Цукровий діабет: виявлена ​​нова особливість хвороби

Резюме. І можливі стратегії лікування

Серцево-судинні захворювання в абсолютній більшості випадків є основною причиною смертності пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу, в той час як мікросудинні ускладнення і їх наслідки, такі як ретинопатія і нефропатія, мають найбільший вплив на якість життя людей, а також економічну складову світового охорони здоров'я. Раніше було продемонстровано, що хороший глікемічний контроль запобігає або принаймні уповільнює прогресування цих мікросудинних ускладнень при цукровому діабеті, якщо він досягається протягом перших 12 місяців після встановлення діагнозу.

Однак результати недавніх досліджень змусили припустити, що це перевага значно послаблюється або навіть нівелюється у пацієнтів з давно встановленим на цукровий діабет (> 5 років). Наприклад, дослідження ACCORD не показало будь-яких переваг інтенсивного глікемічного контролю щодо мікросудинних ускладнень і парадоксального 22% підвищення частоти розвитку серцево-судинних подій, які, як вважається, пов'язані з несприятливим метаболічним впливом гіпоглікемії і збільшенням маси тіла на тлі тривалого несприятливого перебігу цукрового діабету.

В результаті національні та міжнародні керівні принципи в даний час виступають за пом'якшення терапевтичних цілей для глікемічного контролю при прогресуючому цукровому діабеті 2-го типу, щоб зменшити потенційні побічні ефекти протидіабетичної терапії в умовах, коли терапевтичний потенціал глікемічного контролю обмежений. Сам термін «прогресуючий» цукровий діабет в деяких джерелах визначається як взаємозамінні як велика тривалість цукрового діабету або наявність ускладнень, таких як серцево-судинні захворювання або хвороби нирок.

Результати недавніх досліджень, таких як LEADER і Sustain-6, продемонстрували диференційовану вигоду глікемічного контролю при серйозних несприятливих серцевих події у пацієнтів з раніше наявними кардіоваскулярних захворювань в порівнянні з пацієнтами з високим ризиком розвитку серцево-судинних подій. У цих дослідженнях не виявлено ніяких додаткових переваг терапії на основі глюкагоноподобного пептиду-1 щодо учасників без кардіоваскулярних подій в анамнезі, проте продемонстрований ефект даного підходу в групі випробуваних з обтяженим анамнезом щодо серцево-судинних захворювань.

Це викликає сумніви в рівнозначності терапії по відношенню до пацієнтів з діагностованими серцево-судинними захворюваннями або супутніми захворюваннями з урахуванням тривалості хвороби, коли мова йде про цілі глікемічного контролю. Відзначається, що при визначенні цілей глікемічного контролю практикуючі лікарі часто стикаються з ситуаціями, коли цукровий діабет вперше діагностований, а серцево-судинні захворювання вже давно встановлені і, навпаки, коли цукровий діабет має тривалий перебіг при відсутності будь-яких макросудинних ускладнень.

З огляду на принципову роль хорошого глікемічного контролю щодо зниження прогресування мікросудинних ускладнень, клініцисти зіштовхуються з проблемним питанням визначення величини впливу кожного з цільових модифікаторів (тривалість цукрового діабету 2-го типу, що існують серцево-судинні ускладнення, супутні захворювання) при встановленні терапевтичних мішеней. Тому при відсутності прицільних інтервенційних досліджень доводиться покладатися на перехресні моделі і «асоціативні» дослідження для інформування та керівництва стратегіями індивідуалізації цілей лікування.

Відзначається, що в дуже невеликій кількості досліджень намагалися виявити вплив ризику розвитку серцево-судинних захворювань, супутніх захворювань і тривалості цукрового діабету 2-го типу на взаємозв'язок між глікемічним контролем і мікросудинної функцією. До того ж вони надали суперечливі результати, можливо, через незначної кількості пацієнтів, що беруть участь в цих дослідженнях.

У зв'язку з цим вчені з Великобританії провели дослідження взаємозв'язку між глікемічним контролем і мікросудинної функцією у пацієнтів з встановленим на цукровий діабет 2-го типу та супутніми серцево-судинними захворюваннями або без них. Крім того, автори прагнули з'ясувати, чи є тривалість цукрового діабету 2-го типу і наявність раніше діагностованих серцево-судинних захворювань або супутніх захворювань фактором, що порушує взаємозв'язок між глікемічним контролем і мікросудинної функцією. Результати цього дослідження опубліковані 15 вересня 2017 року в журналі «Cardiovascular Diabetology».

Встановлено, що мікросудинна дисфункція, пов'язана з цукровим діабетом 2-го типу і серцево-судинними захворюваннями, є адитивною. Це передбачає різні механізми розвитку порушень мікросудинної функції при даних захворюваннях. Автори продемонстрували, що відмінності між піддослідними з кардіоваскулярними патологіями і без них обумовлені традиційними факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, тоді як додавання глікемічного контролю до моделі дослідження виявилося необхідним для обліку мікросудинної дисфункції тільки при наявності цукрового діабету 2-го типу. Крім того, вчені показали, що ця модель істотно не залежить від тяжкості захворювання, припускаючи, що зв'язку між глікемічним контролем і мікросудинної функцією також актуальні і при ускладненому цукровому діабеті.

Це означає, що якщо б отримані результати були доведені висновками проспективних досліджень, то можна було б стверджувати, що рекомендації, спрямовані на деінтенсіфікацію глікемічного контролю у осіб з коморбидной патологією, потенційно не мають ефективності щодо уповільнення прогресування мікросудинних ускладнень, припускаючи, що терапевтичні цілі можуть бути досягнуті без несприятливих метаболічних наслідків, таких як гіпоглікемія і збільшення маси тіла.

За висновком авторів, отримані в рамках цього дослідження результати показують, що мікросудинна дисфункція відрізняється при серцево-судинних захворюваннях і цукровому діабеті 2-го типу і, отже, повинна розглядатися незалежно. Це важлива нова інформація, оскільки мікросудинні ускладнення, такі як ретинопатія і нефропатія, мають найбільший вплив на якість життя пацієнтів. Щоб уповільнити або зупинити прогресування мікросудинних ускладнень у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу, глікемічний контроль може бути інтенсифікований тільки на ранніх стадіях цього хронічного захворювання, навіть якщо серцево-судинні захворювання вже існують. Поточні рекомендації пом'якшують інтенсивність глікемічного контролю при пролонгованим цукровому діабеті 2-го типу, навіть якщо пацієнт не має ніяких супутніх захворювань. Результати даного дослідження узгоджуються з цими рекомендаціями, оскільки в такому випадку зв'язок між мікросудинної функцією і глікемії, мабуть, втрачається, проте все ж вимагає підтвердження в рамках проспективних досліджень.

Зверніть увагу, виявлено спосіб ранньої і більш точної діагностики ішемічної хвороби серця .

• Casanova F., Adingupu DD, Adams F. et al. (2017) The impact of cardiovascular co-morbidities and duration of diabetes on the association between microvascular function and glycaemic control. Cardiovasc. Diabetol., 16 (1): 114.

Олег Мартишін