Особливості інфекцій сечових шляхів у пацієнтів з цукровим діабетом

Передумови до виникнення інфекцій сечових шляхів у хворих ЦД
Особливості ураження сечових шляхів при ЦД
Про синдром взаємного обтяження
діагностика пієлонефриту
Принципи медикаментозного лікування
література

А.С. Переверзєв, д.м.н., професор, завідувач кафедри урології Харківської медичної академії післядипломної освіти

Яскравими проявами необструктивних ускладнених форм пієлонефриту є клінічні гнійно-септичні запалення нирок у осіб c цукровий діабет (ЦД), найбільш уразливих до інфекції сечових шляхів. У діабетиків частіше, ніж у пацієнтів з необтяжених статусом, розвивається й агресивніше протікає гострий пієлонефрит, ризик інфекції у них зростає багаторазово і залежить від зниження иммунокомпетентности нейтрофільних лейкоцитів і моноцитів / макрофагів. Слід зазначити, що у жінок з діабетом безсимптомна бактеріурія супроводжується нижчими рівнями вмісту в сечі цитокінів і лейкоцитів, ніж у пацієнток без діабету.

Передумови до виникнення інфекцій сечових шляхів у хворих ЦД

Глюкозурія патогенетично сприяє розвитку інфекцій сечових шляхів, оскільки глюкоза являє оптимальну живильне середовище для розмноження бактерій. Хронічна гіперглікемія підвищує частоту і тяжкість мікро- і макроангіопатії, діабетичної нейропатії і, відповідно, призводить до розвитку ниркової недостатності.

Необхідно особливо підкреслити, що нейропатія веде до ризику виникнення інфекцій сечових шляхів, оскільки у діабетичних пацієнтів нейропатія сечового міхура, часто залишається недіагностованою, сприяє прогресуючого застою сечі. Нарешті, в умовах хронічної гіперглікемії відбуваються зміни в імунній системі. Найбільш важливими представляються три фактори:

продукція і функція основних чинників імунного захисту втрачають свою активність при ЦД;
ускладнення діабету, включаючи мікро- і макроангіопатії, перешкоджають нормальному функціонуванню імунної системи;
нейрогуморальні «поломки» роблять організм малочутливим і беззахисним при змінах, пов'язаних з починається інфекцією, і симптоми запалення стають помітні лише тоді, коли інфекція вже досить поширена.

Спостерігаючи таких пацієнтів, потрібно особливо уважно ставитися до асимптоматичною бактериурии, враховуючи підвищений, в порівнянні з недіабетичними пацієнтами, ризик розвитку гострого пієлонефриту. При цукровому діабеті 2 типу безсимптомна бактеріурія зустрічається у 26% жінок в порівнянні з 6% жінок контрольної групи, які не страждають на ЦД [1]. У чоловіків безсимптомна бактеріурія виявляється рідше - у 1-2%.

Ймовірно, що причини, які сприяють більш частому розвитку інфекцій сечових шляхів, у діабетиків наступні:

зниження антибактеріальної активності «солодкої» сечі;
порушення функції нейтрофілів;
підвищення адгезії уропатогенов до епітелію сечовивідних шляхів.

Клітинні захисні механізми можуть поліпшуватися за рахунок оптимізації діабетичних показників. При віковому діабеті (2 типу) асимптоматична бактеріурія стає фактором ризику симптоматичної інфекції сечових шляхів, цей ризик чітко підвищується на 30% і корелює з віком. Залишається неясним, чи є пацієнти з віковий діабет і асимптоматичною бактериурией кандидатами на антибактеріальне лікування. Логічніше було б віднести ці запалення до неускладненого пієлонефриту, оскільки відсутня макроскопічний субстрат традиційних причин. Однак у діабетиків запалення розвивається в нирках, де є сприяє йому судинна патологія, перш за все, тотальна ангіопатія, що характеризується набуханням стінки артерій, стазом крові і, головне, порушенням мікроциркуляції. У цих умовах говорити про первинність запалення в нирках необачно. Відзначимо, що в відділеннях хронічного гемодіалізу у більш ніж 30% хворих важка ниркова недостатність обумовлена діабетичною нефропатією.

Бактериурия в поєднанні з великою кількістю лейкоцитів в сечі і дизурическими проявами свідчить на користь циститу або пієлонефриту. При посіві сечі виявляють збудник захворювання, що визначає призначення антибактеріальної терапії. Достовірним критерієм для цього є виявлення не менше 100 тис. Мікробних тіл в 1 мл сечі, проте слід пам'ятати про 20% хибнопозитивних результатів і необхідність триразового посіву в умовах обмеженого ліміту часу. Крім того, залишається відкритим питання про ідентифікацію саме тих мікробів, які підтримують запальний процес в нирках.

Особливості ураження сечових шляхів при ЦД

Серед основних збудників інфекцій сечових шляхів у хворих на цукровий діабет в останні роки превалюють E. coli, Proteus, Streptococcus; у пацієнтів, які лікуються в загальнотерапевтичних відділеннях, до перерахованих збудників додаються Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Особливість мікрофлори сечі у літніх хворих на ЦД - велика поширеність мікробних асоціацій і відносно висока частота висівання Klebsiella, у вагітних часто виявляють умовно-патогенні мікроорганізми. Перебіг хвороби характеризується зміною збудника інфекційного процесу, з'являються полірезистентні форми бактерій, особливо при безконтрольному застосуванні антибактеріальних засобів. Власна сечова флора при надходженні хворого в стаціонар дуже швидко (через 2-3 доби) заміщується на внутрішньолікарняну, часто полірезистентною, що пояснює особливо впертий характер перебігу інфекційних процесів в стаціонарі.

Пієлонефрит у діабетиків протікає відповідно до класичних закономірностями всіх фаз запального процесу, який з моменту захворювання або незабаром після його початку супроводжується лихоманкою і ознобом. Гарячкові напади однотипні: раптове підвищення температури тіла з холодним і липким потом, посилюється блідість шкірних покривів, тремор кінцівок і, як правило, активація герпесу з множинними виразками на слизовій оболонці губ, переважно верхньої, які спочатку мають вигляд окремих рожевих плям, незабаром покриваються темними корочками з сухою поверхнею.

Одна з характерних клінічних особливостей перебігу гострого пієлонефриту у хворих на цукровий діабет - двобічність процесу. Типові скарги пацієнтів на тупий біль в попереку, яка захоплює проекцію локалізації обох нирок, відзначаються напруженість і відчуття тяжкості в кістково-вертебральних кутах. Біль терпима, проте вона посилюється до ледь переноситься при натисненні або струсі, глибокому вдиху, згинанні або повороті тулуба. Як підвищення температури, так і біль особливо інтенсивні в перші дні захворювання. Характерно, що при відсутності перешкод до відтоку сечі вся тяжкість захворювання чітко проявляється на протязі 5-7 днів, навіть незалежно від призначуваних антибактеріальних препаратів, їх дозування і шляхів введення. Раніше цих строків поліпшення не настає. Ми схильні вважати, що до тих пір, поки запальний процес не пройде всі стадії, що складаються з набряку, альтерації, нагноєння і репарації, абортувати його не представляється можливим. До 70% необструктивних форм пієлонефриту у хворих на цукровий діабет закінчується сепсисом і бактеріотоксіческім шоком.

Діабетичні ускладнення в нирках характеризуються формуванням абсцесів, або наявністю папілярного некрозу, які супроводжуються болем у поперековій ділянці, ознобом, лихоманкою і, що особливо важливо, розвитком ниркової недостатності (у 15% пацієнтів) [2].

При діабетичної нефропатії нерідко виникає необхідність в проведенні системного гемодіалізу. Більшість фахівців виділяють дві форми гострого пієлонефриту при цукровому діабеті: дифузно-гнійну і гнійно-деструктивну, частота останньої зростає пропорційно тяжкості діабету [3].

Про синдром взаємного обтяження

Несприятливі наслідки обумовлені обтяжливою взаємозв'язком гнійної інфекції в нирках і сечових шляхах і цукрового діабету, відомої в літературі як «синдром взаємного обтяження». Комбінація цукрового діабету і гострого пієлонефриту веде до виникнення порочного кола, коли інфекція в паренхімі негативно впливає на функцію клубочково-канальцевого апарату, посилюючи інсулінову недостатність у зв'язку з наростанням ацидозу. У свою чергу, порушений обмін речовин і виразне зниження мікроциркуляції погіршують перебіг гнійної інфекції в нирках. Основним збудником є E. coli (близько 75%), що превалюють штами якої експресують фимбрии 1 типу. Нерідко, особливо в умовах порушеного відтоку сечі, інфекція потрапляє в кров, а безперервне наростання кетоацидозу сприяє розвитку діабетичної коми. Умови і послідовність розвитку гнійно-септичних ускладнень представлені на малюнку .

Крім небезпечного перебігу гнійного процесу в нирках, у хворих на діабет в гострому періоді можуть з'явитися септичні вогнища в нирках, що супроводжується виразними ознаками ниркової недостатності: зменшенням кількості сечі, пастозністю, блідістю і сухістю шкірних покривів. Як правило, взаємозалежність цих захворювань відображають висока гіперглікемія, глюкозурія і схильність хворих впадати в прекоматозний стан.

Тільки близько 50% хворих поступають в стаціонар протягом 1-3-х діб з моменту підвищення температури, інші вважають за краще лікуватися самостійно. Про тяжкість перебігу гострого пієлонефриту у хворих на цукровий діабет свідчить і той факт, що 60% з них мають два-три супутніх захворювання: 45% страждають на гіпертонічну хворобу, 50% - на стенокардію і атеросклероз, 40% - ожирінням. У наявності виражена мультіморбідность пацієнта.

Патогенетическими ланками «синдрому взаємного обтяження» є порушення обмінних процесів і виснаження імунної захисту. Оскільки існує нестача в організмі інсуліну, що регулює вуглеводний обмін, дезорганізація останнього стає основним метаболічним порушенням, що призводить до гіперглікемії, глюкозурії і зниження вмісту глікогену в печінці. Недостатність інсуліну пригнічує біосинтез жирних кислот із глюкози і біосинтез білків.

Ці та інші порушення обмінних процесів, виразні діабетичні макро- та мікроангіопатії ведуть до виникнення патологічних обмінно-судинних процесів і на тлі зниженої проникності судинних стінок підсилюють кисневе голодування паренхіми нирок. Цим можна пояснити легкість, з якою виникають вогнища запалення в нирках у осіб, які страждають на цукровий діабет.

У численних дослідженнях показано, що причинами наполегливої і важкого перебігу гнійної інфекції в нирках стають такі чинники ризику, що ілюструють зниження загальної резистентності:

на тлі гіперглікемії виражений набряк інтерстиціальної тканини створює сприятливі умови для впровадження і розмноження мікробної флори;
через нестачу глікогену погіршуються умови харчування клубочково-канальцевого апарату;
підвищення цукру в крові знижує фагоцитарну активність лейкоцитів і бактерицидність крові;
при цукровому діабеті має місце недостатнє утворення антитіл;
порушується мікроциркуляція, внаслідок чого розвивається кисневе голодування нирок.

Інші фактори ризику при діабеті 1 типу: тривалий перебіг, стійкий розвиток периферичної нейропатії і альбумінурії, при діабеті 2 типу - похилий вік, макроальбумінурія, зайва вага і наявність епізодів інфекцій сечових шляхів протягом попереднього року. Підвищення ризику розвитку інфекції пов'язано з дефектами антіадгезівних механізмів. До відомих антиадгезивного речовин відносяться олігосахариди і глікопротеїн Tamm-Horsfall, які покривають уроепітелій і секретуються в сечу [1].

Крім порушення обмінних процесів, у хворих на діабет різко пригнічується резистентність організму і виявляються різні дефекти імунної відповіді. При гострому пієлонефриті тотально знижується абсолютна кількість популяції Т- і В-лімфоцитів. Це можна пояснити тим, що при активації Т-і В-лімфоцитів на них з'являються рецептори для інсуліну, які вважаються універсальними маркерами активізованих лімфоцитів.

Отже, при розладах вуглеводного обміну без активації лімфоцитів неможливо посилення хемотаксису і підвищення вироблення імуноглобулінів до того рівня, який необхідний для забезпечення адекватної стимуляції протимікробної імунітету. Тому недостатність факторів природної резистентності в поєднанні зі зниженням процесів активації лімфоцитів здатна пригнічувати розвиток адекватної імунної реакції у відповідь на дію збудників інфекції в нирці.

Клінічні спостереження показують, що гострий гнійний пієлонефрит сам по собі може порушувати обмін вуглеводів, аж до появи діабетоподобних симптомів у людей, які не хворіють на цукровий діабет. В силу цього, у хворих на діабет гострі гнійні процеси в нирках викликають чітку лабільність обмінних процесів, що веде до декомпенсації основного захворювання внаслідок розвивається запального ацидозу і додаткового руйнування інсуліну протеолітичнимиферментами. Цим можна пояснити, що гострий гнійний пієлонефрит робить украй негативний вплив на перебіг цукрового діабету, викликаючи збій в стані відносної компенсації, який і виявляється малоконтрольованої гіперглікемією, глюкозурією, кетоацидозом і потенційною можливістю розвитку діабетичної коми.

Введені високі дози інсуліну (за показниками рівня цукру в крові) не завжди здатні коригувати наростаючу гипергликемию. Нерідко при поєднанні вищевказаних синдромів виникають суттєві, іноді незворотні зрушення в організмі, що створюють загрозу життю хворих.

Інфекція сечових шляхів при цукровому діабеті небезпечна в зв'язку з ризиком розвитку діабетичної коми. У 30% пацієнтів, за нашими даними, її причиною є саме інфекція.

діагностика пієлонефриту

Провідні клінічні прояви пієлонефриту - лихоманка, озноб, болі в попереку - при СД високо демонстративні, проте часто має місце малосимптомное латентний перебіг пієлонефриту, що ускладнює діагностику не тільки його хронічної, але часом і гострої форми. Труднощі діагностики полягає і в тому, що загострення хронічного процесу можуть мати різні клінічні маски (ГРЗ, гінекологічна патологія, люмбаго). У підсумку, діагноз встановлюється на етапі появи незворотних, пізніх симптомів (при розвитку артеріальної гіпертензії, уремії).

З урахуванням цих особливостей необхідно активно виявляти інфікування сечових шляхів при ЦД, особливо в таких ситуаціях:

у випадках несподіваного погіршення показників глікемічного профілю;
при наявності кетоацидозу;
при появі або швидкому наростанні мікроальбумінурії або протеїнурії;
при наявності мінімальних ознак інфекції;
у жінок старше 50 років;
у вагітних в критичний період (22-28 тижнів).

Крім клінічних і анамнестичних відомостей, ультразвукове дослідження у хворих на пієлонефрит може виявити характерні зміни структури ниркової тканини: розширення ниркової миски, огрубіння контура чашок, неоднорідність паренхіми з ділянками її рубцювання (при тривалому анамнезі захворювання). Крім того, УЗД - цінний метод діагностики станів, які є потенційною причиною пієлонефриту або підтримують його хронічний перебіг, таких як гідронефроз, аномалії, нейрогенний сечовий міхур, уролітіаз, полікістоз нирок.

Рентгенологічні методи в діагностиці пієлонефриту в даний час відсунуті на другий план через небезпеку променевого навантаження, необхідності введення рентгенконтрастних речовин, що небезпечно для хворих на ЦД. Комп'ютерна томографія нирок не має істотних переваг перед УЗД, вона використовується для диференціації з пухлинними процесами. Радіонуклідні методи діагностики застосовують для визначення маси функціонуючої паренхіми, що має прогностичне значення.

Принципи медикаментозного лікування

Виявлено Січових інфекція у хворого на ЦД (даже безсимптомно) требует Негайно лікування. Спочатку Використовують емпірічній вибір антібіотіків, в подалі его корігують за результатами посіву сечі и тестів чутлівості флори до антібактеріальніх препаратів. Необходимо пам'ятати про важлівість динаміки глікемічного контролю, что візначає успішність ПРОФІЛАКТИКИ и лікування. Основою лікування залішається антібактеріальна терапія, яка не винних буті «сліпий». Цілеспрямована терапія дозволяє вібрато засіб з необхіднім спектром антібактеріальної Дії и меншим ризики ускладнень (суперінфекція, множини резістентність и ін.). Однак в клінічних умовах ситуація нерідко змушує починати лікування, не чекаючи результатів посіву.

Крім того, в Україні, як і в Росії, швидке визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів проблематично через відсутність стандартизованих методів тестування, критеріїв інтерпретації результатів для сучасних антибіотиків. Емпірична антибактеріальна терапія заснована на виборі засобу, який зможе впливати на максимально можливий спектр мікроорганізмів, найбільш часто є збудниками захворювання.

При існуючому сьогодні безлічі препаратів вибір найбільш оптимального проте представляється складним, оскільки грунтується на вибірковості антимікробної ефекту, фармакокінетики, взаємодії з імунною системою і в цілому з макроорганизмом. Необхідно враховувати вік пацієнта, функцію нирок, печінки, реакцію сечі, ускладнення ЦД. Слід брати до уваги і вдумливо оцінювати фактори, що впливають на імунну систему.

Мінімальна вимога до антибактеріальних препаратів - «нейтральне ставлення» до механізмів імунного захисту хворого. Хворим на ЦД необхідно уникати призначення нефротоксичних антибіотиків, особливо сульфаніламідів. Із сучасних препаратів найбільш часто застосовують β-лактами і фторхінолони.

Для лікування інфекцій сечових шляхів у діабетиків, які, як уже зазначалося, слід вважати ускладненими, необхідний принцип вибору препаратів з можливо високою концентрацією в тканини нирок, пріменяемиx не менше 2 тижнів. Консультування ендокринолога при лікуванні пацієнтів, які страждають сечовий інфекцією на тлі цукрового діабету, обов'язково.

У хворих на ЦД з тяжким перебігом інфекцій сечових шляхів антибактеріальні засоби слід призначати парентерально, використовуючи препарати бактерицидного дії; курс лікування повинен бути більш тривалим, ніж у хворих, які не страждають на діабет: при гострому циститі у жінок поза вагітністю терапія протягом 5 днів забезпечує високу частоту ерадикації збудника, низький ризик рецидиву інфекції і появи небажаних ускладнень; при гострому пієлонефриті - протягом 4 тижнів; при загостренні хронічного пієлонефриту - до 3 місяців, чергуючи антибактеріальні препарати через 10-14 днів.

Така необхідність в тривалій терапії пов'язана з більшою превентивних розвитку важких ускладнень із залученням верхніх відділів сечовивідної системи (папілярний некроз, перінефральний абсцес, емфізематозний пієлонефрит), труднощами досягнення повного ефекту лікування, частотою реинфекции. Навряд чи виправдано одномоментне введення величезного набору антибіотиків [3].

Оцінка клінічного ефекту антибактеріального засобу проводиться під контролем бактеріологічного дослідження в ранні (48-72 год), пізні (14-30 днів) або остаточні терміни (1-3 міс). Повний клінічний ефект має на увазі поєднання клінічного лікування і бактеріологічної елімінації, у хворих похилого віку вважається достатнім тільки клінічне лікування.

Гострий гнійний процес в органах сечостатевої системи, що вимагає активного хірургічного лікування, перешкоджає очікуваної цілеспрямованої і результативної корекції рівня глікемії.

По-перше, які страждають на діабет 2 типу, які знаходяться в режимі раціонального лікувального харчування або приймають цукрознижувальні препарати, надзвичайно схильні до небезпеки розвитку важкої гипергликемической коми, внаслідок чого їх негайно переводять в групу інсулінонуждающіхся. Такий «перемикається» вид лікування не тільки тимчасово необхідний, але і стає постійним в подальшому.

По-друге, рівень глікемії зростає стрімко, координувати його великими дозами пероральних препаратів складно, а часом і зовсім неможливо.

По-третє, змінилася тактика лікування і переклад пацієнта на інсулін є суворої необхідністю. Можливо, труднощі корекції глікемії при тяжкому перебігу гнійного пієлонефриту можна пояснити вираженою активацією протеолітичних ферментів, інактівірущіх малі дози інсуліну, або різким зниженням чутливості рецепторів.

Таким чином, необхідна постійна настороженість пошуку сечових інфекцій, що порушують стабільний перебіг захворювання у хворих на ЦД. Атравматічность візуалізуючих методів діагностики, їх доступність і висока інформативність дозволяють практичним лікарям здійснювати профілактику і своєчасно виявляти у хворих на цукровий діабет початкові ознаки порушення функції нирок.

література

Хопельман А., Горлінг. Інфекції сечовивідних шляхів при цукровому діабеті // Клінічна мікробна і антимікробна хіміотерапія, 2000, № 2, с. 40-45.
Wheat LJ Infection and diabetes mellitus. Diabetes Care. 1980,3: 187-97.
Люлько О.В., Люлько О.О., Бачурін Г.О. Особливості перебігу, діагностика и лікування Гостра пієлонефриту у хворого на цукровий діабет // Урологія, 2004, № 4, с.15-24.

Читайте також