діабетична остеоартропатия

1. Історія вивчення захворювання
2. Природний перебіг і етіологія ОАП
3. Група ризику
4. діагностика
5. Як вирішується перше питання?
6. Як вирішується друге питання?
7. Лікування діабетичної остеоартропатіі і використання препаратів
8. Препарати бифосфонатов і кальцитоніну
9. Метаболіти і анаболічні стероїди
10. препарати кальцію
11. Допоміжні методи лікування
12. Операційні методи лікування
13. профілактика остеоартропатіі

Діабетична остеоартропія - захворювання, пов'язане з ускладненими формами діабету . При важких або запущених формах діабету неминуче призводить до інвалідності людини. Таке ускладнення також називається синдромом діабетичної стопи , Стопою Шарко, суглобом Шарко або ОАП. Передбачити розвиток захворювання практично неможливо, тому досить важко виділити пацієнтів, які потрапили б до групи ризику. Оскільки захворювання складне, лікування повинні здійснювати відразу кілька фахівців. Це і хірурги, і ендокринологи, і ортопеди. На жаль, розпізнати хворобу не завжди вдається, тому своєчасне лікування запізнюється.

Говорячи медичною мовою, діабетична остеоартропатия - це руйнування кістки або статуту неінфекційного характеру, спровокована діабетичною нейропатією.

Історія вивчення захворювання

Першим остеоартропатіей описав в 19 столітті знаменитий невролог Шарко. Але його опису були пов'язані з ускладненнями, викликаними запущеними формами сифілісу і поразками спинного мозку. Ускладнення діабетичного характеру в ті часи ще не зустрічалися. інсулін ще не був відкритий, тому діабетики вмирали раніше, ніж подібне ускладнення могло розвинути.

Згодом було відкрито, що точно такі ж зміни нижніх кінцівок зустрічаються і при деяких інших важких захворюваннях. На сьогоднішній день діабетична форма остеоартропатіі є найбільш поширеною.

Остеоартропатія зустрічається у 1% всіх хворих. Але в деяких медичних джерелах говориться про більш частих ураженнях кісткової тканини. Дані розрізняються через те, що методики обстеження вельми різноманітні, як і критерії діагностики стопи Шарко.

Природний перебіг і етіологія ОАП

Суглоб Шарко - це ураження кісткової тканини. Від звичайних форм остеопорозу, мають локальний характер, відрізняється зонами руйнування. Причиною такого аномального зміни кістки є порушення передачі нервової інформації до нижніх кінцівок.

Довгий час протягом цього захворювання розглядалося тільки з позицій нейротравматіческой і нейроваскулярной. У першому випадку, моторна і сенсорна форми нейропатії призводять неминуче до руйнування біомеханіки стопи. Відбувається це через втрату пропріоцептивних рефлексів. В результаті, на окремі суглоби стопи навантаження збільшується в кілька разів. При ходьбі така непропорційна навантаження призводить до деструкції суглоба.

Інша теорія полягає в тому, що при ОАП виникають ознаки артеріовенозного шунтування крові через судинне русло кістковій тканині. Це дозволило припустити, що головну роль в локальній остеоартропіі грає аномально сильний потік крові в кістковій тканині.

Група ризику

Якщо у діабетика знижений кровотік нижніх кінцівок, ОАП не виникає. Це пов'язано з тим, що при найпоширеніших формах діабетичної стопи, кровотік в кістковій тканині не може бути аномально посиленим. Він значно знижений.

Достеменно відомо, що ОАП розвивається рідко і тільки при важких формах діабетичної нейропатії. При цьому передбачити розвиток ОАП неможливо. Оскільки захворювання виникає далеко не у всіх навіть найважчих хворих пацієнтів. Це дозволило висунути гіпотезу, що ОАП виникає не при всіх видах діабетичної нейропатії, а тільки за певних її підвидах. Вчені Великобританії ще в 1992 році висунули гіпотезу, що до розвитку хвороби Шарко призводить особлива форма нейропатії, що вражає мієлінові нервові волокна, але не зачіпає безміеліновие волокна. Це і призводить до збільшення кровотоку в кістковій тканині.

Коли остеопороз вразив дистальні відділи ніг, подальші деструктивні зміни незворотні. Вони проходять в чотири стадії:

• Перша стадія (гостра): стопа пацієнта набрякає, стає повнокровним, при дотику до неї відчувається підвищена температура, хоча загальної лихоманки не спостерігається. Також відсутній і біль. Рентген «показує» остеопороз кісток стопи, більш серйозні зміни поки не видно.
• Друга стадія (підгостра): набряк, гіперемія (насиченість кров'ю) і гіпертермія (підвищення температури) зменшуються. На рентгені можна побачити початок деформації стопи і поділ структур кістки - фрагментація.
• Третя стадія (хронічна): деформація стопи вже добре помітна, вона залежить від місця ураження. Зазвичай стопа набуває опуклу подошвенную поверхню, що нагадує прес-пап'є або качалку (цими двома порівняннями часто користуються в медичному середовищі). Подібні зміни тягнуть за собою і деформацію пальців. Також на цій стадії можливі несподівані вивихи або переломи. На рентгенограмі вже чітко видно фрагментація, деформація і кальциноз - солі кальцію, відкладені в тканинах.
• Четверта стадія (стадія ускладнень): в зв'язку з перевантаженням деяких областей стопи розвиваються виразки. У випадки потрапляння в них інфекції можливі ускладнення: флегмона, гангрена, остеомієліт.

діагностика

При підозрі на ОАП пацієнтів направляють в спеціальне відділення - «Діабетична стопа». Це пояснюється тим, що подібний стан зустрічається не так часто, та й лікування досить складне.

Діагноз «остеоартропатия» ставлять, грунтуючись на:

• клінічній картині;
• анамнезі;
• рентген ознаках.

Часто трапляється, що лікарі загальної практики, не володіючи достатньою інформацією про це ускладнення діабету, ставлять інші діагнози (наприклад, тромбофлебіт, флегмона стопи та інші). Дуже важко провести диференціальну діагностику саме в гострій стадії, коли лікування починається пізно. Це веде до незворотної інвалідності.

Диференціальна діагностика діабетичної ОАП в гострій стадії дає відповіді на два головні питання:

1. Чи відносяться вищеописані зміни поразкою структур кісток, або ж вони є симптомами інших захворювань (наприклад, ревматизму, тромбофлебіту або подагри)?

2. Чи має деструкція кістки, підтверджена рентгенографически, неінфекційну природу (остеоартропатия), або ж інфекція все-таки зіграла свою роль (остеомієліт)?

Як вирішується перше питання?

В першу чергу лікар повинен мати у своєму розпорядженні рентгенографией стоп, незважаючи на те, що в першій фазі на ній можна виявити тільки незначні зміни. Також бажано зробити МРТ і сцинтиграфію стоп, які допоможуть виявити зміна кровотоку, ознаки запалення, а також мікропереломи або тріщини.

Також можна оцінити біохімію розпаду кістки: фрагменти колагену, гидроксипролина і інші. З цією ж метою можна вивчити активність остеобластів - клітин, які відповідають за синтез кісткової тканини. При цьому важливо пам'ятати, що будь-які процеси розпаду кісток у всьому скелеті також впливають на рівень цих речовин. Тому біохімія не дуже інформативна як виявлення локалізації патологічного процесу.

Важливо пам'ятати, що симптоми, типові для інших хвороб роблять постановку діагнозу «ОАП» менш імовірним. До них відносяться вищезазначені типові прояви подагри або ж гострого тромбофлебіту.

Разом з цим, найбільш поширений сьогодні в світі медицини порядок діагностики ДОАП в першій стадії такої:

• підозра на діабетичну остеоартропатіей за клінічними даними;
• рентгенограма стоп;
• підтвердження діагнозу.

Якщо результат негативний, але підозри на ускладнення залишилися, необхідно направити пацієнта на:

• сцинтиграфию;
• магнітно-резонансну томографію;
• «Прицільний» повторний рентген;
• підтвердження діагнозу.

Якщо діабетик скаржиться на набряк стопи з одного боку, а шкіра на ній не була пошкоджена, насамперед необхідно виключити ОАП. Якщо ж є підозра на дане ускладнення або присутній реальний ризик його розвитку, краще приступити до лікування відразу, ніж просто чекати підтвердження. Воно може наступити вже через кілька місяців у вигляді вже змінилася стопи.

Як вирішується друге питання?

В основному, він виникає після операційного втручання в ділянці стопи, наприклад ампутації пальців. Також він виникає, якщо у пацієнта трофічна виразка стоп. Це можна пояснити тим, що при синдромі діабетичної стопи остеомієліт є вторинним. Він може виникати як ускладнення виразки або загоєння рани. Дуже важливо розрізняти ДОАП і остеомієліт, адже наслідки обох цих патологій згубні.

Поставити діагноз «остеомієліт», відкинувши ОАП можна за допомогою:

• аналізу крові: для інфекційної деструкції стопи характерний нейтрофільний лейкоцитоз;
• рентген дослідження: реакція окістя свідчить на користь остеомієліту;
• виявлення свища;
• зондування в дні рани структур кістки;
• сцинтиграфія з введенням радіоактивно-мічених лейкоцитів (метод хоч і дуже ефективний, але малодоступний).

Еталонним же дослідженням для з'ясування природи деструкції кістки є біопсія кісткової тканини. Ця процедура може бути болючою і займає чимало часу, в порівнянні з іншими, але її результати завжди точні.

Лікування діабетичної остеоартропатіі і використання препаратів

Діабетична остеоартропатия - рідкісне захворювання, пов'язане з локальним ураженням суглобів внаслідок діабетичної нейропатії (проявляється в якості крайнього ускладнення при захворюванні на цукровий діабет). Найчастіше це захворювання вражає суглоби стоп, в одному випадку з чотирьох ураження піддаються обидві стопи.

Першочерговим завданням при лікуванні остеоартропатіі першої (гострої) стадії є призупинення процесів розвитку остеолізу і застосування заходів, щодо запобігання переломів.

Поширеною помилкою при лікуванні діабетичної остеоартропатіі на гострій стадії є призначення препаратів вазоактивного дії, які показані при ішемічній, нейроішеміческіе формах ураження суглобів стоп. Застосування вазоактивних препаратів при остеоартропатіі може привести до збільшення надлишкового кровотоку в кістки.

Основа лікування остеоартропатіі на першій стадії - повна розвантаження деформованих кінцівок до моменту, поки не зникнуть ознаки запалення, такі як набряклість і гіпертермія. Правильна розвантаження кінцівки більш важлива, ніж застосування медикаментозного способу лікування. При правильній розвантаження кінцівки кістковим уламків властива консолідація. Якщо розвантаження кінцівки не проведено, стопа може бути схильна до прогресуючої деформації, яка виражається в зміщенні кісткових уламків. Перший час після захворювання пацієнтові строго показаний постільний режим. Після певного часу при використанні спеціального ортеза, який застосовується для перерозподілу навантаження на гомілку, допустима ходьба. Як тимчасовий варіант, поки не виготовлений індивідуальний ортез, допускається використання стандартного тутора, проте він слабкіше фіксує кінцівку, що не дозволить повністю перенести навантаження на гомілку. Приблизно через 4 місяці за умови зникнення набряку від ортеза можна поступово відмовитися і використовувати для ходьби спеціально виготовлену ортопедичне взуття.

У багатьох зарубіжних державах, наприклад, Великобританія, США, Австралія, як інструмент для розвантаження кінцівки застосовуються спеціальні іммобілізуючі пов'язки для фіксації, виготовлені з полімерних матеріалів. Однак навіть при висококваліфікованому підході існує ймовірність (близько 10%), що застосування цього методу фіксації зашкодить шкірну поверхню (утворюються так звані пролежні).

Препарати бифосфонатов і кальцитоніну

Під час протікання остеоартропатіі гострій стадії рекомендується застосування препаратів, націлених на гальмування процесів резорбції, що впливають на метаболізм тканини кістки. До них відносять біфосфонати і кальцитонін.

Сучасні біфосфонати (наприклад, фосамакс) на відміну від вітчизняних доступніших за ціною аналогів першого покоління (ксидифон) більш ефективні і можуть застосовуватися безперервно. Тоді як ксидифон рекомендується приймати переривчастими курсами (наприклад, по 10 днів щомісяця), щоб уникнути розвитку остеомаляції. Фосамакс призначається по таблетці щодня натще, ксидифон - 15-25 мл розчину також натщесерце.

Кальцитонін (миакальцик) призначається підшкірно (як варіант - внутрішньом'язово) один раз в день по 100 МО протягом 1-2 тижнів, в подальшому - у вигляді аерозолю щодня по 200 МО.

Метаболіти і анаболічні стероїди

Відновленню кісткової тканини сприяють метаболіти вітаміну D3 і анаболічні стероїди.

Альфа Д3-Тева, маючи низький рівень побічних ефектів, надає велику кількість позитивних впливів:

• покращує нервово-м'язову провідність;
• сприяє активації процесів ремоделювання кістки;
• покращує абсорбцію кишечника;
• підвищує рівень ПТГ;
• стабілізує координацію рухів;
• знижує ризик переломів і інші.

Анаболічні стероїди призначаються до застосування один раз на тиждень у вигляді ін'єкцій. Тривалість застосування 3-4 тижні.

препарати кальцію

Препарати кальцію застосовуються як додатковий засіб, так як самостійного дії вони не роблять; кальцій включається в кісткову тканину через роботу відповідних гормонів. Споживання кальцію на добу з урахуванням добового раціону повинно бути в межах
1000-1500 мг. Найвища біодоступність відзначається у таких препаратів, як лактат і карбонат кальцію. Ці препарати можна знайти в складі наступних медикаментів, які призначаються по одній таблетці в день (що містить приблизно 500 мг кальцію):

• кальцій-Сандоз форте;
• витрум-кальціум;
• кальцій-Д3-Нікомед (містить вітамін D3 в профілактичних дозах);
• глюконат кальцію (недорогий доступний препарат з низькою біодоступністю).

Препарати кальцію рекомендується вживати в другій половині дня, так як саме в цей час організм найкраще здатний засвоювати кальцій.

До початку лікування важливо визначити рівень іонізованого кальцію і аналізувати його щомісяця (рівень кальцію в сучасних умовах легко можна визначити в капілярної крові). Це пов'язано з тим, що під час вживання кальцитонина і бифосфонатов можливий розвиток гіпокальціємії. Препарати кальцію найчастіше застосовуються комбіновано з іншими, наприклад, з вітаміном D3 і будь-яким з інгібіторів резорбції. Дози препаратів варіюються в залежності від рівня іонізованого кальцію в організмі. Лікування може тривати до 6 місяців.

Допоміжні методи лікування

Для усунення набряклості також можуть застосовуватися допоміжні методи, як то: застосування діуретиків, нестероїдних протизапальних препаратів, еластичне бинтування.

Поряд з адекватної розвантаженням кінцівки з метою купірування запалень можливе застосування рентгенотерапії. Самостійно цей метод лікування застосовувати не рекомендується.

Контрольна рентгенографія призначається через 4-6 місяців від початку лікування. Її результати, а також динаміка загальної клінічної картини дозволяють судити про результативність лікування. Оптимальним результатом лікування остеоартропатіі гострої фази в даному випадку вважається консолідація уламків кісткових тканин і запобігання переломів.

Підвищений ризик розвитку остеоартропатіі зберігається і після зникнення запальних явищ при лікуванні гострої (першої) стадії захворювання. Слід неухильно застосовувати профілактичні заходи, носити спеціальне ортопедичне взуття, зменшує ступінь навантаження на стопу.

У тих випадках, якщо остеоартропатия досягла другої, третьої стадії, головним завданням лікування стає недопущення можливих ускладнень протікання хвороби. При деформації стопи знадобиться більш складна (має внутрішній рельєф, який повторює форму стопи) ортопедичне взуття з ригидной підошвою з «перекатом» (трохи піднесена передня частина). Використання такої спеціалізованої якісного взуття сприятиме стримуванню кісток стопи при ходьбі, запобіжить розвитку трофічних виразок в місцях, де тиск особливо підвищено.

При важких проявах «діабетичної стопи», коли хворий не може носити навіть спеціальне ортопедичне взуття або таке взуття вже неможливо виготовити, показано хірургічне втручання.

Операційні методи лікування

У Росії хірургічні методи корекції скелета стопи при остеоартропатіі мало поширені. Для виправлення скелетних порушень стопи застосовуються кілька способів, наприклад, артродез і резекція. Кісткова тканина тисне на поверхню підошви, пошкоджує тканини, призводить до утворення виразки. При резекції видаляються деформовані кісткові структури, що виключає утворення нових вогнищ ураження.

Обов'язковою умів для проведення оперативного втручання є попередня зупинка остеолиза и запальний процесів в стопі. Для цього Використовують протізапальні та зміцнюють препарати, особливо вплівають безпосередно на кісткову тканини. После операции необхідній трівалій реабілітаційний период, что Включає постільній режим в течение трех місяців для полного розвантаження кінцівкі. Потім обов'язково застосування іммобілізірующую розвантажувальних пов'язок типу Total Contact Cast.

Суперечка щодо необхідності і безпечності хірургічного рішення деформації стопи при остеоартропатіі поки триває.

профілактика остеоартропатіі

Рання діагностика остеопенії може дозволити повернути кісткову щільність до норми терапевтичним лікуванням костноукрепляющімі препаратами. До групи ризику належать хворі на цукровий діабет, однак у них на порядок частіше розвивається остеопороз, а не остеоартропатия. Рентгенографія дистальних відділів кінцівок поки не дозволяє однозначно діагностувати захворювання на ранніх стадіях. Денситометрія (вимірювання щільності кісткових структур) також поки недостатньо розвинена, що ускладнює контроль лікування скелета стопи і підбір необхідних ліків.

Правильне і ефективне лікування діабету, що є першопричиною остеоартропатіі і остеопорозу стоп, буде основою профілактики. Необхідно навчити пацієнта методам самоконтролю, використовувати інсулін при показаннях, підтримувати оптимальний рівень цукру у крови.