Гостра серцева недостатність

1. причини
3. лікування
4. Використання оксигенотерапии
5. морфін
6. петльові діуретики
7. вазодилататори
8. Препарати з позитивною інотропною механізмом дії
9. вазопресори
10. Особливості корекції стану пацієнтів з гострою серцевою недостатністю

Гостра серцева недостатність - клінічний стан, яке або гостро дебютує або є погіршенням перебігу серцевої недостатності, що вимагає термінового лікування.

ОСН може бути при:

• порушеннях ритму
• ішемії міокарда
• порушення нейроендокринної балансу
• ураженнях клапанного апарату

причини

Часто ОСН викликається ішемічної хвороба серця, включаючи:

• інфаркт правого шлуночка
• постінфарктний дефект ЛШ
• гострий коронарний синдром

Серед поширених причин - гіпертензія і аритмії, включаючи кризового підвищення артеріального тиску. Спровокувати ОСН може ураження клапанів, а саме:

• ендокардит будь-якого клапана
• значно наросшая ступінь регургітації
• розвиток критичного стенозу
• розшарування аорти

ОСН в частині випадків викликана порушеннями периферичного і центрального кровообігу, в тому числі:

• тампонадой серця
• анемією
• тиреотоксикозом
• септицемией
• тромбоемболією гілок легеневої артерії

Причиною може бути ураження міокарда (кардіоміопатії, гострий міокардит), декомпенсація хронічної СН, а тому числі гостре порушення мозкового кровообігу, пневмонія, пневмонія, низька комплаентность, загострення хронічної обструктивної хвороби легень та ін. Дослідники поділяють всі вище перераховані причини на 3 масиву:

• призводять до різкого зростання переднавантаження
• призводять до різкого зростання післянавантаження
• призводять до зростання серцевого викиду

Останнім часом досліджується роль нестероїдних препаратів і тіазолідиндіонів в розвитку гострої серцевої недостатності.

Симптоматика проявляється будь-яким із зазначених станів (або навіть відразу декількома з них):

• Набряк легень (положення ортопное, задишка, зниження сатурації артеріальної крові менше 90%)
• Наростання набряків (в основному буває у хворих з ХСН, задишка посилюється, в порожнинах з'являється вільна рідина)
• Підвищення артеріального тиску (тахікардія, різке підвищення периферичного судинного опору; в частині випадків в клініці починає переважати набряк легенів)
• Недостатність кровопостачання периферичних тканин та органів
• Гострий коронарний синдром (У невеликої частини пацієнтів з ГКС бувають симптоми, як при ОСН)
• Ізольована правожелудочковаянедостатність (у пацієнтів розвивається зниження ударного об'єму при відсутності набряку легенів і застою в малому колі кровообігу)

діагностика

Діагностику гострої серцевої недостатності потрібно починати зі збору анамнезу. Лікар уточнює наявність артеріальної гіпертензії, хронічної серцевої недостатності і проведеного на даний момент лікування, в тому числі ліків, що приймаються. Далі доктор пальпаторно оцінює температуру шкіри і виявляє або необнаружіваемий набряки. Далі проводиться оцінка центрального венозного тиску, якщо можна провести катетеризацію.

Аускультація серця дозволяє оцінити перший тон, сістеоліческій шум в 1-й точці і його проведення, діастолічний шум в 1-й точці аускультації, III тон, систолічний та діастолічний шуми в другій і п'ятій точках. Аускультацією легких оцінюють кількість вологих хрипів в легенях по відношенню до кута лопатки. Лікар повинен після цього провести огляд шиї на наявність роздутих вен. Далі необхідна оцінка наявності вільної рідини в легенях за допомогою перкуссионного методу.

Важливим діагностичним методом є ЕКГ, рентгенівське дослідження грудної клітини. У артеріальної і венозної крові слід визначити р02, РС02, рН. В сироватки крові визначають рівень глюкози, сечовини і креатиніну, АЛТ і т.д.

Далі діагностика включає определеніенатрійуретіческіх пептидів. Їх нормальне значення можливо при ізольованій правошлуночковоюнедостатності, а збережений підвищений рівень при виписці говорить про погане кінець. ЕхоКГ - першочергове процедура у хворих з ОСН.

Всіх людей з ОСН потрібно обов'язково госпіталізувати в інтенсивну терапію або відділення реанімації. Важливо проведення інвазивного або неінвазивного моніторингу. Часто поєднують ці дві форми. Остання включає оцінку числа дихальних рухів, температури тіла, артеріального тиску, серцевих скорочень, об'єму виділеної сечі, проведення електрокардіографії.

Інвазивний моніторинг включає установку катетера в периферичну артерію. Це потрібно для хворих з нестабільною динамікою крові, тільки якщо в палаті можна провести вимірювання внутриартериального тиску. Катетер в центральну вену дозволяє контролювати центральний венозний тиск, вводити препарати, проводити контроль сатурації венозної крові. Установка катетера в легеневу артерію зазвичай для хворих з гострою серцевою недостатністю не потрібно. До обмежень використання катетера слід віднести ситуації, зумовлені мітральнимстенозом, аортальною регургітацією та ін.

Для діагностики може бути застосована коронарографія. У випадках ОКС, ускладнилися розвитком ОСН, коронарографія показана всім пацієнтам, які не мають абсолютних протипоказань.

лікування

Цілі лікування ділять на три рівні. Перший включає мінімізацію прояви декомпенсації, поліпшення показників динаміки крові, поліпшення кровопостачання периферичних органів і тканин, відновлення адекватної оксигенації, відновлення функціонування міокарда і нирок, максимальне зменшення терміну перебування людини у відділенні реанімації.

Цілі другого рівня застосовуються, коли людина переводиться з реанімаційного відділення. Починають титрування препаратів, що знижують рівень летальних випадків серед хворих з ХСН. Потрібно визначити необхідність проведення хірургічних допоміжних процедур, наприклад, ресинхронізації. Починають реабілітацію пацієнта і намагаються мінімізувати терміни перебування його в лікарні.

Цілі 3-го рівня підключають, коли людина виписаний зі стаціонару. Має значення залученість пацієнта в освітні програми. Необхідна фізична реабілітація, контроль доз жізнеспасающіх препаратів для лікування ХСН. Проводиться моніторинг стану пацієнта протягом усього його життя.

Використання оксигенотерапии

Це обов'язкова процедура для всіх хворих з ОСН та сатурацією артеріальної крові <95%. Найчастіше вибирають неінвазивну оксигенотерапію (тобто вона не включає інтубаціютрахеї). Для цього актуальні лицьові маски. Застосування неінвазивної оксигенації - першочергове процедура для пацієнтів з набряком легенів і хворих з ОСН, що розвилася на тлі підвищення артеріального тиску, оскільки неінвазивна оксигенація знижує потребу в інтубації і смертність в першу добу після госпіталізації.

Неінвазивну оксигенації проводять по пів години кожні 60 хвилин, починають з рівня позитивного тиску до кінця видиху 5-7,5 см вод.ст. з подальшим титруванням цього показника до 10 см вод.ст. Можливі такі побічні дії:

• аспірація
• сухість слизових оболонок
• посилення правошлуночковоюнедостатності
• гиперкапния

морфін

Це засіб призначається, якщо у хворих з гострою серцевою недостатністю є збудженість, стан занепокоєння, виражена задишка. Зазвичай вводиться доза 2,5-5,0 мг внутрішньовенно повільно. Потрібно проводити моніторинг, тому що після ін'єкції може виникнути нудота та / або блювання.

петльові діуретики

Лікування діуретиками розписано в матеріалах про серцевої недостатності. Внутрішньовенне їх введення - основа лікування ОСН у всіх випадках перевантаження об'ємом і при наявності ознак застою. Не можна застосовувати ці ліки для лікування людей з артеріальним тиском до 90 мм рт.ст., а також при гіпонатріємії і ацидозі. Високі дози петльових діуретиків призводять до гіпонатріємії і підвищують ймовірність гіпотонії на початку лікування інгібіторами АПФ і АРА.

Якщо вводити внутрішньовенно вазодилататори, це зменшує дозу сечогінних препаратів. Сечогінну терапію рекомендується починати з 20-40 мг фуросеміду або 10-20 мг торасеміду, що вводяться внутрішньовенно. Після введення сечогінного препарату обов'язково контролюють обсяг сечі пацієнта. Сумарна доза фуросеміду за перші 6 годин лікування повинна бути менше 100 мг, а за 24 години менше 240 мг. Сечогінна терапія у всіх випадках тягне за собою розвиток гіпонатріємії і гіпокаліємії.

При помірному ступені ОСН приймають такі петльові діуретики як фуросемід і торасемід. Добова доза першого становить від 20 до 40 мг, а другого від 10 до 20 мг. При тяжкого ступеня ОСН дозу фуросеміду підвищують до 40-100 мг, а торасеміду - до 20-100 мг всередину. При розвилася рефрактерності до петлевим діуретиків додають гидрохлоротіазід в дозі від 50 до 100 мг або ж додають спіронолактони (25-50 мг). Останні кращі при початково низькому рівні К + і відсутності вираженої ниркової недостатності.

вазодилататори

Ці препарати рекомендовані всім хворим з гострою серцевою недостатністю і артеріальним тиском систоли вище 90 мм рт.ст. Безпечним вважають рівень систолічного артеріального тиску понад 110 мм рт.ст. Обережність при призначенні вазодилататорів потрібно при рівні систолічного артеріального тиску 90-110 мм рт.ст. Вазодилататори знижують систолічний АТ і тиск наповнення лівого і правого шлуночків, зменшують задишку і загальне судинне опір.

Ця група препаратів не призначається, якщо систолічний АТ менше 90 мм рт.ст., тому що з'являється загроза зниження кровопостачання внутрішніх органів. При терапії вазодилататорами обов'язково проводиться контроль рівня артеріального тиску. Початок інфузії нітрогліцерину проводиться зі швидкістю 10-20 мкг / хв, підвищувати її потрібно до 200 мкг / хв. Побічні ефекти: головний біль, зниження артеріального тиску.

Ефективний изосорбида динитрат. Показанням до застосування є:

• застій в МКК або набряк легенів
• систолічний АТ вище 90 мм рт.ст.

Інфузію починають зі швидкістю 1 мг на годину, підвищують до 10 мг на годину. Побічна дія аналогічне такому при введенні нітрогліцерину. Показанням до застосування нітропрусиду натрію є ОСН на тлі артеріальної гіпертензії, систолічний АТ> 90 мм рт.ст. Також ефективний Несірітід.

Препарати з позитивною інотропною механізмом дії

Препарати з позитивним ефектом повинні застосовуватися у всіх пацієнтів з низьким рівнем серцевого викиду, низьким артеріальним тиском, ознаками гіпоперфузії органів. Ці лікарські засоби можна застосовувати разом з сечогінними препаратами і вазодилататорами. Важливо ранній початок лікування даними препаратами, припиняють прийом відразу після стабілізації стану пацієнта. В іншому випадку вірогідна поразка міокарда і летальний результат.

Ефективний Добутамин, швидкість інфузії становить 2-20 мкгДкгхмін; Допамін, нефродоза якого <3 мкгДкгхмін; Левосимендан , Вводиться болюсом в дозі 12 мкг / кг внутрішньовенно за 10 хвилин.

вазопресори

Дані препарати не рекомендують в якості препаратів першої лінії в лікуванні ОСН. Їх застосування виправдане при кардіогенному шоці, коли терапія препаратами з позитивним ефектом і введення рідини не призводять до зростання артеріального тиску понад 90 мм рт.ст., і може тривати, поки зберігаються ознаки гіпоперфузії органів.

Особливості корекції стану пацієнтів з гострою серцевою недостатністю

При декомпенсації ХСН лікування стартують з вазодилататорів і петльових діуретиків. Діуретики краще вводити болюсно. При стійкою гіпотензії рекомендовані ліки з позитивним ефектом. При набряку легенів лікування починають з введення морфіну. При високому АТ або нормальному АТ застосовують вазодилататори, а при наявності застою і набряку актуальні діуретики.

При кардіогенному шоці і систолічному АТ менше 90 мм рт.ст. внутрішньовенно вводять розчини, що поліпшують реологію крові, в дозі 250 мл за 10 хв, і препарати з позитивним ефектом.