67 гостей
Ураження нирок при цукровому діабеті | Інтернет-видання "Новости медицини і фармації"
Специфічне ураження нирок при цукровому діабеті прийнято називати «діабетична нефропатія» (ДН). В даний час в США термін «діабетична нефропатія» замінений на «діабетична хвороба нирок», проте в Європі і Україні цей термін поки ще не набув широкого поширення.
ДН відноситься до так званих пізніх ускладнень цукрового діабету (СД), які розвиваються при обох його типах і є основною причиною смерті хворих. Пізні ускладнення є наслідком системної ангиопатии, що має різноманітні клінічні прояви. Профілактика і лікування клінічних проявів діабетичного ураження судин займають важливе місце в роботі лікаря і суттєво впливають на якість і тривалість життя хворого.
«Пізні ускладнення ЦД» - це досить умовне поняття, яке часто не відповідає тимчасовим критеріям. Найчастіше клінічні прояви діабетичної ангіопатії встановлюються одночасно з діагнозом ЦД 2-го типу. Також досить умовно ураження судин при ЦД поділяється на мікроангіопатію і макроангіопатії. До микроангиопатии частіше відносять нефропатию, ретинопатію і нейропатію, а до макроангиопатии - серцево-судинні захворювання і синдром діабетичної стопи.
При встановленні діагнозу одного з проявів ангиопатии слід пам'ятати про системність процесу.
Діабетична нефропатія (nephropathia diabetica) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклероз, термінальна стадія якого характеризується розвитком ниркової недостатності.
Діабетична нефропатія займає лідируючу позицію серед інших ускладнень ЦД з урахуванням тяжкості її наслідків. Зустрічається у 20-43% хворих з СД і веде до розвитку термінальної стадії хронічної хвороби нирок (ХХН). У США частка хворих з СД серед осіб з ХХН ≥ ІІІ стадії збільшилася з 18% в 1980 р до 45% в 2007 р
Встановлено групи ризику розвитку ДН, які потребують моніторингу (табл. 1).
Раніше классификационно ДН поділялася на стадії по П.Г. Моггенсену (1983) і як додаткова характеристика вказувалася ступінь ниркової недостатності або стадії ХХН. В даний час стадії ХХН і ДН не розділяються (табл. 2), при цьому провідною характеристикою ДН є швидкість клубочкової фільтрації (СКФ).
Альбумінурія є раннім маркером ДН (табл. 3). Слід зазначити, що повної відповідності між рівнем втрати білка і СКФ немає.
В Україні сьогодні метод індикаторного визна-ділення альбуміну та креатиніну в сечі мало поширений, тому можливо визначення цих показників в разової сечі (ранкова сеча, середня струмінь) біохімічними методами. У разі використання одноразової сечі в якості критерію ДН слід проводити дослідження двічі. Найбільш часто респонденти користуються послугами методикою в нашій країні є добове визначення білка в сечі, проте ця методика орієнтована на визначення загального білка в сечі, без поділу на фракції, і в такому випадку не може бути раннім маркером ДН.
Американська діабетична асоціація (2010) вказує на статеві відмінності в співвідношенні альбумін / креатинін для ІІ стадії ДН: жінки - 17-250 мг / г, чоловіки - 25-355 мг / г, для ІIІ стадії ДН: жінки -> 250 мг / г , чоловіки -> 355 мг / г.
При дослідженні сечі на вміст альбуміну слід виключити інфекції сечостатевої системи. Достовірність дослідження знижується при гіпертермії і фізичних навантаженнях протягом попередньої доби, а також при наявності серцевої недостатності, вираженої гіперглікемії, вагітності і гематурії.
Термін «протеїнурія» застосовується при втраті білка ≥ 300 мг / добу або співвідношенні альбумін / креатинін> 300 в разової сечі незалежно від характеру селективності і відповідає поняттю «макроальбумінурія». При втраті білка 30-299 мг / сут термін «мікропротеінурія» може використовуватися при виявленні в сечі і альбумінів, і глобулінів. Мікроальбумінурія (30-299 мг / добу) вказує на ранні стадії ДН при ЦД 1-го типу і розгорнуті при СД 2-го типу. Прогресування мікроальбумінурії до макроальбумінурії (300 мг / добу) вказує на ймовірний розвиток термінальної ХХН.
На початкових стадіях ДН розвивається селективна протеїнурія з втратою дрібнодисперсних білків - альбумінів, в подальшому по мірі посилення ураження клубочкового фільтра, як правило, на III-IV стадії ДН, втрата білка втрачає вибірковість і розвивається протеїнурія. Розвиток нефросклероза в IV-V стадії ДН призводить до зменшення втрати білка, при цьому неселективний характер протеїнурії зберігається.
Важливо відзначити і те, що альбумінурія є також достовірно встановленим маркером підвищеного серцево-судинного ризику.
При відсутності альбуминурии (протеїнурії) ДН може бути встановлена у хворих на ЦД:
- при низькій або швидко знижується СКФ;
- наростаючою протеїнурії або нефротичному синдромі;
- резистентної гіпертензії;
- активному осаді сечі (епітелій, циліндри);
- ознаках системного захворювання;
- зниженні СКФ ≥ 30% протягом 2-3 міс. після початку лікування інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) або блокаторами рецепторів ангіотензину (БРА).
СКФ може бути розрахована за допомогою різних формул. Найчастіше за формулою Кокрофта - Голта (норма 85-130 мл / хв):
Для жінок замість коефіцієнта 1,23 необхідно використовувати 1,05.
Більш точним є визначення СКФ за формулою MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) з перерахунком на площу поверхні тіла (СКФ в мл / хв / 1,73 м2), однак без наявності спеціальних калькуляторів (http://www.mdrd.com /) її обчислення важко.
Гіпертензія при ДН є важливим (табл. 4), але також не облігатним критерієм.
При диференціальної діагностики ДН слід врахувати можливість інших причин ХХН:
- при активному осаді сечі;
- відсутності ретинопатії;
- резистентної гіпертензії.
Ведення хворих з діабетичною нефропатією
З амедленіе прогресування ДН досягається шляхом:
- підтримання оптимального рівня глікемії (HbA1c ≤ 7,0%);
- підтримання оптимального рівня артеріального тиску;
- призначення іАПФ (БРА).
Діагностика ДН здійснюється шляхом:
- визначення екскреціїальбуміну (білка) з сечею (за 24 год) - визначається не рідше 1 разу на рік у хворих з СД 1-го типу тривалістю ≥ 5 років і у всіх хворих з ЦД 2-го типу (табл. 2);
- визначення рівня креатиніну в сечі у хворих з альбуминурией - для обчислення співвідношення альбумін / креатинін в сечі (табл. 3);
- визначення рівня креатиніну сироватки крові - для обчислення СКФ, не рідше 1 разу на рік, у осіб до встановленої ДН;
- контролю рівня К + в крові - для обчислення СКФ, не рідше 1 разу на рік, у осіб до встановленої ДН.
лікування
1. Призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину при непереносимості іАПФ (табл. 5):
- іАПФ призначаються всім гіпертензивним хворим з ДН (ХХН) при стадії I-IV. Цільове АТ <130/80 мм рт.ст., а при поєднанні з високим серцево-судинним ризиком - <125/75 мм рт.ст .;
- іАПФ призначаються всім хворим з ДН I-IV стадії незалежно від рівня АТ починаючи з малих доз (табл. 5).
2. При недостатній ефективності іАПФ в першу чергу комбінуються з діуретиками, в подальшому можливе використання b-блокаторів і блокаторів кальцієвих каналів для нормалізації артеріального тиску.
3. Хворі з ДН мають високий СС-ризик і повинні отримувати гіполіпідемічної терапії (переважно статинами - табл. 8), цільовий рівень холестерину ЛПНГ <2,5 ммоль / л, що орієнтовно відповідає <4,5 ммоль / л загального холестерину.
4. Зменшення споживання білка з їжею до 1,0 г / кг ваги хворого на добу при ДН II і до 0,8 г / кг на добу при ДН III-IV.
5. Зниження маси тіла з досягненням нормального ІМТ - 18,5-24,9 кг / м2.
6. При розвитку анемії (Нb <110 г / л) призначення препаратів заліза, а при насиченні - еритропоетинів (згідно з відповідними рекомендаціями).
При призначенні препаратів, зазначених в табл. 5 (іАПФ і БРА), слід пам'ятати про те, що основними препаратами, які мають лікувальну дію при ДН, є саме іАПФ, а БРА відносяться до допоміжної групі і призначаються тільки при непереносимості іАПФ.
Використання каптоприлу в даний час визнано можливим тільки у хворих з високою прихильністю до лікування в зв'язку з малим періодом напіввиведення препарату і великою частотою прийому.
Переважно використовувати препарати, які призначаються один раз на добу.
Цільові дози є орієнтовними і можуть бути збільшені при добрій переносимості.
Комбінація іАПФ і БРА в даний час не рекомендується.
При необхідності комплексного впливу на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему можливе використання інгібіторів реніну - аліскірен (расілез): табл. 150 і 300 мг; 1 табл. 1 р / сут, початкова доза для гіпертензивних хворих 150 мг, для нормотензивних - 75 мг.
При проведенні лікувально-діагностичних заходів слід пам'ятати, що:
- при ≥ ІІІ стадії ДН вакцинація проти гепатиту В уповільнює прогресування ураження нирок;
- консультація лікаря-нефролога показана при IV стадії ДН;
- використання рентгеноконтрастних препаратів викликає більший ризик ускладнень (ОПН) у хворих з ДН, ніж у інших хворих з аналогічною стадією ХХН;
- для уточнення характеру ураження нирок переважно використання комп'ютерної томографії (без використання контрасту) або магнітно-резонансної томографії з нейодсодержащімі контрастами.
Особливості цукрознижувальної терапії при ДН
Цукрознижувальна терапія у хворих з ДН коригується при ДН (ХХН) ≥ III стадії.
При ДН ≥ III стадії підвищується ризик гіпоглікемії внаслідок:
1) зменшення кліренсу інсуліну і деяких пероральних препаратів;
2) порушення ниркового глюконеогенезу;
3) погіршення переносимості фізичних навантажень;
4) розвитку анемії;
5) уповільнення розпаду інсуліну.
При ХХН ≥ III стадії число гіпоглікемій зростає в 5 разів.
Підвищений ризик гіпоглікемії вимагає у хворих на ЦД 1-го типу більш ретельного моніторування глікемії і часто зниження доз. KDOQI (США, 2007) рекомендує використовувати інсуліни, які не потребують зниження доз при ДН (табл. 6).
У хворих на ЦД 2-го типу також потрібна корекція дозувань ряду пероральних препаратів (табл. 7).
У зв'язку з доведеним високим серцево-судинним ризиком хворі з ДН повинні приймати гіполіпідемічні препарати, дозування яких може змінюватися в залежності від ступеня ДН (табл. 8). Перевагу слід віддавати статинам як препаратів, що мають найбільшу доказову базу при ДН. Слід зазначити, що статини досить ефективні в мінімальному дозуванні (10 мг / добу) і призначення більш високих доз невиправдано.
