Безнадійний випадок! Коли лікування марно?

Коли лікування не має сенсу? Питання здається дуже простим, а ось відповісти на нього напрочуд складно. Обмежені рамки статті не дозволяють нам зупинитися на всіх подробицях, тому можна відповісти на це питання, наступним твердження:

1. Стоматолог - досвідчений практик, який відмінно ставить діагноз, складає ідеальний план лікування і бездоганно його виконує.
2. Пацієнт ідеально дотримується правил гігієни ротової порожнини після лікування.
3. Зуб, про який йде мова, є стратегічним, тобто в подальшому він може стати опорним зубом для протеза або він є важливим функціональним компонентом жувального апарату, так що його видалення небажано.
4. Системних протипоказань або економічних обмежень для лікування не існує.

Є два основні чинники, які найчастіше визначають перехід стратегічного зуба в статус безнадійного: можливість відновлення і стан околозубних тканин. Якщо зуб неможливо реставрувати або у нього недостатня періодонтальна підтримка, то це і є безнадійний випадок.

можливість відновлення

Сучасні реставраційні матеріали і методи лікування дозволяють відновити більшість уражених зубів. Навіть якщо карієс зруйнував більшу частину коронки, зуб ще можна реставрувати. Такі великі руйнування, правда, вимагають ендодонтичної терапії та процедури подовження коронки.

клінічна дилема
Якщо для відновлення зуба штифт не потрібно, то виникає дилема: видаляти чи не видаляти пульпу перед реставрацією коронки зуба. Звичайно, набагато простіше перелічити кореневої канал перед відновленням коронки, що забезпечить хорошу видимість, легкий доступ, меншу ймовірність перфораций або інших побічних ефектів. Проте, стоматолог може прийняти рішення не чіпати кореневої канал, грунтуючись на наступних доводах:

1) у пацієнта немає ніяких симптомів ураження пульпи;

2) немає околоверхушечной рентгенологічного дозволу періодонта;

3) пульпа не оголювалися після повного видалення каріозного ураження.

Кожен з цих доводів може привести до помилкових висновків і до неправильних рішень, про які згодом стоматолог і пацієнт можуть пошкодувати.

симптоми
Щоб правильно визначити стан пульпи, необхідно ретельно проаналізувати всю суб'єктивну інформацію. Якщо діагноз - «некроз пульпи», однозначно показано ендодонтичне лікування. Якщо діагноз під питанням (наприклад, оборотний або необоротний пульпіт), то досвідчений стоматолог прийме рішення все ж почати лікування кореневого каналу. Якщо є симптоми теплового чутливості або чутливості при накусиваніі, однозначно показано ендодонтичне лікування.
Некроз пульпи має безліч клінічних проявів, тому його важко діагностувати. Некроз пульпи може викликати таку гостру спонтанний біль, що пацієнт негайно звернеться за паліативним лікуванням. У той же час, симптомів може і не бути. Дуже часто стоматолог виявляє некроз пульпи у безсимптомного зуба за допомогою рентгенівського знімка, на якому видно околоверхушечной розрідження періодонта. Так що відсутність симптомів не є достатньою підставою для відмови від ендодонтичної терапії перед відновленням коронки зуба.

Околоверхушечной резреженіе періодонта
Відсутність околоверхушечной рентгенологічного розрідження періодонта зовсім не вказує на відсутність околоверхушечной запалення, яке є результатом поразки пульпи. Наявність рентгенопрозорий означає некроз пульпи з поширенням пульпіту на сколоверхушечние тканини.
Рентгенологічно околоверхушечной розрідження не проявляється, поки не почнеться руйнування кістки в місці з'єднання кортикального шару і губчастої речовини. Анатомічна взаємозв'язок між верхівкою кореня зуба і щічної або язикової кортикальной поверхнею визначає, який ступінь розрідження кістки буде досягнута до того, як це стане помітно на рентгенівському знімку. Особливо довго розрідження кістки залишається невидимим на рентгенівському знімку у верхньощелепних бічних різців, передніх зубів нижньої щелепи і у деяких премолярів і молярів.
Наявність рентгенопрозрачной околоверхушечной зони в поєднанні з діагностичними ознаками некрозу пульпи вказує на необхідність ендодонтичного лікування. Відсутність рентгенопрозрачной зони не означає нічого.

Розтин пульпи зуба
Серед стоматологів поширена помилка, що єдиним важливим показником каріозного ураження є глибина його проникнення. Це оману відображає недостатнє розуміння патологічного стану пульпи і його етіології. Це також означає, що багато стоматологи не розуміють, що пошкодження пульпи мають кумулятивний характер, тобто вони можуть накопичуватися. І той факт, що пульпа оголили, нічого не означає. Після першого ж каріозного ураження пульпа ніколи не повертається в нормальний стан. Подальше пошкодження пульпи відбувається в процесі препарування зуба і установки пломби. Кожне наступне каріозна поразка і його лікування чинить додатковий руйнівний вплив на пульпу. Така «змучена» пульпа вже не в змозі винести установку коронки. На жаль, явні симптоми пора вання пульпи можуть проявитися набагато пізніше, ніж коронка буде встановлена.

Рівень успішності сучасної ендодонтії
Успішність ендодонтичного лікування в новому тисячолітті повинна досягти 95%. Технологічний прогрес в ендодонтії надав стоматологам нові методи і інструменти, які дозволяють лікувати зуби з кальцій-нозний пульпових камерами, кальцифікованими каналами, зі складними вигинами коренів, з резорбцією, перфорацією і блокуванням каналів. Спеціальні прилади для підсвічування, ультразвукові установки, нікель-титанові механічні та ручні інструменти, різні системи для обтурації - все це дає можливість вилікувати практично будь-який зуб, що вимагає ендодонтичної терапії. Основні причини невдач в ендодонтії пов'язані з неможливістю нормальної реставрації зуба або з руйнуванням періодонтальних зв'язок.

Процедура подовження коронки
При великих каріозних ураженнях коронкової частини зуба зазвичай потрібна операція по подовженню коронки. Мета цієї процедури - оголити частину зубної структури так, щоб краю коронки не порушили прилягання зв'язок в шєєчной області. Це можна зробити за допомогою хірургії ясна або ортодонтичного витягування.
Здорові околозубние тканини вкрай важливі для виживання реставрованого зуба. Потрібно звернути особливу увагу на те, який вплив матиме реставрація на зв'язковий апарат в області шийки. Порушення його біологічної ширини може привести до прогресуючого періодонтиту. Цю проблему легко вирішити за допомогою подовження коронки, при якому зв'язки злегка зсуваються в бік верхівки кореня. Того ж результату можна досягти за допомогою ортодонтичного витягування, але ця процедура складніша і вимагає більше часу.

періодонтальні зв'язки
Періодонтит може привести до руйнування періодонтальних зв'язок, і зуб може стати безнадійним. Однак сучасні можливості лікування дозволяють зберегти функції навіть у зуба з серйозно пошкодженими близько-зубними тканинами.

Основні фактори, що впливають на прогноз зуба
Серед факторів, що визначають прогноз для зуба з порушеною периодонтальной підтримкою, зазвичай називають:
1) глибину кишені;
2) схему і ступінь остеопорозу;
3) ступінь рухливості;
4) співвідношення коронки і кореня.
Крім того, стоматолог повинен вміти визначити і усунути (якщо можливо) етіологічні фактори, відповідальні за руйнування періодонта. Формування зубодесневого кишені, розрідження кістки, рухливість зуба, погане співвідношення коронка / корінь вказують на розвиток захворювання періодонта. Для визначення провезення корисно знати історію кожного з цих факторів, швидкість розвитку захворювання і вік пацієнта. Чим старше пацієнт, тим сприятливіші прогноз при будь-якого ступеня руйнування періодонта.

Зубодесневиє кишені. Глибина, розмір і розташування кишені дають певне уявлення про масштаби захворювання. В цілому, чим глибше кишеню, там гірше прогноз. Якщо при цьому спостерігається істотне розрідження альвеолярної кістки, проблема стає ще більш серйозною. Кишені біля зубів з одним коренем зазвичай краще реагують на лікування, ніж біля багатокореневих зубів, особливо якщо зачеплена зона поділу коренів. Втім, якщо ця зона зачеплена, це зовсім не означає, що випадок безнадійний. Однак поширення періодонтиту на зону поділу коренів пов'язано з двома суттєвими проблемами:
• обмеження доступу для видалення зубного каменю і для хірургії;
• обмеження доступу для самостійного видалення нальоту пацієнтом.
Чим краще доступ в зубодесневой кишеню, тим краще прогноз. Глибокі проксимальні або кругові внутріко-стние дефекти погано піддаються лікуванню.

Розрідження кістки. Чим більше ступінь остеопорозу, тим стриманіше прогноз. Коли розрідження кістки досягає або перевищує 50%, прогноз різко погіршується. Негативно впливають на прогноз неправильні, вертикальні і желобовідних дефекти кістки, особливо якщо залучена зона поділу коренів. Якщо коріння розходяться широко і не дуже сильно згинаються, то можна вдатися до резекції кореня або до інших видів хірургічного втручання.
Якщо межкорневой перегородка повністю зруйнована або коріння сходяться верхівками, лікування безглуздо.
Впродовж останнього десятиріччя подарувало нам нову, досить ефективну форму лікування періодонта. Багато зуби, які колись вважалися невиліковними, тепер можна вилікувати за допомогою керованої регенерації тканин (УРТ). Важкі ураження зони поділу коренів, великі тристінні внутрішньокісткові дефекти, кісткові кратери стали виліковними. УРТ перетворила лікування двохстінних дефектів в рутинну процедуру. Тепер можна врятувати навіть групу зубів з 50% втратою періадонтальних зв'язок.
Ізольовані вертикальні внутрішньокісткові дефекти можуть бути результатом поширюються тріщин кореня. Ці тріщини можуть з'являтися при травматичної оклюзії, після установки штифта, при надмірному тиску під час пломбування кореневого каналу. Ці тріщини важко діагностувати, тому що їх симптоми нагадують інші захворювання. Якщо тріщини з'являються в одному з коренів многокорневого зуба, можна вдатися до резекції кореня. В інших випадках зуб невиліковний.

Рухливість. У зубів з глибокими десневими кишенями і з розрідженням кістки прогноз буде більш сприятливим, якщо вони не мобільні. Рухливість зубів може бути викликана запальними змінами в періодонтальних зв'язках, травматичної оклюзії або розрідженням альвеолярної кістки. Рухливість, викликану запаленням або травматичної оклюзії, зазвичай легко усунути, а ось рухливість, викликана остеопорозом, є набагато більш складну проблему. Дуже несприятливий прогноз у зубів з 50% втратою прилягання ясна і з високим ступенем рухливості. Однак, якщо рухливість можна усунути або хоча б зафіксувати зуб за допомогою шини або фіксованого протеза, то прогноз поліпшується. Існує пряма залежність між підвищенням рухливості і погіршенням прогнозу. Якщо зуб рухливий у вертикальному напрямку, лікування марно.

Співвідношення коронки кореня. Чим краще це співвідношення, тим краще зуб витримує жувальні навантаження і тим сприятливіші прогноз. У зубів з короткими, тонкими або конічними корінням прогноз гірше, ніж у зубів з корінням довгими і широкими. Багатокореневих зуби зазвичай краще протистоять травматичним навантажень, ніж однокореневі. Широкі оклюзійні поля і великі коронки можуть стати причиною підвищеної рухливості. Ступінь стійкості зуба визначається висотою альвеолярного гребеня, довжиною і формою кореня. Ікла краще переносять втрату опори, ніж бічні різці, завдяки більш довгим і злегка зігнутим коріння. Верхньощелепні перші премоляри швидко стають рухливими через конічної форми коренів. В результаті ортодонтичного лікування коріння можуть стати занадто короткими або може початися резорбція кореня. Такі зуби погано протистоять надмірним оклюзії-онним навантажень.

Оцінка втрати периодонтальной підтримки
З цього короткого огляду проблем, пов'язаних з втратою периодонтальной підтримки, ясно, що ніколи не слід поспішати оголосити зуб безнадійним. Існує безліч факторів, пов'язаних із захворюваннями періодонта, і кожен з них по-своєму впливає на прогноз. Тому очевидно, що для правильного прийняття рішення і для визначення подальших дій необхідно якомога точніше визна лити ступінь і етіологію ураження навколозубних тканин.

З повагою, UA-DENT