Сучасні аспекти цукрознижувальної терапії хворих на цукровий діабет 2-го типу

Цукровий діабет (ЦД) продовжує залишатися одним з найбільш поширених і актуальних захворювань людини. В середньому близько 6-7% населення планети страждають СД. У деяких регіонах в залежності від віку, статі, національної приналежності, входження до складу «малих груп» поширеність і Виявлення СД може значно змінюватися від 3,5% до 45% осіб [ 7 , 8 , 10 ]. У Росії це захворювання виявляється у 5-5,5% населення. Цукровий діабет 2 типу - найбільш часта форма СД, що розвивається на тлі генетичної схильності і особливостей способу життя, становить 85-90%, за деякими даними до 95%, від усіх хворих на діабет [ 7 ]. Сучасні уявлення про патогенез ЦД 2 типу істотно розширилися: значення порушеною продукції інтерлейкінів, адіпокіни, тканинних факторів росту, нуклеарні факторів трансдукції інсулінового сигналу, інкретінового ефекту і молекул міжклітинної адгезії як факторів прогресії патології вуглеводного обміну незаперечно [ 3 , 5 , 7 , 8 ]. Більш рання корекція способу життя, ваги, артеріальної гіпертензії, зниження інсулінорезистентності на тлі модифікації дієти уповільнюють патологічні зміни вуглеводного обміну, перешкоджаючи формуванню порушеною глікемії натщесерце, порушеної толерантності до глюкози і трансформації цих станів в ЦД 2 типу. При неефективності немедикаментозних заходів контролю обміну вуглеводів і жирів показана диференційована медикаментозна терапія [ 1 , 7 ]. У лікуванні хворих на ЦД 2 типу в даний час застосовується схема, яка спирається на рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) як показника ступеня компенсації вуглеводного обміну [ 8 , 10 ]. У режимі «титрации» пацієнтам підбирається комплекс препаратів з різним механізмом дії, з тим, щоб досягти цільових показників вуглеводного обміну. До найбільш часто вживаним цукрознижуючих засобів відносять: похідні сульфонілсечовини (діабетон МВ, амарил), інгібітори ДПП4 (галвус, онгліза), агоністи ГПП1 (Баетов), бігуаніди (Глюкофаж, сиофор), глініди (новонорм), аналоги інсулінів ультракороткої тривалості дії (хумалог , новорапід, апідра), аналоги інсулінів добової тривалості дії (лантус, Левемір), інсуліни короткої тривалості дії (актрапид, хумулін Р), інсуліни середньої тривалості дії (протафан, хумулін НПХ), змішані інсуліни (але вомікс) [ 1 , 2 , 4 , 9 , 11 ]. Тривалий перебіг ЦД супроводжується поступовим зниженням ефективності терапії традиційними препаратами, що пов'язано з формуванням резистентності до них (особливо похідних сульфонілсечовини), переходом СД в інсулінопотребних фазу через розвиток абсолютної інсулінової недостатності [ 1 , 2 ], Коли таблетовані препарати не здатні адекватно контролювати стан вуглеводного обміну. Як правило, у пацієнтів з тривалим стажем СД потрібно або комбінована терапія: пероральні цукрознижувальні препарати (ПССП) на тлі ін'єкцій інсуліну середньої або добової тривалості дії, або похідні сульфонілсечовини в поєднанні з аналогами інсулінів добової тривалості дії, або інгібітори ДПП4 (агоністи ГПП1) в поєднанні з бігуанідами і / або аналогами інсулінів добової тривалості дії, або введення змішаних інсулінів [ 4 , 6 , 11 ]. Така модифікація ведення пацієнтів сприяє більш стабільному і компенсованого течією СД, що уповільнює формування або прогресування його хронічних ускладнень і покращує якість життя хворих [ 1 , 8 ].

Мета дослідження

Вивчення взаємозв'язку між методикою гіпоглікемічної терапії і тривалістю ЦД 2 типу та оцінка інтенсіфіцірованія сахароснижающего лікування.

матеріали і методи дослідження

Дослідження проводилося в 2015 р на базі ендокринологічного центру МБУЗ ​​ВО ВГКБСМП № 10. Нами було проаналізовано 60 історій хвороби хворих з ЦД 2 типу у віці від 33 до 82 років, середній вік - 58,9 ± 1,48 років (M ± m ), що знаходяться під наглядом в міському ендокринологічному центрі. Жінки склали 61,67% всіх обстежених (37 осіб), чоловіки - 38,33% (23 людини). Тривалість захворювання коливалася від декількох місяців до 30 років, в середньому - 6,8 ± 0,71 року. З урахуванням оцінки фактора зайнятості спостерігаються розподілялися наступним чином: 36,67% (22 пацієнта) - працююче населення, 63,33% (38 хворих) - немає. Всім хворим проводилося обстеження і лікування за звичайними методиками з використанням дієти, ПССП різних класів, інкретіноміметіков (аналоги ГПП1) і інсулінотерапії [ 2 , 3 , 6 , 9 , 11 ]. В ході дослідження нами оцінювалися такі показники: зріст, вага, індекс маси тіла, частота народження макросудинних ускладнень і приємним цукрознижувальні препарати (інсулін, ПССП, інкретіноміметікі (інгібітори ДПП4, аналоги ГПП1), комбіноване лікування); також оцінювався фактор зайнятості населення. У більшості хворих при надходженні відзначалися пізні ускладнення ЦД (ангиоретинопатия, нефропатія, полінейропатія) різного ступеня вираженості. Статистична обробка виконана за допомогою програм Excel 2013 (Microsoft) і Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.), досліджувані показники наведені у вигляді M ± m, для порівняння використовували критерій χ2, критичний рівень значимості (p) приймали рівним 0,05.

Досліджувана популяція поділялася на 4 групи в залежності від тривалості ЦД 2 типу. Перша група з тривалістю ЦД 2 типу до 5 років від початку захворювання включала 20 (33,33%) пацієнта, середня тривалість захворювання - 1,7 ± 0,35 року, середній вік - 56,4 ± 2,79 року, ІМТ - 30,6 ± 1,10 кг / м2. Друга група з тривалістю від 5 до 10 років складалася з 26 (43,33%) хворих, стаж СД в середньому - 7,0 ± 0,29 року, середній вік - 56,6 ± 2,01 року, ІМТ - 33, 9 ± 0,99 кг / м2. У третій групі з тривалістю від 10-15 років було 10 (16,67%) пацієнта, середня тривалість - 10,9 ± 0,41 року, середній вік - 66,2 ± 2,95 року, ІМТ - 30,6 ± 1,29 кг / м2. У четвертій групі з тривалістю ЦД понад 15 років було 4 (6,67%) хворих, середній стаж СД - 21,0 ± 3,67 року, середній вік - 67,8 ± 5,07 року, ІМТ - 29,4 ± 2,54 кг / м2 (табл. 1).

Таблиця 1

Характеристика досліджуваної популяції хворих

1 група

2 група

3 група

4 група

Чисельність, людина

20

(33,33%)

26

(43,33%)

10

(16,67%)

4

(6,67%)

Середній вік, років

56,4 ± 2,79

56,6 ± 2,01

66,2 ± 2,95

67,8 ± 5,07

Середня тривалість, років

1,7 ± 0,35

7,0 ± 0,29

10,9 ± 0,41

21,0 ± 3,67

ІМТ, кг / м2

30,6 ± 1,10

33,9 ± 0,99

30,6 ± 1,29

29,4 ± 2,54

Результати дослідження та їх обговорення

Із загальної кількості обстежених ПССП застосовувалися у 59 (98,3%), інкретіноміметікі - у 8 (13,4%), інсуліни - у 17 (28,4%) пацієнтів. В спостерігається популяції тільки пероральну цукрознижувальної терапії отримували 39 (65%), комбіноване лікування ПССП і інкретіноміметікамі - 4 (6,7%), комбіноване лікування ПССП і інсулінами - 13 (21,6%), комбіноване лікування інкретіноміметікамі і інсулінами - 1 ( 1,7%), комбіноване лікування інкретіноміметікамі, ПССП і інсулінами - 3 (5%) людини (рис. 1).

Мал. 1. Співвідношення методів цукрознижувальної терапії (ПССП, інсулінотерапія, інкретіноміметікі, комбінована терапія) в досліджуваній популяції

Примітка: ПССП - пероральні цукрознижувальні препарати

У групі осіб з тривалістю ЦД 2 типу не більше 5 років число хворих, які отримують тільки пероральну цукрознижувальної терапії отримували 17 (85%), комбіноване лікування ПССП і інкретіноміметікамі - 1 (5%), комбіноване лікування ПССП і інсулінами - 1 (5%) , комбіноване лікування інкретіноміметікамі і інсулінами - 0 (0%), комбіноване лікування інкретіноміметікамі, ПССП і інсулінами - 1 (5%) людини.

Серед пацієнтів з тривалістю ЦД 2 типу від 5 до 10 років у 16 ​​(61,5%) пацієнтів застосовувалися ПССП, у 3 (11,5%) - комбіноване лікування ПССП і інкретіноміметікамі, у 5 (19%) - поєднання ПССП з інсулінотерапією , у 2 (8%) - комбіноване лікування інкретіноміметікамі, ПССП і інсулінами, монотерапія інсулінами та інкретіноміметікамі не провадилась ні у одного пацієнта.

У групі осіб з тривалістю ЦД 2 типу від 10 до 15 років 3 (30%) осіб отримували ПССП, 1 (10%) - поєднання інкретіноміметіков з інсулінотерапією, 6 (60%) - ПССП на тлі інсулінотерапії.

Серед пацієнтів з тривалістю ЦД 2 типу більше 15 років ПССП призначалися 3 (75%) пацієнтам, комбінована схема (інсулін і ПССП) - 1 (25%) випадків.

Таблиця 2

Цукрознижувальна терапія в Залежно від тривалості цукрового діабету 2 типу на тлі артеріальної гіпертензії

ПССП

ПССП + інкретіноміметікі

ПССП + інсуліни

Інкретіноміметікі + інсуліни

ПССП + інкретіноміметікі + інсуліни

1 група

17 (85%) *

1 (5%)

1 (5%) *

0

1 (5%)

2 група

16 (61,5%) *

3 (11,5%)

5 (19%) *

0

2 (8%)

3 група

3 (30%) *

0

6 (60%) *

1 (10%)

0

4 група

3 (75%) *

0

1 (25%) *

0

0

Примітка: * - рівень достовірності відмінностей значень параметра р <0,01 при використанні критерію χ2

висновки

Проведене дослідження показало, що в обстежуваній групі хворих корекція вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет 2 типу здійснювалося пероральними цукрознижувальними препаратами в 71,7% (з них інкретіноміметікамі - в 6,7%), комбінованою терапією ПССП з інсулінами - в 28,3% (з них ПССП з інсулінами - в 23,3%, інкретіноміметікамі - в 5%) випадків. У групі з тривалістю цукрового діабету 2 типу не більше 5 років переважало лікування ПССП - 90% хворих. У групі зі стажем цукрового діабету 2 типу від 5 до 10 років - лікування здійснювалося комбінованою терапією в 27%, ПССП - в 73% випадків, зі збільшенням хворих на комбінованої схемою. У 3 і 4 групі з тривалістю цукрового діабету 2 типу більше 10 років комбінація ПССП і інсулінів призначалася в 57,1% випадків (максимальне значення по популяції), терапія ПССП призначалася 42,9% пацієнтів, що менше ніж у попередніх групах (χ2, р <0,01) (табл. 2).

Таким чином, зі збільшенням тривалості цукрового діабету 2 типу число хворих, які отримують ПССП зменшується від 41,9% до 14% випадків; а пацієнтів, які отримували комбіновану терапію ПССП в поєднанні з інсулінами збільшується від 11,8% до 47,1% випадків (χ2, р <0,01). Комбінована терапія призначалася частіше (в 41,2-47,1% випадків) у хворих на ЦД 2 типу з тривалістю більше 5 років. Зі збільшенням стажу цукрового діабету 2 типу зростає потреба в екзогенному інсуліні при знижується ефективності ПССП.

література:

1. Appropriate therapy for type 2 diabetes mellitus in view of pancreatic β-cell glucose toxicity: «the earlier, the better» / H.Kaneto [et al.] // J Diabetes. - 2015. - doi: 10.1111 / 1753-0407.12331.
2. Brateanu A. Starting insulin in patients with type 2 diabetes: An individualized approach / A.Brateanu, G.Russo-Alvarez, C.Nielsen // Cleve Clin J Med. - 2015. - Vol. 82, N 8. - P. 513-519. - doi: 10.3949 / ccjm.82a.14069.
3. Brunton SA The potential role of sodium glucose co -transporter 2 inhibitors in the early treatment of type 2 diabetes mellitus / SA Brunton // Int J Clin Pract. - 2015. - Vol. 69, N 10. - P. 1071-1087. - doi: 10.1111 / ijcp.12675.
4. Clinical pharmacology of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors indicated for the treatment of type 2 diabetes mellitus / XW Chen [et al.] // Clin Exp Pharmacol Physiol. - 2015. - Vol. 42, N 10. - P. 999-1024. - doi: 10.1111 / 1440-1681.12455.
5. da Silva Júnior WS Dipeptidyl peptidase 4: a new link between diabetes mellitus and atherosclerosis? / WSda Silva Júnior, AFde Godoy-Matos, LG Kraemer-Aguiar // Biomed Res Int. - 2015. - 816164. - doi: 10.1155 / 2015/816164.
6. GLP-1 receptor agonists versus SGLT-2 inhibitors in obese type 2 diabetes patients / AR Marques [et al.] // Rev Med Suisse. - 2015. - Vol. 477, N 11. - P. 1227-1228, P. 1230-1233.
7. Kanat M. Treatment of prediabetes / M.Kanat, RA DeFronzo, MA Abdul-Ghani // World J Diabetes. - 2015. - Vol. 6, N 12. - P. 1207-1222. - doi: 10.4239 / wjd.v6.i12.1207.
8. Nathan DM Diabetes: Advances in Diagnosis and Treatment / DM Nathan // JAMA. - 2015. - Vol. 314, N 10. - P. 1052-1062. - doi: 10.1001 / jama.2015.9536.
9. Prasad-Reddy L. A clinical review of GLP-1 receptor agonists: efficacy and safety in diabetes and beyond / L.Prasad-Reddy, D.Isaacs // Drugs Context. - 2015. - N 4. - 212283. - doi: 10.7573 / dic.212283.
10. Type 2 diabetes mellitus development programs in the new regulatory environment with cardiovascular safety requirements / F.Yang [et al.] // Diabetes Metab Syndr Obes. - 2015. - N 8. - P. 315-325. - doi: 10.2147 / DMSO.S84005.
11. WITHDRAWN: Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus / A.Saenz [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2015. - N 9. - CD002966. - doi: 10.1002 / 14651858.CD002966.pub4.