Сучасні принципи лікування цукрового діабету та його ускладнень

1. Лікування серцево-судинних ускладнень цукрового діабету
2. Діабетична нейропатія і її лікування

Цукровий діабет є серйозною медичною проблемою. У Європі від нього страждає приблизно 5 відсотків населення, але важко говорити про справжніх цифрах, оскільки хворі на діабет другого типу не завжди відразу звертаються за допомогою. У лікуванні цукрового діабету особливу важливість має профілактика ускладнень, ураження серцево-судинної системи і периферичних нервів. В даній статті розповідається про сучасні підходи в профілактиці цих захворювань, дається характеристика ряду використовуваних з цією метою препаратів

В даний час цукровий діабет носить характер глобальної епідемії, і кількість його жертв постійно збільшується. Це захворювання небезпечно, перш за все, своїми судинними та неврологічними ускладненнями - ангіопатіями і нейропатіями. Близько 65-75% людей, які страждають на цукровий діабет 2 типу, вмирають від серцево-судинних катастроф - інфаркту міокарда та гострих порушень мозкового кровообігу. У той же час, існують досить результативні методи профілактики і лікування ускладнень цукрового діабету, ефективність яких підтверджена масштабними клінічними дослідженнями. Основними підходами в профілактиці і лікуванні ускладнень цукрового діабету є корекція гіперглікемії (підвищеного рівня глюкози в крові), артеріальної гіпертензії, дисліпідемії (порушення жирового складу крові), поліпшення реологічних властивостей крові ( «розрідження» крові), призначення препаратів, що мають органопротекторнимі (захищають внутрішні органи) властивостями. Про це розповів відомий український вчений - керівник відділу профілактики і лікування цукрового діабету Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, доктор медичних наук, професор Б.М. Маньковський.

Згідно з даними Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету, для ефективного контролю над цукровим діабетом і для профілактики його ускладнень слід строго дотримуватися наступних рекомендацій. Необхідно регулярно визначати і коригувати рівень креатиніну (продукту обміну речовин в м'язах, показника роботи нирок, лабораторного критерію небезпечних для життя станів) в крові і ТТГ (тест на толерантність до глюкози). Бажано щодня вимірювати рівень глюкози в крові, а 1 раз в 3 місяці - глікозильованого гемоглобіну (гемоглобіну, до якого приєдналася глюкоза). Рекомендується щорічно проходити огляд очного дна, а також обстежитися на предмет наявності нейропатій (про них читайте нижче детальніше) і мікроальбумінурії (наявність білка альбуміну в сечі).

Цукровий діабет 2 типу являє собою постійно прогресуюче захворювання з тенденцією до поступового зниження вироблення інсуліну підшлунковою залозою. Навіть при своєчасному встановленні діагнозу цукрового діабету 2 типу у хворого функціонує близько 50% β-клітин підшлункової залози (клітин, що виробляють інсулін). Численними дослідженнями була переконливо доведена можливість значного зниження ризику діабетичних ускладнень шляхом нормалізації глікемії (рівня глюкози в крові). Для контролю глікемії при цукровому діабеті 2 типу застосовуються дієта, фізична активність, а також препарати декількох груп. В першу чергу, це прийняті всередину препарати, що знижують рівень глюкози в крові. Основні їх групи це бігуаніди (метформін) і похідні сульфанілсочевіни (глібенкламід).

Тому, згідно консенсусу Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету, рекомендується наступний алгоритм лікування хворих з цукровим діабетом 2 типу. При вперше виявленому цукровому діабеті 2 типу призначається препарат І ряду - метформін (знижує рівень глюкози в крові) в комбінації зі зміною способу життя (нормалізація ваги, фізична активність). Якщо лікування одним препаратом не дозволяє досягти цільових значень глікемії, і рівень глікозильованого гемоглобіну перевищує 7%, необхідно додати препарат сульфонілсечовини, або препарат із групи глітазонов, або інсулін. Якщо ж компенсація цукрового діабету не досягається цими засобами, доводиться застосовувати активну інсулінотерапію як самостійно, так і в поєднанні з метформіном або глітазонами. Найбільш ефективною вважається базис-болюсная схема інсулінотерапії, коли спочатку приймається інсулін продовженої дії, а інша частина вводиться протягом дня у вигляді інсуліну короткої дії.

Лікування серцево-судинних ускладнень цукрового діабету

Дуже важливим моментом профілактики ускладнень цукрового діабету є контроль артеріального тиску. Наявність цукрового діабету автоматично відносить хворих в групу високого ризику навіть при незначному підвищенні цифр артеріального тиску. Наявність у людини цукрового діабету можна порівняти з наявністю трьох факторів ризику, наприклад дисліпідемії (порушення жирового складу крові), куріння, ожиріння. Адекватна антигіпертензивна терапія при цукровому діабеті дозволяє зменшити смертність, знизити ризик розвитку серцево-судинних захворювань, запобігти прогресуванню уражень нирок на різних стадіях розвитку нефропатії (ураження нирок).

Антигіпертензивна (спрямована на зниження артеріального тиску) терапія повинна проводитися більш агресивно навіть у пацієнтів з м'якою гіпертензією, що необхідно для досягнення більш низьких цільових значень артеріального тиску, забезпечення захисту нирок. Необхідно по можливості уникати призначення препаратів, що погіршують чутливість тканин до інсуліну, що негативно впливають на показники глюкози крові та жирового обміну. Препаратами першого ряду є інгібітори АПФ та блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, селективні бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів і малі дози тіазидних сечогінних.

Пацієнтам з цукровим діабетом часто доводиться призначати комбінацію з декількох антигіпертензивних препаратів. Близько 30% хворих з діабетом потребують призначення трьох і більше антигіпертензивних препаратів одночасно. За останні 5 років підходи до проведення антигіпертензивної терапії у хворих з цукровим діабетом зазнали значних змін. Так, якщо в 1997 р тільки 18% пацієнтів отримували три антигіпертензивних препаратів одночасно, то в 2002 р три препарати отримували 36% хворих. По всій видимості, це число і надалі буде збільшуватися. Починати медикаментозне лікування артеріальної гіпертонії у хворих з цукровим діабетом необхідно при підвищенні артеріального тиску до 140/90 міліметрів ртутного стовпа і вище, а також при цифрах вище 130/80 міліметрів ртутного стовпа в тому випадку, якщо не вдається знизити тиск за рахунок оптимізації способу життя .

Не викликає сумнівів необхідність корекції дисліпідемії. У дослідженні CARDS вивчався вплив аторвастатину (препарату, контролюючого жировий склад крові) на ризик розвитку серцево-судинних захворювань. В результаті з'ясувалося, що прийом аторвастатину зменшує смертність від серцево-судинних захворювань на 37%, кількість гострих коронарних подій (інфарктів) - на 36%, необхідність проведення реваскуляризації (хірургічного лікування ішемії серця) - на 31%, інсультів - на 48%.

Хворим на цукровий діабет необхідно призначати аспірин як в якості первинної профілактики кардіоваскулярних захворювань при наявності факторів ризику, так і з метою вторинної їх профілактики. Доза аспірину має становити від 75 до 325 мг на добу. Протипоказаннями є вік менше 30 років при відсутності факторів ризику, алергія до аспірину, схильність до кровотеч, антикоагулянтная (разжижающая кров) терапія, недавні шлунково-кишкові кровотечі, активне захворювання печінки.

У публікації Wald і Law (2003) показали, що комплексне лікування препаратом з групи статинів в комбінації з трьома антигіпертензивними засобами в половинних дозах (інгібітор АПФ, тіазидний діуретик, бета-блокатор), 0,8 мг фолієвої кислоти, 75 мг аспірину можуть зменшити ризик ішемічної хвороби серця на 88%, а інсультів - на 80% у хворих з цукровим діабетом.

Діабетична нейропатія і її лікування

Діабетична полінейропатія - ураження периферичних нервів, що виникає приблизно у 75% хворих на цукровий діабет. Це найбільш поширене ускладнення зазвичай виникає через кілька років після початку захворювання. Вона проявляється зниженням чутливості до змін температури, поколюванням, печінням і онімінням в кінцівках, а також рядом інших симптомів. Полінейропатія є один з найважливіших факторів ризику розвитку «синдрому діабетичної стопи», який, в свою чергу, може привести до необхідності ампутації ноги. Часто діабетична нейропатія протікає безсимптомно, проте привертає до микротравматизации (через порушення чутливості) і подальшого формування виразок на ногах. Показано, що у 80% пацієнтів з діабетом, яким була проведена ампутація нижніх кінцівок, в анамнезі відзначалися травми або виразки стоп. Питання про лікування діабетичної нейропатії варто окремо. Паралельно з підтриманням нормального рівня глюкози в крові, призначаються препарати, що впливають на оксидантное пошкодження клітин, наприклад альфа-ліпоєва кислота. В якості симптоматичної терапії застосовуються знеболюючі, трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну (заспокійливі), препарати центральної дії (габапентин) слабкі опіати. У нашій клініці для лікування діабетичної полінейропатії застосовується алгоритм лікування з використанням препаратів альфа-ліпоєвої кислоти Тіогамма ® і Тіогамма ® Турбо фармацевтичної компанії «Вьорваг Фарма ГмбХ і Ко. КГ », а також препарату Мільгамма ®. Вибір препарату Мільгамма ® таблетки з бенфотіаміна обгрунтований численними плацебо-контрольованих (плацебо - «таблетка-пустушка») дослідженнями. Препарат містить унікальну форму вітаміну В1 - бенфотіамін і вітамін В6 (піридоксин). З них головна увага слід звернути на жиророзчинну форму вітаміну В1, яка набагато краще засвоюється організмом, ніж звичайні водорозчинні форми тіаміну, і дає значно кращий і швидкий ефект. Препарат здатний блокувати кілька патологічних шляхів пошкодження клітин при цукровому діабеті. Бенфотіамін в складі Мільгамма ® таблетки діє комплексно, як антиоксидант, при цьому бореться з самою причиною оксидантного ушкодження клітини - підвищеним рівнем глюкози в ній. Таким чином, Мільгамма ® таблетки є унікальним інноваційним патогенетічекім (тобто впливає на причину виникнення) препаратом для лікування ускладнень цукрового діабету. Препарати альфа-ліпоєвої кислоти Тіогамма ® і Тіогамма ® Турбо мають широкий спектр дій. Альфа-ліпоєва кислота є природним антиоксидантом. У хворих на цукровий діабет в клітці циркулює безліч шкідливих вільних радикалів, які нейтралізуються під дією альфа-ліпоєвої кислоти Вона бере участь в обміні жирів і вуглеводів, а її комплексне антиоксидантну дію захищає нерви і судини, перешкоджає прогресуванню атеросклерозу. Також препарат має гепатопротекторну дію, тобто захищає печінку, допомагає виведенню токсинів з організму. У дослідженні Steno-2 (Gaede et al., 2003) було показано, що сучасне комплексне лікування цукрового діабету призводить до зменшення випадків серцево-судинних захворювань на 53%, зменшує кількість нових випадків ретинопатії (ураження сітківки ока) на 58%, нефропатії - на 61 %, нейропатії - на 63%. Таким чином, ускладнення цукрового діабету можна більш ніж в половині випадків ефективно запобігти, а також значно знизити їх вираженість у разі виникнення.

Ролики, присвячені ускладнень цукрового діабету, доступні в нашій «відеоенциклопедії»: Діабетична нейропатія (пошкодження нервів) і Діабетична нефропатія (діабетичне ураження нирок) .

За матеріалами статті «Сучасні принципи лікування СД: точка зору відомого вченого, заснована на даних доказової медицини», опублікованій в Медичній газеті «Здоров'я України», № 22-1, 2007р, стор. 43

Читайте також