Трансплантація підшлункової залози

1. Обстеження потенційного реципієнта

Інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) став одним з найбільш поширених захворюванні в світі. За даними ВООЗ, в даний час налічується близько 80 млн. Чоловік, які страждають ІЗСД, причому захворюваність має тенденцію до неухильного зростання. Незважаючи на значний прогрес, досягнутий в останні роки в лікуванні цукрового діабету традиційними методами (дієтотерапія, інсулінотерапія і ін.), Залишаються серйозні проблеми, пов'язані з розвитком вторинних ускладненні у більшості хворих. Згідно з опублікованими даними Національної комісії з цукрового діабету США, хворі ІЗСД в 25 разів частіше сліпнуть, в 17 разів частіше страждають хворобами нирок, в 5 разів частіше уражаються гангреною і вдвічі частіше - хворобами серця. Вважається що очікувана тривалість життя у таких хворих на третину коротше, ніж у недіабетіков. Замісна терапія ефективна не у всіх хворих і пов'язана з певними труднощами індивідуального підбору препарату, його дози. Тяжкість перебігу та результатів ІЗСД, труднощі корекції ускладнень вуглеводного обміну зумовили пошуки нових шляхів лікування цього захворювання, серед яких виділяють апаратні методу корекції вуглеводного обміну, органну трансплантацію цілої підшлункової залози (ПЖ) або її сегмента і трансплантацію острівцевих клітин.

Оскільки метаболічні зрушення, що відзначаються при діабеті, є наслідком порушення функції бета-клітин, лікування даного захворювання трансплантацією нормально функціонуючих острівців Лангерганса видається цілком виправданим.

Ця операція дозволяє коригувати метаболічні відхилення і запобігати або затримувати розвиток важких вторинних ускладненні. Однак острівкові клітини не можуть тривалий час коригувати вуглеводний обмін у хворих. У зв'язку з цим кращою представляється алотрансплантація функціонально повноцінної донорської ПЖ передбачає створення нормогликемии з подальшим ліквідацією метаболічних порушень. У ряді випадків вдається досягти зворотного розвитку ускладнень цукрового діабету або принаймні призупинити їх прогресування.

Перша клінічна пересадка ПЖ була виконана William D. Kelly і Richard С. Lillehei 17 грудня 1966 року в Міннесотського університету (США). В даний час операції трансплантації підшлункової залози займають 5 місце в світі серед всіх видів трансплантації

Відбір пацієнтів і визначення протипоказань для трансплантації підшлункової залози. Відчутний прогрес в області ТПЖ став результатом поліпшення техніки операції, якості імуносупресії, а також терапії відторгнення трансплантата. До теперішнього часу вже досить добре визначені показання до ТПЖ (цукровий діабет I типу) і виділяють наступні патологічні стани, які розглядаються в якості показань до ТПЖ:

1. Декомпенсація цукрового діабету I типу з некоррігіруемой гіперглікемією і частими Кетоацидотичної станами;
2. Цукровий діабет I типу з периферичної нейропатією в поєднанні з ішемічними порушеннями (діабетична стопа без інфекційних ускладнень, хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок);
3. Цукровий діабет I типу, ускладнений діабетичним гломерулосклерозом;
4. Цукровий діабет I типу, ускладнений предпроліфератівной ретинопатію;
5. Цукровий діабет I типу з поєднанням ускладнень.

Загальновідомо, що якість життя хворих, які отримують імуносупресивну терапію, але вільних від діалізу, значно краще, ніж пацієнтів залежать від нього. Тому термінальна стадія хронічної ниркової недостатності у хворих на діабет становить основне показання для трансплантації нирки. У таких пацієнтів лікування діабету може бути досягнуто поєднаної ТПЖ і нирки. При наявності живого донора нирки, її пересадка може бути виконана в якості першого етапу хірургічного лікування, а трупна ПЖ пересаджена згодом, максимально зберігаючи ймовірність довгострокового збереження нирки і звільнення від діалізу (що більш важливо, ніж інсуліннезалежний).

Таким чином існують такі варіанти трансплантації:

• одномоментна ТПЖ і нирки (показана при діабетичної нефропатії (кліренс креатиніну <40 мл / хв), термінальної хронічної ниркової недостатності, дисфункції раніше пересадженою нирки;
• ізольована ТПЖ (показана хворим СД I без важкої нефропатії. Основним критерієм відбору є переважання загрози ускладненого діабету (що загрожує життю раптова гіпоглікемія; гіперлабільное протягом; незворотні вторинні ускладнення) над можливими наслідками тривалої імуносупресії;
• ТПЖ після трансплантації нирки (виправдана з точки зору протекції від нефропатії і поліпшення якості життя).

Питання про те, який з видів поєднаної пересадки краще - одночасний або послідовний, в даний час залишається відкритим. Зарубіжний досвід показує, що в клініках, де в 70-і роки велике число діабетичних хворих лікували методом ниркової трансплантації, перевагу зазвичай віддають пересадці ПЖ слідом за пересадкою нирки, в центрах же, де операції трансплантації виконувалися нечасто, переважають одночасні пересадки. Згідно з результатами проведених досліджень, післяопераційна функція трансплантата ПЖ виявлялася краще після одночасної пересадки, що пояснюється, мабуть, меншою ймовірністю відторгнення або можливістю більш успішної діагностики відторгнення по функції нирки. З іншого боку, більш високий відсоток виживання спостерігається в випадках послідовної пересадки, що, можливо, зумовлено більш ретельним вибором хворих.

Протипоказання до трансплантації підшлункової залози Протипоказання до трансплантації ПЗ схожі з протипоказаннями до трансплантації інших органів. Виділяють абсолютні і відносні протипоказання. До перших відносяться всі ті предсуществующие патологічні стани і соціальні обставини, при яких виконання оперативного втручання, може спричинити за собою безпосередню загрозу життю пацієнта або погіршення її прогнозу. До абсолютних протипоказань до ТПЖ відносяться:

• Термінальні стану.
• Некоррігіруемие порушення функції життєво важливих органів.
• Не піддаються лікуванню системні і локальні інфекції (СНІД, реплікація вірусів гепатиту, активний туберкульоз та ін.).
• Септичні стани.
• злоякісні новоутворення
• Супутні цукрового діабету пороки розвитку, які не підлягають корекції.
• Наркотична і / або алкогольна залежність.
• Психосоціальні фактори.

До відносних протипоказань до ТПЖ відносяться фактори, що збільшують ступінь хірургічного та анестезіологічного ризику:

• Вік старше 65 років.
• Виражене ожиріння (перевищення більш ніж на 50% ідеальної маси тіла).
• Поширений атеросклероз.
• Фракція викиду нижче 50%.
• Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

Обстеження потенційного реципієнта

Оцінка потенційного реципієнта повинна проводитися за участю хірургов- трансплантологів, ендокринологів, нефрологів, гастроентерологів, психіатра, невролога та анестезіолога. Також можуть бути необхідні консультації інших фахівців.

Лабораторні дослідження включають:

• визначення групи крові;
• виняток гемоконтактних інфекцій, таких як вірус імунодефіциту людини, вірусних гепатитів, блідої трепонеми;
• загальний аналіз крові;
• розгорнутий біохімічний аналіз крові;
• КЩС;
• гази артеріальної крові;
• розгорнуту коагулограму;
• визначення цитомегаловірусу і вірусу Епштейн-Бар методом ПЛР;
• бактеріологічні посіви крові, сечі (в разі збереженого залишкового діурезу), калу;
• HLA-типування.

При отриманні позитивних результатів клініко-лабораторного обстеження у реципієнтів оцінюються структурно-функціональний стан серцево-судинної, дихальної та травної систем за допомогою рентгенологічних, ультразвукових та ендоскопічних методів. Поряд з цим, клінічний мінімум включає в себе консультації лікарів інших спеціальностей: стоматолога, офтальмолога, гінеколога і отоларинголога.

Інструментальні методи обстеження:

• рентгенографія органів грудної клітини;
• комп'ютерна томографія голови, органів грудної клітки та черевної порожнини;
• електрокардіографія;
• ехокардіографія;
• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
• езофагогастродуоденоскопія;
• дослідження судин (ультразвукова доплерографія артерій нижніх кінцівок, ниркових, сонних артерій) і коронарографія виконуються всім потенційним реципієнтам з тривалим стажем цукрового діабету I типу.

7 грудня о Федеральному бюджетних установ охорони здоров'я «Приволзький окружний медичний центр» Федерального медико-біологічного агентства пройшла прес-конференція за участю директора Сергія Володимировича Романова та головного хірурга Володимира Євгеновича Загайнова, присвячена події величезної важливості для медичної спільноти і жителів Нижегородської області. Приводом для зустрічі стала унікальна для області операція з трансплантації підшлункової залози, проведена вперше в Нижньогородській області колективом лікарів ПОМЦ 26 листопада 2016 року.

Пацієнт - 36-річна хвора з важкою формою цукрового діабету - довгий час спостерігалася в ПОМЦ і 7 років перебувала на хронічному гемодіалізі. За 9 місяців до пересадки підшлункової залози їй була зроблена ще і пересадка донорської нирки. Саме таке поєднання унікальних операцій дозволяє розраховувати на повне одужання хворого на цукровий діабет. Наскільки це важливо для регіону, можна судити за статистикою: Нижегородська область займає сумне третє місце в Росії за смертністю, пов'язаної з діабетом (за даними 2015 року).

Директор ПОМЦ Сергій Романов в зв'язку з цим зазначив соціально-економічну значимість даної події. «Не дивлячись на прогрес терапевтичного лікування цукрового діабету, - сказав він, - поява нових технічних засобів введення інсуліну (помпа), синтезу нових генерацій інсуліну, діабет, як і раніше, залишається однією з найважливіших соціальних завдань суспільства. Соціальна проблема обумовлена ​​його широким розповсюдженням і колосальними коштами, матеріалами, що витрачаються на його лікування. Трансплантація може стати провідним методом лікування діабету з повною соціальною і медичною реабілітацією хворих ».

На питання журналістів про складність операції Володимир Загайнов повідомив, що підшлункова залоза орган дуже «капризний» і пересадка її вимагає воістину ювелірної точності не тільки хірургів-трансплантологів, але і всього персоналу, задіяного в операції. І наш колективний досвід виявився успішним ».

У минулому році в РФ було виконано всього 12 подібних операцій в Москві. У цьому сенсі Нижній Новгород по праву може вважатися інноваційним центром медичних технологій.