СИСТЕМНІ ПОРУШЕННЯ, коморбідних патології І ФУНКЦІЯ ЖЕЛУДКА У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ

Ахмадуліна Г.І.1, Курнікова І.А.2, Нурулліна Г.М.3

1Кандідат медичних наук, Доцент, ГБОУ ВПО «Іжевська державна медична академія МОЗ Російської Федерації», 2Доктор медичних наук, професор, Федеральне державне автономне освітня установа вищої освіти «Російський університет дружби народів», 3Аспірант, ГБОУ ВПО «Іжевська державна медична академія МОЗ Російської Федерації »

СИСТЕМНІ ПОРУШЕННЯ, коморбідних патології І ФУНКЦІЯ ЖЕЛУДКА У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ

анотація

У даній роботі проведено дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка, поширеності патології органів шлунково-кишкового тракту, стану вегетативних регуляторних механізмів у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу. Зроблено оцінку зв'язку порушень загальних вегетативних механізмів і регуляції функції шлунка з тривалістю захворювання, компенсацією вуглеводного обміну і лабільним перебігом діабету. Отримані результати наочно демонструють необхідність оцінки у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу незалежно від давності захворювання стану моторно-евакуаторної функції шлунка для подальшої корекції виявлених порушень з метою поліпшення компенсації діабету та запобігання гіпоглікемічних станів.

Ключові слова: цукровий діабет, функція шлунка, вегетативний статус.

Akhmadullina GI1, Kurnikova IA2, Nurullina GM3

1MD, Associate Professor, Medical University "Izhevsk State Medical Academy of the Russian Federation Ministry of Health," 2MD, Professor, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Russian Peoples 'Friendship University", Postgraduate student, Medical University "Izhevsk State Medical Academy of the Russian Federation Ministry of Health "

SYSTEMIC DISORDERS, COMORBID DISEASE AND STOMACH FUNCTION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES

Abstract

In this paper we studied the motor-evacuation function of the stomach, the prevalence of disease of the gastrointestinal tract, the state of the autonomic regulatory mechanisms in patients with type 2 diabetes. An assessment of communication disorders common autonomic mechanisms and regulation of gastric motility with disease duration , glycemic control and labile course of diabetes. The results clearly demonstrate the need to assess in patients with type 2 diabetes regardless of the duration of the disease state of the motor -evacuation function of the stomach for subsequent correction of violations in order to improve diabetes management and prevention of hypoglycemic conditions .

Keywords: diabetes, stomach function, vegetative status.

Цукровий діабет 2 типу на сьогоднішній день є класичним прикладом коморбідних патології, тому що вже на момент постановки діагнозу виявляються численні пізні ускладнення діабету, в тому числі вегетативна нейропатія, які сприяють розвитку соматичної патології. З іншого боку, при першому виявленні порушень вуглеводного обміну у пацієнтів з діабетом 2 типу, вже спостерігаються супутні захворювання тих чи органів або систем. За даними різних авторів захворювання органів шлунково-кишкового тракту зустрічаються у пацієнтів з цукровим діабетом в 30-75% випадків [10, 11, 12, 13, 14]. За даними раніше проведених нами досліджень в структурі коморбідних патології у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу захворювання органів травлення знаходяться на 2-е місце після серцево-судинних захворювань [1, 3, 4, 7, 8]. При нашаруванні діабету на вже наявні захворювання змінюється класична клінічна картина захворювання, його морфологічні та лабораторні ознаки [10, 11, 12, 13, 14]. Супутні захворювання органів травної системи можуть, в свою чергу, змінювати перебіг цукрового діабету, обтяжувати прогноз захворювання, знижувати прихильність пацієнтів до лікування [1, 3, 4, 7, 8].

Мета дослідження: вивчити моторно-евакуаторну функцію шлунка, структуру соматичної патології з боку органів травлення і стан вегетативної нервової системи у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу.

Матеріали і методи: було проведено комплексне обстеження 44 пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу (жінок - 35 людини, чоловіків - 9). Тривалість діабету коливалася від 2 років до 25 років (9,41 ± 5,59 року). Всі пацієнти були розділені на три групи в залежності від давності діабету: перша група (до 5 років) - 12 осіб (27,27%), друга (6-10 років) - 13 (29,5%), третя (більше 11 років) -19 осіб (43,2%). Середній вік склав 52,8 ± 6,51 років. Майже половина (21 осіб - 47,72%) обстежених пацієнтів отримували комбіновану терапію (інсулін + пероральні цукрознижувальні засоби), 16 осіб (36,36%) - тільки інсулінотерапію, 7 осіб (15,9%) брали таблетовані цукрознижуючі засоби. Клініко-метаболічна компенсація діабету (HbA1c <7%) спостерігалася у 6 осіб (13,6%), декомпенсація вуглеводного обміну - у 38 осіб (86,4%). Лабільний перебіг цукрового діабету (щоденні гіпоглікемії) спостерігалося у 5 осіб (11,36%). Стан вегетативного тонусу оцінювалося шляхом розрахунку вегетативного індексу Кердо (ВІ) [2]. З метою оцінки моторно-евакуаторної функції шлунка проводилася динамічна гастросцінтіграфія [9]. Для виявлення соматичної патології з боку органів шлунково-кишкового тракту враховувалися дані анамнезу, амбулаторних карт пацієнтів, проводилося комплексне обстеження органів травної системи, що включає в себе фіброгастродуоденоскопію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Залежно від кількості захворювань органів травлення кожному обстеженому пацієнтові обчислювався коефіцієнт коморбидности (КК по патології шлунково-кишкового тракту). Обробка отриманих даних проводилася за допомогою пакета програм STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, Harvard Graphics®) американської фірми StatSoft (1995р.). Всі пацієнти підписали інформовану згоду на участь в дослідженні.

Результати та обговорення: Комплексне і цілеспрямоване обстеження 44 пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу показало велику поширеність патології органів шлунково-кишкового тракту. Так коефіцієнт коморбидности (КК) по патології органів травлення коливався від 1 до 8 захворювань на одну людину (таб.1). Серед виявлених захворювань органів травлення (за даними анамнезу, лабораторно-інструментальних методів дослідження) переважала патологія підшлункової залози і печінки. На другому місці опинилися захворювання гастродуоденальної зони.

Аналіз клінічних даних показав, що тільки 7 пацієнтів (15,9%) не пред'являли ніяких скарг з боку органів травлення. Більшість пацієнтів на цукровий діабет 2 типу пред'являли численні скарги на шлункову, кишкову диспепсію і болю в різних відділах передньої черевної стінки (рис.1). Превалювали скарги на печію (z = 1,144, р = 0,253), болі в правому підребер'ї (z = 0,113, р = 0,910) і діарея (z = -0,183, р = 0,855).

Рис.1 - Основні клінічні прояви у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу

Примітка: 1 - печія, 2 - відрижка, 3 - нудота, 4 - блювота, 5 - болі в епігастрії, 6 - болі в правому підребер'ї, 7 - болі в лівому підребер'ї, 8 - болі в околопупочной області, 9 - болі по ходу товстого кишечника, 10-почуття тяжкості і метеоризму, 11 - запори, 12 - проноси, 13 - чергування запорів і проносів.

Таблиця 1 - Структура супутньої патології органів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу

Супутні захворювання Пацієнти з цукровим діабетом 2 типу (n = 44) Хронічний панкреатит 32 (72,72%) Жовчнокам'яна хвороба 11 (25%) Хронічний безкам'яний холецистит 10 (22,72%) Поліп жовчного міхура 1 (2,27%) Постхолецистектомічний синдром 5 (11,36%) Жировий гепатоз 21 (47,72%) Хронічний гепатит неуточненої етіології 6 (13,63%) Хронічний вірусний гепатит С 2 (4,54%) Хронічний гепатит лікарської і аутоімунної етіології 1 (2,27 %) Хронічний гастрит 10 (22,72%) Хронічний ерозивний гастрит 7 (15,9%) Хронічний атрофічний гастрит 2 (4,54%) Хронічний дуоденіт 9 (20,45% ) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 4 (9,09%) Виразкова хвороба шлунка 1 (2,27%) Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки 3 (6,81%) Дискінезія жовчовивідних шляхів 12 (27,27%) Синдром роздратованого кишечника 2 (4,54 %) Хронічний коліт 1 (2,27%) Апендектомія 9 (20,45%)

При оцінці вегетативного статусу за рівнем вегетативного індексу Кердо звертає на себе увагу, що вже на момент постановки діагнозу цукрового діабету у пацієнтів цієї групи спостерігається порушення вегетативного рівноваги з переважанням гіперпарасимпатикотонії (таб.2). Така ж картина спостерігається в групі пацієнтів з давністю діабету від 6 до 10 років. У пацієнтів з давністю захворювання більше 10 років прояви гіперсимпатикотонії і гіперпарасімпатікотікотоніі спостерігалися з однаковою частотою (Таблиця 2).

Таблиця 2 - Розподіл пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу за даними оцінки вегетативного рівноваги

Вегетативний індекс Кердо Групи спостереження ВІ = 0 ВІ <0 ВІ˃0 Перша група

(N = 12)

1 (8,33%) 7 (58,4%) 4 (33,3%) Друга група

(N = 13)

0 8 (61,5%) 5 (38,5%) Третя група

(N = 19)

0 8 (42,1%) 11 (57,9%)

Дані динамічної гастросцінтіграфіі (Таблиця 3,4) показали, що незалежно від давності діабету у більшості пацієнтів виявилася уповільнена моторно-евакуаторної функції шлунка за показником Т1 \ 2, що не відповідало тонусу вегетативної нервової системи і свідчило про грубі і тривалих порушеннях механізмом регуляції. Варіанти висновків динамічної гастросцінтіграфіі представлені на рис.2. Форма шлунка була гипотоническая у 38,46% хворих, гіпертонічна - у 30,76%, нормотоніческая - у 30,76% пацієнтів. Спостерігалося частіше прискорене надходження перших порцій РФП в кишечник у 11 осіб (42,3%), у 8 осіб (30,76%) - було уповільнене надходження, у 1 пацієнта (3,84%) - в нормі. У 8 осіб (30,7%) - спостерігалися гастроезофагеальні рефлюкси, у одного пацієнта (3,84%) - дуоденогастральногорефлюкс. Час максимального накопичення РФП в шлунку, яке залежить від тонусу і форми шлунка у більшості пацієнтів у всіх трьох групах виявилося уповільнене (Таблиця 4).

Таблиця 3 - Розподіл хворих на цукровий діабет 2 типу за даними оцінки гастросцінтіграфіі (Т1 / 2) в залежності від давності захворювання

Тип евакуації їжі зі шлунка (Т1 / 2) Групи спостереження Прискорений Уповільнений Нормальний Перша група

(N = 8)

0 8 (100%) 0 Друга група

(N = 8)

0 7 (87,5%) 1 (12,5%) Третя група

(N = 10)

1 (10%) 8 (80%) 1 (10%)

Таблиця 4 - Розподіл хворих на цукровий діабет 2 типу за даними оцінки гастросцінтіграфіі (Т макс.) В залежності від давності захворювання

Час максимального накопичення РФП в шлунку (Тмакс.) Групи спостереження Нормальний Уповільнений Перша група

(N = 8)

0 8 (100%) Друга група

(N = 8)

3 (37,5%) 5 (62,5%) Третя група

(N = 10)

1 (10%) 9 (90%)

Рис.2 - Варіанти висновків динамічних гастросцінтіграфій, проведених хворим на цукровий діабет 2 типу

Висновок: 1) Надходження з стравоходу задовільний - максимальне накопичення досягнуто на 6 хв. Моторно-евакуаторної функції шлунка не змінена (Т1 / 2 = 47,3 хв.). Форма шлунка по тонусу - нормотоніческая. Спостерігаються поодинокі гастроезофагального рефлюксу. Відзначається прискорене надходження РФП в кишечник (на 13,3 хв.). 2) Надходження з стравоходу уповільнене - максимальне накопичення досягнуто на 18 хв. Моторно-евакуаторної функції шлунка сповільнена (Т1 / 2˃90 хв.). Форма шлунка по тонусу - гіпотонічна. Відзначається нормальне надходження РФП в кишечник (на 26 хв.). 3) Надходження з стравоходу задовільний - максимальне накопичення досягнуто на 1 хв. Моторно-евакуаторної функції шлунка прискорена (Т1 / 2 = 24,1 хв.). Форма шлунка по тонусу - гіпертонічна.

У 15,9% пацієнтів не було ніяких скарг з боку органів гастродуоденальної зони, при цьому у 80% з них була сповільнена моторно-евакуаторної функції шлунка (Т1 / 2ср. = 81,2мін), у 20% - в межах норми. Математичне моделювання з побудовою 3D-графіків дозволило виявити взаємозв'язок між моторно-евакуаторної функцією шлунка, давністю діабету і наявністю гіпоглікемії, а саме при подовженні Т1 / 2 (застої їжі в шлунку) збільшується частота гіпоглікемій, а при збільшенні тривалості цукрового діабету ще більше затягується евакуації пробного сніданку з шлунка (рис.3).

Рис.3 - Кореляційні зв'язки між Т1 / 2, частотою гіпоглікемії і тривалістю цукрового діабету

Як показав кластерний аналіз (рис. 4) між кількістю захворювань органів травлення, тривалістю цукрового діабету і рівнем компенсації вуглеводного обміну існує сильний зв'язок. Дана тріада, в свою чергу пов'язана з тонусом шлунка (Т макс.) І вегетативним статусом.

Рис.4 - Ієрархічна діаграма розподілу статистично значущою взаємозв'язку між ознаками (кластерний аналіз)

Виходячи з вищевикладеного, в ході статистичного аналізу ми отримали взаємозв'язок між якістю компенсації діабету та проявами коморбідних патології, пов'язаної з органами травлення, а також проявами порушень моторно-евакуаторної функцією шлунка і поширеністю гіпоглікемії.

Таким чином, поєднане протягом гастроентерологічної і ендокринної патології є актуальною темою для сучасної медицини і в даний час. За даними динамічної гастросцінтіграфіі у більшості обстежених пацієнтів були виявлені порушення моторно-евакуаторної функції шлунка, що поєднувалося з розладом вегетативної регуляції. У частини пацієнтів порушення моторно-евакуаторної функції шлунка протікали безсимптомно. Уповільнена евакуаторної функції шлунка може бути однією з причин розвитку гіпоглікемії. Супутня патологія з боку органів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу здатна впливати на компенсацію вуглеводного обміну і залежить від тривалості діабету і стану вегетативної нервової системи.

література

1. Ахмадуліна Г.І., Курнікова І.А. Гепатобіліарна система і адаптаційні можливості у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу // Архів внутрішньої медицини. - 2015. - том5. - №4 (24). - С.43-48.
2. Вегетативні розлади: клініка, лікування, діагностика: Керівництво для лікарів / За ред. В.Л. Голубєва. - М .: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2010. - 640с.
3. Климентьєва Г.І., Курнікова І.А., Маслова І.С., Мерзлякова О.Г. Проблема коморбідності у хворих метаболічним синдромом і цукровим діабетом 2 типу // Матеріали III науково-практичної конференції ендокринологів УФО «Актуальні проблеми сучасної ендокринології», 13 червня 2013. - С.47-49.
4. Климентьєва Г.І., Курнікова І.А., Кузнєцова І.О., Афонова Т.М. Цукровий діабет 2 типу та проблема коморбідних патології // Кубанський науковий вісник медичний. - 2012. - №1 (130). - С. 81-85.
5. Курнікова І.А., Гур'єва І.В., Чернишова Т.Є., Климентьєва Г.І. Клініко-експертна діагностика гастроинтестинальной форми діабетичної нейропатії // Цукровий діабет. - 2011. - №2. - С.94-97.
6. Курнікова І.А., Климентьєва Г.І., Чернишова Т.Є. Комплексний підхід до діагностики та реабілітації хворих з гастроинтестинальной формою діабетичної автономної нейропатії // Сибірський медичний журнал 2011. - № 1. - С. 48-51.
7. Курнікова І.А. Оптимізація системного підходу в реабілітації хворих на цукровий діабет з високою коморбідних // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2010. - 3 (27). - С. 62-70.
8. Курнікова І.А. Оптимізація системного підходу в реабілітації хворих на цукровий діабет з високою коморбідних: Автореф. дис. док. мед наук. - Ульяновськ, 2010. - 50с.
9. Національне керівництво з радіонуклідної діагностики / під ред. Ю.Б. Лішманова, В.І. Чернова. - Изд. STT, Томськ, 2010 - 686 с.
10. Трухан Д.І. Діабетичний гастропарез: актуальність проблеми і вибір прокинетика // Медичний вісник. - 2015. - №8.
11. Філіппов Ю. Гастроентерологічні порушення при діабетичної нейропатії // Лікар. - 2011. - № 4. - С. 96-101.
12. Циммерман Я.С., Зінатуллін М.Р. Цукровий діабет і функціонально-структурні зміни в гастродуоденальної зоні: клініко-епідеміологічне дослідження // Тер. архів. - 2011. - Т. 83, № 2. - С. 71-75.
13. Шульпекова Ю.О. Гастроентерологічні прояви автономної діабетичної нейропатії // Російський медичний журнал. - 2011. - № 17. - URL: http://rmj.ru/articles_7794.htm (дата звернення 15.07.2013).
14. Stevens JE, Jones KL, Rayner CK, Horowitz M. Pathophysiology and pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives // Expert Opin Pharmacother. - 2013. - Vol. 14, № 9. - Р. 1171-1186.

References

1. Ahmadullina GI, Kurnikova IA Gepatobiliarnaja sistema i adaptacionnye vozmozhnosti u pacientov s saharnym diabetom 2 tipa // Arhiv vnutrennej mediciny. - 2015. - tom5. - №4 (24). - S.43-48.
2. Vegetativnye rasstrojstva: klinika, lechenie, diagnostika: Rukovodstvo dlja vrachej / Pod red. VL Golubeva. - M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2010. - 640s.
3. Kliment'eva GI, Kurnikova IA, Maslova IS, Merzljakova OG Problema komorbidnosti u bol'nyh metabolicheskim sindromom i saharnym diabetom 2 tipa // Materialy III nauchno-prakticheskoj konferencii jendokrinologov UFO «Aktual'nye problemy sovremennoj jendokrinologii», 13 ijunja 2013. - S.47-49.
4. Kliment'eva GI, Kurnikova IA, Kuznecova IA, Afonova TM Saharnyj diabet 2 tipa i problema komorbidnoj patologii // Kubanskij nauchnyj vestnik medicinskij. - 2012. - №1 (130). - S. 81-85.
5. Kurnikova IA, Gur'eva IV, Chernyshova TE, Kliment'eva GI Kliniko-jekspertnaja diagnostika gastrointestinal'noj formy diabeticheskoj nejropatii // Saharnyj diabet. - 2011. - №2. - S.94-97.
6. Kurnikova IA, Kliment'eva GI, Chernyshova TE Kompleksnyj podhod k diagnostike i reabilitacii bol'nyh s gastrointestinal'noj formoj diabeticheskoj avtonomnoj nejropatii // Sibirskij medicinskij zhurnal.- 2011. - № 1. - S. 48-51.
7. Kurnikova IA Optimizacija sistemnogo podhoda v reabilitacii bol'nyh saharnym diabetom s vysokoj komorbidnost'ju // Mezhdunarodnyj jendokrinologicheskij zhurnal. - 2010. - 3 (27). - S. 62-70.
8. Kurnikova IA Optimizacija sistemnogo podhoda v reabilitacii bol'nyh saharnym diabetom s vysokoj komorbidnost'ju: Avtoref. dis. dok. med nauk. - Ul'janovsk, 2010. - 50s.
9. Nacional'noe rukovodstvo po radionuklidnoj diagnostike / pod red. Ju.B. Lishmanova, VI Chernova. - Izd. STT, Tomsk, 2010 - 686 s.
10. Truhan DI Diabeticheskij gastroparez: aktual'nost 'problemy i vybor prokinetika // Medicinskij vestnik. - 2015. - №8.
11. Filippov Ju. Gastrojenterologicheskie narushenija pri diabeticheskoj nejropatii // Vrach. - 2011. - № 4. - S. 96-101.
12. Cimmerman Ja.S., Zinatullin MR Saharnyj diabet i funkcional'no-strukturnye izmenenija v gastroduodenal'noj zone: kliniko-jepidemiologicheskoe issledovanie // Ter. arhiv. - 2011. - T. 83, № 2. - S. 71-75.
13. Shul'pekova Ju.O. Gastrojenterologicheskie projavlenija avtonomnoj diabeticheskoj nejropatii // Russkij medicinskij zhurnal. - 2011. - № 17. - URL: http://rmj.ru/articles_7794.htm (data obrashhenija 15.07.2013).
14. Stevens JE, Jones KL, Rayner CK, Horowitz M. Pathophysiology and pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives // Expert Opin Pharmacother. - 2013. - Vol. 14, № 9. - R. 1171-1186.