Гострий коронарний синдром і патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

1. Матеріали і методи дослідження
2. результати
3. Обговорення
4. висновки

Сьогодні в Росії в умовах, коли не задовольняються потреби населення в кардіохірургічної допомоги, не кажучи вже про відомих соціально-демографічних і медичних особливості контингенту хворих з гострими формами ішемічної хвороби серця, важливість проблеми ерозивно-виразкових уражень езофагогастродуоденальной зони у хворих з гострим коронарним синдромом залишається високою. Причому багато авторів відзначають зростання коморбидности: поєднання ішемічної хвороби серця і захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) - на їхню думку, частота одночасної народження даних патологій прагне до 60% [1-3]. Дану тенденцію можна пояснити не тільки більш широким застосуванням в клінічній практиці препаратів ацетилсаліцилової кислоти [4-6], поширеністю куріння серед населення [7], віком і соціальним класом, наприклад, умовами проживання [8, 9], а й спільністю патогенезу атеросклерозу при ішемічної хвороби серця і запалення при хелікобактерної інфекції [3, 10, 11], які провокують порушення гемодинаміки і реполяризації серця [12-14].

Питання коморбидности ішемічної хвороби серця і захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту хвилювало дослідників ще з кінця ХХ століття, коли дослідники в Північній Ірландії і Великобританії відзначали, що гелікобактерна інфекція асоційована з більшою частотою зустрічальності ішемічної хвороби серця. Бельгійський вчений G. de Becker (1997) зауважив, що бактерія Helicobacter pylori, яка є етіологічним фактором розвитку гастриту, виразкової хвороби та раку шлунка, може брати участь в патогенезі хронічних судинних захворювань [15].

У Росії ця проблема стала вивчатися більш детально з початку XXI століття, коли було помічено, що до 30% [16], а за деякими даними і до 50% [17] хворих на ішемічну хворобу серця мають ураження гастродуоденальної зони. Поясненню цього феномена присвячена робота С. В. Колобова і співавт. (2003). Автори виявили, що у пацієнтів з інфарктом міокарда мають місце тяжкі порушення мікроциркуляції і пригнічення проліферації епітелію слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому продукція соляної кислоти зберігається, що призводить до поступового зменшення рН вмісту шлунка в гострому періоді інфаркту міокарда. Цими авторами були отримані докази необхідності якомога більш раннього призначення адекватної антисекреторних терапії при гострому інфаркті міокарда [18].

Іншою серйозною проблемою при розвитку інфаркту міокарда є пов'язана з антиагрегационной терапією гастропатия. Так, за даними НЦ серцево-судинної хірургії ім. А. Н. Бакулєва РАМН (2004), при передопераційному обстеженні 240 хворих на ішемічну хворобу серця у 30% виявлена ​​гастропатия, пов'язана з прийомом Аспірину, з них у вигляді виразкового дефекту - у 23,6%, ерозивних змін слизової оболонки шлунка - у 76 , 4% [19]. Також в роботі Ю. В. Васильєва (2006) було проілюстровано, що поєднання терапії ацетилсаліциловою кислотою і Helicobacter pylori збільшує ймовірність шлунково-кишкової кровотечі. Їм було досліджено 61 хворий з нормальними ангіограма коронарних артерій і 25 хворих контрольної групи відповідної статі і віку з підтвердженими ураженнями коронарних артерій. Результати дослідження були наступними: 20% хворих з гастроезофагеальним рефлюксом мали і патологію коронарних артерій [20].

Досить цікава робота Ж. Г. Симонової з співавт. (2014 року). У дослідженні брали участь 147 хворих з ішемічною хворобою серця з ураженням і без ураження гастродуоденальної зони. В якості одного з критеріїв виключення був названий інфаркт міокарда давністю менше 1 року. При ехокардіографічної оцінці показники концентричного ремоделювання, діастолічна та систолічна дисфункції, легенева гіпертензія були гірше у пацієнтів з ішемічною хворобою серця і патологією гастродуоденальної зони, ніж у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, але без захворювань гастродуоденальної зони. А після проведення ерадикаційної терапії Helicobacter pylori було відзначено поліпшення показників внутрішньосерцевої динаміки [14]. Як патогенетичних механізмів, за рахунок яких реалізується взаємозв'язок хелікобактерної інфекції та збільшення ризику ішемічної хвороби серця, були названі такі причини: інфікованість Helicobacter pylori активізує локальний і системний запальний процес [10, 11], ініціює атероматозні зміни [3] - це може розглядатися в як один із чинників маніфестірованіе ішемічної хвороби серця [13, 21, 22].

У перерахованих роботах пацієнти, включені в дослідження, мали стабільні форми ішемічної хвороби або ж давність інфаркту міокарда більше 1 року. Питання сполучуваності патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і гострого коронарного синдрому давністю не більше 2 місяців раніше ще не вивчався, що слід зазначити в якості новизни даної роботи.

Метою роботи було оцінити поширеність патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих з гострим коронарним синдромом на прикладі пацієнтів Кіровської області; уточнити частоту зустрічальності захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при різних формах гострого коронарного синдрому; показати відмінності в поширеності патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих з гострим коронарним синдромом серед жителів міської та сільської місцевості.

Матеріали і методи дослідження

У дослідженні проведено аналіз 600 історій хвороб пацієнтів, які проживають на території Кіровської області, які перенесли гострий коронарний синдром і знаходяться на реабілітації в терапевтичному відділенні Клініки КГМА з грудня 2013 року по лютий 2016 г. Серед них 390 осіб проживали у міських поселеннях, а 210 - в сільських поселеннях. До міст відносили такі населені пункти: м Кіров, м Кірово-Чепецьк, м Слобідської, м Котельнич, м Вятскиє Поляни, м Омутнинск, де рівень доступності та оснащеності лікувально-профілактичних установ знаходиться на високому рівні. Всі інші населені пункти (дрібні міста, села, села і поселення) ставилися до категорії «село».

203 пацієнта від загального числа обстежених (600) мали поєднання патологій: ішемічної хвороби серця і захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Критеріями включення в аналіз вивчення поширеності поєднаної патології були: наявність діагнозу «Ішемічна хвороба серця. Гострий коронарний синдром », госпіталізація для стаціонарного етапу реабілітації в терапевтичне відділення Клініки Кіровської ДМА після перенесеного гострого коронарного синдрому.

Були сформовані дві групи відповідно до верифікувати під час вступу для реабілітації в терапевтичне відділення Клініки Кіровської ДМА діагнозу: I група - 204 пацієнта з нестабільною стенокардією і II група - 396 хворих з інфарктом міокарда.

Діагноз гострого коронарного синдрому встановлювали за даними загальноклінічного дослідження, а також лабораторно-інструментальних (електрокардіографія, ехокардіоскопія і тропоніновим тест - у 100% осіб, коронароангіографія - у 30% хворих).

Наявність патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту визначали за даними амбулаторних карт (наявність протоколу фиброгастродуоденоскопии, проведеної до госпіталізації з приводу гострого коронарного синдрому у 150 (25%) пацієнтів) і даними фиброгастродуоденоскопии, проведеної під час госпіталізації для реабілітації в терапевтичне відділення Клініки Кіровської ДМА у 53 ( 9%) пацієнтів.

Всі отримані дані обробляли з використанням параметричних статистичних методів. Визначалися середня арифметична (М) і середня квадратична помилка (m). Для перевірки достовірності відмінностей за середніми величинами визначали t-критерій Стьюдента при порівнянні середніх величин. Для перевірки відмінностей за абсолютними величинами використовувався критерій хі-квадрат (для значень більше 10) і критерій хі-квадрат з поправкою Йейтса (для значень менше 10). Відмінності оцінювали як достовірні починаючи зі значення p <0,05. Частота народження окремих нозологічних форм на 1000 наявного населення розраховувалася за такою формулою:

n × 1000/600,

де n - кількість пацієнтів з даною нозологій, виявлене в роботі.

результати

Середній вік хворих, які перенесли гострий коронарний синдром і знаходяться на реабілітації в Клініці КГМА, склав 61 ± 9,97 року. Серед них чоловіків 66,5% (399) і жінок - 33,5% (201), середній вік - 59,35 ± 9,79 і 64,28 ± 9,54 року відповідно. Діагноз «нестабільна стенокардія» був виставлений у 34% пацієнтів, з яких 54% (110) становили чоловіки, 46% (94) - жінки, інфаркт міокарда - у 66% досліджених, чоловіків серед них було - 73% (289), жінок - 27% (107). Обидві групи були порівнянні за віком. Результати представлені в табл. 1.

Як видно з табл. 2, різними видами патологій верхніх відділів шлунково-кишкового тракту страждали 34% (203) пацієнтів.

Серед досліджених осіб з гострим коронарним синдромом переважали хворі гастритом, який був виявлений у 174 пацієнтів, що склало 29% від загального числа проаналізованих історій хвороб. Також слід сказати, що значна кількість хворих мали виразкову хворобу дванадцятипалої кишки - 64 (11%) пацієнта і шлунка - 43 (7%) пацієнта, вони посіли друге і третє місця відповідно. Слід зазначити, що значна кількість хворих страждали такими захворюваннями, як: недостатність кардії, на яку хворіли 27 (4,5%) осіб, дуоденогастральногорефлюкс і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, а також рефлюкс-езофагіт - 17 (3%), 10 (2% ) і 13 (2%) пацієнтів відповідно, у 15 (2,5%) і 14 (2%) осіб з гострим коронарним синдромом був верифікований гастродуоденіт і дуоденіт відповідно, у 15 (2,5%) хворих - сумарно ерозії шлунка і дванадцятипалої кишки. Отримані результати узгоджуються з даними ряду інших авторів [2, 12, 17, 21].

Слід також зазначити, що майже 38% хворих одночасно мали кілька різних нозологій захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що становлять від двох до шести.

Звернемося до даних, отриманих при оцінці поширеності патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту на прикладі Кіровської області. Так, бюлетень «Про мікронутріентной недостатності в Кіровській області в 2014 році» говорить наступне: частота народження гастритів і дуоденітів становить 17,08 на 1000 населення, виразкової хвороби - 26,61 на 1000 населення [23]. При порівнянні наведеної в бюлетені частотизустрічальності даних нозологій та кількості пацієнтів з цими ж захворюваннями в рамках даного дослідження (табл. 2), в перерахунку на 1000 наявного населення, виявлено, що частота народження даних патологій серед хворих, які перенесли гострий коронарний синдром, становить 333 хворих гастритами, гастродуоденітами і дуоденіту на 1000 наявного населення та 177 пацієнтів з виразковими дефектами шлунка і дванадцятипалої кишки на 1000 наявного населення, що значно більше, ніж серед всіх жителів Кіровської області.

Як видно з табл. 2, серед пацієнтів, що страждали нестабільною стенокардією, виявлено статистично значимо більше число пацієнтів, що мали патологію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, ніж серед пацієнтів з інфарктом міокарда (43% і 29% відповідно, p <0,01), у 37% хворих в I групі (нестабільна стенокардія) верифицирован гастрит, а в II групі (інфаркт міокарда) - у 25% пацієнтів, p <0,01. Істотної різниці по виразковим дефектам шлунка і дванадцятипалої кишки в групах з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда (21% і 16% відповідно) не виявлено (p> 0,05). Звертає на себе увагу факт народження шлунково-кишкових кровотеч тільки в групі пацієнтів з інфарктом міокарда, хоча частота народження операцій резекції шлунка з приводу виразкової хвороби не розрізнялася між групами (табл. 2). Також у пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда відсоток одночасної наявності виразкових дефектів в шлунку і дванадцятипалої кишці був аналогічним (3% і 3,5% відповідно, p> 0,05).

Додатковим оцінюваним ознакою була залежність народження патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту від місця проживання: в місті чи на селі.

Частота народження осіб з патологією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту була істотно вище в міській місцевості в порівнянні з сільською (37% і 26% відповідно, p <0,05) (табл. 3). Як видно з табл. 3, статистичних відмінностей між різними формами захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у міських і сільських жителів не виявлено (p> 0,05).

Обговорення

Отримані в даному дослідженні результати вказують на суттєво більшу частоту виявлення патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів з гострим коронарним синдромом, які проживають в Кіровській області, ніж серед всіх жителів даної області. Виявлений факт може бути пояснений віковими особливостями контингенту, який переніс гострий коронарний синдром, середній вік якого становить 61,0 ± 9,97 року (літній вік за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров'я), також постійним застосуванням ацетилсаліцилової кислоти, курінням.

Більше число пацієнтів, у яких наявні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, виявлено серед хворих нестабільною стенокардією, ніж серед хворих з інфарктом міокарда, це, ймовірно, пов'язано з тим, що пацієнти з I групи (нестабільна стенокардія) мають значно більший стаж ішемічної хвороби серця і протягом тривалого часу приймають ацетилсаліцилову кислоту в зв'язку з рецидивуючим ангінальних нападами (за призначенням лікаря або при самостійному призначення), а також продовжують палити, перебуваючи на амбулаторному леч еніі (стаціонарне лікування може послужити фактором відмови від куріння, т. к. на території лікувально-профілактичного закладу куріння заборонено), що ускладнює перебіг захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Безпосередньо в міській місцевості більшу частоту зустрічальності патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту серед усіх досліджених осіб з гострим коронарним синдромом можна пояснити вживанням фастфудів, більш високим рівнем стресу, ритмом життя, більш високим, ніж в сільській місцевості. Аналогічна тенденція зберігається і серед пацієнтів з групи перенесли інфаркт міокарда, а також з групи госпіталізованих з приводу нестабільної стенокардії.

Дана робота виявила необхідність подальшого вивчення питання коморбидности гострого коронарного синдрому та патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з точки зору оцінки впливу куріння і прийому препаратів ацетилсаліцилової кислоти на частоту народження патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при гострим коронарним синдромом.

висновки

1. У хворих на гострий коронарний синдром патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту зустрічається частіше, ніж в цілому у жителів області: гастрити, гастродуоденіти і дуоденіти майже в 20 разів, виразкова хвороба - майже в 7 разів.
2. У осіб з нестабільною стенокардією частота народження патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в 1,5 рази вище, ніж у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда.
3. Серед жителів міста пацієнтів з гострим коронарним синдромом, що мають патологію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, в 1,4 рази більше, ніж в сільських поселеннях.

література

1. Звенигородська Л. А., Бондаренко О. Ю. та ін. Віразкова хвороба у людей похилого: КЛІНІЧНІ Особливості та значення Н. pylori // Клин. геронтологія. 2007. № 1. С. 9-14.
2. Pellicano R. et al. Helicobacter pylori and coronary heart disease: which directions for future studies? // Crit. Rev. Microbiol. 2003. Vol. 29, № 4. P. 351-359.
3. Wyrobiec G., Helewski K., Stepien M. Ischemic heart disease and chronic Helicobacter pylori infection - present views // Wiad. Lek. 2001. Vol. 54, № 11-12. P. 684-692.
4. Рекомендації з лікування Гостра коронарного синдрому без стійкого підйому сегмента ST. Розроблено и опубліковані в 2011 р Робоча група Європейського товариства кардіологів (ESC) // Раціональна фармакотерапія в кардіології. 2012. Додаток № 2. С. 3-61.
5. Рекомендації з лікування стабільної ішемічної хвороби серця. Розроблено и опубліковані в 2013 р Робоча група Європейського товариства кардіологів (ESC) // Російський кардіологічний журнал 2014. № 7 (111). С. 7-79.
6. Російські рекомендації з діагностики та лікування Хворов на Гостра інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST електрокардіограмі. Розроблено и опубліковані в 2013 р Комітетом експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів. URL: http://www.athero.ru/STEMI_VNOKFINAL.pdf.
7. Андрєєва Т. І. Навіщо и як слід допомагаті пацієнтам, які палять, у відмові від куріння // Вісник сучасної КЛІНІЧНОЇ медицини. 2010. Т. 3, додаток. № 2. С. 136.
8. McDonagh TA, Woodwardf M., Morrison CE, McMurray JJV, Tunstall-Pedoe H., Lowe GDO, McColl KEL, Dargie HJ Helicobacter pylori infection and coronary heart disease in the North Glasgow MONICA population // European Heart Journal. 1997. Vol. 18. P. 1257-1260.
9. Murray LJ, Bamford KB, O'Reilly DPJ, McCrum EE, Evans AL Helicobacter pylori infection: relation with cardiovascular risk factors, ischaemic heart disease and social class // British Heart Journal. 1995. Vol. 74. P. 497-501.
10. Дудаєва Н. Г., Гречушніков В. Б., Бугаєва І. О., Тарасова Г. М., Головачова Т. В. Імунологічні та морфологічні аспекти діагностики інфекції Helicobacter pylori і вірусів сімейства Herpesviridae // Саратовський науково-медичний журнал. 2010. Т. 6. № 2. С. 361-364.
11. Шилов А. М., Мар'янівський А. А., Петрухіна Н. Б., Зоріна О. А. Взаємозв'язок метаболічно асоційованих серцево-судинних захворювань і запальних захворювань травного тракту (пародонтит, гастрит, ентероколіт) // Ефективна фармакотерапія. 2012. № 3. C. 32-41.
12. Козлова І. В., Логінов С. В., Шварц Ю. Г. Гастроезофагеальний рефлюкс і ступінь езофагіту у хворих на ішемічну хворобу серця: вплив на показники реполяризації міокарда і варіабельність серцевого ритму // Клінічна медицина. 2004. № 9. С. 33-35.
13. Колобов С. В., Лоранская І. Д., Зайратьянц О. В. та ін. Ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки при гострому інфаркті міокарда // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2003. № 1. С. 95-97.
14. Логінов С. В., Козлова І. В., Шварц Ю. Г. Показники реполяризації міокарда, порушення серцевого ритму у пацієнтів з поєднанням ішемічної хвороби серця і ГЕРХ залежно від наявності і ступеня вираженості хелікобактеріоза // Вісник аритмології. 2005. № 42. С. 57-60.
15. Симонова Ж. Г., Мартусевич А. К., Тарловському Е. І. Клініко-гемодинамічна характеристика ефективності ерадикаційної терапії у хворих з поєднанням ішемічної хвороби серця і виразкової хвороби // Архів' внутрішньої медицини. 2014 року, № 5 (19), с. 71-75.
16. De Backer G. Helicobacter pylori infection and coronary heart disease // European Heart Journal. 1997. Vol. 18. P. 1206-1207.
17. Таранченко Ю. В., Звенигородська Л. А. Диференціальна діагностика болів при поєднанні ГЕРХ з ішемічною хворобою серця // Consilium medicum. Додаток. Т. 04. № 6. 2002. URL: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/02_06 c / 3.shtml.
18. Пасічників В. Д., Ковальова Н. І., Суханова Т. К., Івахненко О. І., Сойхер М. І., Слинько Є. І., Позднякова О. Ю. екстрапіщеводних прояви ГЕРХ // Кислотозависимих захворювання шлунково-кишкового тракту: від етіології до діагностики та лікування. Матеріали науково-практичної конференції / За ред. проф. Калініна А. В. М .: ГВКГ ім. Н. Н. Бурденко, 2001. 65 с.
19. Ярустовскій М. Б. та ін. Ефективність застосування антисекреторних препаратів в лікуванні гострих ерозивно-виразкових ушкоджень у хворих з набутими захворюваннями серця // Ріс. журн. гастроентерол. гепатол. Колопроктол. 2004. Т. 14, № 6. С. 33-39.
20. Васильєв Ю. В. Кислотозависимих захворювання шлунково-кишкового тракту і ішемічна хвороба серця // Лікуючий Лікар. 2006. № 1. С. 50-58.
21. Маев І. В., Кучерявий Ю. А., Оганесян Т. С. аллельному поліморфізм інтерлейкіну-1 s при гелікобактеріозом // Росс. журнал гастроентерол., гепатол. і Колопроктол. 2008. № 5. С. 4-11.
22. Павлов О. Н. Носійство Helicobacter pylori як прихований системний фактор ризику // Медичний альманах. 2011. № 4. С. 125-130.
23. Про мікронутріентной недостатності в Кіровській області в 2014 р Управління Федеральної служби з нагляду в сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини по Кіровській області. Кіров, 2015. С. 17.

А. А. Зубарева1
Е. Н. Чичеріна, доктор медичних наук, професор

ФГБОУ ВО КГМА МОЗ РФ, Кіров

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf