Підвищення якості лікування хворих з нейрососудістимі проявами як поєднаної патології остеохондрозу хребта і цукрового діабету

Остеохондроз хребта є складним поліфакторних і полісиндромне захворювання, з різним характером формування клінічних проявів, накладенням і переплетенням патогенетичних і саногенетических реакцій [12]. Серед дегенеративно-дистрофічних захворювань опорно-рухової системи остеохондроз хребта займає перше місце [19], більш того, відзначається неухильна тенденція до збільшення частоти виникнення даної патології. Рівень вертеброгенних захворювань в розвинених країнах світу досягає розмірів епідемії [11, 14, 29].

Остеохондроз хребта нерідко протікає на тлі супутньої патології. Найбільш часто у пацієнтів виявляються наслідки травм і захворювань опорно-рухової і периферичної нервової системи, артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД), надлишкова маса тіла, ішемічна хвороба серця (ІХС), хронічна лімфо-венозна недостатність, доброякісна пухлина матки і гіперплазія передміхурової залози, остеопороз, а також кохлеовестібулярние дисфункція. Останнє пояснюється порушенням функції симпатичної нервової системи і вісцеровертебральнимі рефлексами при подразненні і наступних нейродистрофических процесах на рівні шийного відділу хребта [8].

Найбільш різноманітна і виражена вертеброгенная патологія спостерігається у геріатричного контингенту пацієнтів, приймаючи хронічний, рецидивуючий перебіг, що може призводити до інвалідності [3].

Питанням патогенезу дегенеративно-дистрофічних захворювань опорно-рухової системи присвячені численні дослідження, і на думку багатьох авторів вони мають поліетіологічним природу, а їх виникнення і розвиток пов'язаний з первинними і вторинними циркуляторними розладами, в результаті яких відбувається порушення трофіки ураженого хряща і субхондральної кістки з десинхронізацією анаболічних і катаболічних процесів [13, 16, 18, 21].

В основі патогенезу остеохондрозу лежить зниження синтетичної активності хондроцитів і підвищення активності лізосомальних ферментів, що призводить до зниження концентрації протеогліканів і глікозаміногліканів в міжклітинному речовині [1, 15, 28]. Ряд дослідників відзначає підвищення в синовіальній рідині і сироватці крові рівня глікозаміногліканів (ГАГ) та зміна їх фракційного складу, починаючи з ранніх стадій дегенеративно-дистрофічних станів [10]. Однак питання, що стосуються взаємозв'язку змісту гликозаминогликанов з характером перебігу і особливостями дистрофічних процесів при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях, а також динаміки рівня глікозаміногліканів при використанні різних методів реабілітації, вивчені недостатньо і є предметом пильної уваги дослідників [20].

Важливу роль в патогенезі дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта грають регіональні судинні реакції і запалення. Одним з факторів, що сприяють виникненню спазму кровоносних судин, больового синдрому і розвитку запального процесу в тканинах, є підвищення протеолітичної активності, інтенсивність якої лімітується антітріптіческой системою [4, 9].

На думку більшості дослідників, патологічні зміни при дегенеративно-дистрофічних станах не обмежуються тканинами ураженого сегмента, викликають зміну стану організму пацієнтів в цілому, знижують його адаптаційні можливості, від яких, в свою чергу, багато в чому залежать особливості перебігу та ефективність корекції дегенеративно-дистрофічних процесів . Тому не випадково реабілітаційні заходи передбачають призначення як локальних, так і загальних терапевтичних впливів [22].

В даний час значне місце у виникненні дистрофічній вертебропатологіі відводять ІМУНОГЕНЕТИЧНІ апарату. У випадках сімейних захворювань на остеоартроз ідентифікований ген, відповідальний за біосинтез колагену II типу, який становить в суглобовому хрящі до 95%. У патогенетичної ланцюжку розвитку остеохондрозу в основі лежить ураження хрящової тканини дисків і міжхребцевих суглобів. При фізіологічній нормі постійно відбуваються процеси ремоделювання хрящової тканини, що знаходиться в збалансованому стані, проте при дистрофічних вертебропатологіі спостерігається порушення нормального обміну хрящової тканини в бік переважання катаболічних процесів над анаболічними [5, 6].

Функціональна активність хондроцитів тонко регулюється різноманітними медіаторами, багато з яких синтезуються самими хондроцитами. Істотну роль в розвитку катаболічних процесів в хрящі при спондилоартрозі грають «протизапальні» цитокіни, особливо інтерлейкін, під дією яких хондроцити синтезують протеолітичні ферменти (так звані протеїнази), що викликають дегідратацію колагену і протеогликана хряща. У фізіологічних умовах відбувається інтенсивний обмін біорідин між суглобової порожниною і кровоносними, лімфатичними судинами [26]. Поряд з фізіологічними компонентами в суглобову рідину з внутрішніх середовищ організму проникають невластиві для неї речовини, а також патологічні субстанції в кристалоїдних і колоїдному станах. Протеїни синовіальної рідини ідентичні протеїнів плазми крові. Протеїни з високою молекулярною масою, а також протеїни, які стосуються системі згортання крові, в нормальної синовии практично не визначаються. Запальні процеси підсилюють проникність синовіальних мембран в напрямку кров-суглоб для води, електролітів, протеїнів і антитіл [27, 30].

З найбільш часто супутніх остеохондрозу хронічних захворювань необхідно відзначити ускладнення ЦД і зокрема ураження нижніх кінцівок, які як і раніше залишаються однією з головних причин інвалідизації цієї категорії хворих. У структурі синдрому діабетичної стопи (СДС) від 30% до 45% уражень представлено нейроішеміческіе варіантом. Для нього характерна наявність діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок в поєднанні з полинейропатией різного ступеня тяжкості. Лише деякі з них підлягають ангіохірургіческіх корекції, в той час як більшість потребує тривалої консервативної терапії. Полінейропатія виникає у абсолютної більшості хворих, як правило, через 5 років від дебюту ЦД, у 30-50% виявляється в клінічно вираженій формі, у решти є субклінічні порушення (за даними електроміографії (ЕМГ)). У типових випадках діабетичної полінейропатії симптоми порушення чутливості поєднуються з помірною слабкістю в м'язах дистальних відділів кінцівок і ознаками вегетативної дисфункції.

За нашими спостереженнями (n = 846) хворих турбують болі, оніміння, парестезії, мерзлякуватість, які локалізуються в пальцях стоп, поширюючись на їх подошвенную, потім тильну поверхню, нижню третину гомілок, пізніше - на кисті рук. Спостерігається симетричне порушення больової, температурної, тактильної та глибокої чутливості в зоні «шкарпеток» і «рукавичок», в важких випадках уражаються периферичні нерви тулуба, що проявляється гіпестезією шкіри грудей і живота. Знижуються, а потім згасають ахіллове рефлекси, нерідко виявляються ознаки ішемічної невропатії кінцевих гілок большеберцового або малогомілкового нервів: атрофії м'язів, формування «відвисає» або «пазуристої» стопи.

Більш того, немає єдиного погляд на особливості виникнення і розвитку остеохондрозу хребта в різних вікових групах, не до кінця вивчено з позицій системного підходу вплив різних чинників і їх поєднання на поширеність дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта і СД.

Загальна тенденція зростання рівня вертеброгенних синдромів, захворюваності остеохондрозом хребта в основному пов'язана з тим, що до цих пір залишаються невирішеними, перш за все, питання етіології, патогенезу, клінічної діагностики та, особливо, ефективних лікувальних заходів [24].

Попередити розвиток нейросудинних проявів і їх ускладнень, а також прискорити процес реабілітації при їх виникненні можна, лише використовуючи препарати, прямо або опосередковано відновлюють функцію ендотеліальних клітин судин.

У сучасній літературі виділяють кілька напрямків фармакологічної корекції дисфункції ендотелію, серед яких вплив на синтез ендотеліальних факторів, зменшення зв'язування ендотелію з прокоагулянти, вплив на апоптоз ендотеліоцитів, зменшення дії факторів. Всіма цими напрямками відповідає препарат з групи гепариноїди Вессел Дуе Ф (Vessel Due F) [7]. Значний інтерес представляють вітчизняні дані по оцінці ефективності Вессел Дуе Ф (сулодексид) виключно у хворих на ЦД. Опубліковані дві роботи, присвячені цьому питанню [2, 17]. На жаль, незважаючи на значну кількість пролікованих хворих до сих пір відсутні систематизовані відомості про ефективність сулодексид при різних ступенях ішемії нижніх кінцівок. Спираючись на зведені дані вітчизняних і зарубіжних досліджень, можна припускати таку залежність: чим менше вихідна дистанція безболевой ходьби, тим менше клінічний ефект.

Істотною перевагою Вессел Дуе Ф є відсутність у нього феномена обкрадання. Це властивість препарату особливо важливо у хворих на ішемічну хворобу серця, стенокардією напруги. У багатьох роботах відзначається збільшення толерантності до фізичних навантажень і зменшення потреби в нітрати у хворих, які страждають стенокардією напруги. Позитивний вплив Вессел Дуе Ф на перебіг ІХС проявляється також у зниженні смертності після інфаркту міокарда і зменшення частоти повторних інфарктів (багатоцентрове контрольоване дослідження IPO-V2, 1994).

Гепариноїди завдяки їх двокомпонентних складу, який містить високоподвіжной фракцію гепарину і дерматан сульфату, мають комплексним антикоагулянтну дію. Подвійний механізм антитромботичної дії препарату Вессел Дуе Ф полягає в уповільненні освіти тромбіну шляхом впливу на фактор Xа і інші серинові протеази за участю антитромбіну III (фракція гепарину), а також в нейтралізації активності цих протеаз і інактивованої вже пов'язаного тромбіну за участю кофактора гепарину II (фракція дерматансульфата). Згідно з даними метааналізу Gaddi A., Galetti С. (19 досліджень) [25] основний показник ефективності препарату - дистанція безболевой ходьби (ДБХ) - зріс при терапії Вессел Дуе Ф з 184,2 ± 22,02 до 354,8 ± 35, 3 метра (р = 0,005). Для плацебо-групи достовірної динаміки ДБХ отримано не було (197,5 ± 24,5 і 233,5 ± 26,6 метра, NS).

Багато обстежені нами хворі скаржилися на болі в області попереку, корінцевий біль, дифузні болі в нижній половині тіла, оніміння, судоми в м'язах верхніх і нижніх кінцівок, різні парестезії (похолодання, печіння, відчуття «повзання мурашок», розпирання, відчуття стягування), слабкість м'язів рук і ніг, пітливість, мерзлякуватість стоп, обмеження рухливості хребта. Всі нюанси болів ми вважали за необхідне враховувати, так як вони давали інформацію про локалізацію, гостроту процесу, а головне - про варіант перебігу остеохондрозу. Крім вищенаведених скарг, хворі вказували на наявність болю в суглобах верхніх і нижніх кінцівок, симптому «розминки»; хворі з радикулоішемія було встановлено обмежень ходи (табл.).

Для оцінки функціонального стану нервово-м'язової системи застосовували електроміографію у 32 пацієнтів. Симетрично з обох сторін реєструвалася біоелектрична активність м'язів кінцівок, паравертебральних м'язів. Запис велася при розслабленні і напрузі м'язів. Картина біоелектричної активності при дослідженні м'язів нижніх кінцівок у стані «спокою» і при синергических скорочення характеризувалася підвищенням рівня електрогенеза. При аналізі інтерференційної кривої ЕМГ прозвольного скорочення виявили кількісні і якісні зміни (зниження амплітуди максимального і мінімального скорочення до 55-65% в порівнянні з контрольною групою, «залповий» характер електроактивних).

Реовазографія дозволяла отримати інформативні показники про відносну інтенсивності кровонаповнення і стану судинного тонусу різних ділянок тіла. Обстежено 26 осіб, в основному з дісгеміческіх варіантом перебігу остеохондрозу та нейрососудістимі порушеннями. Аналіз реографічного кривих дозволив виділити три типи судинних реакцій: спастичний у 15 пацієнтів (57%), дилатаційною у 6 (23%), нормальний у 5 обстежених (19%).

Виявлено, що у пацієнтів на тлі супутньої патології серцево-судинної системи відбувається зміна мікроциркуляції за типом артеріолоспазм або венулоділатаціі. Дісціркуляціонний варіант остеохондрозу у вигляді прояви артеріолоспазм відзначається у 72%, венулоділатаціі - у 28% обстежених. У 36% хворих присутні вегетативні порушення, зазвичай дермографизм. Крім того, при клінічному обстеженні відзначається набряклість, виражений венозний малюнок, болючість при пальпації. Пацієнти скаржаться на болі ниючого, що сковує характеру; поколювання, жар, печіння або невизначені болі ( «ломить», «викручуватися»). Болі виникають ночами або після відпочинку (у 24% обстежених) і зменшуються при русі. Визначається помірна або виражена хворобливість в позвонково? Рухових сегментах (кістках, зв'язках, м'язах), над зоною ураження - гіперестезії. Симптоми натягу (Ласега, Нері, Вассермана) в ураженому відділі хребта слабо позитивні. М'язово-тонічні реакції, вертебральні деформації і обмеження рухів в позвонково? Рухових сегментах виражені незначно. Перераховані вище симптоми в 9% випадків не виявляються при огляді, і постановка діагнозу здійснюється лише на підставі скарг і анамнезу. Характерних рентгенологічних ознак не спостерігається.

У нашому комплексному лікуванні взяли участь понад 846 хворих нейрососудістимі ураженнями нижніх кінцівок II-III ступенів. Середній вік обстежених пацієнтів склав 61,3 року. Схема лікування складалася з 20 внутрішньом'язових ін'єкцій 600 ЛЕ Вессел Дуе Ф (сулодексид) з подальшою ентеральної терапією 500-1000 ЛЕ, в середньому, протягом 3 місяців.

Частина пацієнтів отримувала пентоксифиллин по 1200 мг / сут. Результати цієї роботи свідчать про те, що за впливом на параметри тредміл-тесту Вессел Дуе Ф кілька перевершує пентоксифілін. Максимально прохідне відстань збільшилася на 43% (при лікуванні пентоксифіліном - на 27%). Збільшення відстані безбольової ходьби в групі отримували Весел Дуе Ф склало 54% ​​(одержували пентоксифиллин - 26%). Разом з тим при терапії сулодексид частота побічних явищ виявилася майже в п'ять разів менше, ніж в групі, що одержувала пентоксифиллин. Відчуття поліпшення після прийому сулодексид відзначили 86%. Це проявилося насамперед у зменшенні почуття зябкости і парестезій в стопах, припинення судом, зменшенні больового синдрому, збільшення амплітуди рухів у хребті, поліпшення опороспособности ураженої кінцівки.

Проводили розвантаження хребта на спеціальних пристроях; медикаментозну терапію: при наявності венулоділатаціі або артеріолоспазм - бензодіазепіни для нормалізації вегетативної нервової системи). Призначаються сечогінні фітопрепарати (при наявності застійних явищ): мучниця, брусниця. У період ремісії застосовують лікувальну фізкультуру, масаж, фізіо і бальнеотерапію. На тлі фармакотерапії широко застосовується психокорекція, що особливо важливо при наявності психотравмирующего фактора.

Оцінювалися параметри тредміл-тесту, ультразвукової доплерографії артерій нижніх кінцівок, а також динаміка рівнів фібриногену і ліпідів крові. Тривала терапія Вессел Дуе Ф супроводжується позитивним клініко-лабораторних ефектом.

Зменшення симптоматики ішемії нижніх кінцівок на тлі терапії сулодексид супроводжується позитивною динамікою швидкісних показників кровотоку при ультразвукової доплерографії, що свідчить про поліпшення реологічних властивостей крові. В окремих дослідженнях виявлено також достовірне збільшення лодижечно-плечового індексу до кінця терапії.

Отже, застосування сулодексид особливо значимо для пацієнтів із поєднаною поліорганної патологією, де потрібно усунення дефектів тканин і органів і прискорення процесів репарації і регенерації. Застосовувані нами глікозаміноглікани (Весел Дуе Ф) беруть участь практично у всіх процесах обміну сполучної тканини і можуть надавати відновне вплив на диференціацію її клітинних елементів.

література

1. Алиханов В. П., Фільчагін Н. М. Ферменти лизосомального ряду в хрящової тканини в нормі і при деформуючому остеоартрозі / Фізіологія і патологія сполучної тканини: тез. доп. V Всесоюз. конф. Новосибірськ, 2005. Т. 2. С. 95-96.
2. Брегівської В. Б. Застосування сулодексид у хворих на цукровий діабет з оклюзійним ураженням артерій нижніх кінцівок. В кн .: Сулодексид. Механізм дії і досвід клінічного застосування. 2000. С. 65-70.
3. Девяткин А. А., Борискин П. В., Чебикін А. В. Використання показників якості життя в медичній практиці У кн .: «Волзькі зорі»: збірник наукових праць / За ред. Котельникова Г. П., Гусарова Г. І. Самара, 2004. С. 27-30.
4. Долгов В. В., Спірін П. В. Лабораторна діагностика порушень гемостазу. Твер: Вид-во «Тріада», 2005. 227 с.
5. Камишніков BC Довідник по клініко-біохімічної лабораторній діагностиці. У 2 т. Т. 2. Мінськ: Білорусь, 2000. 463 с.
6. Кашкін К. П., Дмитрієва Л. Н. Білки системи комплементу: властивості і біологічна активність: (лекція) // КЛИНИЧ. лаб. діагностика. 2000. № 7. С. 25-32.
7. Коваленко В. І., Калитко І. М. та ін. Вессел Дуе Ф (сулодексид) в комплексному лікуванні облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок. Метод. посібник для лікарів. М .: Изд-во НЦ ССХ ім. А. Н. Бакулєва, 2002.
8. Котельников Г.П. Міждисциплінарні аспекти остеологии. Самара: СамГМУ, 1999. 180 с.
9. Кузнецов В. Н. Корекція гемоагрегаціонние порушень при хірургічному лікуванні хворих із захворюваннями та пошкодженнями великих кісток і суглобів: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22, 14.00.29. М., 2004. 21 с.
10. Назаренко Г. І., Кишкун А. А. Клінічна оцінка результатів лабораторних досліджень. 2? Е изд., Стереотип. М .: Медицина, 2002. 544 с.
11. Насонова В. А. Проблема остеоартрозу в XXI столітті // Сиб. мед. журн. 2001. № 3, 4, с. 5-9.
12. Чичасова Н. В., Алексєєва Л. І., Беневоленская Л. І. та ін. Новий напрямок в лікування остеоартрозу комбінована терапія хондроїтин сульфатом і глюкозаміна гідрохлоридом // Ревматологія. 2004. Т. 12, № 23. С. 1337-1341.
13. Миколаєва С. С., Рощина А. А., Кім Зон Чхон і ін. Особливості деяких біохімічних і влагообмену характеристик суглобового хряща людини при остеоартрозі // Бюл. експери. біології і медицини. 2002. Т. 133, № 5. С. 559-563.
14. Миронов С. П., Омельяненко Н. П., Орлецький А. К. та ін. Остеоартроз: сучасний стан проблеми: (аналитич. Огляд) // Укр. травматології та ортопедії ім. Н. Н. Приорова. 2001. № 2. С. 96-99.
15. Панасюк А. П., Ларіонов Е. В. Хондроітісульфати і їх роль в обміні хондроцитов і міжклітинної матриксу хрящової тканини // Наук.-практ. ревматологія. 2000. № 2. С. 46-55.
16. Сидоркина А. Н., Сидоркин В. Г. Біохімічні аспекти травматичної хвороби та її ускладнень. Н. Новгород: ННІІТО, 2007. 120 с.
17. Токмакова А. Ю, Анциферов М. Б., Дідів І. І. Медикаментозна терапія ішемії нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет 2? Го типу // Цукровий діабет. 1999; 1.
18. Чичасова Н. В. Місце повільнодіючих препаратів в раціональної терапії деформуючого остеоартрозу // Ревматологія. 2005. Т. 7, № 8. С. 634-638.
19. Шаповалова В. М., Грицанов А. І., Ерохов А. Н. Травматологія та ортопедія. СПб: Фоліант, 2004. 543 с.
20. Ярова Г. А. Калікреїн-кінінова система. Нові факти і концепції: (огляд) // Зап. мед. хімії. 2001. Т. 47, № 1. С. 20-42.
21. Altman RD Structure-disease-modifying agents for osteoarthritis // Semin. Arthritis Rheum. 2005. Vol. 34 (Suppl. 2). P. 3-5.
22. Bullought PG The pathology of osteoarthritis. Philadelphia, 1992. P. 39-70.
23. Carney SL Effect of diacetyl rhein on the development of experimental osteoarthritis . A biochemical investigation // Osteoarthritis Cartilage. 1996. Vol. 4, № 4. P. 251-261.
24. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD et al. Cuidelines for the medical management of osteoarthritis // J. Arthritis & Rheumatism. 1995. Vol. 38, № 10. P. 1535-1540.
25. Gaddi A., Galetti C. et al. Meta analysis of some results of clinical trails of sulodexide therapy in peripheral occlusive arterial disease // J. Int. Med. Res. 1996; 24: 389-406.
26. Lorenzo P., Bayliss MT, Heinegard D. Altered patterns and synthesis of extracellular matrix macromolecules in early osteoarthritis // Matrix. Biol. 2004. Vol. 23, № 6. P. 381-391.
27. Masuhara K., Lee S. Bak, Nakai T. et al. Matrix metalloproteinases in patients with osteoarthritis of the hip // Int. Orthop. 2000. Vol. 24, № 2. P. 92-96.
28. Tchetverikov I., Lohmander LS, Verzijl N. et al. MMP protein and activity levels in synovial fluid from patients with joint injury, inflammatory arthritis, and osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64, № 5. P. 694-698.
29. Moskowitz RW, Kelly MA, Lewallen DG Understanding osteoarthritis of the knee causes and effects // Am. J. Orthop. 2004. Vol. 33 (2 Suppl.). P. 5-9.
30. Vignon E., Garnero P., Dalmas P. et al. Recommendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis: an update on biochemical markers Osteoarthritis Cartilage. 2001. № 9. P. 289-293.

А. В. Чебикін, кандидат медичних наук, доцент

НОУ ВПО Самарський медичний інститут «РЕАВІЗ», Самара

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf