Зміни сечовивідної системи у дітей, хворих на цукровий діабет 1-го типу

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати дослідження
3. Обговорення

Цукровий діабет (ЦД) є однією з найбільш значних медичних і соціальних проблем. Це обумовлено величезною і зростаючої з кожним роком чисельністю хворих, а також тяжкістю інвалідизуючих ускладнень [1]. Серед ускладнень ЦД особливо важливих і грізним є діабетична нефропатія (ДНФ). При тривалості захворювання більше 5 років у дітей і підлітків ДНФ діагностується у 10-15%, понад 10 років - у 48-50% [2].

ДНФ - ускладнення, що приводить до ранньої інвалідизації хворих і їх загибелі від термінальної ниркової недостатності [3], яке характеризується персистуючою альбуминурией, артеріальною гіпертензією, зниженням швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) і кардіоваскулярної патологією. Незважаючи на це, діабетична нефропатія - прогнозоване ускладнення, що розвивається, в першу чергу, при незадовільній компенсації, що вимагає своєчасної діагностики та адекватного лікування [2].

Поряд з ДНФ у хворих на ЦД часто зустрічаються інші варіанти ниркової патології (діабетичний гломерулосклероз, інфекція сечовивідних шляхів, хронічний гломерулонефрит, лікарський нефрит, атеросклеротичний стеноз ниркових артерій, тубулоінтерстіціальний фіброз і т. Д.), Що мають різні механізми розвитку, динаміку прогресування, методи лікування , що також є проблемою для хворих на ЦД, оскільки їх часте поєднання носить взаємно обтяжливий характер [4] і обумовлює розвиток хронічної хвороби нирок (ХХН).

Хронічна хвороба нирок - це стадійний процес, який формується при впливі комплексу взаємообумовлених факторів, що беруть участь в прогресуванні ренального поразки з формуванням нефросклероза. Захворювання класифікується на 5 стадій, які різняться по тактиці ведення хворого і ризику розвитку термінальної ниркової недостатності і серцево-судинних ускладнень [5].

Для ранніх стадій ХХН (1-3) характерно безсимптомний перебіг, а вже явні зміни клінічних та лабораторних показників, як правило, вказують на далеко зайшов процес. Оцінка швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) і рівня альбумінурії займає центральне місце в первинній діагностиці ренальної патології, і тому ці показники використовуються для визначення прогнозу, контролю перебігу і темпів прогресування на фоні проведеної терапії [4].

Останні роки ознаменувалися драматичним зростанням в світі числа хворих на ЦД і ХХН. Ці дві великі медичні проблеми тісно взаємопов'язані, оскільки діабет зайняв лідируючі позиції серед причин розвитку ниркової патології [4]. В даний час наявні в Росії методи лікування хронічної ниркової недостатності (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки) для хворих на цукровий діабет обмежені. Це пов'язано з низькою виживання хворих внаслідок їх важкого общесоматического стану, а також з фінансовими проблемами. Тому основним завданням ендокринологів та нефрологів є попередження швидкого прогресування ниркової патології та максимальне подовження додіалізному періоду у хворих на цукровий діабет [3].

Метою дослідження була оцінка стану сечовидільної системи (МВС) у дітей, хворих на цукровий діабет 1-го типу, виявлення ранньої стадії ХХН і ДНФ.

Матеріали і методи дослідження

Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 138 дітей з цукровим діабетом 1-го типу у віці від 1 року до 17 років в стадії субкомпенсації та декомпенсації обмінних процесів, що проходили обстеження і лікування в відділенні пропедевтики дитячих хвороб, дитячої ендокринології та діабетології КБ ім. С. Р. Міротворцева. Виділено дві групи спостереження: 1-я група (74 дитини) з тривалістю захворювання до 5 років; 2-я група - 64 дитини з тривалістю захворювання більше 5 років. Критерієм включення пацієнтів в дослідження була відсутність стану гострої декомпенсації обмінних процесів СД.

У всіх дітей вивчений анамнез справжнього захворювання, проаналізовані генетичні карти на наявність у найближчих родичів патології сечовидільної системи та цукрового діабету. Всім пацієнтам проводилася оцінка об'єктивного статусу. При оцінці фізичного розвитку використовувалися таблиці центильного розподілу маси і довжини тіла з подальшим зіставленням соматичних і функціональних показників фізичного розвитку за нормативами, розроблених для дітей.

Параклінічні обстеження включало оцінку загальноклінічних лабораторних досліджень: загального аналізу крові, біохімічних показників крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, креатинін, холестерин), загального аналізу сечі та проби Нечипоренко для визначення характеру сечового синдрому, добової протеїнурії. Проводилось бактеріологічне дослідження сечі для визначення характеру і ступеня бактеріурії. Проводилась оцінка аналізу сечі на наявність оксалурии і уратурія (N> 17 ммоль / л і> 6,5 ммоль / добу). Оцінка стану вуглеводного обміну проводилася відповідно до критеріїв Міжнародної федерації діабету (International Diabetes Federation, IDF), рівень глікозильованого гемоглобіну (НbА1c) визначався на аналізаторі для визначення глікозильованого гемоглобіну D-10 (BIO-RAD, США).

Функціональний стан нирок оцінювали за комплексом параметрів: величиною ШКФ (формула Schwartz 38 × зростання (см) / креатинін крові (мкмоль / л)), рівню сечовини в сироватці крові. Мікроальбумінурія визначалася за допомогою «Мікраль-тест» в діапазоні 30-300 мг / сут. Концентраційна здатність нирок оцінювалася по пробі Зимницкого.

Для вивчення ступеня розладів сечовипускання проводилася оцінка ритму спонтанних сечовипускань за допомогою таблиці Е. Л. Вишневського «Таблиця оцінки мочеиспусканий». На підставі таблиці встановлювалася ступінь розладів мочеиспусканий в балах: легка (2-10 балів), середня (11-20 балів), важка (> 20 балів), з урахуванням віку і статі дитини на підставі щоденника ритму спонтанних сечовипускань, який заповнювався пацієнтом або його батьками протягом доби з урахуванням випитої і виділеної рідини по годинах і урахуванням скарг. Для оцінки ступеня розладів сечовипускання згідно з таблицею Е. Л. Вишневського використовувалися наступні параметри: максимальний об'єм сечового міхура (Vmax), збільшення і зменшення максимального обсягу сечового міхура; середній ефективний обсяг сечового міхура, збільшення і зменшення даного показника; частота сечовипускань.

Ультразвукове дослідження нирок проводилося на апараті «SanolineG40». Всім дітям за показаннями проводилася сцинтиграфія нирок на апараті «BrightView» g-калібру двухдетекторная. Для оцінки внутрішньониркової гемодинаміки проводилося Допплерографічеськоє дослідження нирок на апараті «SaoteMyLab 15», з використанням абдомінальних датчиків в 3,5 і 10 МГц.

Отримані результати оброблені за допомогою прикладної програми XLStats (R. Carr, 1998) і представлені у вигляді медіани із зазначенням 95-процентного довірчого інтервалу (Ме [ДІ]). Для тестування міжгрупових відмінностей співвідношення в частках використаний критерій χ2. Вірогідним вважався рівень значимості при р ≤ 0,05.

Результати дослідження

При визначенні ступеня компенсації обмінних процесів у дітей 1-ї та 2-ї групи було встановлено, що середній показник НbА1c в 1-й групі склав 8,15% ± 2,0%, у 2-й групі - 9,2% ± 2,0%, що відповідало станом субкомпенсации і декомпенсації обмінних процесів.

Основними скаргами у пацієнтів 1-ї групи з'явилися нестабільні показники глікемії від 2,3 до> 20 ммоль / л. Діти 2-ї групи, в основному, пред'являли скарги на нестабільні показники глікемії, болі в ногах при фізичному навантаженні, періодичні головні болі. Аналіз анамнезу справжнього захворювання показав, що дебют ЦД у дітей починався з класичних симптомів (схуднення, поліурія, полідипсія), початок захворювання було пов'язане з перенесеним вірусним захворюванням або психоемоційної травмою. При оцінці показників фізичного розвитку було встановлено, що всі діти мали середні показники фізичного розвитку. Аналіз об'єктивних даних також показав, що в 1-й групі у 20% дітей було виявлено дифузне збільшення щитовидної залози (ДУЩЖ), у 3% дітей - малі аномалії розвитку серця (МАРС), у 20% дітей - дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) . У 2-й групі дітей ДУЩЖ виявлено у 12,5%, МАРС - у 1,5%, ДЖВП була встановлена ​​у 53% дітей.

При вивченні генетичних карт було встановлено, що у 11% дітей в 1-й групі була обтяжена спадковість по захворюваннях сечовидільної системи (хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит, онкологічні захворювання нирок), у 2-й групі ця кількість склала 23%; обтяжена спадковість по ЦД 1-го та 2-го типу відзначалася як в 1-й, так і 2-й групах в практично однаковому процентному співвідношенні - 11% і 13% відповідно.

За даними загального аналізу сечі ознаки метаболічних порушень (наявність оксал- і уратурія) були виявлені у 10,8% дітей 1-ї групи і у 17,1% дітей 2-ї групи.

Мікроальбумінурія спостерігалася у 8,1% дітей 1-ї групи і у 26,9% дітей 2-ї групи. При аналізі добової сечі у 3,1% дітей 2-ї групи був виявлений стійкий характер протеїнурії, що свідчило про розвиток 4-й стадії ДНФ.

При оцінці проби за Зимницьким порушення концентраційної здатності нирок було виявлено в 1-й групі - у 26,9% дітей, у 2-й групі - у 31% дітей. У 10,8% дітей 1-ї групи і у 21,8% дітей 2-ї групи відзначалася ніктурія, яка свідчить про функціональне порушення сечовидільної системи.

Особливу увагу привернули результати СКФ. Аналіз отриманих даних показав, що у 3% як в 1-й, так і в 2-й групі виявлено підвищення СКФ (вище 120 мл / хв / 1,73 м2), такі показники СКФ відносяться до 1-ї стадії ХХН. У 21% дітей 1-ї групи і у 37% дітей 2-ї групи відзначалося зниження СКФ (менше 80 мл / хв / 1,73 м2), що характеризує формування 2-ї стадії ДНФ і 1-й стадії ХХН.

При дослідженні ритму спонтанних сечовипускань у всіх дітей 1-ї групи була виявлена ​​середня ступінь розладів сечовипускання. У 2-й групі у 60% дітей встановлена ​​легка ступінь розладів сечовипускання, у 13% дітей середня ступінь розладів сечовипускання. Аналіз отриманих даних вказує на наявність компенсаторної гіперактивності сечового міхура, що розвивається у дітей зі стажем захворювання менш 5 років, в той час як у 2-й групі дітей переважають симптоми гипоактивность сечового міхура, з подальшим розвитком більш важких порушень. Ці зміни характерні для діабетичної нейропатії сечового міхура [7].

При проведенні ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження судин нирок оцінювалися швидкісні показники междолевих (МА), магістральних (МПА), сегментарних (СА) ниркових артерій, магістральних ниркових вен (ПВ).

Як видно з табл. 2, в 1-й групі у 66,7% дітей були порушення внутрішньониркової гемодинаміки, які характеризуються підвищенням максимальної швидкості кровотоку на рівні междолевих і сегментарних артерій. Крім того, відзначалася тенденція до підвищення індексу периферичного судинного опору у всіх досліджуваних артеріях.

У 2-й групі порушення внутрішньониркової гемодинаміки діагностовано у 80% дітей у вигляді зниження швидкісних показників кровотоку на рівні междолевих, сегментарних і магістральних ниркових артерій.

При аналізі даних ультразвукового дослідження нирок було встановлено, що піелоектазіі спостерігалися в 1-й групі у 15% дітей, у 2-й групі - у 30% дітей; наявність конкрементів в нирках було виявлено у 6% дітей 2-ї групи.

Радіоізотопна сцинтиграфія в 1-й групі проведена у 27% дітей, зміни у вигляді уповільнення виведення контрастної речовини з обох нирок були виявлені лише у 10% дітей 1-ї групи. У 2-й групі радиоизотопная сцинтиграфія проведена у 37% дітей, з них в 83% випадків виявлено уповільнення виведення контрасту з обох нирок.

Таким чином, було встановлено, що формування у дітей з цукровим діабетом 1-го типу ХХН (1-2 стадії) і ДНФ починається вже в перші 5 років від початку захворювання і характеризується гіпоізостенурія, зниженням швидкості клубочкової фільтрації, мікроальбумінурією, протеїнурією і зниженням швидкості кровотоку за даними ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження нирок. Ці дані свідчать про необхідність вже в перші роки захворювання на цукровий діабет 1-го типу у дітей проводити комплексне обстеження сечовидільної системи, проведення профілактичних і лікувальних заходів, з метою запобігання та попередження розвитку ДНФ і ХХН.

Аналіз отриманих даних показав, що вже в перші 5 років від дебюту ЦД 1-го типу розвиваються зміни сечовидільної системи: дані ритму спонтанних сечовипускань вказують на наявність компенсаторної гіперактивності сечового міхура з наступним формуванням гипоактивность сечового міхура і розвитком більш важких порушень. Ці зміни є проявом не тільки діабетичної нефропатії, а також діабетичної нейропатії сечового міхура.

Дані ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження судин нирок і радіоізотопної сцинтиграфії свідчать про поразку всіх ланок мікроциркуляції.

Обговорення

В останні десятиліття в нефрології міцно ввійшло поняття «хронічна хвороба нирок» для залучення уваги до ранніх ознак хронізації процесу, незалежно від нозологічних форм захворювань [8]. Чи не стала винятком і проблема ураження нирок при цукровому діабеті, при якому крім розвитку характерного для СД нефросклероза відзначаються і інші зміни нирок, що залежать від приєднання інфекційного процесу, метаболічних порушень, аномалії розвитку сечовивідних шляхів і ін., Що визначає необхідність виділення не тільки ранніх ознак діабетичної нефропатії, а й ранніх ознак хронічної хвороби нирок.

Цій проблемі в педіатричній практиці приділено менше уваги, ніж у дорослих. А. А. Вялкова і співавт. вважають, що критерієм хронічної хвороби нирок у дітей з ЦД 1-го типу є наявність структурних або (і) функціональних змін, що виявляються за даними візуалізуючих і морфологічних досліджень, а також патологічних змін в аналізах сечі і / або біохімічному аналізі крові [5, 10 , 11], у вигляді лейкоцитурії, протеїнурії, підвищення або зниження креатину крові. Ці дані узгоджуються з даними нашого дослідження, в якому встановлено що гипоизостенурия, зниження швидкості клубочкової фільтрації і зниження швидкості кровотоку за даними ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження нирок зустрічаються вже у 17,5% дітей зі стажем захворювання СД менше 5 років і у 45,3% дітей з стажем понад 5 років.

На порушення фільтраційної функції нирок у хворих на ЦД 1-го типу вже в дебюті захворювання вказують і Г. А. Леженка, А. Е. Пашкова, які також вказали на наявність потовщення паренхіми нирок у дітей з ЦД 1-го типу, яке відзначається вже в перші 5 років захворювання [12]. Поява артеріовенозного скиду крові свідчить про значне склеротичному процесі в ниркових клубочках і одночасно посилює його, викликаючи ішемію клубочків. Крім того, на тлі тривалого існування високого гідравлічного тиску гіпертрофована судинна стінка починає ділатірованного, що може супроводжуватися зниженням швидкості внутрішньониркової гемодинаміки, що виникають, в першу чергу, на рівні дрібних ниркових артерій і в міру прогресування ДН зачіпають артерії середнього і великого калібру [6].

У нашому дослідженні велика увага булу пріділена вивченню ритму спонтанних сечовіпускань, для встановлення ступенів їх розладів. При аналізі отриманий Даних Було встановлен, что у дітей зі стажем СД 1-го типу Менш 5 років є середня степень розладів мочеиспусканий, согласно з таблицею Е. Л. Вишневського. У групі дітей зі стажем захворювання більше 5 років Було Виявлено прогресування Даних порушеннях, у 60% дітей булу встановлен легка степень розладів мочеиспусканий, а у 13% дітей середня степень. Е. Л. Вишневський та О. А. Джерібальді вважають причиною функціонального дисбалансу Січових міхура Порушення его іннервації, розлад его кровообігу и розвівається тканини гіпоксію. Існує причинно-наслідковій зв'язок между зниженя постачання детрузора кисня и нестабільнім Січових міхуром. Активація органного кровотоку Тягном за собою Поліпшення адаптаційної та скорочувальної актівності детрузора, відповідно в фази Накопичення и спорожнення. Тому в перші роки розвитку СД поліурія, метаболічні зміни та явища тканинної гіпоксії ведуть до компенсаторною гіперактивності сечового міхура, проте в подальшому, з розвитком полінейропатії, симптоми гіперактивності нівелюються, що у частини хворих виявляється уявним благополуччям, у інших створюється враження більш легкого ступеня порушення сечовипускання . Таким чином, дослідження ритму спонтанних сечовипускань можна вважати одним з важливих методів обстеження сечовидільної системи у дітей з ЦД 1-го типу, що вказують на прогресування автономної нейропатії, яка призводить до хронізації процесу ХХН і розвитку ДНФ.

Поглиблене обстеження сечовидільної системи при СД 1-го типу, починаючи з дебюту захворювання, дозволяє виявити ранні ознаки ХХН і ДНФ у дітей вже на терміні захворювання менше 5 років, що узгоджується з даними американських дослідників ME Lascano і P. Hovind. Ці автори розглядають різні фактори, що сприяють втраті ниркової функції, і пропонують агресивний багатофакторний підхід, спрямований на зниження артеріального тиску і альбуминурию, дієтичне обмеження білка в їжі і поліпшення глікемічного контролю [13, 14].

література

1. Керівництво з дитячої ендокринології / Под ред. Ч. Г. Д. Брука, Р. С. Браун: пров. з анг. під ред. В. А. Петеркова. М .: Видавництво «ГЕОТАР-Медіа», 2009. 249-281 с.
2. Дідів І. І., Шестакова М. В. Діабетична нефропатія. М .: Універсум Паблішинг, 2000. 240 с.
3. Бондар І. А., Клімонтов В. В., Надєєв А. П., Богатова Н. П. Початкові зміни в нирках у хворих на цукровий діабет 1-го типу // Проблеми ендокринології. 2007. № 5. С. 53.
4. Цукровий діабет (гострі і хронічні ускладнення) / Под ред. І. І. Дєдова, М. В. Шестакової. Вид-во МІА, 2012. 141-151 с.
5. Вялкова А. А. Актуальні питання дитячої нефрології. В кн .: Хронічна хвороба нирок в педіатричній нефрології. Зб. науч. тр. Оренбург, 2010. С. 63-71.
6. Ткачова О. М. Рання діагностика і корекція судинних порушень у дітей з цукровим діабетом 1-го типу. Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов: Сар. ДМУ ім. В. І. Розумовського, 2011. 62-78 с.
7. Вишневський Є. Л., Білоусова І. С. Елькар при розладах сечовипускання у дітей // Практика педіатра. 2007; № 1, с. 61-66.
8. Єгорочкіна М. С. Характеристика хронічної хвороби нирок у дітей Оренбурзької області. Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2013. 7-10 с.
9. Державин В. М., Вишневський Є. Л., Абдурахманов Х. І. та співавт. Міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей. Бішкек, 1991.
10. Вишневський Є. Л. Функціональні порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів у дітей (клініка, діагностика, лікування). Автореф. дис. доктора мед. наук. М. 20-25 с.
11. Вялкова А. А., Ушакова Ю. В. Актуальні питання дитячої нефрології. В кн .: До питання ранньої діагностики діабетичної нефропатії у дітей. Зб. науч. тр. Оренбург, 2010. С. 113-130.
12. Леженка Г. А., Пашкова А. Е., Чакмазова А. Н., Борисенко Т. В., Каменяр А. В. Формування діабетичної нефропатії у дітей, хворих на цукровий діабет 1-го типу, в динаміці захворювання // Запорізький державний медичний міжнародний ендокринологічний журнал. 2007; № 2 (8), с. 15-18.
13. Lascano ME, Schreiber MJ, Nurko S. Chronic Kidney Disease. Publications: Diseases Management Project. August 1 2010 Cleveland Clinic. Center for Continuing Education
14. Hovind P., Tarnow L., Parving H.-H. Remission and regression of diabetic nephropathy (Cit ations: 11) // American Journal of Kidney Diseases. 2008; 51 (5): 759-766.

Н. В. Болотова *, доктор медичних наук, професор
А. В. Шутрова *, 1
Н. Ю. Райгородська *, кандидат медичних наук
О. В. Компанієць *, кандидат медичних наук
Н. В. Миколаєва **, кандидат медичних наук

* ГБОУ ВПО СГМУ ім. В. І. Розумовського МОЗ РФ, Саратов
** Клінічна лікарня ім. С. Р. Міротворцева, Саратов

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf