РЕЗУЛЬТАТИ ЗАСТОСУВАННЯ МОДИФІКОВАНОЇ ВАКУУМНІЙ ТЕРАПІЇ ПРИ гнійних ускладнень синдрому ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Терсков Д.В. 1 Черданцев Д.В. 1 Дятлов В.Ю. 2 Коваленко А.А. 1 Владимиров І.В. 2

1 ГБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького »МОЗ Росії

2 КГБУЗ «Крайова клінічна лікарня»

Запропоновано модифіковану методику вакуумно-припливної терапії ран у хворих з гнійними ускладненнями синдрому діабетичної стопи. Проведено порівняльний аналіз результатів лікування 83 пацієнтів з деструктивними формами синдрому діабетичної стопи. Залежно від використаних методів лікування хворі розділені на 3 групи. Хворим першої групи проводилося місцеве вакуумно-приточное лікування, у другій групі хворі отримували традиційну вакуумну терапію, і пацієнти третьої групи отримували місцеве лікування, що включає перев'язки зі стандартними засобами. Оригінальна модифікація методу негативного локального тиску для лікування хворих з синдромом діабетичної стопи сприяє скороченню термінів очищення гнійних ран, більш раннього закриття ранових дефектів. Відзначено зменшення числа високих ампутацій, скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі. Метод може бути рекомендований для лікування хворих з гнійно-некротичними формами синдрому діабетичної стопи, як ефективний засіб локального впливу і управління раневим процесом в складі комплексного лікування.

вакуумно-інстілляціонная терапія

вакуумна терапія

синдром діабетичної стопи

1. Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет: клинич. рекомендації / ред. І.І. Дідів, М.В. Шестакова. - М., 2015. - Вип. 7. - 97 с.

2. Анциферов М.Б., Комелягін Є.Ю. Cиндром діабетичної стопи: діагностика, лікування та профілактика. - М.: Мед. інформ. агентство, 2013. - 304 с.

3. Винник Ю.С., Маркелова Н.М., Тюрюмін В.С. Сучасні методи лікування гнійних ран // Сиб. мед. огляд. - 2013. - № 1. - С. 18-24.

4. Дідів І.І., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Діабетична стопа. - М.: Практ. медицина, 2005. - 197 с.

5. Дідів І.І., Шестакова М.В., Викулова О.К. Державний реєстр цукрового діабету в Російській Федерації: статус 2014 р і перспективи розвитку // Цукровий діабет. - 2015. - № 3. - С. 5-23.

6. Діабетичні макроангіопатії: методи відновлення кровотоку / Є.П. Константинов, Л.П. Миколаєва, А.В. Степаненко та ін. // Фундаментальні дослідження. - 2010. - № 1. - С. 95-99.

7. Міжнародна угода з діабетичної стопи / уклад. Міжнародна робоча група з діабетичної стопи. - М.: Берег, 2000. - 20 с.

8. Патогенетична роль діабетичної макроангіопатії, можливі варіанти корекції / Є.П. Константинов, Л.П. Миколаєва, А.В. Степаненко та ін. // Сучасні. проблеми науки та освіти. - 2010. - № 1. - С. 53-57.

9. Bernstein BH, Tam H. Combination of subatmospheric pressure dressing and gravity feed antibiotic instillation in the treatment of postsurgical diabetic foot wounds: A case series // Wounds. - 2005. - Vol. 17, № 2. - P. 37-48.

10. Field FK, Kerstein MD Overview of wound healing in a moist environment // Am. J. Surg. - 1994. - Vol. 167, № 1A. - P. 2S-6S.

11. First experiences with negative pressure wound therapy and instillation in the treatment of infected orthopaedic implants: a clinical observational study / B. Lehner, W. Fleischmann, R. Becker et al. // Int. Orthop. - 2011. - Vol. 35, № 9. - P. 1415-1420.

12. Fleischmann W., Russ M., Stampehl M. Die Vakuumversieglung als Trägersystem für eine gezielte locale Medikamentenapplikation bei Wundinfektionen // Unfallchirurgie. - 1998. - Bd. 101. - S. 649-654.

13. Gabriel A. Integrated negative pressure wound therapy system with volumetric automated fluid instillation in wounds at risk for compromised healing // Int. Wound J. - 2012. - Vol. 9, Suppl. 1. - P. 25-31.

14. Gabriel A., Kahn KM New advances in instillation therapy in wounds at risk for compromised healing // Surg. Technol. Int. - 2014. - Vol. 24. - P. 75-81.

15. Gabriel A., Kahn K., Karmy-Jones R. Use of negative pressure wound therapy with automated, volumetric instillation for the treatment of extremity and trunk wounds: clinical outcomes and potential cost-effectiveness // Eplasty. - 2014. - Vol. 14. - P. e41.

16. Moch D., Fleischmann W., Westhauser A. Instillation Vacuum sealing - report of initial experiences // Langenbecks. Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 1998. - Vol. 115. - P. 1197-1199.

17. Negative Pressure Wound Therapy With Controlled Saline Instillation (NPWTi): dressing properties and granulation response in vivo / C. Lessing, P. Slack, KZ Hong et al. // Wounds. - 2011. - Vol. 23, № 10. - P. 309-319.

18. Negative Pressure Wound Therapy With Instillation (NPWTi) Better Reduces Post-debridement Bioburden in Chronically Infected Lower Extremity Wounds Than NPWT Alone / SG Goss, JA Schwartz, F. Facchin et al. // J. Am. Coll. Clin. Wound Spec. - 2014. - Vol. 4, № 4. - P. 74-80.

19. Negative pressure wound therapy with saline instillation: 131 patient case series / D. Brinkert, M. Ali, M. Naud et al. // Int. Wound J. - 2013. - Vol. 10, Suppl. 1. - P. 56-60.

20. Rycerz AM, Slack P., McNulty AK Distribution assessment comparing continuous and periodic wound instillation in conjunction with negative pressure wound therapy using an agar-based model // Int. Wound J. - 2013. - Vol. 10, № 2. - P. 214-220.

21. Wolvos T. Wound instillation - the next step in negative pressure wound therapy. Lessons learned from initial experiences // Ostomy Wound Manage. - 2004. - Vol. 50, № 11. - P. 56-66.

За останніми даними, чисельність хворих на ЦД в світі за останні 10 років збільшилася більш ніж в 2 рази і до кінця 2014 року досягла 387 млн ​​осіб. Згідно з прогнозами Міжнародної діабетичної федерації до 2035 року СД буде страждати 592 млн чоловік [1]. У Російській Федерації, як і в усіх країнах світу, відзначаються високі темпи зростання захворюваності СД. За даними Державного реєстру хворих на ЦД, на січень 2015 р РФ за зверненнями до лікувальних закладів налічується близько 4,1 млн осіб, з них СД 1 типу - 340 тис. І ЦД 2 типу - 3,7 млн ​​пацієнтів. Тим часом результати епідеміологічних досліджень, проведених ФГБУ «Ендокринологічний науковий центр» (ЕНЦ) МОЗ РФ в період з 2002 по 2010 р, показали, що справжня чисельність хворих на ЦД в Росії приблизно в 3-4 рази більше офіційно зареєстрованої і досягає 9-10 млн осіб, що становить близько 7% населення [1; 2]. Синдром діабетичної стопи в даний час розглядається як найбільш важке з усіх пізніх ускладнень цукрового діабету. За даними Державного реєстру хворих на ЦД, в 2014 р синдром діабетичної стопи (СДС) реєструвався у 5,6% пацієнтів з СД 1 типу і 2,4% пацієнтів з ЦД 2 типу [2]. Особливою вагою відрізняються гнійно-некротичні прояви синдрому діабетичної стопи, прояви яких варіюються від поверхневих виразкових дефектів до розвитку гангрени стопи. Ранової інфекції належить провідна роль у патогенезі деструктивних форм синдрому діабетичної стопи, які в 40-60% випадків закінчуються ампутацією кінцівки [3-5].

Одним з інноваційних методів локального впливу на рановий процес при гнійно-некротичних ускладненнях синдрому діабетичної стопи є застосування пролонгованої місцевого негативного тиску. Вакуум-терапія традиційно передбачає використання джерела негативного тиску (вакуум-аспіратор), пенополиуретановой губки з розміром відкритих пір від 400 до 2000 мікрометрів, адгезивного плівкового покриття і фіксується силіконового дренажного порту. На думку провідних експертів в області лікування ран і ранової інфекції, клінічне застосування методики дозволяє скоротити протягом всіх стадій раневого процесу і сприяє суттєвому прискоренню загоєння рани. Вакуумна терапія рекомендована для лікування великих ранових дефектів або ран з рясною ексудатом при синдромі діабетичної стопи в алгоритмах надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2015 г. [1]. Наступний етап вдосконалення методики ваккумних терапії, що підвищує ефективність місцевого лікування ранової інфекції, є вакуумно-припливна терапія. В англомовній літературі вживається термін VAC Instill® Therapy, Negative pressure wound therapy and instillation (NPWTi). Технологія передбачає крім використання локального негативного тиску в області рани, періодичне зрошення поверхні рани розчином антисептика через певні проміжки часу. Розроблена нами модифікація вакуумної терапії при лікуванні хворих з гнійно-некротичними формами синдрому діабетичної стопи, дозволяє використовувати вакуумний аспіратор спільно з інфузійної системою, яка подає розчин антисептика в заданому режимі.

Метою представленого дослідження була розробка технології місцевого лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих на синдром діабетичної стопи за допомогою вакуумно-припливного методу. Для вирішення цього завдання були сформульовані такі цілі.

1. Вивчити лікувальні можливості комбінованого впливу негативного тиску і локальної інстиляції 1% -ного розчину диоксидина на перебіг ранового процесу при деструктивних формах діабетичної стопи.

2. Розробити лікувальний протокол вакуумно-припливного методу для хворих з синдромом діабетичної стопи з урахуванням оптимального співвідношення періодів вакуумирования, періоду паузи вакуумирования. Визначити оптимальні швидкість і обсяг інстиляції розчину антисептика.

3. Обгрунтувати оптимальні показання і протипоказання до місцевого лікування інфікованих ран вакуумно-припливним методом при синдромі діабетичної стопи.

4. Провести порівняльний аналіз ефективності методики з урахуванням числа органозберігаючих і високих ампутацій стопи у хворих з гнійно-некротичними ранами при синдромі діабетичної стопи при різних варіантах локального впливу на рановий процес.

Матеріал і методи

Нами досліджені результати лікування 83 пацієнтів з деструктивними формами синдрому діабетичної стопи, які перебували на лікуванні у відділенні гнійної хірургії Красноярського крайового гнійно-септичного центру. Хворі були розділені на три групи. Хворі 1 групи (n = 27) в комплексному лікуванні отримували місцеву вакуумно-інстілляціонную терапію (вакі). Пацієнтам 2 групи (n = 27) в комплексному лікуванні застосовувалася традиційна вакуумна терапія (ВАК). Хворі 3 групи (n = 27) отримували стандартні перев'язки з використанням розчинів антисептиків і мазей на водорозчинній основі (Левомеколь, Левосин).

Критерії включення в дослідження: хворі обох статей, віком від 25 до 75 років з встановленим діагнозом цукрового діабету 1 або 2 типу, ускладненого синдромом діабетичної стопи і наявністю гнійно-запальних процесів на стопі (трофічні виразки, гнійно-некротичні рани, флегмона, остеомієліт ), глибиною ураження по класифікації Wagner 2-4 ступенів. Критерії виключення з дослідження: первинна ампутація на рівні гомілки і стегна в анамнезі; ураження стопи 1 і 5 ступенів за Wagner; наявність критичної ішемії нижніх кінцівок; патологія вен з розвитком ХВН 4 класу по СЕАР і вище; наявність онкологічного захворювання, вагітності, хронічного соматичного захворювання в стадії декомпенсації; проведене раніше ангіохірургіческіх втручання.

Оцінка стану рани і документування стадії раневого процесу проводилися із застосуванням програми цифрової візуалізації Wound Analyzer (Lohmann & Rauscher, Австрія). Крім оцінки стадії раневого процесу, програма дозволяє проводити планиметрию рани. У всіх хворих оцінювали тривалість 1 фази раневого процесу і загальну тривалість стаціонарного етапу лікування; рівень і частоту проведення ампутацій; потреба в повторних санирующих операціях; варіанти загоєння ран, а також різні способи пластичного закриття ранових дефектів. Статистична обробка отриманих даних виконувалася за допомогою програми SPSS, версії 20.0. Для оцінки значущості статистичних відмінностей між досліджуваними групами використовували непараметричний ранговий критерій Краскела-Уоліса, з подальшим попарним порівнянням груп за критерієм Манна-Уїтні. Порівняння залежних вибірок проводилися за допомогою рангового критерію Вілкоксона. Значимість відмінностей якісних і порядкових ознак в групах спостереження оцінювали за допомогою критерію χ2 Пірсона з поправкою на безперервність. Відмінності у всіх випадках оцінювали як статистично значущі при р <0,05.

Традиційна вакуум-асистувала пов'язка і вакуумно-інстілляціонная система накладалися в день надходження хворого в стаціонар після проведення хірургічної санації гнійно-некротичного вогнища. Під час хірургічної санації проводилися некректомія, ампутації та екзартікуляціі пальців, розтин гнійних затекло, секвестректоміі при остеомиелитах. Пов'язка підключалася до джерела субатмосферного негативного тиску - апарату вакуумної терапії VivanoTec (Hartmann, Німеччина) і перебувала на рані протягом 48 годин з негативним тиском 120 мм рт. ст. У хворих 2 групи (ВАК) використовувався стандартний безперервний режим вакууміровнія, тоді як у пацієнтів 1 групи (вакі) до раневому дну встановлювався ПВХ-катетер, поверх якого накладалася вакуумна пов'язка (рис. 1).

Мал. 1. Схема вакуумно-інстілляціонного методу лікування ран у хворих з синдромом діабетичної стопи

У хворих 1 групи (вакі) використовувався циклічний періодичною очисткою. Протягом 2 хвилин вакуумирование не проводилося, з подальшим вакуумуванням з негативним тиском 120 мм рт. ст. протягом 10 хвилин. При цьому до дну по припливному катетеру інфузійних двоканальним насосом SYRINGEPUMPSEP-21Splus проводилася подача 1% -ного розчину диоксидина зі швидкістю 2-4 мл на годину. Традиційна вакуум-асистувала пов'язка у хворих 1 групи поєднувалася з інфузією антисептика за допомогою шприцевого дозатора (рис. 2-7).

Мал. 2. Глибока флегмона лівої стопи у хворого з нейропатической інфікованої формою синдрому діабетичної стопи при надходженні

Мал. 3. Гнійно-некротична рана стопи після хірургічної санації, перед накладенням вакуумно-інстілляціонной пов'язки

Мал. 4. Накладення вакуумно-інстілляціонной пов'язки: накладення поліуретанової губки, установка до раневому ложу припливного катетера через окремий контраппертурний розріз

Мал. 5. Функціонує вакуумно-інстілляціонная система

Мал. 6. гранулюван рана лівої стопи, після лікування вакуум-інстілляціонним методом, проведена дерматомная аутодермопластика

Мал. 7. Приживлення аутодермотрансплантатов, епітелізація рани

Аналіз хірургічних втручань, виконаних у хворих 1-3 груп, показує більшу кількість «малих» ампутацій у пацієнтів 1 групи, які дозволили зберегти опорну функцію, в порівнянні з результатами, отриманими у хворих 2 і 3 груп (табл. 1).

Таблиця 1

Види хірургічних втручань у хворих 1-3 груп

Вид хірургічного втручання

1 група (n = 27)

2 група (n = 27)

3 група (n = 29)

Мала ампутація в передньому відділі стопи

22 (81%) 2

21 (78%)

18 (62%)

Трансметатарзальная ампутація

7 (26%) 1

4 (15%)

7 (24%)

ампутація гомілки

1 (3,7%) 1,2

3 (11%)

4 (13,8%)

ампутація стегна

0 (0%) 1,2

2 (7,4%)

1 (3,5%)

Примітка: 1 - достовірність відмінностей в порівнянні з показниками 2 групи при P <0,05; 2 - достовірність відмінностей в порівнянні з показниками 3 групи при P <0,05.

Важливим показником, який визначає економічні витрати на лікування, є середня тривалість стаціонарного лікування, яка у хворих 1 групи склала 17,1 ± 1,5 доби, 2 групи 20,2 ± 0,7 доби, 3 групи - 22,5 ± 1, 4 (табл. 2). У хворих 1 групи була достовірно менше тривалість 1 фази раневого процесу. Фазу ранового процесу об'єктивізованими за допомогою програми електронної візуалізації WHAT. Важливим параметром оцінки ефективності запропонованої нами методики лікування була оцінка кількості виконаних повторних операцій. Повторні етапні хірургічні санації виконувалися в усіх трьох групах, в середньому потрібно від 1 до 2 повторних операцій. Оцінка результатів показала, що у пацієнтів 1 групи достовірно рідше були потрібні повторні санирующие операції, що свідчить про високу ефективність вакі в першу фазу ранового процесу. В 1 групі кількість етапних хірургічних обробок було достовірно менше.

Таблиця 2

Клініко-статистичні показники у хворих 1-3 груп

1 група (n = 27)

2 група (n = 27)

3 група (n = 29)

Середня тривалість стаціонарного

лікування (діб)

17,1 ± 1,51,2

20,2 ± 0,72

22,5 ± 1,4

Середня тривалість 1 фази раневого

процесу (діб)

7,3 ± 0,91,2

10,1 ± 1,22

14,6 ± 1,7

Кількість хворих, яким проведено повторні етапні хірургічні санації

9 (33,3%) 1,2

12 (44,4%)

12 (41,3%)

Примітка: 1 - достовірність відмінностей в порівнянні з показниками 2 групи при P <0,05; 2 - достовірність відмінностей в порівнянні з показниками 3 групи при P <0,05.

Після санації рани постає питання про варіант закриття ранового дефекту. На завершальному етапі лікування у всіх групах використовувалися наступні методи пластичного закриття: місцевими тканинами (накладення вторинних швів і метод дозованого розтягування тканин), дерматомная аутодермопластика, імплантація біопластіческіе матеріалу «Коллост». В основній групі хворих за рахунок більш швидкого купірування місцевого набряку вдалося закрити рани дефект накладенням вторинних швів у 17 пацієнтів (62,9%), тоді як у пацієнтів 2 та 3 груп місцевими тканинами закрито 15 (55,5%) і 13 (44 , 8%) дефектів відповідно (табл. 3). Для закриття ранових дефектів у пацієнтів груп порівняння потрібно було провести більшу кількість аутодермопластика.

Таблиця 3

Варіанти закриття ранового дефекту у хворих 1-3 груп

Варіанти закриття раневого дефекту

1 група (n = 27)

2 група (n = 27)

3 група (n = 29)

Пластичне закриття місцевими тканинами

17 (62,9%) 2

15 (55,5%)

13 (44,8%)

аутодермопластика

5 (18,5%) 2

6 (22,2%)

7 (24,1%)

Імплантація біопластіческіе матеріалу «Коллост».

3 (11,1%) 1,2

2 (7,4%)

1 (3,4%)

Загоєння рани вторинним натягом

2 (7,4%) 2

2 (7,4%)

4 (13,7%)

Примітка: 1 - достовірність відмінностей в порівнянні з показниками 2 групи при P <0,05;

2 - достовірність відмінностей в порівнянні з показниками 3 групи при P <0,05.

Таким чином, метод вакуумно-інстілляціонной терапії спріяє очищенню и закриття ранових дефектів стоп швидше, чем при стандартному місцевому лікуванні и вікорістанні класичної методики лікування ран негативно лещатах. Циклічне зрошення раневого ложа розчином антисептика 1% -ного діокісдіна призводить до більш швидкої деконтамінації рани, дозволяє ефективно видаляти запальнийексудат і підтримувати в рані вологе середовище. При знятті губчастої пов'язки у хворих 1 групи відзначається менш виражений больовий синдром, ніж у хворих, пролікованих за допомогою стандартних вакуум-асистував пов'язок. Вакуумно-інстілляціонний метод в нашій модифікації простий в реалізації, не вимагає наявності спеціального обладнання, характеризується скороченням термінів перебування хворого в стаціонарі, може бути рекомендований для лікування хворих з гнійно-некротичними формами синдрому діабетичної стопи, як ефективний засіб локального впливу і управління раневим процесом в складі комплексного лікування.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Терсков Д.В., Черданцев Д.В., Дятлов В.Ю., Коваленко А.А., Владимиров І.В. РЕЗУЛЬТАТИ ЗАСТОСУВАННЯ МОДИФІКОВАНОЇ ВАКУУМНІЙ ТЕРАПІЇ ПРИ гнійних ускладнень синдрому ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24838 (дата звернення: 11.11.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)