Вплив раннього стаціонарного реабілітаційного етапу на прогноз у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, які перенесли гострий коронарний синдром

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати та їх обговорення
3. висновки

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються першою причиною смертності. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я щорічно від них помирають понад 17 млн ​​осіб. У структурі ССЗ лідируючу позицію продовжує займати ішемічна хвороба серця (ІХС) [1]. Дослідження показали, що цукровий діабет (ЦД) є незалежним чинником ризику розвитку і прогресування атеросклерозу судин і значно підвищує ризики розвитку кардіоваскулярних подій [2, 3]. На 2017 р чисельність хворих на ЦД в світі склала 425 млн чоловік. За прогнозами Міжнародної федерації діабету (International Diabetes Federation, IDF) 2045 р популяція пацієнтів з СД може збільшитися в півтора рази і досягти 629 млн осіб [4]. Згідно з даними вітчизняного федерального реєстру хворих на ЦД на закінчення 2016 року в Росії зареєстровано 4,35 млн осіб, з них число пацієнтів з ЦД 2 типу склало 4 млн [5]. Відомо, що ЦД - частий супутник гострого коронарного синдрому (ГКС). За даними міжнародних реєстрів гострого коронарного синдрому, частка хворих на ЦД серед пацієнтів з ГКС варіює від 22% до 34% [6]. Загальноприйнято розглядати СД як фактор, що збільшує ризик ішемічних подій і смерті у пацієнтів з ГКС [7, 8]. У хворих ОКС СД погіршує прогноз, приводячи до підвищення ризику розвитку несприятливих наслідків (серцево-судинна смертність, розвиток інфаркту міокарда (ІМ), збільшення частоти реваскуляризації міокарда) [9, 10]. У зв'язку з чим вважається, що пацієнти з СД частіше повинні піддаватися інвазивного лікування. За даними великих досліджень SYNTAX і FREEDOM при стабільній ІХС і СД, при якому найчастіше виявляється многососудістого поразку, перевага повинна віддаватися коронарного шунтування, а не черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або консервативної тактики [11-16]. Разом з тим більшість спостережень доводять, що хворі на ЦД, які зазнали будь-якого виду реваскуляризації, мають гірший віддалений прогноз післяопераційного періоду, в порівнянні з пацієнтами без порушень вуглеводного обміну [11, 17, 18]. Звідси висока значимість заходів, спрямованих на зменшення серцево-судинних подій і зниження смертності у пацієнтів з СД, які перенесли ОКС, в тому числі після інвазивної реваскуляризації міокарда. Дані заходи здійснюються в рамках проведення комплексної кардіореабілітаціі (КР), яка є частиною довгострокового ведення хворих після ОКС і реваскуляризації міокарда і сприяє зниженню інвалідності та летальності в майбутньому [19]. До сьогоднішнього дня загальноприйнятою моделлю КР є триетапна система відновлення пацієнтів, які перенесли ОКС і реваскуляризацию міокарда: перший етап - стаціонарний, другий - ранній стаціонарний реабілітаційний і третій - амбулаторно-поліклінічний. В даний час потрібне подальше вивчення і уточнення питань впливу різних етапів КР на результати у пацієнтів з СД, які перенесли ОКС. Все це визначило мету дослідження: вивчити вплив другого етапу КР на результати у пацієнтів з СД, які перенесли ОКС.

Матеріали і методи дослідження

Вид дослідження - проспективне, відкрите, вибіркове. Період спостереження склав 12 місяців. У дослідження включено 115 пацієнтів з ЦД 2 типу, з них 44 чоловіки і 71 жінка, які були госпіталізовані у відділення невідкладної кардіології з ОКС за період 2016-2017 рр. Діагноз ГКС встановлювався на підставі скарг, анамнезу, змін електрокардіограми і лабораторних тестів (серії тропонинов).

Середній вік обстежуваних склав 63,1 ± 7,4 року, тривалість діабету - 7,9 ± 5,3 року, рівень глікозильованого гемоглобіну НbA1c - 7,6 ± 2% на момент надходження.

Критеріями виключення з дослідження служили важкі порушення ритму і провідності, фібриляція передсердь, термінальна серцева недостатність, тяжка ниркова або печінкова недостатність та інші важкі соматичні захворювання, в тому числі аутоімунні та онкологічні.

Ведення пацієнтів з ГКС здійснювалося в повній відповідності з федеральними стандартами, а також рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) і Російського кардіологічного товариства.

Залежно від пройдених етапів КР всі пацієнти розділені на дві групи: 1-а група (n = 52, середній вік 62 ± 6,9 року) - пацієнти, які пройшли всі три етапи КР; 2-я група (n = 63, середній вік 63,8 ± 7,7 року) - пацієнти, виписані після стаціонарного етапу КР відразу на амбулаторно-поліклінічний.

Групи були порівнянні за основними клініко-анамнестичними і лабораторним параметрам (табл. 1).

Всім пацієнтам проведена коронарна ангіографія (КАГ). Значущим стенозированием вважалося наявність стенозу більше 50% хоча б однієї коронарної артерії (КА). Поразка вважалося мультісосудістим при наявності двох і більше значущих стенозів КА. Виконана реваскуляризація міокарда: ЧКВ або аортокоронарне шунтування (АКШ) за показаннями.

Проводили оцінку короткострокового прогнозу: госпітальну летальність і кількість процедур реваскуляризації міокарда в гострому періоді.

Проведено оцінку довгострокового прогнозу: частота повторних реваскуляризації міокарда, ІМ і смерті за 12 місяців. Контакт з пацієнтами здійснювався при планових візитах та по телефону.

Статистичну обробку даних здійснювали з використанням програм MS Excel, Biostat 2009. Для оцінки характеру нормальності розподілу даних застосовували критерій Шапіро-Вілкса. Дані, що підкоряються нормальному розподілу, представлені у вигляді M ± SD, M - середнє вибіркове значення, SD - стандартне відхилення; для оцінки статистичної значущості міжгрупових відмінностей кількісних показників застосовували двосторонній критерій Стьюдента. За відсутності нормального розподілу дані представлені в вигляді медіани (Ме) і 25-го і 75-го процентелей; статистичну значущість міжгрупових відмінностей кількісних ознак оцінювали за критерієм U Манна-Уїтні. Статистичну значимість міжгрупових відмінностей якісних ознак оцінювали за допомогою відносини шансів. Відмінності вважали статистично значущими при значення р <0,05.

Результати та їх обговорення

У нашому дослідженні з 115 обстежених пацієнтів з СД у 88 (76,5%) виявлено значуще ураження КА, у 58 (66%) з них мультісосудістое поразку. Відомо, що мультісосудістое поразки частіше зустрічається у пацієнтів з ЦД 2 типу та хворих з ГКС без підйому сегмента ST [20, 21]. За даними A. Khalid (2012) при СД і всіх типах ОКС (нестабільна стенокардія, ІМ з підйомом сегмента ST, ІМ без підйому сегмента ST) мультісосудістое поразку зустрічалося в 42% випадків [21]. Результати в нашому дослідженні виявилися вищими.

Серед пацієнтів, які направляються на другий етап КР, частіше зустрічалося значуще стенозирование КА за даними КАГ (табл. 2). Відмінностей в особливостях поразки коронарного русла в групах виявлено не було.

Вибір стратегії реваскуляризації микарда при ІХС у хворих на ЦД, при якому найчастіше зустрічається мультісосудістое поразки, залишається областю інтенсивних дискусій і дебатів. Більшість проведених досліджень стосуються пацієнтів зі стабільною ІХС [22]. У дослідженні S. Karam (2017) при ОКС на тлі ЦД, ЧКВ проводилося при повторного ураження в 83% випадків, при двухсосудістом - в 75% випадків, трехсосудістом - в 35% випадків; АКШ проводилося при повторного ураження в 1% випадків, при двухсосудістом - в 11% випадків і при трехсосудістом - в 42% [23].

У нашому дослідженні инвазивная тактика мала місце у 55 (48%) пацієнтів, з них піддані ЧКВ 29 пацієнтів (53%), АКШ - 26 пацієнтів (47%). Наші дані відповідають результатам вітчизняного регістра РЕКОРД, де 36,8% пацієнтів з ЦД 2 типу при ОКС піддавалися реваскуляризації міокарда (з них на ЧКВ припало 44%, а на АКШ 56%) (р = 0,1) [24]. Однак за даними міжнародного регістру GRACE [25] частота реваскуляризації міокарда в гострому періоді ОКС у пацієнтів з СД становить 68,8% (n = 2683), що приблизно в 1,5 рази менше, ніж в проведеному нами дослідженні (р <0,001) .

На другий етап КР в нашій роботі частіше прямували пацієнти з ГКС і ЦД 2 типу, піддані хірургічної реваскуляризації міокарда (р = 0,001), в тому числі у 56% була проведена операція АКШ, що склало 36,5% від загального числа пацієнтів, спрямованих на другий етап КР (табл. 3). Це повністю відповідає даним міжнародного регістру по кардіореабілітаціі EuroCaReD, проведеним за участю 2095 пацієнтів з 13 країн, де найбільш частим приводом для направлення на другий етап КР у російських пацієнтів була перенесена операція АКШ, а саме у 750 з 2095 пацієнтів (35,8%) (р = 0,9) [26].

Дані літератури свідчать, що введення комплексних програм КР у пацієнтів, які перенесли ОКС, сприяє зменшенню числа повторних коронарних подій, а також зниження летальності [27]. У нашому дослідженні при аналізі пацієнтів з груп, які брали і не брали участь у другому етапі КР, не було отримано статистично значущих відмінностей в частоті хірургічної реваскуляризації міокарда, ІМ і смерті за 12 місяців спостереження. Дані про вплив другого етапу КР на результати при ОКС у пацієнтів з ЦД 2 типу представлені в табл. 4. Відсутність відмінностей у пацієнтів з ГКС і ЦД 2 типу при двох-і триетапної КР в прогностичних параметрах можна пояснити високою частотою використаних на першому етапі хірургічних методів реваскуляризації міокарда, відповідно до сучасних стандартів лікування [7, 8].

висновки

1. На першому етапі кардіореабілітаціі пацієнтів з гострим коронарним синдромом і ЦД 2 типу половина хворих піддана хірургічної реваскуляріаціі, що відповідає даним вітчизняних регістрів пацієнтів з ГКС, але в 1,5 рази рідше, ніж в міжнародному регістрі GRACE.
2. Ведення гострого коронарного синдрому у пацієнтів з ЦД 2 типу при виконанні сучасних стандартів лікування, із застосуванням хірургічної реваскуляризації, не викликає істотних відмінностей в прогностичних параметрах (частота смерті, розвитку інфаркту міокарда та реваскуляризації міокарда) протягом 12 місяців спостереження, у пацієнтів, які пройшли двох - і трьохетапну кардіореабілітаціі.

література

1. Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality // N Engl J Med. 2015. V. 372. № 14. Р. 1333-1341. DOI: 10.1056 / NEJMoa1406656.
2. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II // Circulation. 2003. V. 108. № 13. Р. 1655-1661. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000089189.70578.E2.
3. Berry C., Tardif JC, Bourassa MG Coronary heart disease in patients with diabetes : part I: recent advances in prevention and noninvasive management // J Am CollCardiol. 2007. V. 49. № 6. Р. 631-642. DOI: 10.1016 / j.jacc.2006.09.046.
4. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 8 th Edition. 2017.
5. Дідів І. І., Шестакова М. В., Майорова А. Ю. Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет // Цукровий діабет. 2017. Т. 20. № 1 S. С. 1-112. DOI: 10.14341 / DM20171 S8.
6. Keller PF, Carballo D., Roffi M. Diabetes in acute coronary syndromes // Minerva Med. 2010. V. 101. № 2. Р. 81-104.
7. 2014 ESC / EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur Heart J. 2014. V. 35. P. 2541-2619.
8. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal. 2016. V. 37. P. 267-315.
9. Cubbon RM, Abbas A., Wheatcroft SB et al. Diabetes Mellitus and Mortality After Acute Coronary Syndrome as a First or Recurrent Cardiovascular Event // PLoS One. 2008. V. 3. № 10. Р. 3483.
10. Aguilar D., Solomon SD, Kоber L. Newly diagnosed and previously known diabetes mellitus and 1-year outcomes of acute myocardial infarction: the Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial // Circulation. 2004. V. 110. № 12. P. 1572-1578.
11. Luthra S., Leiva-Juárez MM, Taggart DP Systematic Review of Therapies for Stable Coronary Artery Disease in Diabetic Patients // Ann Thorac Surg. 2015. V. 100. № 6. P. 2383-2397. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2015.07.005.
12. Bangalore S. Outcomes With Coronary Artery Bypass Graft Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Diabetes Mellitus : Can Newer Generation Drug-Eluting Stents Bridge the Gap? // Circ. Cardiovasc. Interv. 2014. V. 7. № 4. P. 518-525.
13. Deb S., Wijeysundera HC, Ko DT et al. Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review // JAMA. 2013. V. 310. № 19. P. 2086-2095. DOI: 10.1001 / jama.2013.281718.
14. Bundhun PK, Wu ZJ, Chen MH Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions in patients with insulin -treated type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of 6 randomized controlled trials // Cardiovascular Diabetology. 2016. № 15. P. 2. DOI: 10.1186 / s12933-015-0323-z.
15. Giustino G., Dangas GD Surgical Revascularization versus Percutaneous Coronary Intervention and Optimal Medical Therapy in Diabetic Patients with Multi -Vessel Coronary Artery Disease // Prog Cardiovasc Dis. 2015. V. 58. № 3. P. 306-315. DOI: 10.1016 / j.pcad.2015.08.005.
16. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial // Lancet. 2013. V. 381. № 9867. P. 629-638. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60141-5.
17. Koskinas KC, Siontis GC, Piccolo R. et al. Impact of Diabetic Status on Outcomes After Revascularization With Drug-Eluting Stents in Relation to Coronary Artery Disease Complexity: Patient-Level Pooled Analysis of 6081 Patients // Circ Cardiovasc Interv. 2016. V. 9. № 2. Р. 1-10.
18. Сумін А. Н., Безгрошових Н. А., Безгрошових А. В. та ін. Фактори ризику великих серцево-судинних подій у віддаленому періоді коронарного шунтування у пацієнтів з ішемічною хворобою серця при наявності цукрового діабету 2 типу // Російський кардіологічний журнал. 2015. Т. 6. № 122. Р. 30-37.
19. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. ESC / EACTS Guidelines // Eur Heart J. 2010. № 31. Р. 2501-2555.
20. Khalid A., AINemer, Hussam F. et al. Impact of diabetes on hospital adverse cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome patients: Data from the Saudi project of acute coronary events // J Saudi Heart Assoc. 2012. V. 24. № 4. Р. 225-231.
21. Метелев І. С., Соловйов О. В., Онучина Е. Л. і ін. Діагностична ефективність змін ЕКГ і рівня тропоніну в прогнозуванні коронарного атеросклерозу у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST і гострої ФП // Вятський медичний вісник . 2017. Т. 3. № 55. С. 45-50.
22. Ramanathan K., Abel JG, Park JE et al. Surgical versus percutaneous coronary revascularizarion in patients with diabetes and acute coronary syndromes // J Am Coll Cardiol. 2017. V. 70. № 24. Р. 2995-3006. DOI: 10.1016 / j.jacc.2017.10.029.
23. Karam SA, Sogaard P., Ravkilde J. et al. Long-term prognosis of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction according to coronary arteries atherosclerosis extent on coronary angiography: a historical cohort study // BMC Cardiovasc Disord. 2017. № 17. Р. 279.
24. Ерліх А. Д., Грацианский Н. А. Гострий коронарний синдром у хворих на цукровий діабет: реальна практика російських стаціонарів (за результатами регістра RECORD) // Цукровий діабет. 2012. № 2. С. 27-37.
25. Franklin K., Goldberg RJ, Spencer F. et al. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events // Arch Intern Med. 2004. V. 164. № 13. Р. 1457-1463.
26. Погосова Н. В., Соколова О. Ю., Юферева Ю. М. та ін. Перші результати аналізу російської частини європейського регістру по кардіореабілітаціі (European Cardiac Rehabilitation Database - EuroCaReD) за участю 13 країн // Кардіологія. 2015. № 2. С. 49-56.
27. Космачева Е. Д., Кручінова С. В., Рафф С. А. та ін. Особливості кардіореабілітаціі пацієнтів з гострим коронарним синдромом за даними їх тотального регістра по Краснодарському краю // Доктор.Ру. 2017. № 5. С. 20-24.

Е. А. Нікітіна1
Е. Н. Чичеріна, доктор медичних наук, професор
О. С. Елсукова, кандидат медичних наук

ФГБОУ ВО Кіровський ДМУ МОЗ РФ, Кіров

1 Контактна інформація: [email protected]

Вплив раннього стаціонарного реабілітаційного етапу на прогноз у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, які перенесли гострий коронарний синдром / Е. А. Нікітіна, Е. Н. Чичеріна, О. С. Елсукова
Для цитування: Лікуючий лікар № 5/2018; Номери сторінок у випуску: 72-75
Теги: прогностичні параметри, кардіоваскулярні події, ризик, інвазивне лікування

Купити номер з цією статтею в pdf