Тактика ведення дорослих хворих на цукровий діабет 2-го типу *

1. Індивідуалізована медична допомога
2. навчання пацієнтів
3. Консультування з питань харчування
4. Контроль артеріального тиску
5. антиагрегантная терапія
6. контроль глікемії
7. Вимірювання глікозильованого гемоглобіну (HbA 1С)
8. Цільові значення HbA 1С
9. самоконтроль глікемії
10. медикаментозна терапія
11. «Терапія порятунку» на будь-якому етапі лікування
12. Стартове медикаментозне лікування (неінсуліновая цукрознижувальна монотерапія)
13. інсулінотерапія

* З повною версією документа можна ознайомитися на сайті www.nice.org.uk/guidance/ng28

Пропонуємо вашій увазі короткий огляд рекомендацій Національного інституту здоров'я і якості медичної допомоги Великобританії (NICE), оновлених в 2016 році у зв'язку з отриманням нових доказових даних, щодо тактики ведення хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу. У документі особлива увага приділена необхідності навчання пацієнтів, консультування з питань харчування, управління серцево-судинним ризиком, досягнення глікемічного контролю, а також виявлення та усунення пізніх ускладнень. В даному матеріалі основний акцент зроблений на особливостях інсулінотерапії у таких пацієнтів.

ЦД 2-го типу є хронічним метаболічним захворюванням, що характеризується інсулінорезистентністю (нездатністю організму ефективно використовувати інсулін) і недостатністю вироблення інсуліну підшлунковою залозою, що призводить до гіперглікемії. Ця патологія, якою страждає близько 6% населення Великобританії, часто асоціюється з ожирінням, низькою фізичною активністю, підвищеним артеріальним тиском (АТ), зміною показників ліпідного профілю крові, схильністю до розвитку тромбозів, внаслідок чого підвищується ризик кардіоваскулярних подій. Перераховані вище порушення призводять до виникнення довгострокових мікро- і макросудинних ускладнень, знижують якість життя і зменшують її тривалість. Підхід до ведення пацієнтів з СД є комплексним, із залученням мультидисциплінарної команди фахівців і включає заходи щодо попередження серцево-судинних та мікросудинних захворювань, а також щодо своєчасного виявлення та купірування ранніх судинних ускладнень. З огляду на необхідність модифікації способу життя, складнощів терапії та можливого розвитку побічних ефектів навчання хворих самоконтролю діабету виступає важливим аспектом їх лікування.

Індивідуалізована медична допомога

вгору

Необхідно виробити индивидуализированную стратегію лікування, яка враховувала б потреби і обставини пацієнтів з ЦД 2-го типу, їх особисті переваги, супутні захворювання, ризики полипрагмазии, можливість отримати користь з довгострокових лікувальних заходів у зв'язку зі зменшенням прогнозованої тривалості життя. Такий підхід особливо важливий в контексті формування мультіморбідності у осіб цієї категорії. Під час кожного візиту до лікаря необхідно заново оцінювати обставини і потреби хворих, переглядати схеми терапії, відміняти не продемонстрували ефективність лікарські засоби. Слід враховувати наявність у пацієнта порушень з боку різних органів і систем, включаючи розлади зору.

навчання пацієнтів

вгору

На момент постановки діагнозу хворим на ЦД 2-го типу і / або членам їх сімей (опікунам) необхідно запропонувати структуровану програму навчання як невід'ємну частину лікування діабету з щорічної перевіркою її результативності.

Слід переконатися, що будь-яка структурована програма навчання дорослих з ЦД 2-го типу відповідає таким вимогам:

• її зміст грунтується на даних доказової медицини і відповідає потребам пацієнта;
• програма має специфічні цілі і завдання навчання і сприяє формуванню у хворого і членів його сім'ї (опікунів) поглядів, переконань, знань і умінь для самостійного управління захворюванням;
• вона має структурований науково-обґрунтований і ефективний (з точки зору використання ресурсів) план з повним комплектом матеріалів для навчання;
• навчальний процес організовується висококваліфікованими медичними працівниками, які пройшли спеціальний тренінг і можуть компетентно викласти зміст і принципи структурованої програми;
• дієвість навчання повинна регулярно оцінюватися.

Консультування з питань харчування

вгору

Пацієнтам з ЦД 2-го типу слід надати індивідуалізовані поради щодо раціону харчування з урахуванням їх потреб, переконань, готовності до змін способу життя. Необхідно заохочувати вживання вуглеводів з високим вмістом харчових волокон і низьким глікемічним індексом (фрукти, овочі, цільнозернові продукти і бобові), нежирних молочних продуктів і жирної риби, а також контролювати споживання продуктів, що містять насичені і трансжирних кислоти. Доцільно розробити індивідуалізовані рекомендації по споживанню вуглеводів і алкоголю.

Корекцію раціону харчування пропонується об'єднувати з іншими аспектами модифікації способу життя, такими як підвищення фізичної активності та зменшення маси тіла.

У хворих на ЦД 2-го типу з надмірною вагою рекомендується поставити мету його початкової втрати в межах 5-10%. Слід пам'ятати, що навіть незначне зменшення маси тіла може бути корисним, а більш виражене - у довгостроковій перспективі матиме позитивний метаболічну дію.

Зниження ризику гіпоглікемії має бути пріоритетним завданням для осіб, які отримують лікування інсулінами або засобами, стимулюючими секрецію інсуліну (секретагогамі).

Обмежена заміна сахарозосодержащіх продуктів іншими вуглеводами в раціоні харчування допустима, проте пацієнти повинні уникати надмірного енергоспоживання. Не слід рекомендувати вживання продуктів, призначених спеціально для діабетиків.

Контроль артеріального тиску

вгору

У дорослих хворих на ЦД 2-го типу без раніше діагностованою артеріальної гіпертензії або ниркової патології АТ слід вимірювати не рідше одного разу на рік. У осіб, які отримують антигіпертензивну терапію, з діагностованим діабетом необхідний перегляд показників артеріального тиску і використовуваних медикаментів. Зміни в схему лікування необхідно внести тільки при поганому контролі артеріального тиску або якщо поточна медикаментозна терапія не є доцільною внаслідок наявності мікросудинних ускладнень або метаболічних порушень.

Повторне вимірювання артеріального тиску показано в таких тимчасових інтервалах:

• щомісяця при АТ> 150/90 мм рт. ст .;
• раз в 2 міс при АТ> 140/80 мм рт. ст .;
• раз в 2 міс при АТ> 130/80 мм рт. ст. і наявності ниркових, офтальмологічні або цереброваскулярних пошкоджень.

Якщо АТ стабільно> 140/80 мм рт. ст. (Або> 130/80 мм рт. Ст. При наявності ниркових, офтальмологічні або цереброваскулярних ушкоджень), слід рекомендувати модифікацію способу життя. Якщо на тлі останньої не вдається знизити артеріальний тиск <140/80 мм рт. ст. (<130/80 мм рт. Ст. При наявності перерахованих вище пошкоджень), показана ініціація антигіпертензивної терапії.

Слід проводити моніторинг рівня АТ кожні 1-2 міс, а також інтенсифікувати лікування, якщо пацієнт вже приймає антигіпертензивні препарати, поки АТ не встановиться на позначці <140/80 мм рт. ст. (<130/80 мм рт. Ст. При наявності перерахованих вище пошкоджень).

Препаратом першої лінії антигіпертензивної терапії є інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) з одноразовим добовим прийомом. Виняток становлять особи афро / карибського походження (препарат першої лінії - інгібітор АПФ + діуретик / блокатор кальцієвих каналів), а також жінки, які можуть планувати вагітність (блокатор кальцієвих каналів).

У разі збереження непереносимості інгібітора АПФ (за винятком ниркової дисфункції та гіперкаліємії) його слід замінити антагоністом рецепторів ангіотензину II. При цьому необхідно пам'ятати, що для лікування артеріальної гіпертензії протипоказаний одночасний прийом інгібітора АПФ і антагоніста рецепторів ангіотензину II.

Якщо на тлі терапії першої лінії показник АТ не знизився до індивідуально встановлених цільових значень, в схему лікування необхідно додати блокатор кальцієвих каналів або діуретик (зазвичай тіазідний або споріднені). Якщо при подвійний терапії цільові рівні АТ не досягнуто, слід призначити ще один антигіпертензивний препарат (блокатор кальцієвих каналів або діуретик).

Якщо на тлі потрійної терапії артеріальний тиск не знижується до індивідуально встановлених цільових значень, необхідно додати α-, β-адреноблокатори або калийсберегающий діуретик (останній слід з обережністю призначати пацієнтам, які вже приймають інгібітор АПФ або антагоніст рецепторів ангіотензину II).

Хворим, яким вдалося досягти поставлених цільових значень і стійко утримувати їх, АТ рекомендовано вимірювати кожні 4-6 міс. Необхідно відстежувати появу побічних ефектів гіпотензивної медикаментозного лікування, в т.ч. надмірного зниження артеріального тиску.

антиагрегантная терапія

вгору

При відсутності серцево-судинних захворювань антиагрегантная терапія (ацетилсаліцилова кислота або клопідогрель) не відображено дорослим хворим на ЦД 2-го типу.

контроль глікемії

вгору

Вимірювання глікозильованого гемоглобіну (HbA 1С)

У пацієнтів з ЦД 2-го типу показники HbA1с слід визначати з інтервалами 3-6 міс (з урахуванням індивідуальних потреб) до тих пір, поки рівень HbA1с не стабілізується за відсутності коригування схеми терапії; потім кожні 6 міс. Для вимірювання рівня HbA1с використовують методи, відкалібровані за стандартами Міжнародної федерації клінічної хімії (IFCC).

Цільові значення HbA 1С

Необхідно спільно з хворими встановлювати їх індивідуальні цільові рівні HbA1с, заохочувати підтримку їх стабільних значень, за винятком випадків розвитку побічних ефектів (у т.ч. гіпоглікемії) або зниження якості їх життя в ході таких спроб. Щоб досягти і підтримувати цільовий рівень HbA1с, слід рекомендувати модифікувати спосіб життя, а також медикаментозну терапію.

У хворих на ЦД 2-го типу, які отримують лікування за допомогою корекції способу життя і раціону харчування або їх поєднання з сахароснижающей монотерапией, що не супроводжується епізодами гіпоглікемії, необхідно прагнути до досягнення цільового рівня HbA1с 48 ммоль / моль (6,5%). Якщо терапія викликає гіпоглікемію, показник HbA1с повинен становити 53 ммоль / моль (7,0%).

Якщо рівень HbA1с не піддається контролю на тлі монотерапії і підвищується ≥ 58 ммоль / моль (7,5%), слід акцентувати увагу пацієнта на важливості модифікації способу життя, дотримання дієти, прихильності до медикаментозного лікування; рекомендувати йому прагнути до досягнення рівня HbA1с 53 ммоль / моль (7,0%), а також інтенсифікувати медикаментозне лікування.

Менш жорсткі цільові значення HbA1с слід встановлювати на індивідуальній основі (особливо це стосується осіб старшого віку і зі слабким здоров'ям) у таких категорій пацієнтів з ЦД 2-го типу:

• які навряд чи зможуть отримати користь від довгострокового зниження ризику, наприклад хворі з обмеженою передбачуваною тривалістю життя;
• для яких жорсткий контроль глікемії представляє високий ризик через наслідків гіпоглікемії, наприклад у осіб, схильних до ризику падінь; мають порушення чутливості до гіпоглікемії; хто управляє автомобілем або працюють з технікою;
• для яких інтенсивне лікування не показано, наприклад при наявності серйозної супутньої патології.

Якщо хворим на ЦД 2-го типу вдалося досягти більш низького, ніж цільової, рівня HbA1с і у них не спостерігається гіпоглікемія, їм рекомендовано підтримувати такий показник. Необхідно пам'ятати, що можливо є і інші причини низького рівня HbA1с, наприклад порушення функції нирок або різка втрата ваги.

самоконтроль глікемії

Регулярний самоконтроль рівня глюкози в крові дорослим хворим на ЦД 2-го типу не показаний, за винятком пацієнтів:

• які отримують інсулінотерапію або
• з наявністю в анамнезі епізодів гіпоглікемії, або
• приймають цукрознижувальні препарати, які можуть підвищити ризик гіпоглікемії під час керування автомобілем або роботи з технікою, або
• жінок, які планують або вже вагітних.

Необхідно розглянути короткостроковий самоконтроль глікемії (з переглядом схеми лікування при необхідності):

• при ініціації терапії пероральними або внутрішньовенними кортикостероїдами, або
• для підтвердження підозри на гіпоглікемію.

Слід пам'ятати, що хворі на ЦД 2-го типу, які страждають на гострі інтеркурентнихзахворюваннями, схильні до ризику посилення гіперглікемії. Тому у цій категорії осіб при необхідності рекомендований перегляд плану призначеного лікування.

медикаментозна терапія

вгору

З хворими на ЦД 2-го типу слід обговорити потенційні користь і ризики медикаментозної терапії, а також існуючі її схеми. Вибір оптимального препарату (-ів) здійснюється з урахуванням:

• його (їх) ефективності, що виражається в метаболічному відповіді;
• безпеки і переносимості;
• індивідуальних особливостей з боку пацієнта, наприклад наявності супутніх захворювань, ризиків полипрагмазии;
• переваг і потреб хворого;
• зареєстрованих показань і доступних комбінацій;
• вартості лікарських засобів.

«Терапія порятунку» на будь-якому етапі лікування

У пацієнтів з ЦД 2-го типу з симптомной гіперглікемією слід розглянути призначення інсулінотерапії або препаратів сульфонілсечовини; після досягнення контролю над рівнем глюкози крові схему лікування необхідно переглянути.

Стартове медикаментозне лікування (неінсуліновая цукрознижувальна монотерапія)

У осіб з ЦД 2-го типу метформін стандартного вивільнення є препаратом стартовою медикаментозної терапії (схема). Щоб мінімізувати ризик побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, рекомендовано поступово підвищувати його дозу протягом декількох тижнів. При розвитку таких метформин стандартного вивільнення слід замінити метформином модифікованого вивільнення.

Схема. Алгоритм цукрознижувальної терапії у дорослих хворих на ЦД 2-го типу

Схема. Алгоритм цукрознижувальної терапії у дорослих хворих на ЦД 2-го типу

У хворих на ЦД 2-го типу слід переглянути дозування метформіну, якщо розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) у них <45 мл / хв / 1,73 м2:

• припинити його прийом при СКФ <30 мл / хв / 1,73 м2;
• призначати з обережністю особам, схильним до ризиків раптового погіршення функції нирок і зниження СКФ <45 мл / хв / 1,73 м2.

При наявності протипоказань або непереносимості метформіну необхідно розглянути стартове медикаментозне лікування:

• інгібітором ДПП-4 або
• піоглітазоном, або
• сульфонілсечовиною.

Не рекомендується ініціювати або продовжувати терапію піоглітазоном у пацієнтів, що мають будь-яку з наступних патологій:

• серцеву недостатність (поточну або в анамнезі);
• порушення функції печінки;
• діабетичний кетоацидоз;
• рак сечового міхура (поточний або в анамнезі);
• макроскопічну гематурію нез'ясованої етіології.

Перша інтенсифікація медикаментозного лікування

При неефективності стартовою монотерапії метформіном (відсутність досягнення індивідуальних цільових значень HbA1с) показана подвійна терапія такими комбінаціями препаратів:

• метформін + інгібітор ДПП-4 або
• метформін + піоглітазон, або
• метформін + похідне сульфонілсечовини.

У осіб з наявністю протипоказань і непереносимості метформіну при неефективності стартовою монотерапії (відсутність досягнення індивідуальних цільових значень HbA1с) показана подвійна терапія такими комбінаціями препаратів:

• інгібітор ДПП-4 + піоглітазон або
• інгібітор ДПП-4 + похідне сульфонілсечовини, або
• піоглітазон + похідне сульфонілсечовини.

Друга інтенсифікація медикаментозного лікування

При неефективності подвійний терапії метформіном і іншим пероральних цукрознижуючих засобом (відсутність досягнення індивідуальних цільових значень HbA1с) слід розглянути призначення:

• потрійної терапії такими комбінаціями препаратів:
  • метформін + інгібітор ДПП-4 + похідне сульфонілсечовини або
  • метформін + піоглітазон + похідне сульфонілсечовини, або

• інсулінотерапії.

При неефективності, непереносимості або наявності протипоказань до потрійної терапії метформіном і двома іншими цукрознижувальними засобами необхідно призначити комбінацію метформіну, похідного сульфонілсечовини і агоніста ДПП-1 у хворих на ЦД 2-го типу з:

• ІМТ ≥ 35 кг / м2 (з відповідною поправкою для осіб негроїдної раси, азіатів і представників інших етнічних меншин) і специфічними психологічними або іншими медичними проблемами, пов'язаними з ожирінням або
• ІМТ <35 кг / м2 і у яких інсулінотерапія матиме значні наслідки в професійній діяльності або втрата ваги надасть позитивну дію щодо інших пов'язаних з ожирінням супутніх захворювань.

Терапію агоністами ДПП-1 слід продовжити тільки у тих пацієнтів з ЦД 2-го типу, у яких вона викликає позитивний метаболічний відповідь (зниження рівня HbA1с як мінімум на 11 ммоль / моль [1,0%] і втрата ваги не менше 3% від вихідного через 6 міс).

У хворих з наявністю протипоказань або непереносимості метформіну при неефективності подвійний терапії двома пероральними цукрознижувальними препаратами (відсутність досягнення індивідуальних цільових значень HbA1с) слід розглянути призначення інсулінотерапії.

Агоніст ДПП-1 в поєднанні з інсуліном можна призначати тільки після консультації діабетології і при постійній підтримці мультидисциплінарної команди лікарів.

інсулінотерапія

При ініціації інсулінотерапії у хворих на ЦД 2-го типу необхідно використовувати структуровану навчальну програму з активним титруванням дози інсуліну, що включає такі аспекти, як:

• техніка виконання ін'єкцій (чергування місць ін'єкцій);
• постійна підтримка лікаря, здійснювана за допомогою телефонного зв'язку;
• проведення самоконтролю;
• титрування дози інсуліну до досягнення цільових значень глікемії;
• рекомендації щодо корекції раціону харчування;
• індивідуальний рада щодо придатності до керування транспортними засобами відповідно до вимог Агентства з видачі водійських прав і автомобільних посвідчень (DVLA);
• купірування гіпоглікемії;
• лікування різких змін рівня глюкози в плазмі крові;
• надання медичної допомоги висококваліфікованим досвідченим фахівцем.

При старті інсулінотерапії у хворих на ЦД 2-го типу необхідно продовжувати прийом метформіну при відсутності протипоказань або його непереносимості. Слід переглянути зберігається потреба в застосуванні інших цукрознижувальних препаратів.

Перед початком інсулінотерапії у хворих необхідно вибрати оптимальний вид інсуліну і схему його введення.

• Можна запропонувати ін'єкційне введення НПХ-інсуліну 1 або 2 рази на день, виходячи з конкретних потреб.
• Розглянути стартове призначення НПХ-інсуліну та інсуліну короткої дії (зокрема у осіб з HbA1с ≥ 75 ммоль / моль [9,0%]):
  • роздільно або
  • у вигляді готових (двофазних) сумішей людського інсуліну.

• В якості альтернативи НПХ-інсуліну рекомендовано призначення інсуліну детеміру або гларгіну, якщо:
  • пацієнт потребує сторонньої допомоги, щоб ввести препарат інсуліну (використання інсуліну детеміру або гларгіну дозволить скоротити число ін'єкцій з двох до одного в день) або
  • його уклад життя порушений повторюваними симптомними епізодами гіпоглікемії, або
  • йому в іншому випадку необхідно буде вводити НПХ-інсулін 2 рази в день в поєднанні з прийомом пероральних цукрознижувальних препаратів.

• Розглянути введення готових (двофазних) сумішей з аналогами інсуліну короткої дії, ніж з людським інсуліном короткої дії, якщо:
  • хворий воліє зробити ін'єкцію інсуліну безпосередньо перед їжею або
  • при ризику гіпоглікемії, або
  • при істотному підвищенні рівня глюкози в крові після їжі.

Доцільно розглянути питання про перехід від НПХ-інсуліну до інсуліну детеміру або гларгіну у пацієнтів з ЦД 2-го типу:

• яким не вдається досягти індивідуальних цільових значень HbA1с внаслідок вираженої гіпоглікемії або
• зазнають епізоди важкої гіпоглікемії на фоні терапії НПХ-інсуліном незалежно від досягнутого рівня HbA1с, або
• які не можуть користуватися пристроєм для введення НПХ-інсуліну, але здатні самостійно безпечно і точно застосовувати препарати інсуліну за умови переходу на один з його аналогів тривалої дії, або
• які потребують сторонньої допомоги для проведення ін'єкцій інсуліну і для яких перехід на один з аналогів інсуліну тривалої дії дозволив би скоротити кількість щоденних ін'єкцій.

Слід проводити моніторинг стан хворих на ЦД 2-го типу, яким були призначені:

• інсулінотерапія в базальному режимі (НПХ-інсулін, інсулін детемір або гларгин), для визначення необхідності введення інсуліну короткої дії перед їжею (або готових [двофазних] сумішей інсуліну);
• готові (двофазні) суміші інсуліну, щоб виявити необхідність подальших ін'єкцій інсуліну короткої дії перед їжею або переходу на базально-болюсної режим з НПХ-інсуліном / інсуліном детеміру або ГЛАРГИН при зберігається неадекватному контролі глікемії.

Огляд підготувала Марина Малєй

За матеріалами: Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline. Published December 2015.
Last updated July 2016
nice.org.uk/guidance/ng28