Вибір методу лікування при цукровому діабеті

Резюме. У пацієнтів похилого віку з урахуванням глікемічного контролю

Цукровий діабет стає все більш поширеним захворюванням серед людей похилого віку, і за деякими даними цей показник досягає 20% у осіб старше 75 років. При цьому встановлено, що ризик розвитку мікро- та макросудинних ускладнень, включаючи вищу поширеність серцево-судинних захворювань, неухильно зростає пропорційно віку. Відзначається, що люди старшого віку з цукровим діабетом більш схильні до розвитку супутніх захворювань і більш ранньої смертності у порівнянні з особами без цукрового діабету аналогічного віку.

У зв'язку з вищевказаними проблемами оптимальний вибір антидиабетических лікарських засобів для людей похилого віку може бути надзвичайно складним, оскільки в даній когорті осіб підвищується ризик розвитку гіпоглікемії і інших ускладнень при комбінованої терапії. В даному напрямку існують різні дослідження, фокусирующиеся на лікуванні в цих вікових групах, але до сих пір немає єдиної думки щодо того, який з протидіабетичних підходів є ідеальним для пацієнтів похилого віку.

Виходячи з цього, вчені Об'єднаних Арабських Еміратів провели ретроспективне обсерваційне дослідження місцевого населення через різних соціальних, культурних, психологічних та дієтичних особливостей, метою якого став аналіз існуючих терапевтичних методів, використовуваних при лікуванні цукрового діабету 2-го типу в осіб похилого віку, які є пацієнтами медичних і ендокринологічних клінік в Дубаї. Результати цього дослідження опубліковані 13 червня 2017 року в «Journal of Metabolic Syndrome».

Автори вивчили медичні записи 350 пацієнтів у віці старше 65 років з цукровим діабетом 2-го типу, які відвідували лікувальні установи в період з червня по грудень 2016 р Аналізували дані, що включають вік, стать, рівень глікозильованого гемоглобіну, рівні глюкози в крові натще і серед дня, застосування інших лікарських засобів (ацетилсаліцилова кислота, блокатори рецепторів ангіотензину, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, статини), а також діючий індивідуальний антидіабетичний режим, який був розділений на 4 одгруппи: 1) пероральний гіпоглікемічний, 2) пероральний гіпоглікемічний плюс базальний інсулін, 3) комбіновані інсуліни, 4) базальний Болюсне режим.

Виняток склали пацієнти з цукровим діабетом і термінальною стадією захворювання нирок, які потребують діалізу; випадки цукрового діабету тільки з дієтичним режимом; пацієнти, протягом 3 міс припинили медикаментозну терапію у зв'язку з розвитком побічних ефектів або непереносимістю лікарських засобів. В результаті 16 пацієнтів з 350 були виключені, з решти 334 учасників - 224 жіночої статі. Вік 121 пацієнта - до 70 років, з них у 29 (24%) виявлено рівень глікозильованого гемоглобіну нижче 7%, а середнє значення цього показника склало 8,1%. Середній рівень глюкози в крові натще склав 140 мг / дл, серед дня - 175 мг / дл. У групі пацієнтів у віці старше 70 років рівень глікозильованого гемоглобіну нижче 7% зареєстрований у 74 (34,7%) учасників, а середнє значення цього показника - 7,76%. Середній рівень глюкози в крові натще склав 135 мг / дл, серед дня - 169 мг / дл.

Встановлено, що 202 (60,5%) пацієнта застосовували тільки пероральну антігіперглікеміческого терапію, інсулін - 72 (21,6%) учасника. Із загальної кількості випробовуваних 31 використовував комбінований інсулін, 41 - базальний Болюсне режим, а 19 пацієнтів - пероральну терапію плюс базальний інсулін. 141 (42,2%) пацієнт додатково брав ацетилсаліцилову кислоту, 251 (75%) - блокатори рецепторів ангіотензину / інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, 311 (93%) - статини. При цьому середній рівень глікозильованого гемоглобіну при застосуванні тільки пероральної терапії склав 7,58 в чоловічій і 7,69 - в жіночій когорті. При всіх режимах інсуліну - 8,90 і 8,69 відповідно. Комбінований інсулін - 8,64 і 8,46; базальний Болюсне режим - 8,16 і 8,39; пероральний плюс базальний Болюсне режим - 7,9 і 8,03 відповідно.

Автори акцентують увагу на тому, що в рамках цього дослідження бо`льшая частка випробовуваних (63,8% учасників) були у віковій категорії старше 70 років. Відзначається, що більшість пацієнтів в обох вікових групах не контролювали цільові рівні глікозильованого гемоглобіну, разом з тим 60,2% пацієнтів приймали тільки пероральні антігіперглікеміческого препарати, і при цьому в цій же групі випробовуваних (як в жіночій когорті, так і в чоловічій) досягнутий найкращий глікемічний контроль. Це важливо тому, що на сьогодні є дуже обмежені дані про управління цукровим діабетом 2-го типу у людей старечого віку. Отримані дані свідчать, що середній показник глікозильованого гемоглобіну у пацієнтів з цукровим діабетом у віці до 70 років склав 8,1%, старше 70 років - 7,7%. Це майже відповідає практичних керівництв Американського геріатричного суспільства (American Geriatric Society), в яких рекомендується досягнення цільового рівня глікозильованого гемоглобіну в діапазоні 7-7,9%.

Проте результати недавніх досліджень свідчать про те, що у людей старечого віку з цукровим діабетом цільові рівні глікозильованого гемоглобіну в діапазоні 8-8,9% демонструють кращі клінічні результати, чим нижче 8%. Більш того, в проведеному в США ретроспективному когортного дослідження за участю 71 092 пацієнтів у віці старше 60 років з цукровим діабетом, автори прийшли до висновку, що показник глікозильованого гемоглобіну нижче 6% асоційований з підвищенням смертності у людей похилого віку в порівнянні з цільовим рівнем вище 8%.

Вчені відзначають, що більшість пацієнтів використовують тільки пероральний антидіабетичний режим терапії навіть при високих показниках глікозильованого гемоглобіну, оскільки у них є побоювання щодо початку ін'єкційного лікування навіть незважаючи на те, що в даний час стали доступними інсуліни тривалої дії і, відповідно, все більша кількість пацієнтів можна переводити на подібні інсуліни у вигляді монотерапії або в якості комбінації з пероральними антігіперглікеміческого лікарськими засобами.

Встановлено, що в когорті пацієнтів, які застосовують тільки пероральні препарати, 80,7% приймають метформін, а 74,8% - препарати сульфонілсечовини. При цьому останні демонструють підвищений ризик розвитку гіпоглікемії і, отже, необхідно уникати їх застосування серед осіб похилого віку з цукровим діабетом, крім другого покоління препаратів сульфонілсечовини, які асоційовані з більш низькою частотою розвитку гіпоглікемії через більш короткого періоду напіввиведення. Метформін відносно безпечний для людей похилого віку до 70 років, проте в огляді літератури показано, що слід уникати його призначення пацієнтам старше 80 років.

Вказується, що інгібітори діпептіділпептідази-4 є нейтральними щодо збільшення маси тіла пацієнтів і не викликають гіпоглікемії. Результати багатьох досліджень свідчать, що ці лікарські засоби є дуже хорошим вибором у людей похилого віку, проте довгострокові ефекти їх безпеки до сих пір невідомі. До того ж, вони відносно дорогі, а більшість з них виводяться з організму нирками і вимагають підвищеної уваги і суворої корекції дози у пацієнтів з відповідними захворюваннями.

На закінчення дослідники зробили висновки, що пероральні антігіперглікеміческого лікарські засоби найбільш популярні у людей похилого віку з цукровим діабетом, частково в зв'язку з побоюваннями щодо ін'єкційної терапії. Метформін і препарати сульфонілсечовини, очевидно, є найбільш популярними лікарськими засобами, причому застосовуються незважаючи на впровадження нових антидіабетичних агентів, таких як інгібітори діпептіділпептідази-2 або інгібітори натрій-глюкозних котранспортеров 2-го типу. Виходячи з цього, слід змінити тенденцію і більш широко інформувати людей похилого віку з цукровим діабетом про можливість застосування цих лікарських засобів. Крім того, з огляду на певні складності терапії в даній віковій категорії людей, контроль рівня глюкози в крові повинен бути більш гнучким, а дози певних фармакологічних агентів слід мінімізувати, щоб уникнути гіпоглікемічних епізодів.

Варто звернути увагу на нещодавно опубліковані нові способи зниження ризику розвитку ускладнень при цукровому діабеті .

• Aijazi I., Zuberi BJ, Mirza HN et al. (2017) A Retrospective Review of Anti-Diabetic Regimens in Geriatric Emirati Patients with Type 2 Diabetes and Its Relation to Glycemic Control: A Dubai Hospital Outpatient Clinic Experience. J. Metabolic. Synd., 6: 228.

Олег Мартишін