Функціональні розлади кишечника і жовчовивідних шляхів. Лікувальні підходи, вибір спазмолитика

1. результати лікування
2. висновок

До функціональних розладів органів травлення відносяться різні стійкі комбінації хронічних або рецидивуючих гастроінтестинальних симптомів, які не з'ясовних на сьогоднішній день структурної, органічної або відомої біохімічної патологією.

Згідно з рекомендаціями Римського консенсусу III (2006 г.) до функціональних розладів кишечника і біліарного тракту відносять [1]:

I. Функціональні кишкові порушення:

• синдром подразненого кишечника (СРК);
• функціональний запор;
• функціональна діарея;
• функціональний метеоризм;
• функціональні абдомінальні болі.

II. Дисфункціональні розлади біліарного тракту:

• дисфункція жовчних шляхів;
• дисфункція сфінктера Одді.

За характером моторних розладів біліарного тракту їх підрозділяють на гіперфункціонального і гіпофункціональние.

Спільними клінічними проявами при різних формах функціональних розладів жовчовивідної системи і кишечника є: біль у животі, метеоризм, зміни частоти і характеру стільця.

У регуляції рухової активності кишечника і біліарної системи беруть участь парасимпатичний і симпатичний відділи вегетативної нервової системи, що забезпечують їх збалансоване вплив з подальшою передачею імпульсів на інтрамуральні сплетення.

Скорочення гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту (ШКТ) виникає при стимуляції ацетилхоліном мускаринових рецепторів на поверхні м'язової клітини. Це призводить до відкриття натрієвих каналів і входу Na + в клітину. Розгромна замовна стаття деполяризация клітини, в свою чергу, сприяє відкриттю кальцієвих каналів і входу Са2 + в клітину. Що збільшився внутрішньоклітинний рівень Са2 + сприяє фосфорилированию міозину і, відповідно, скорочення м'язи. Залежно від інтенсивності сигналу може виникнути м'язовий спазм, який формує біль.

У свою чергу симпатичні імпульси сприяють виходу К + з клітини і Са2 + з кальцієвого депо, закриття кальцієвих каналів і розслабленню м'яза [2, 3].

Таким чином, з огляду на той факт, що у формуванні болю при біліарної дисфункції і функціональних розладах кишечника лежить надмірне скорочення гладкої мускулатури, в купировании їх основне місце повинні займати антиспастические кошти.

В даний час для купірування болю використовують релаксанти гладкої мускулатури, які включають в себе наступні групи:

1. Міотропну спазмолітики:

• блокатори іонних каналів:
  • селективні блокатори кальцієвих каналів (Дицетел);
  • блокатори натрієвих каналів: мебеверін (Мебеверина гідрохлорид, Дюспаталін);
• інгібітори фосфодіестерази IV типу (дротаверин (Но-шпа), папаверин);
• нітрати (донатори окису азоту):
  • изосорбида динитрат;
  • нітрогліцерин;
  • натрію нітропрусид.

2. Нейротропні спазмолітики (блокують процес передачі нервових імпульсів у вегетативних гангліях і нервових закінченнях, що стимулюють клітини гладеньких м'язів):

• природні (атропін, гіосцінамін, препарати беладони, платифілін, скополамін);
• синтетичні і напівсинтетичні центральні (адіфенін, апрофен, Апренал, циклоз);
• напівсинтетичні периферичні (гіосціна бутілбромід - Бускопан).

3. Прокинетики - група препаратів, що нормалізують моторну активність шлунково-кишкового тракту; підсилюють пропульсивную активність верхніх відділів шлунково-кишкового тракту за рахунок антагонізму з дофаміновими рецепторами (метоклопромід, домперидон (Мотиліум) і ітопрід (Ганатон), який крім блокади дофамінових рецепторів пригнічує активність холінестерази, пригнічуючи руйнування ацетилхоліну, розширюючи зону регуляції).

4. Універсальні модулятори моторики шлунково-кишкового тракту (блокатори μ-, δ-рецепторів і активатори κ-рецепторів) - тримебутин (Трімедат).

Таким чином, в основі функціональних розладів шлунково-кишкового тракту лежать розлади моторики, а представлена ​​вище група препаратів так чи інакше впливає на тоніко-перистальтичних активність, причому спектр цих впливів дуже різноманітний і нерідко, використовуючи їх, ми стикаємося з ефектами, небажаними в даній конкретній ситуації. Так, нейротропні спазмолітики мають широкий спектр «побічних» ефектів, які обмежують їх тривале застосування, а у окремих категорій хворих їх застосування взагалі недоцільно. Основним недоліком міотропну спазмолітиків є відсутність селективності і можливість розвитку гипомоторной дискінезії і гіпотонії всього сфінктерного апарату шлунково-кишкового тракту [4].

Підводячи підсумок усього вищевикладеного, можна констатувати, що на сьогоднішній день ми маємо в своєму розпорядженні великим арсеналом препаратів, що діють на різні патогенетичні ланки спазму гладкої мускулатури, що формують біль. Наше завдання полягає в тому, щоб вибрати найбільш адекватний спазмолітик, звести до мінімуму побічні ефекти, максимально швидко купірувати біль, обмежити, не допустити її повернення.

Чому біль є головним проявом, що визначає вибір препарату? Тому що вона нерідко є єдиним симптомом, що свідчить про функціональному розладі, а решта прояви вимагають доказового обстеження.

Як же вибрати найбільш раціональний препарат для лікування? Ми пропонуємо наступний алгоритм вибору препарату:

I. Залежно від ступеня вираженості і зони поширення спазмолітичний ефекту (табл. 1).

II. Залежно від поєднання зон спазму:

а) шлунок + сечостатева сфера;
б) стравохід, шлунок + кишечник;
в) стравохід + сечовий міхур;
г) жовчовивідні шляхи + сечоводи (нирки);
д) жовчовивідні шляхи;
е) кишечник (без певної локалізації);
ж) кишечник (праві відділи);
з) кишечник + сфінктер Одді;
і) «спастична дискінезія» + патологія передміхурової залози;
к) спастична дискінезія + літній і старечий вік.

III. Залежно від інтенсивності болю (гостра - парентеральний варіант введення препарату).

IV. Залежно від віку.

V. Залежно від витрат використання спазмолітиків:

а) «стирання» симптоматики;
б) поширення зон дії;
в) негативні ефекти при поєднанні з іншими фармпрепаратами;
г) варіант вихідного стану вегетативної нервової системи.

Запропонований алгоритм вибору препарату не є догмою - він тільки показує орієнтири, які допомагають у виборі. Вибравши і почавши лікування, ми оцінюємо ефективність:

• при достатньому ефекті ми продовжуємо лікування;
• при наявності ефекту, але його недостатності ми змінюємо дозу, досягнувши ефекту, продовжуємо лікування;
• при відсутності достатнього ефекту і максимальних дозах приступаємо до сочетанному лікування (інша група препаратів, їх поєднання, комбінований варіант лікування).

Але головним у лікуванні є діагностика «клінічної ситуації», яка дозволяє говорити або про органічної патології і вторинний характер функціональних розладів, або про функціональної патології (рис.).

Таким чином, діагностика функціональної патології на сьогоднішній день є діагностикою виключення органічної патології. Встановивши це, ми оцінюємо характер функціональних розладів і визначаємо комплекс розладів в цілому.

Ми вирішили представити результати лікування 60 хворих препаратом Дицетел: 30 з них страждали синдромом подразненого кишечника (по 10 - варіант із замком, варіант з діареєю, болями і здуттям живота). Вік хворих від 18 до 60 років; переважали жінки - 2: 1. Діарейнимсиндром характеризували відсутністю діареї вночі; позиви до стільця виникали вранці, після сніданку, стільця передували болю «спастичного» характеру, які проходили після стільця. Запори носили постійний характер (у 8), у 2 хворих - періодичний. Варіант СРК з болями і здуттям у 7 хворих носив постійний характер, у 3 - характер нападів здуття.

Дослідження виключало органічну патологію (іригоскопія, колоноскопія). Контролем за моторикою з'явилася: електроміографія, «карболеновой проба» в динаміці. Лікування дицетел проводили протягом 4 тижнів у добовій дозі 150 мг. Якщо ефект оцінювали як недостатній, доза могла бути збільшена до 300 мг / добу; якщо не вдавалося впоратися з діареєю, то лікування доповнювалося смекту; якщо не вдавалося впоратися з запором, то призначали Форлакс. Ефективність лікування оцінювалася за динамікою клінічних симптомів, за швидкістю і повнотою купірування болів.

результати лікування

На тлі проведеної терапії дицетел протягом 2 тижнів загальна ефективність склала 63% (при цьому болю куповані повністю у всіх хворих). Запори, в основному, були куповані на дозі 150 мг / добу - у 77% хворих, у 5 хворих потребували збільшення дози дицетел до 300 мг / добу і у одного хворого потрібно призначення Форлаксу. При варіанті з діареєю ефект склав 74%, у 5 хворих (15%) було потрібно призначення Смекти, хоча загальна кількість послаблень зменшилася до 1-2 разів на добу; у 1 хворого зникли імперативні позиви, хоча ранковий (рідкий, полуоформленний) стілець зберігся. При вивченні «карболеновой проби» було зареєстровано подовження часу пасажу по кишечнику з 14,3 години до 18,1 години. У групі хворих з болями і метеоризмом протягом перших двох тижнів лікування досягнуто зменшення ступеня здуття і болю у 63% хворих і тільки збільшення дози дицетел до 300 мг / добу призвело до регресії симптоматики у 83% хворих; 17% хворих потребували лікарської корекції дисбіозу, і тільки після цього був досягнутий повний ефект у 87% хворих (4 хворих зберегли помірну ступінь здуття живота, постійну або приступообразную).

Таким чином, використання дицетел для лікування хворих СРК (різні варіанти) в дозі 150 мг / добу виявилося ефективним у 63% хворих, збільшення дози препарату до 300 мг / добу дозволило добитися ефекту в цілому у 77% хворих; у 17% хворих потрібен сполучені варіанти лікування (Смекта у хворих з послабленням; Форлакс - у хворих з запором і Бактисубтил - у хворих з здуттям і болями).

У 2 хворих (6%) достатній ефект отриманий не був, і ми розглянули їх в плані більш складного генезу функціональних розладів, хоча болю значно зменшилися.

Другу групу склали 30 хворих у віці від 20 до 74 років з різними дискинезиями жовчовивідних шляхів. 10 хворих мали гіпокінетичним дискінезію жовчного міхура (ГДЖП), 10 - дисфункцію сфінктера Одді 3-го типу (ДСО), 10 - гіперкінетичну дискінезію жовчного міхура (ГрДЖП). Середній вік хворих склав 54,6 року. Чоловіків було - 3, жінок - 27.

Всі пацієнти пред'являли скарги на болі різного характеру, диспепсичні прояви і кишкові розлади. Болі локалізовувалися, в основному, в правому підребер'ї, що не иррадиировали, провокувалися їжею, інтенсивність була помірною.

Результати вивчення диспепсического синдрому і характер стільця представлені в табл. 2.

Як видно з таблиці, диспепсичні прояви реєструвалися у 70% хворих (з різною частотою в різних групах, максимально у хворих з гіпокінезією жовчного міхура і ДСО) і практично у половини хворих фіксувалася ті чи інші порушення стільця.

Рандомізовані в групи хворі отримували монотерапію дицетел в добовій дозі 50 мг × 3 рази. Загальна тривалість лікування склала 20 днів.

результати лікування

• Позитивна динаміка щодо больового синдрому відзначена у 83% хворих (у 17% - болі зменшилися, але повністю не пройшли); при цьому у хворих з ГДЖП і ГрДЖП - в середньому до 5-го дня, а у хворих з ДСО - до 10-го дня.
• Диспепсичний синдром:
  • нудота купировалась до 4-го дня у хворих ДСО; до 5-6 днях у хворих з ГрДЖП; - до 7-го дня у хворих з ГДЖП;
  • метеоризм - повністю куповані до 7-8 дня у 7 хворих, у 4 хворих зберігся в ступеня малої вираженості і тільки після їжі.

В цілому позитивний ефект щодо диспепсического синдрому досягнутий у 80% хворих.

Нормалізація роботи кишечника і при запорах (6 хворих), і при смугах (5 хворих) настала до 10-14 дня лікування у всіх хворих.

Серед побічних ефектів - у 2 пацієнтів спостерігали посилення болю у верхніх відділах живота - в одному випадку на початку лікування, а в іншому на 6-9 дні лікування, що послужило причиною скасування препарату.

Таким чином, позитивний ефект щодо больового синдрому отриманий в 83% випадків, диспепсичного - в 80% випадків і синдрому кишкової дисфункції - в 100% випадків.

Було оцінено також вплив дицетел на стан жовчного міхура, при цьому відзначено переважне вплив препарату на гіпертонус жовчного міхура і відновлення нормокінезіі у 80% хворих, що, цілком ймовірно, пов'язано з відновленням градієнта тиску і нормалізацією спорожнення жовчного міхура в зв'язку з цим.

При оцінці впливу дицетел на функціональну патологію кишечника (СРК) і дискінезію жовчовивідних шляхів на підставі проведеного дослідження слід зазначити ефект у 80% хворих. Це хороший показник, при цьому фіксується невелика кількість «побічних» ефектів, що пов'язано, по всій ймовірності, з селективним ефектом його дії, що реалізується тільки на рівні кишечника. Недостатність ефекту у окремій категорії хворих може бути посилена дозою (максимальні дози не використовувалися) або поєднаним варіантом лікування на окремі симптоми кишкової диспепсії.

Відсутність ефекту у невеликої частини хворих (6-10%) пов'язано, швидше за все, з порушенням інших регулюючих систем (опіодних, вегетативної нервової системи, гормональної системи), які підлягають використанню у випадках неуспіху лікування.

висновок

У цьому повідомленні представлені дані про функціональних розладах кишечника і жовчовивідних шляхів, а також лікарські препарати, що впливають на тонус і скоротливу здатність шлунково-кишкового тракту. На підставі власних даних запропонований алгоритм вибору препарату, що впливає на дисфункціональні розлади і результати лікування хворих з різними варіантами СРК і дисфункціональними розладами жовчовивідних шляхів (всього 60 хворих). У лікуванні використаний представник міотропну спазмолітиків - селективний блокатор кальцієвих каналів Дицетел. Показано високу ефективність препарату в лікуванні (83% - ефективність в лікуванні СРК і 80% - в лікуванні функціональних розладів жовчовивідних шляхів).

Селективність препарату забезпечила невелика кількість побічних ефектів (3,3%). Відносно дисфункції кишечника препарат має пряму спазмолітичну ефектом, щодо дисфункції жовчовивідних шляхів - переважно непрямим ефектом, пов'язаним зі зменшенням внутрипросветного тиску в кишечнику, відновленням градієнта тиску і пасажу жовчі. Препарат може бути рекомендований для лікування зазначених розладів.

література

1. Drossman DA The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-1390.
2. McCallum RW The role of calcium and calcium antagonism in motility disorders of the gastrointestinal tract . In: Calcium antagonism & Gastrointestinal motility // Experta Medica. 1989, p. 28-31.
3. Wesdorp ICE The central role of Ca ++ as mediator of gastrointestinal motility. In: Calcium antagonism & Gastrointestinal motility // Experta Medica. 1989, p. 20-27.
4. Махов В. М., Ромасенко Л. В., Турко Т. В. Коморбідних дисфункціональних розладів органів травлення // РМЗ. 2007, т. 9, № 2, c. 37-41.

О. Н. Минушкин, доктор медичних наук, професор

ФГБУ УНМЦ Управління справами Президента РФ, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf