НЕОБХІДНІСТЬ І ДІАГНОСТИЧНА обгрунтованість мультиспіральна комп'ютерна коронарографія В ПРАКТИЦІ клініцистів

1. бібліографічна посилання

1 Сухова М.Б. 1 Шевченко Е.А. 2

1 ГБУЗ АЛЕ «Спеціалізована кардіохірургічна клінічна лікарня»

2 ФГБОУ ВПО «Нижегородська державна медична академія МОЗ Росії»

Показана результативність томографічних методів на прикладі методу МСКТ-коронарографії у пацієнтів молодого віку з вперше виникли кардіологічними скаргами. Середній вік пацієнтів склав 29 років (від 18 до 35 років); чоловіки - 63% спостерігаються (39 осіб), жінки - 37% (23 пацієнта). Цукровий діабет I типу - 3 пацієнта (2%); II типу - 1 пацієнт (0,6%). Показаннями для МСКТ-коронарографії стали вперше виникли скарги, схожі на кардіологічні з непереконливим підтвердженням за даними неінвазивної діагностики. У 14 пацієнтів (23%) виявлені явища коронарного атеросклерозу у вигляді негемодінаміческі значущих порушень кровотоку (атероматоз), ці пацієнти віднесені до групи динамічного МСКТ-спостереження. У 7 пацієнтів (11%) виявлено гемодинамічно значимі атеросклеротичні зміни коронарних артерій: в 1 випадку (1,6%) оклюзія коронарних артерій, в 6 (9,6%) випадках стенози коронарних артерій, що перевищують 50% від діаметра артерії. У 2 пацієнтів (3%) виявлено варіант розвитку у вигляді нетипового відходження коронарних артерій без гемодинамічно значущих порушень кровотоку. У 3 пацієнтів (5%) виявлені вроджені вади серця, раніше не виявлявся методом ЕХО-КГ: в двох випадках це була коарктация аорти і в одному випадку - відкрита артеріальна протока. Розширення протоколу в ході МСКТ-коронарографії до МСКТ-вентрикулографії і МСКТ-ангіографії потрібно у 14 пацієнтів (в 23%), що свідчить про складність діагностики та поєднанні ряду нозологічних одиниць. Розбіжності даних МСКТ з даними інвазивної селективної коронарографії ніхто не почув ні в одному з випадків, що свідчить про високу чутливість методу, а молодий вік пацієнтів з відсутністю вираженого кальцинозу і атероматоза дозволив досягти і максимальної специфічності методу. Показані високі візуалізаційні можливості МСКТ-коронарографії, по ряду параметрів перевершують дані інвазивної селективної коронарографії.

МСКТ-коронарографія

неінвазивна діагностика

негативна прогностична значимість

гемодинамічно значущі стенози коронарних артерій

хронічні оклюзії коронарних артерій

реканализация

предиктор

1. Козина М.Б. Етіопатогенетичне показання до комплексного МСКТ-дослідження у пацієнтів з підозрою на ТЕЛА // Медичний альманах. - 2017. - (3). - С. 161-164. - URL: http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2017-3-161-164.

2. Buffa V., De Cecco CN, Cossu L. et al. Preoperative coronary risk assessment with dualsource CT in patients undergoing noncoronary cardiac surgery // Radiol. Med. - 2010. - Vol. 115 (7). - P. 1028-1037.

3. Шевченко Е.А., Сухова М.Б., Шумаков І.В. Вибір оптимального алгоритму використання комп'ютерної томографії в практиці екстреної кардіохірургії з урахуванням етіопатогенезу досліджуваної патології // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5. - URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26785 (дата звернення 15.02.2018).

4. Козина М.Б. Перший досвід ендоваскулярного лікування хронічних оклюзій коронарної артерії // Нижегородський медичний журнал. - 2004. - № 2 - С. 112-115.

5. Cademartiri F., Casolo G., Midiri M. Clinical Applications of Cardiac CT. - Springer, 2012. - 380 p.

6. Сумін А.Н., Кірок Є.В., Коков А.Н. та ін. Можливості МСКТ-коронарографії в діагностиці гемодинамічно значущих стенозів коронарних артерій // Сибірський медичний журнал. - 2011. - Т. 26. - № 3. - С. 96-102.

7. Hulten EA, Carbonaro S., Petrillo SP et al. Prognostic value of cardiac computed tomography angiography a systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - V.57, Is. 10. - URL: http://www.onlinejacc.org/content/57/10/1237. DOI: 10.1016 / j.jacc.2010.10.011.

8. Cornily JC, Gilard M., Bezon E. et al. Cardiac multislice spiral computed tomography as an alternative to coronary angiography in the preoperative assessment of coronary artery disease before aortic valve surgery: a management outcome study // Arch. Cardiovasc. Dis. - 2010. - Vol. 103 (3). - P. 170.

9. Zhi-hui Hou, Bin Lu, Yang Gao et al. Prognostic Value of Coronary CT Angiography and Calcium Score for Major Adverse Cardiac Events in Outpatients // JACC: Cardiovascular Imaging. - 2012. - V. 5, Issue 10. - P. 990-999.

На сьогоднішній день серцево-судинні захворювання залишаються складною клінічною проблемою з щорічним збільшенням як блискавичних летальних випадків, так і хронізації процесів захворювання і залишаються головною причиною смерті світового масштабу [1; 2].

Все це диктує «попит» на швидку неінвазивну діагностику коронарного русла [3].

Щорічне «омолодження» і «обваження» кардіальної патології населення ставить перед лікарями клінічних спеціальностей, і в першу чергу перед кардіологами, безліч діагностичних завдань: швидкість, комплексність, неінвазивний і доступність діагностичної бази [4; 5].

За одне обстеження важливо знати як стан нативних коронарних артерій, коронарних шунтів і прохідність стентів коронарних артерій (в разі раніше виконаного кардіохірургічного або ендоваскулярного лікування пацієнта), так і верифікувати систолическую і скоротливу функції серця, оцінити розміри камер серця, виключити гостру патологію (розшарування, наявність дефектів наповнення (тромби) магістральних судин) [3; 6]. Звична инвазивная коронарографія не дозволяє відповісти на кілька із заявлених питань, акцентуючись, як правило, лише на стані коронарних артерій і шунтів [7].

Розвиток і вдосконалення рентгенівської мультіспіральной комп'ютерної томографії, навпаки, йде «в ногу з часом», вдосконалюючи як збір кардіологічних даних, так і постобработку і аналіз зображень, стаючи все більш доступною [3; 6; 8].

Все більша кількість кардіологів і терапевтів віддають перевагу МСКТ-коронарографії з можливим одномоментним розширенням протоколу при необхідності до МСКТ-вентрикулографії і МСКТ-ангіографії як першим методом діагностики для підтвердження або виключення кардіологічної патології [8; 9].

Пройшовши «непростий шлях» розвитку, з щорічним удосконаленням МСКТ-коронарографія при кваліфікованому виконанні і постобробці досягла високих показників чутливості і специфічності дослідження [7].

Результати однієї МСКТ-процедури можуть перевищити діагностичну цінність сукупності кількох неінвазивних методів діагностики (ЕХО-КГ, ЕКГ, включаючи навантажувальні тести) [8].

Проте алгоритм використання МСКТ-досліджень в рутинній практиці російських клініцистів залишається маловивченим, немає чітких критеріїв вибору і показань, що веде до нераціонального використання МСКТ-коронарографії, знижуючи діагностичну значимість методу [3; 6].

Мета дослідження

Показати результативність і діагностичні та етіопатогенетичні можливості методу МСКТ на прикладі МСКТ-коронарографії в рутинній практиці клініцистів.

Матеріал і методи

У Нижньому Новгороді перша МСКТ-коронарографія виконана в березні 2012 року на базі ГБУЗ АЛЕ «Спеціалізована клінічна кардіохірургічна лікарня», починаючи з цього моменту щорічна кількість МСКТ-процедур збільшується, що дозволяє постійно проводити порівняльний аналіз результатів МСКТ з клінічними даними і даними інвазивної селективної коронарографії (СКГ) включаючи динамічне МСКТ-спостереження за окремими категоріями пацієнтів.

В даному дослідженні ми наводимо вибірку пацієнтів молодого віку (до 35 років) - 62 пацієнта.

Середній вік пацієнтів склав 29 років (від 18 до 35 років); чоловіки склали 63% спостерігаються (39 осіб), жінки - 37% (23 пацієнта).

Цукровий діабет I типу - 3 пацієнта (2%); II типу - 1 пацієнт (0,6%).

Першим етапом пацієнтам виконувалися МСКТ-коронарографія на комп'ютерному томографі Aquilion CXL, Toshiba (100%, 62 пацієнта); з використанням автоматичного двухколбового інжектора з Baer MEDRAD Stellant D і ЕКГ-синхронізацією по стандартно прийнятим протоколам; другим етапом, при необхідності, - інвазивна селективна коронарографія (СКГ) на ангіографічної комплексі Axiom Artis, Siemens (42%, 26 пацієнтів).

Показаннями для МСКТ-коронарографії стали вперше виникли скарги, схожі на кардіологічні з непереконливим підтвердженням за даними неінвазивної діагностики (ЕХО-КГ, ЕКГ і т.д.).

Показанням для інвазивної селективної коронарографії (СКГ) служило наявність коронарної патології за результатами МСКТ-дослідження.

Критерії виключення були стандартні: вагітність, позитивний алергологічний анамнез на йодовмісні препарати та наявність великої кальцифікації коронарних артерій (індекс Agatstoun> 400 за результатами Ca score).

За результатами МСКТ-коронарографії у 36 пацієнтів (58%) коронарної патології не виявлено; у 26 пацієнтів (42%) виявлено та чи інша коронарна патологія.

У 6 пацієнтів (9%) виявлені м'язові містки (рис. 1), причому у 4 пацієнтів - на тлі циркулярної гіпертрофії стінок лівого шлуночка (всі пацієнти мали в анамнезі професійне спортивне минуле; зараз пацієнти проходять дообстеження і динамічне спостереження з метою верифікації діагнозу ГКМП) (рис. 2); 3 з 4 пацієнтів виконана СКГ з метою уточнення даних МСКТ, результати двох методів діагностики повністю збіглися.

а Б В

г д е

ж з і

Мал. 1. ЕКГ-синхронізована МСКТ-коронарографія в високоразрешающем режимі з товщиною зрізів 128х0,25 мм з наступною побудовою 3D MIP, MPR, VRT реконструкцій: а-і - м'язовий місток, басейн обвідної артерії (ОА), проксимальна третина бічної стінки лівого шлуночка; интактная ОА

Мал. 2. Постобработка на робочої станції Vitrea ЕКГ-синхронізованою МСКТ-коронарографії в високоразрешающем режимі з товщиною зрізів 128х0,25 мм

Обрахування основних показників систолічної і скоротливої ​​функцій лівого шлуночка: кінцево-систолічного і кінцево-систолічного об'ємів, ударного обсягу, фракції викиду; КДО, КСО; сегментарная оцінка скоротливості лівого шлуночка.

У 14 пацієнтів (23%) виявлені явища коронарного атеросклерозу у вигляді негемодінаміческі значущих порушень кровотоку (атероматоз), всі ці пацієнти віднесені до групи динамічного МСКТ спостереження (рис. 3).

а б

Мал. 3. ЕКГ-синхронізована МСКТ-коронарографія в високоразрешающем режимі з товщиною зрізів 128х0,25 мм з наступною побудовою 3D MIP, MPR, VRT реконструкцій: а, б - ПНА (передня низхідна артерія) - атероматоз, просоподібної кальциноз стінок передньої низхідної артерії, послідовно розташовані стенози I ступеня проксимального сегмента ПНА

У 7 пацієнтів (11%) виявлено гемодинамічно значимі атеросклеротичні зміни коронарних артерій: в 1 випадку оклюзія коронарних артерій (1,6%) (рис. 4), в 6 (9,6%) випадках стенози коронарних артерій, що перевищують 50% від діаметра артерії.

а Б В

г д е

Мал. 4. ЕКГ-синхронізована МСКТ-коронарографія в високоразрешающем режимі з товщиною зрізів 128х0,25 мм з наступною побудовою 3D MIP, MPR, VRT реконструкцій: а-в - оклюзія проксимального сегмента ПНА «м'якої» бляшкою, протяжність окклюзирована сегмента до 2 см, кюбель мережа не виражена;

г - интактная огинає артерія (ОА); д, е - интактная права коронарна артерія

Всім пацієнтам даної групи виконана инвазивная селективна коронарографія, розбіжності даних СКГ і МСКТ-коронарографії ніхто не почув; за результатами СКГ в 5 випадках виконано коронарне стентування з хорошим ангіографічним результатом.

У 2 пацієнтів (3%) виявлено варіант розвитку у вигляді нетипового відходження коронарних артерій без гемодинамічно значущих порушень кровотоку.

У 3 пацієнтів (5%) виявлені вроджені вади серця, раніше не виявлявся методом ЕХО-КГ: в двох випадках це була коарктация аорти (в одному випадку вимагала оперативного лікування в плановому порядку) (рис. 5) і в одному випадку - відкрита артеріальна протока (виконана ендоваскулярая процедура (закриття протоки спіраллю) в плановому порядку).

а Б В

Мал. 5. ЕКГ-синхронізована МСКТ-аортография в високоразрешающем режимі з товщиною зрізів 128х0,25 мм з наступною побудовою 3D MIP, MPR, VRT реконструкцій: а-в - коарктація аорти в типовому місці

Обговорення

Проведений нами аналіз результатів МСКТ-коронарографії підтвердив «сумну» статистику і тенденції до «омолодження» серцево-судинної патології; в нашому випадку вперше виявлена ​​кардіологічна патологія в осіб молодого віку склала 42% з усіх обстежених, з них стенотичні гемодинамічні поразки коронарного русла склали 11% від загального числа обстежених.

В аналіз були включені пацієнти молодого віку з вже наявними кардіологічними скаргами, і тим не менше відсоток виявленої гемодинамічно значимій коронарної патології високий.

Розширення протоколу в ході МСКТ-коронарографії до МСКТ-вентрикулографії і МСКТ-ангіографії потрібно у 14 пацієнтів (в 23%), що свідчить про складність діагностики та поєднанні ряду нозологічних одиниць.

Розбіжності даних МСКТ з даними інвазивної селективної коронарографії ніхто не почув ні в одному з випадків, що свідчить про високу чутливість методу, а молодий вік пацієнтів з відсутністю вираженого кальцинозу і атероматоза дозволив досягти і максимальної специфічності методу.

Наші результати демонструють високі візуалізаційні можливості МСКТ-коронарографії, по ряду параметрів перевершують дані інвазивної селективної коронарографії, що узгоджується з даними більшості зарубіжних джерел.

Підтверджено неінвазивний, швидкість і комплексність результатів сучасних томографічних методів неінвазивної діагностики

Крім повноти результатів томографічного обстеження, отримані результати дозволяють виявити етіопатогенетичні аспекти проблеми; в разі необхідності змінити протокол лікування пацієнта.

Можливість оцінки стінки судини, структури атеросклеротичної бляшки, справжніх розмірів камер серця з одномоментною оцінкою систолічною і скоротливої ​​функцій серця робить метод МСКТ універсальним і одним з ключових неінвазивних методів діагностики серцево-судинної патології в терапевтичних, кардіологічних та інших клініках.

висновок

Неінвазивний, швидкість виконання МСКТ-процедури, мала променева і контрастна навантаження, висока специфічність і чутливість дозволяють включити томографічні методи в алгоритм обстеження пацієнтів з більшістю кардіологічних скарг, в тому числі і вперше виникли.

Томографічний метод (на прикладі МСКТ-коронарографії) може стати оптимальним і в ряді випадків єдино достатнім для динамічного спостереження, в тому числі і за пацієнтами високою групи ризику.

Результати якісно виконаної і терпретованою МСКТ-коронарографії дозволяють істотно зменшити період передопераційного госпітального обстеження, а в ряді випадків виконати всі дослідження на амбулаторному етапі, що, безсумнівно, впливає і на економічну складову.

Нами вже визначені і впроваджені в рутинну практику кардіолога і лікарів суміжних спеціальностей ряд свідчень і обмежень для використання методу МСКТ в кардіологічній і кардіохірургічної клініках.

бібліографічна посилання

Сухова М.Б., Шевченко Е.А. НЕОБХІДНІСТЬ І ДІАГНОСТИЧНА обгрунтованість мультиспіральна комп'ютерна коронарографія В ПРАКТИЦІ клініцистів // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 1 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27430 (дата звернення: 11.11.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)