ВООЗ | Таємниці діабету другого типу в країнах, що розвиваються

З дозволу пана КМ Венкат Нараян

КМ Венкат Нараян (KM Venkat Narayan) є одним з провідних в світі дослідників діабету другого типу. Він керує Світовим центром з дослідження діабету Еморі. Перш ніж почати роботу в університеті Еморі в 2006 році, він 10 років керував науковими дослідженнями в Центрах США по контролю і профілактиці хвороб, де очолював Відділ епідеміології діабету, а пізніше Відділення епідеміології та статистики. У 1992-1996 рр. г-н Нараян проводить перший інтервенційне дослідження в області харчування і фізичної активності в рамках дослідження діабету серед індіанців племені Піма в Національному інституті вивчення діабету і хвороб травної системи і нирок, де він допомагав у розробці Програми профілактики діабету (ППД). До цього він працював в Індії, Об'єднаних Арабських Еміратах і Сполученому Королівстві Великобританії та Північної Ірландії в якості штатного лікаря системи громадської охорони здоров'я. Г-н Нараян здобув вищу медичну освіту в 1980 році, закінчивши Медичний коледж Св. Іоанна в Бангалорі, Індія, і згодом став фахівцем в області геріатричної медицини, громадського охорони здоров'я та управління. Він є членом кількох міжнародних і національних комітетів з діабету другого типу і іншим неінфекційних захворювань. У 2015 році він отримав нагороду Американської асоціації з діабету Келлі Вест за видатні досягнення в епідеміології. Г-н Нараян є також запрошеним професором в Датської діабетичної академії, Університет Копенгагена.

Бюлетень Всесвітньої організації охорони здоров'я 2016 року; 94: 241-242. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.030416

Питання: Як Ви зацікавилися дослідженнями діабету другого типу?

Відповідь: На початку 1990-х років, коли я працював лікарем в системі охорони здоров'я, займаючись, головним чином, серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) - основною причиною смертності в Шотландії в той час, - мені запропонували взяти участь в дослідженні пацієнтів з діабетом другого типу. Це дослідження передбачало створення робочої групи для розробки стандартів медичної допомоги, і я поїхав на семінар по епідеміології діабету в Кембриджі. Там я зустрівся з Пітером Беннет (Peter Bennett), який очолює дослідження серед індіанців племені Піма в Національних інститутах здоров'я США. Він запропонував мені приєднатися до їх групі на 2 роки. Це було важке рішення. Моїй дружині і мені довелося залишити штатну роботу і переїхати в Фінікс, Арізона. Але ті 2 роки розтягнулися на 24 роки. Робота з індіанцями племені Піма і дослідження хвороби і страждань, які вона несе, стали для мене визначальним досвідом. Я розумів, що те, що відбувається в суспільстві піма, може статися в усьому світі.

Питання: І це сталося. В якості причини смерті діабет перемістився з 15-ї позиції в 1990 р на 9-ю в 2010 році. Які країни несуть зараз важкий тягар діабету другого типу і які країни найбільш ефективно борються з цим захворюванням?

Відповідь: Дуже висока поширеність захворювання в країнах Близького Сходу. Китай, Індія і США мають найбільше число людей з діабетом другого типу. Велику стурбованість сьогодні викликає зростання числа людей з діабетом другого типу - не тільки в Китаї і Індії, але і в інших країнах з середнім і низьким рівнем доходу. Найбільшим досягненням за останні 10-15 років стало зниження смертності і зменшення числа ускладнень серед людей з діабетом, таких як інфаркти, інсульти, ампутації та ниркова недостатність, особливо в Фінляндії, США та інших країнах з високим рівнем доходу. На сьогоднішній день країни з високим рівнем доходу володіють ефективними інструментами для контролю за рівнем глюкози в крові, кров'яним тиском і ліпідами і для виявлення ранніх ускладнень, а також проводять корисні дослідження з метою знайти способи надання медичної допомоги належної якості.

Питання: Таким чином, зараз більше людей з діабетом другого типу, ніж два десятиліття тому?

Відповідь: Так, все більше людей з цим захворюванням тепер живуть довше, але це означає, що стає все більше людей з ускладненнями, які вимагають великих витрат. Так, наприклад, діабет є провідним фактором, який сприяє зростанню витрат на охорону здоров'я з урахуванням інфляції в США.

Питання: Якщо ведення цього захворювання і його ускладнень обходяться так дорого, чому не додаються додаткові зусилля для його профілактики?

Відповідь: За останні 20 років ряд великих рандомізованих контрольованих випробувань серед людей з високим ризиком розвитку діабету показали, що інтенсивні заходи, спрямовані на зміну способу життя (24 тижні структурованого консультування, індивідуально або в групах, з питань зміни харчування і фізичної активності) можуть знизити ймовірність захворювання на діабет на 30-60%. Це дуже багато. Складність полягає в тому, щоб впровадити цей підхід в національні системи охорони здоров'я, і ​​навіть якщо це і вдасться здійснити, загальний вплив на рівень поширеності захворювання буде незначним, оскільки цей підхід орієнтований тільки на людей з високим ризиком захворювання. Профілактика діабету другого типу буде ефективною, якщо вона буде орієнтована на людей на більш ранніх стадіях, але ми досі не знаємо, як це зробити.

Питання: Як можна запобігати розвитку діабету серед всього населення на більш ранній стадії?

Відповідь: Існує величезний розрив в знаннях на двох рівнях. Перше - деякі країни [см. репортаж на попередній сторінці] ввели податок на цукор і безалкогольні напої, таким чином люди купують менше, і споживання зрушила в бік інших напоїв. Але ми не знаємо, які саме напої вони вибирають тепер, і, що важливо, чи сприяє цей захід зменшення поширеності ожиріння. Друге - багато країн субсидують неправильні продукти харчування, такі як очищені зернові продукти і продукти високого ступеня обробки, і хоча щодня рекомендується споживати 5 порцій фруктів і овочів, глобальні поставки овочів і фруктів не можуть в даний час забезпечити це кількість. У країнах, що розвиваються цей недолік овочів і фруктів ще більш значний. Нам необхідно знати, як найкращим чином стимулювати промисловий і сільськогосподарський сектори для виробництва більш здорової їжі за доступними цінами. Нам необхідно дізнатися, як найкращим чином мотивувати людей для того, щоб вони більше часу приділяли фізичної активності і переходили на більш здорове харчування.

Питання: Багато Ваших останні дослідження проводилися в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, чому?

Відповідь: Інформація, отримана в країнах з високим рівнем доходу, необов'язково може бути застосована до країн з низьким і середнім рівнем доходу. У країнах Південно-Східної Азії і Африки на південь від Сахари у багатьох худих людей розвивається діабет другого типу. Таким чином, можуть існувати інші важливі чинники для розвитку цього захворювання, крім надмірної ваги. Ми маємо в своєму розпорядженні надійними даними про те, як лікувати діабет і як запобігати його розвиток в групах високого ризику, але нам необхідно більше знань про те, як це робити в країнах, що розвиваються. У країнах з низьким і середнім рівнем доходу значною мірою відсутні проспективні епідеміологічні дані, а також в цих умовах проводиться недостатньо інтервенційних досліджень, і нам необхідно інвестувати у вивчення біологічних факторів в тих групах населення, які найбільше порушені. Чому у такого великого числа худих людей в країнах з низьким і середнім рівнем доходу розвивається діабет другого типу? Чи передбачає це інший фенотип? Ми повинні перенести дослідження і епідеміологію туди, де протікає епідемія.

Питання: Що повинні робити країни з низьким і середнім рівнем доходу для боротьби з епідемією діабету?

Відповідь: Вони повинні надавати медичну допомогу належної якості людям з діабетом і виявляти людей, схильних до високого ризику розвитку діабету, а також проводити перевірені заходи щодо зміни способу життя. Це два невідкладних пріоритету. Якщо ми можемо знижувати показники розвитку ускладнень діабету в країнах з високим рівнем доходу, чому ми не можемо це зробити в країнах з низьким і середнім рівнем доходу? Головне питання полягає в тому, чи в змозі ці країни розширити масштаби лікування і профілактики. Ми можемо орієнтуватися на досвід в інших областях. Наприклад, можна використовувати делегування завдань неврачебному медичному персоналу, застосування недорогих лікарських препаратів, технологій і телемедицини. В області дослідження вакцин і ВІЛ витрати на проведення заходів і технології знижуються за рахунок перенесення дослідницьких центрів в країни з низьким і середнім рівнем доходу. Нам також необхідно спільними зусиллями вивчити ефективність дієвих стратегій і ввести їх в дію. Нам не виграти війну з діабетом без проведення додаткових досліджень і поліпшення інформаційних систем в країнах, де живе багато людей з діабетом, а епідемія діабету набирає темпи.

Питання: Як можна надавати медичну допомогу належної якості в країнах з низьким і середнім рівнем доходу?

Відповідь: Нам необхідно знайти способи для проведення профілактики неінфекційних захворювань (НИЗ) і надання медичної допомоги, незалежно від соціально-економічних обмежень. В Індії завдяки програмі ДОТС створена фантастична інфраструктура для боротьби з туберкульозом. У багатьох людей з туберкульозом є також діабет, так чому б нам не об'єднати профілактику і медичну допомогу в рамках мережі клінік з лікування туберкульозу або в рамках первинної медико-санітарної допомоги? В Африці ми могли б це робити в клініках з лікування ВІЛ. Той факт, що в країні не вистачає ресурсів в області охорони здоров'я, не означає неможливості проведення програм належної якості. Цьому може сприяти делегування завдань. Багатьох працівників охорони здоров'я на рівні окремих спільнот, задіяних в галузі охорони здоров'я матері і дитини, можна також залучати до надання медичної допомоги при НИЗ, і необхідно розширити права і можливості груп пацієнтів.

Питання: Який внесок може потенційно внести Глобальний план дій ВООЗ з профілактики НИЗ і боротьбі з ними на 2013-2020 роки?

Відповідь: ВООЗ має величезну силу в своїй організаторської ролі. Все, що заявляє ВООЗ, користується величезною довірою у всьому світі, особливо в країнах з низьким і середнім рівнем доходу. Існують надзвичайно переконливі докази ефективності кращого лікування, і ми повинні докладати більше зусиль для забезпечення належної якості медичної допомоги для людей з діабетом і ведення цього захворювання, а також доступу до основних лікарських засобів при діабеті. У країнах, що розвиваються необхідно поліпшити моніторинг за якістю медичної допомоги, поліпшити управління і моделі фінансування охорони здоров'я, а також впровадити більшу кількість стандартів, якими зможуть керуватися уряду. Хочеться відзначити значення великомасштабних соціальних і політичних заходів, але ці заходи повинні бути засновані на фактичних даних. При проведенні національної політики і при її оцінці необхідно застосовувати метод проб і помилок, який дозволить нам вчитися у міру просування вперед і уникати помилок. ВООЗ може відстоювати необхідність розширення інвестицій в епіднагляд і наукові дослідження, включаючи фундаментальні дослідження, в країнах з низьким і середнім рівнем доходу.

Питання: Яке сприяння можуть надати цілі в галузі сталого розвитку (Цур)?

Відповідь: Значне. Цур не можуть бути досягнуті без приділення належної уваги НИЗ, таким як діабет другого типу. Як і в області боротьби з ВІЛ, міжнародне співтовариство має згуртуватися для забезпечення інвестицій в профілактику НИЗ і боротьбу з ними на глобальному рівні. Необхідно зміцнити системи первинної медико-санітарної допомоги в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, де належний комплект для ведення НИЗ і серцево-судинних захворювань коштує близько 400 доларів США на людину в рік.

Питання: Діабет другого типу все частіше зустрічається у дітей раннього віку. Як ми можемо це зупинити?

Відповідь: Перші випадки розвитку діабету в ранньому віці були відзначені в 1970-х роках серед індіанців племені Піма. У той час ця хвороба вважалася проблемою корінного американського населення, потім вона з'явилася серед японського населення. Спочатку вважалася, що ця проблема характерна для меншин, але потім вона виникла серед білого населення. В кінці 1990-х років ми в ЦКБ з'ясували, що діабет другого типу розвивається у дітей у всіх етнічних групах. Так почалося дослідження SEARCH. Воно показало, що діабет другого типу рідко вражає дітей у віці до 10 років, але не є рідкісним у віковій групі від 10 до 20 років. Дослідження також показали, що розвиток діабету другого типу в ранньому віці пов'язане з дитячим ожирінням, материнським ожирінням і рівнями глюкози під час вагітності. У 2014 році ми опублікували статтю в «Медичному журналі Нової Англії» (NEJM), в якій простежувалася національна репрезентативна вибірка 7000 дітей у віці від 5 до 14 років в США. Ми з'ясували, що до 5 років 27,5% дітей мають зайву вагу, включаючи 12,5% дітей з ожирінням, і що деякі чинники розвитку дитячого ожиріння і діабету беруть свій початок ще в дошкільному віці, а можливо і в утробі матері. Не дивно, що результати великомасштабних досліджень заходів, що проводяться в школах, виявилися необнадежівающімі, оскільки деякі фактори, що сприяють розвитку діабету другого типу в ранньому віці, відносяться до дуже раннього віку.