Можливості нутритивной корекції гіперглікемії при гострому інфаркті міокарда

1. Матеріал і методи дослідження
2. Результати дослідження
3. висновки

Гіперглікемія (ГГ) у хворих з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) є широко поширеним явищем і відзначається за даними різних спостережень у 25-50% госпіталізованих хворих [1-3]. При цьому більшість дослідників розглядають ГГ як додатковий фактор ризику ймовірних ускладнень і несприятливого перебігу ГІМ [4-6]. До теперішнього часу немає однозначної думки, чи є ГГ безпосередньою причиною несприятливих наслідків ГІМ або маркером гостроти процесу, залишаючись предиктором віддаленій летальності незалежно від типу реперфузійної терапії [1, 4]. У літературі наводяться різні дані про структуру виявлених причин гіперглікемії у хворих з ГІМ: раніше мав місце цукровий діабет (ЦД) 2-го типу спостерігається у 8-23%, вперше виявлений ЦД 2-го типу у 11-22%, предиабет до 42 % і стрессорная гіперглікемія до 40% пацієнтів [8-10].

Слід зазначити, що до теперішнього часу триває дискусія за цільовим діапазоном глікемії у хворих з ГІМ [11-15]. Згідно з прийнятими алгоритмами спеціалізованої медичної допомоги, що надається хворим з ГІМ при наявності у них ГГ, рекомендований діапазон глікемії повинен перебувати в межах 6,5-7,8 ммоль / л [16]. При цьому наголошується, що при наявності організаційних, медичних і соціальних факторів, що перешкоджають досягненню суворого контролю глікемії, допустимо її періодичне підвищення до 10,0 ммоль / л [16].

Загальновизнано, що найбільш оптимальним методом швидкого і керованого досягнення компенсації порушеного вуглеводного обміну є безперервна внутрішньовеннаінфузія інсуліну (НВІІ) короткої дії з одночасним введенням в залежності від рівня глікемії і обсягу рідини, що вводиться розчинів 5-10% глюкози. При глікемії> 14 ммоль / л глюкоза не вводиться. НВІІ і глюкози проводиться на тлі повсякчасного визначення глікемії (після стабілізації глікемії - кожні 2 години) [16].

Хворі СД з ГІМ без порушень свідомості, гемодинаміки і ускладненого перебігу діабету, здатні самостійно приймати їжу, можуть перебувати на підшкірному введенні інсуліну по інтенсифікований схемою, за умови, якщо вона дозволяє підтримувати цільовий діапазон глікемії і уникати гіпоглікемії [16]. У пацієнтів з ЦД 2-го типу допустимо з певними обмеженнями пероральний прийом препаратів. При цьому тіазолідиндіони і бігуаніди (метформін) при розвитку ГІМ повинні бути негайно скасовані. Метформін протипоказаний будь-яким хворим СД з гострим коронарним синдромом (ГКС) через імовірність розвитку лактатацидозу внаслідок наявної тканинної гіпоксії і недостатньо вивченого впливу на ранні клінічні наслідки ГІМ.

При низькому ризику смерті від ГІМ (згідно прогностичним шкалами оцінки ризику при ГКС: шкала TIMI II - для ГІМ з підйомом ST, шкали TIMI I, GRACE - для ГІМ без підйому ST) у хворих з ЦД 2-го типу [17] допустима пероральна цукрознижувальна терапія (ПСТ) препаратами сульфанілсечовини або глініди за умови, що вона дозволяє підтримувати цільовий діапазон глікемії і уникати гіпоглікемії [16].

В даний час одним з напрямків корекції гіперглікемії, що спостерігається при невідкладних станах у різних категорій хворих, є застосування спеціалізованих метаболічно спрямованих ентеральних поживних сумішей типу «Діабет», основними рисами яких є:

• наявність низького глікемічного індексу (ГІ);
• підвищений вміст антиоксидантів (ретинол, каротиноїди, токоферол, аскорбінова кислота, ізофлавоноїди, селен), що знижують вираженість пероксидазною активності;
• підвищений вміст хрому і марганцю, що підвищують чутливість клітинних рецепторів до інсуліну;
• збільшений вміст нутрієнтів, які сприяють зниженню рівня гомоцистеїну (ізофлавоноїди, фолієва кислота, вітамін В12);
• підвищений вміст холіну, що перешкоджає розвитку жирового гепатозу;
• обов'язковий вміст харчових волокон, які уповільнюють швидкість всмоктування глюкози з кишечника, а також надають сорбирующие, пребіотіческій і трофічний ефекти [18].

У доступній літературі нам не зустрілися дослідження про застосування подібних пероральних цукрознижувальних сумішей для корекції ГГ у хворих з ГІМ.

Метою цього дослідження було оцінити ефективність раннього застосування спеціалізованої ЕРС типу «Діабет» для корекції гіперглікемії у хворих з ГІМ.

Завдання дослідження:

1) виявити поширеність, вираженість і причинний структуру гіперглікемії у хворих з вперше виникли ГІМ;
2) вивчити ефективність корекції гіперглікемії у хворих з ГІМ при використанні в якості єдиного джерела живлення методом перорального сіпінга спеціалізованої ЕРС типу «Діабет»;
3) провести порівняльну оцінку впливу різних варіантів корекції гіперглікемії у цих хворих на частоту ускладнень і наслідки ГІМ.

Матеріал і методи дослідження

Проведено проспективне рандомізоване порівняльне дослідження, в яке були включені 60 пацієнтів, госпіталізованих у відділення реанімації та інтенсивної терапії ГБУ СПб НДІ СП ім. І. І. Джанелидзе протягом 2014-2015 рр. з приводу вперше виник ГІМ і мають вихідну при надходженні ГГ> 7,8 ммоль / л без вказівки на наявність у них порушень вуглеводного обміну в анамнезі. Пацієнти були рандомізовані випадковим чином по парності дня надходження на дві групи по 30 чоловік у кожній - основну (1) і контрольну (2). Критерії відбору та виключення хворих представлені в табл. 1.

Відповідно до критеріїв відбору досліджувані групи хворих на момент надходження достовірно не розрізнялися за віком, статтю, часу госпіталізації від початку ангінозних болів (або їх еквівалента), вихідних показників індексу маси тіла (ІМТ), характеристиці ГІМ (наявність зубця Q, елевація сегмента ST ), а також класу гострої серцевої недостатності (СН) за класифікацією Killip і фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка на момент надходження (табл. 2).

Верифікація причин гіперглікемії здійснювалася відповідно до критеріїв, запропонованих Комітетом експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (1999) з урахуванням вмісту в крові гемоглобіну глікірованного (НbА1с) (табл. 3). За структурою основних причин розвитку ГГ в досліджуваних групах статистично значущих відмінностей також не було виявлено.

В основній групі хворі, поряд з прийнятим стандартом лікування ГІМ для корекції наявної гіперглікемії, як єдине джерело харчування з 1-х по 5-ту добу захворювання отримували методом дрібного перорального сіпінга (5 разів на день) спеціалізовану ізокалоріческую (100 мл - 100 ккал ) ізонітрогенную (100 мл - 43 г соєвого білка) ПСТ Нутрізон ЕДВАНСТ діазонію (глікемічний індекс - 17) з розрахунку 20 ккал / кг ідеальної маси тіла на добу, яка визначалася за формулами Лоренса [18]. Пацієнтам контрольної групи, які отримували інтенсивне лікування ГІМ також відповідно до прийнятого стандартом, призначався традиційний лікувальний раціон харчування (дієта 9).

Всі пацієнти перебували під наглядом протягом усього періоду їх госпіталізації, який склав в середньому 14,57 ± 0,80 доби в основний і 15,23 ± 1,91 доби в контрольній групі. Оцінювалися такі показники хворих, як динаміка маси тіла та індексу маси тіла, досягнення у них цільового діапазону глікемії і тривалість перебування в ВРІТ, динаміка змісту в плазмі крові С-пептиду в 1-е і 5-е добу перебування хворих, а також частота ускладнень ГІМ.

Статистична обробка даних проведена з використанням пакету програм Statistica 6.0. Використовувалися методи параметричної та непараметричної статистики. Результати досліджень представляли в форматі Me (Q25-Q75) для кількісних і в% для якісних показників. В окремих випадках кількісні показники представлялися в форматі Mean ± SD, де Mean - середнє значення показника, SD - стандартне відхилення. Парні порівняння для кількісних величин проводилися за допомогою непараметричного U-критерію Манна-Уїтні. Оцінка як парних, так і множинних відмінностей часткою - з допомогою критерію χ2 Пірсона. Для оцінки міжгрупових відмінностей значень ознак, що мають неперервний розподіл, застосовувався t-критерій Стьюдента. Відмінності вважали статистично значущими при значеннях р <0,05.

Результати дослідження

На момент надходження хворих у ВРІТ вихідні показники трофологіческого статусу за даними ІМТ в обох групах не мали статистично значущих відмінностей. Надлишкова маса тіла і ожиріння I-III ст. були у 39,9% основної і у 53,3% хворих контрольної групи (табл. 2).

На 10-у добу їх перебування в стаціонарі відзначена помірна, але статистично значуща редукція маси тіла (p <0,05), яка склала в основній групі 2,9 ± 0,02 кг (3,4%), а в контрольній 1 , 7 ± 0,98 кг (2%). При цьому слід зазначити, що в основній групі на відміну від контрольної відзначалася збереження кількості активної клітинної маси на тлі зменшення частки жирової (табл. 4).

У пацієнтів основної групи достовірно рідше спостерігалися такі ускладнення ГІМ, як ТЕЛА (р = 0,031) і AV-блокада III-III (р = 0,045). За частотою інших ускладнень ГІМ достовірно значущих відмінностей виявлено не було (табл. 5). Проте слід зазначити, що такі ускладнення, як рання постінфарктна стенокардія і пароксизми фібриляції / тріпотіння передсердь в основній групі пацієнтів спостерігалися також рідше (табл. 5).

При вивченні динаміки вмісту в крові хворих з ГІМ рівня С-пептиду в 1-е і 5-е добу, який, як відомо, побічно відображає наявність гіперінсулінемії і інсулінорезистентності, в обох групах пацієнтів спочатку було відзначено перевищення його показників щодо нормальних величин (3 , 93 ± 0,48 і 3,034 ± 0,35 нг / мл відповідно). На 5-у добу спостереження у пацієнтів основної групи хворих, які отримують в якості єдиного джерела живлення Нутрізон ЕДВАНСТ діазонію, зазначалося достовірно більш значуще зниження його вмісту в плазмі крові (на 33,3% і 12% відповідно) (табл. 6).

Дані про порівняльну частоті досягнення цільового рівня глікемії і тривалості перебування хворих у ВРІТ представлені в табл. 7.

Крім того, більшість хворих в обох групах (28 осіб в основний і 29 чоловік в контрольній) оцінили смакові якості пероральної цукрознижувальної суміші як «відмінні» і «хороші». Диспепсичні явища і виникнення почуття голоду протягом періоду її прийому не спостерігалися. Випадків відмови від прийому зазначеної поживної суміші не було.

висновки

1. У структурі основних причин гіперглікемії у хворих в гострий період інфаркту міокарда переважали стрессорная гіперглікемія (28 осіб - 46,7%) і вперше виявлений цукровий діабет (26 осіб - 43,3%).
2. Застосування спеціалізованої пероральної цукрознижувальної суміші типу «Діабет» як єдине джерело харчування у хворих з ГІМ при наявності у них гіперглікемії сприяло статистично значущому досягненню цільового рівня глікемії і зменшення тривалості їх перебування в ВРІТ.
3. Застосування у хворих з ГІМ в якості єдиного джерела живлення спеціалізованої ізокалоріческой ізонітрогенной пероральної цукрознижувальної суміші типу «Діабет» методом сіпінга в обсязі 20 ккал / кг / сут сприяло статистично значущому зниженню таких його ускладнень, як AV-блокада (р = 0,045) і ТЕЛА ( р = 0,031), а також переважному зменшення частоти ранньої постінфарктної стенокардії і пароксизмів фібриляції / тріпотіння передсердь.

література

1. Kosiborod M., Rathore SS, Inzucchi SE, Masoudi FA, Wang Y., Havranek EP, Krumholz HM Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction : implications for patients with and without recognized diabetes // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 3078-3086.
2. Deedwania P. et al. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 1610-1619.
3. Mudespacher D. et al. Admission glycaemia and outcome in patients with acute coronary syndrome // Diabetes and Vascular Disease Research. 2007. Vol. 4, № 4. P. 346-352.
4. Ceriello A. et al. Cardiovascular effects of acute hyperglycaemia: pathophysiological underpinnings // Diabetes and Vascular Disease Research. 2008. Vol. 5, № 4. P. 260-268.
5. Bianchi C. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease in People WithDysglycemia // Diabetes Care. 2008. Vol. 31, suppl. 2. P. s208-s214.
6. Fuentes B. et al. The Prognostic Value of Capillary Glucose Levels in Acute Stroke TheGLycemia in Acute Stroke (GLIAS) Study // Stroke. 2009. Vol. 40. P. 562-568.
7. Стронгин Л. Г., Панова Е. І., Бєляєва Н. Г. Ефективність суворого глікемічного контролю в перші 24 год гострого періоду інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет 2-го типу // Кардіологія. 2009. Т. 49. № 11. С. 17-21.
8. Norhammar A. et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study // Lancet. 2002 vol. 359, № 9324, p. 2140-2144.
9. Aguilar D. et al. Clinically unrecognized Q-wave myocardial infarction in patients with diabetes mellitus, systemic hypertension, and nephropathy // Am. J. Cardiol. 2004, vol. 94, № 3, p. 337-339.
10. Bartnik M. et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart // Eur. Heart J. 2004, vol. 25, № 21, p. 1880-1890.
11. Malmberg K., Ryden L., Efendic S. et al. Randomised trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI Study): effects on mortality at 1 year // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 26, № 1, 57-65.
12. Díaz R., Goyal A., Mehta SR, Afzal R., Xavier D., Pais P., Chrolavicius S., Zhu J., Kazmi K., Liu L., Budaj A., Zubaid M., Avezum A. , Ruda M., Yusuf S. CREATE-ECLA, Effect of glucose - insulin-potassium therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction // JAMA. 2007, Nov 28; 298 (20): 2399-2405.
13. Смирнова О. М., Кононенко І. В. Гіпоглікемічна терапія хворих на цукровий діабет 2-го типу та ішемічною хворобою серця, в тому числі з інфарктом міокарда і після інтервенційних втручань // Цукровий діабет. 2012. № 3. С. 27.
14. Deedwania P., Kosiborod M., Barrett E., Ceriello A., Isley W., Mazzone T., Raskin P. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition , Physical Activity, and Metabolism // Circulation. 2008; 117; 1610-1619. Anesthesiology. 2008, Jul; 109 (1): 14-24.
15. Vergès B., Avignon A., Bonnet F., Catargi B., Cattan S., Cosson E., Ducrocq G., Elbaz M., Fredenrich A., Gourdy P., Henry P., Lairez O., Leguerrier AM , Monpère C., Moulin P., Vergès-Patois B., Roussel R., Steg G., Valensi P. Diabetes and Cardiovascular Disease study group of the Sociétéfrancophone du diabète (SFD), in collaboration with the Sociétéfrançaise de cardiologie (SFC ). Consensus statement on the care of the hyperglycaemic / diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome // Diabetes Metab. 2012 Apr; 38 (2): 113-127. Epub 2011 Dec 30.
16. Дідів І. І., Шестакова М. В. Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет. Вип. 7 // Цукровий діабет. 2015. Т. 18, с. 90.
17. Російський регістр гострих коронарних синдромів «Рекорд». http://athero.ru/record_page.htm .
18. Керівництво по клінічному харчуванню / Ред. Луфт В. М. СПб: Art-Xpress, 2016. 490 с.

О. В. Алексеенко1
В. М. Луфт, доктор медичних наук, професор

ГБУ СПб НДІ СП ім. І. І. Джанелидзе, Санкт-Петербург

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf