоване з інсулінорезистентністю і апоптозом β-клітин підшлункової залози, а нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази негативно впливають на розподіл жирової тканини в організмі, що також впливає на резистентність до інсуліну.

Аналіз рівня глікозильованого гемоглобіну в крові може неадекватно відображати гликемию у пацієнтів з ВІЛ, представляючи проблеми в рамках моніторингу, тому він не рекомендується для діагностики. Вирішальне значення для зниження ризику розвитку мікро- та макросудинних ускладнень у пацієнтів з ВІЛ і на цукровий діабет мають профілактичні заходи з використанням підходу, аналогічного тому, який застосовують по відношенню до пацієнтів без ВІЛ. Для пацієнтів з ВІЛ і гіперглікемією, асоційованої з антиретровірусною терапією, може бути доцільним розгляд можливості припинення застосування проблемних антиретровірусних агентів, якщо є безпечні й ефективні альтернативні варіанти. Перед модифікацією антиретровірусної терапії слід уважно розглянути можливий вплив на вірусологічну контроль ВІЛ і потенційне несприятливий вплив нових фармакологічних агентів.

Чоловіче здоров'я

У чоловіків з цукровим діабетом з наявністю симптомів / ознак гипогонадизма, таких як зниження сексуального бажання (лібідо) або активності, еректильна дисфункція, слід розглянути скринінг за допомогою аналізу рівня ранкового тестостерону в сироватці крові. Середні рівні тестостерону нижче у чоловіків з цукровим діабетом в порівнянні з чоловіками аналогічного віку без цукрового діабету, але при цьому ожиріння є основним фактором, що збільшує стан. Необхідність лікування безсимптомних чоловіків є спірним питанням. Заміщає терапія у чоловіків з симптоматичним гипогонадизмом може мати такі переваги, як поліпшення сексуальної функції і самопочуття, збільшення м'язової маси і сили, поліпшення щільності кісткової тканини. У чоловіків з цукровим діабетом з наявністю симптомів / ознак зниженого рівня тестостерону (гіпогонадизм) рівень ранкового загального тестостерону слід вимірювати з використанням точних і надійних аналізів. Вільні або біодоступність рівні тестостерону також повинні бути виміряні у чоловіків з цукровим діабетом, у яких рівень загального тестостерону близький до нижньої межі норми, враховуючи очікуване зниження рівня глобуліну, що зв'язує статеві гормони, при цукровому діабеті. Подальше тестування (наприклад рівні лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів) може знадобитися для диференціації первинного і вторинного гіпогонадизму.

Обструктивного апное уві сні

Скоригований за віком показники поширеності обструктивного апное уві сні, фактора ризику розвитку серцево-судинних захворювань, значно вище (в 4-10 разів) при ожирінні, особливо при центральному його типі. Поширеність обструктивного апное уві сні у осіб з цукровим діабетом 2-го типу може досягати 23%, а поширеність будь-якого порушення дихання під час сну може досягати 58%. Лікування пацієнтів з обструктивним апное уві сні (модифікація способу життя, постійне позитивний тиск в дихальних шляхах, оральні прилади та хірургічні методи) значно покращує якість життя і контроль рівня артеріального тиску.

Псіхосоціальні / емоційні розладі

Поширеність клінічно значущих психопатологічних діагнозів (наприклад генералізований тривожний розлад, дісморфотіческое розлад, обсессивно-компульсивний розлад, специфічні фобії, посттравматичний стресовий розлад і ін.) Відзначають значно частіше у пацієнтів з цукровим діабетом, ніж у осіб без цього захворювання. Симптоми (як клінічні, так і субклінічні), які перешкоджають здатності людини виконувати щоденні завдання по самоконтролю цукрового діабету, повинні бути мінімізовано. Клініцистам слід проводити оцінку симптомів депресії, занепокоєння, порушення харчування і когнітивних функцій з використанням відповідних для пацієнта стандартизованих і перевірених інструментів при первинному відвідуванні і далі - з періодичними інтервалами, а також при змінах перебігу захворювання, лікування або життєвих обставин. При цьому рекомендується залучати осіб, які забезпечують догляд за пацієнтами, і членів сім'ї.

Варто звернути увагу на те, що деякі лікарські засоби , Які призначаються в рамках менеджменту психічних порушень, можуть негативно впливати на перебіг цукрового діабету або підвищувати ризик розвитку цього захворювання, внаслідок чого необхідний моніторинг не тільки психічного стану кожного пацієнта з цукровим діабетом, а й перебігу основного захворювання, супутньої психопатології (при її наявності) і адекватності її менеджменту.

Підпісуйтесь на наш Telegram -канал, Viber -співтоваріство, Instagram , сторінку Facebook , А такоже Twitter , Щоб дерло отрімуваті найсвіжіші та Актуальні новини зі світу медицини.

• American Diabetes Association (2018) Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, Jan., 41 (Suppl. 1): S28-S37.

Олег Мартішін