інфільтративний туберкульоз

1. патогенез
2. Симптоми інфільтративного туберкульозу
3. Диференціальна діагностика інфільтративного туберкульозу

Інфільтративний туберкульоз легень - специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Серед захворілих вперше, інфільтративний туберкульоз зустрічається в 60% випадків.

патогенез

Інфільтрат - це туберкульозний вогнище з перифокальним запаленням розвивається навколо свіжих або старих вогнищ. Свіжі осередки виникають внаслідок:

• екзогенної суперінфекції;
• ендогенної реактивації.

Патоморфологія. Характерною особливістю інфільтративного туберкульозу є переважання перифокального ексудативногозапалення. У кожному инфильтрате проявляються казеозние вогнища. При виникненні свіжих вогнищ внаслідок екзогенного потрапляння МБТ спочатку розвивається ураження бронхіол. Потім процес поступово переходить на альвеоли з утворенням пневмонических фокусів.

При ендогенної реактивації спостерігається загострення старих вогнищ, які утворюються після лікування інших форм туберкульозу. Навколо них розвивається перифокальное запалення ексудативного характеру. Зміст вогнища розпушується і розплавляється. Надалі запалення вражає лімфатичні судини і стінку бронха, проникає в його просвіт. Звідси процес поширюється на альвеоли з утворенням ексудативних ділянок запалення.

Розвиток інфільтрату обумовлено появою ділянок гігіерсенсібілізаціі легеневої тканини, що виникають при первинному проникненні МБТ (інфікуванні) в організм людини. У цих зонах виникає бурхлива гінерреакція на повторне проникнення МБТ. Такі зони гігіерсенсібілізаціі є набутою властивістю легеневої тканини. Гіперергічними реакція розвивається при великому скупченні збудника в легеневій тканині і при швидкому його розмноженні.

До причин, що сприяють появі інфільтрату, відносяться:

• різні супутні захворювання,
• гіперінсоляція,
• психологічні травми,
• вагітність ,
• пологи,
• аборт,
• інші чинники, що знижують резистентність організму.

За клініко-рентгенологічних ознаками виділяють наступні форми інфільтрату:

• Лобулярний - негомогенная тінь, являє собою великі і малі осередки, які злилися в один або кілька конгломератів, в центрі їх часто відбувається розпад.
• Округлий (Ассмана - Редекера) - округлої форми гомогенна тінь малої інтенсивності з чіткими контурами. Можливе утворення деструкції легеневої тканини, яка визначається на ранніх етапах тільки при томографічних досліджень у вигляді просвітлення.
• Хмароподібний (Рубінштейна) - характеризується наявністю ніжної, слабкої інтенсивності гомогенної тіні з нечіткими розмитими контурами. Часто спостерігається швидкий розпад легеневої тканини і утворення каверни.
• Лобит-поширений інфільтративний процес, який охоплює цілу долю легені. Тінь частіше мас негомогенний характер з наявністю поодиноких або численних
  порожнин розпаду. В окремих випадках можливе утворення порожнин великих або гігантських розмірів. За локалізацією частіше спостерігається правобічний верхнеучастковий лобіт.
• Перісцісуріт - велика інфільтративна тінь з наявністю чіткого краю з одного боку і розмитого - з іншого. Такий характер тіні визначається ураженнях міжчасткових плеври, іноді з накопиченням ексудату. Як і при інших варіантах, може бути розпад легеневої тканини.

Туберкульозний інфільтрат найчастіше локалізується у верхніх відділах легень, але у 3% хворих зустрічається ніжнеучастковая локалізація. Особливістю інфільтрату нижніх часток легенів є складність евакуації казеозних мас через бронх, з яким поєднується порожнину розпаду. Внаслідок цього виникають вогнища і туберкульоз бронха.

Симптоми інфільтративного туберкульозу

інфільтративний туберкульоз не має характерної клінічної картини. Найчастіше він починається і протікає під виглядом іншого захворювання: грип, пневмонії, гострої респіраторної вірусної інфекції, раку легенів (це так звані "маски" туберкульозу). Крім гострого початку, інфільтративний туберкульоз може не мати вираженої інтоксикації. У таких випадках говорять про інаперцептном (тобто безсимптомному) початок та хід процесу.

Часто при початкових формах інфільтративного туберкульозу хворий відчуває нездужання, швидку стомлюваність, погіршення апетиту. Кашлю спочатку може не бути, пізніше він мало помітний, рідко турбує хворого, частіше буває тільки вранці з невеликою кількістю легко откашливаемой мокротиння.

Інфільтративний туберкульоз - це одна зі свіжих форм туберкульозу, тому при зовнішньому огляді хворого виявити ознаки захворювання, як правило, не вдається. Перкуторно дані залежать від розміру інфільтрату. Якщо інфільтрат перевищує 4 см в діаметрі, проявляється притуплення або тупість. Аускультативно відзначається бронхіальне дихання з невеликим фокусом вологих хрипів. При розпаді в мокроті виявляються МБТ.

Прогноз. Сприятливий - повне розсмоктування, що відбувається при невеликих за розмірами инфильтратах. Щодо сприятливий:

а) утворення рубця, що не виявляється при рентгенологічному дослідженні;

б) формування фіброзно-вогнищевого туберкульозу - перифокальнезапалення повністю розсмоктується, сирний вогнище розсмоктується частково, а частково ізвествляется;

в) освіту туберкульом - при наявності казеозних вогнищ великих розмірів.

При несприятливому перебігу інфільтрату казеозние маси розріджується, відокремлюються і відкашлюється. На їх місці утворюється каверна. На внутрішньому поверсі каверни формується казеозно-гнійна оболонка, а по периферії - инфильтрирована тканину каверна утворилася з інфільтрату, має тенденцію до прогресування. Інфільтративний туберкульоз відрізняється від казеозний пневмонії перевагою перифокальних змін над казеозними, відсутністю схильності до нестримного прогресування

Диференціальна діагностика інфільтративного туберкульозу

Найчастіше проводиться з плевропневмонией (крупозної) пневмонією, вірусною пневмонією з атиповим перебігом, легеневим еозинофільним інфільтратом, інфарктом легені, раком легенів (Центральним і периферичним), актиномикозом, кандидоз.

Діагностичні критерії плевропневмонії:

• гострий початок після переохолодження або перенесеного бронхіту, трахеїту, фарингіту;
  плевропневмонія (крупозна пневмонія, лобарная пневмонія, фібринозна повітряна пневмонія) - це пневмонія, при якій уражається сегмент, частка або декілька часток легенів плевра. Розвивається переважно гостро після переохолодження, на тлі хронічного бронхіту, синуситу. На рентгенограмі видно гомогенну тінь, частіше в 3-м сегмент або нижній частині. Необхідно дослідження мокротиння на МБТ і з міток виділення збудника пневмонії та визначення його чутливості до антибіотиків.
• виражені інтоксикаційні симптоми (температура тіла 40-41 ° С, стійко утримується з подальшим критичним зниженням, головний біль, виражена слабкість, млявість) і бронхо-легенево-плевральний синдром (біль в грудній клітці, сильний кашель з мокротою часто рожевого кольору, задишка) ;
• стадийность захворювання, яка втрачається при своєчасному лікуванні;
• чіткі перкуторний і аускультативно зміни в легенях (вислуховується багато розсіяних сухих і вологих хрипів);
• значний лейкоцитоз (20х 109 / л), кількість паличкоядерних нейтрофілів більше 10-15%, значно збільшена ШОЕ;
• рентгенологічно є інтенсивна гомогенна інфільтрація сегмента, частки (часток), яка переважно розташована в середній і нижній частинах, рідше у верхній; визначається випинання межі ураженої частки, залучення в процес плеври;
• швидкий клінічний ефект і розсмоктування пневмонії під впливом антибіотикотерапії. При лікуванні хороший ефект отримують від пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз, макролідів, фторхінолонів, цефалоспоринів 2-3 покоління.

Вірусна пневмонія з атиповим перебігом - клініка таких пневмоній характеризується незначною симптоматикою, іноді має поступовий початок. В аналізі крові відзначається нормальна кількість лейкоцитів, помірний зсув нейтрофілів вліво, моноцитоз, незначне підвищення ШОЕ - до 20 мм / год. Захворювання іноді має тривалий перебіг - до 2 міс.

Діагностичні критерії вірусної пневмонії з атиповим перебігом:

• у хворих на вірусну пневмонію з атиповим перебігом переважають скарги на сильний біль у грудях, озноб, задишку, головний біль. При инфильтративном туберкульозі ці симптоми або відсутні, або виражені незначно;
• рентгенологічна картина відрізняється різко вираженим сітчастим малюнком результаті перібронхіальних і периваскулярних тяжів, що відходять від розширеного і запально зміненого кореня легкого.

Легеневий еозинофільний інфільтрат (легенева еозинофілія, еозинофільна пневмонія , Синдром Леффлера) - захворювання, причиною якого є сенсибілізація організму алергенами різного походження:

• паразитарні (аскаридоз, опісторхоз, трихінельоз та т.д.),
• лікарські засоби (антибіотики, аспірин, фурадонін),
• хімічні речовини,
• алергени рослинного походження і харчових продуктів.

Клінічну картину вперше описано Леффлером. Початок захворювання частіше малосимптомний, іноді гостре. При фізикальному обстеженні часто змін немає або над легенями вислуховуються непостійні сухі або вологі хрипи. На рентгенограмі в будь-якій ділянці легенів видно один або кілька інфільтратів невеликої інтенсивності округлої або неправильної форми з розпливчастими контурами, що нагадують слід "ватного тампона". Під впливом десенсибилизирующей терапії або самостійно інфільтрати швидко зникають, в інших ділянках легень з'являються нові, також короткочасно.

Діагностичні критерії еозинофільного інфільтрату:

• в анамнезі - алергічні захворювання, контакт з алергенами, глистяні інвазії;
• клінічні прояви характеризуються незначними симптомами інтоксикації;
• наявний кашель з мокротою "канаркового" (жовтого) кольору, що обумовлено значним вмістом кристалів Шарко - Лейдена, які утворюються при розпаді еозинофілів
• велика кількість еозинофілів в крові (10-70%) і мокроті;
• рентгенологічно: в різних відділах легенів видно одну або кілька гомогенних тіней різної форми і величини, невеликої інтенсивності, з розпливчастими контурами, як швидко з'являються і зникають.
• під дією десенсибілізації, а іноді без лікування - швидка нормалізація стану хворого і рентгенологічної картини.
• позитивні шкірні реакції на відповідний алерген.

Інфаркт легені - це некроз ділянки легкого внаслідок порушення кровообігу в системі легеневої артерії. Причиною інфаркту легенів є тромбоемболія гілок легеневої артерії.

кашель, біль у грудях , Кровохаркання є загальними симптомами для інфільтративного туберкульозу легенів і для інфаркту. Однак для інфаркту характерний раптовий початок захворювання (біль, кровохаркання, задишка), підвищення температури приєднується пізніше. Перкуторний звук над ділянкою обширного інфаркту, притуплене дихання іноді бронхіальне. Іноді протягом його малосимптомний.
В гемограмі часто немає ніяких відхилень від норми. На тлі ускладнення пневмонією з'являється лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшена ШОЕ. Виявляють стан гіперкоагуляції, пригнічення фібринолізу, які в подальшому можуть змінитися гіпокоагуляцією.

На рентгенограмі класична картина інфаркту легенів представлена ​​трикутної тінню поверненою верхівкою до кореню, гомогенної структури з чіткими контурами. Часто на стороні поразки спостерігають високе стояння діафрагми. Улюблена локалізація інфаркту - в нижніх відділах справа, хоча можливо його формування в будь-який які їй ділянці легенів. Цим інфаркт відрізняється від туберкульозного інфільтрату, для якого характерна негомогенная структура, бронхогенние вогнища, інша локалізація. Іноді інфаркт легкого ускладнюється плевритом, зокрема геморагічним. При зворотному розвитку інфаркту можливо його повне розсмоктування або утворюється лінійний рубець.

діагностичні критерії інфаркту легкого :

• наявність в анамнезі тромбофлебіту вен нижніх кінцівок і малого тазу, септичного ендокардиту, ревмокардіта, вад серця (особливо мітральних з миготливою аритмією), інфаркту міокарда, перелому кісток, пологів, оперативних втручань;
• раптовий початок зазвичай відповідає моменту закупорки тромбом або емболом однієї з гілок легеневої артерії;
• типова клінічна тріада: кашель, гострий біль в грудній клітці (обумовлений реактивним плевритом біля основи інфаркту), кровохаркання. Є також задишка, тахікардія, температура тіла, яка підвищується до 37,2-39,0 ° С;
• над зоною інфаркту - притуплення, бронхіальне дихання, крепітація, шум тертя плеври; акцент і роздвоєння II тону над легеневою артерією;
• рентгенологічно - гомогенна або неоднорідна тінь у формі трикутника з вершиною, зверненої до кореня легені. Тінь іноді може круглясту, овальну або неправильну форму, яка частіше локалізується в середній або нижній частках легені. Тінь має добре або погано окреслені краю (по типу пневмонії, інфільтрату, ателектазу);
• на ЕКГ - перевантаження правих відділів серця;
• в крові відзначаються ознаки гіперкоагуляції.

Рак легенів - злоякісна пухлина, яка розвивається з покривного епітелію слизової оболонки бронхів або з епітелію слизових залоз стінки бронхів (бронхогенний рак, бронхіальна карцинома), рідше - з епітелію альвеол і термінальних бронхів (альвеолярно рак, аденоматоз легенів). Залежно від локалізації бронхогенною раку розрізняють центральну і периферичну форми.

Центральний рак зустрічається в 65% випадків раку легенів. Вражає головні, часткові і початок сегментарних бронхів і викликає порушення їх прохідності. Зростання центральної форми пухлини може бути ендобронхіальний і перибронхіальних. При периферичної формі уражається дистальна частина сегментарних бронхів. Малий периферичний рак легені розвивається в дрібних і найдрібніших бронхах. Серед периферичного раку виділяють кулясту, пневмоніеподобная форми, рак верхівки легень. Периферичний рак легенів може тривалий час не мати клінічних проявів, тому нерідко його виявляють при рентгенологічному обстеженні.

Симптоми раку легенів і інфільтративного туберкульозу мають схожість: рак легенів, особливо в початковій фазі, може протікати безсимптомно або з незначними функціональними розладами. Але при різних варіантах перебігу інфільтративного туберкульозу переважає інтоксикаційний синдром, а при раку - бронхо-легенево-плевральний (біль в грудній клітці, не пов'язана з актом дихання, задишка при порівняно невеликих змінах на рентгенограмі). Виражені клінічні симптоми швидше розвиваються при центральній формі раку, ніж при периферичної.

Результати об'єктивного обстеження часто недостатньо інформативні. При обох захворюваннях аускультативні зміни незначні, сухі хрипи над обмеженою ділянкою легень частіше виявляють у хворих на рак легенів. Притуплення перкуторного звуку з ослабленим диханням і посиленим голосовим тремтінням є ознакою ускладнення раку ателектазом .

Пухлина може локалізуватися у верхній частці легені, мати незначні розміри, нечіткі контури. Гемограма при инфильтративном туберкульозі і раку легенів дуже схожа, хоча при раку частіше спостерігають значне збільшення ШОЕ, анемію. Помірний лейкоцитоз буває при обох захворюваннях. Важливе багаторазове цитологічне дослідження мокротиння, пошуки МБТ.

Діагностичні критерії раку легенів:

• частіше хворіють чоловіки старше 40 років;
• в анамнезі - повторні або затяжні пневмонії, хронічний бронхіт, тривале куріння;
• в клініці переважають бронхо-легенево-плевральні симптоми - кашель (часто сухий або з невеликою кількістю мокротиння, нападоподібний), який може ставати надсадним; кровохаркання (при цьому мокрота має вигляд "малинового желе") біль в грудній клітці, (не пов'язаний з актом дихання), задишка (при невеликих змінах на рентгенограмі). Поступово ці симптоми посилюються;
• збільшення периферичних лімфатичних вузлів, особливо в надключичній області характерно для метастазування пухлини;
• фізикальні зміни при раку легенів без ускладнень мало виражені, але наявність сухих хрипів і притуплення навіть над невеликою зоною ураження характерно дт злоякісної пухлини;
• в аналізі крові відзначається значно збільшена ШОЕ, яка з часом наростає, помірний лейкоцитоз, анемія.

Діагностичні критерії центрального раку легенів:

• для злоякісної пухлини характерно стиснення навколишніх органів;
• першою скаргою хворого при ураженні головного бронха може бути надсадний болезенний кашель, біль у грудях, нестерпна задишка;
• рентгенологічно:

а) ендогенний зростання центрального раку викликає гиповентиляцию або ателектаз сегмента, частки або всієї легені. Якщо пухлина не повністю закриває просвіт бронха, то на бронхограмма видно дефект наповнення бронха, а при повній обтурації - "куксу" бронха ( "ампутація" бронха). Виражені клінічні симптоми спостерігають тільки при ателектазах, що охоплюють частину або всю легеню. Рентгенологічно тінь ателектазу, на відміну від туберкульозного інфільтрату, гомогенна, з чіткими, часто увігнутими контурами, за формою вона відповідає сегменту або долі. Потрібно томографічне дослідження (іноді комп'ютерна томографія), за допомогою якого вдається виявити основний раковий вузол;

б) при перибронхиальном зростанні з'являються грубі тяжі, віялоподібно розходяться від головки кореня назовні. На цьому тлі видно просвіти бронхів з потовщеними стінками ( "симптом волоті"). На томограмах визначається подовження бронха, при якому просвіт верхівкової або заднесегментарной гілки видно протягом 2-3 см замість 0,5-1 см.

• Діагностичні критерії пневмоніеподобная форми периферичного раку
  проявляється рентгенологічним синдромом легеневого інфільтрату:
• біль в грудній клітці, який може мати різний характер і інтенсивність (тупий або гострий, локальний або поширений, періодичний або постійний, не пов'язаний з актом дихання або посилюється на вдиху);
• задишка при цій формі відзначається рідко. Поява і наростання її обумовлені появою метастазів в лімфатичних вузлах середостіння або міліарний дисемінації в легенях;
• кашель, мокрота, кровохаркання - з'являються при ураженні пухлиною великого бронха;
• рентгенологічні ознаки:

- Переважна локалізація в 3-м (передньому) сегменті і нижній частці правої легені;

- Контур тіні периферичного раку горбистий внаслідок нерівномірного зростання окремих ділянок пухлини;

- Контур тіні пухлини також нечіткий, представлений короткими тяжами - "вусиками", "промінчиками", які спрямовані в навколишню тканину і утворюють картину "променистого вінця" ( "злоякісної корони"). Освіта "променистого вінця" виникає внаслідок поширення пухлини вздовж стінок бронхів, лімфатичних і кровоносних судин. Він ніжний, радіальний малюнок.

- Наявність вирізки Ріглер;

- Структура тіні пухлини неоднорідна - вона немов складається з окремих крутих невеликих тіней, які щільно прилягають одна до одної (симптом "многоузловатості");

• в аналізі крові відзначається значно збільшена ШОЕ, помірний лейкоцитоз, анемія ;
• бронхоскопіческую - прямі і непрямі ознаки:

- Переважна локалізація в передньому сегменті верхньої частки правої легені;

- Кругла, форма пухлини характерна для вузлів діаметром 3-4 см, а вузли 1-1,5 СГУ мають полігональну форму, з неоднаковими по протяжності боками;

• на бронхограмма - звуження бронха при входженні в пухлину, збереження його просвіту в інших ділянках;
• Протягом прогресуюче.

Для раку верхівки легені (пухлина Пенкоста) характерні симптоми, обумовлені стискуванням або поразкою симпатичного стовбура:

• атрофія м'язів передпліччя;

• плескіт - біль в плечовому суглобі, плечі, пальцях;

• тріада Бернар - Горнера - птоз, міоз, енофтальм ;

• рак верхівки легені має відносно гомогенну структуру, опуклий вниз нижній контур. Можливо його ускладнення деструкцією I-II ребер, поперечних відростків грудних хребців.

Актиномікоз - хронічне гранулематозное ураження легень, відноситься до псевдомікози. Збудником актиномікозу є актиноміцети, які займають проміжне місце мім бактеріями і грибками і знаходяться в організмі людини як сапрофіти. При зниженні опірності (важкі хронічні захворювання, застосування цитостатиків, глюкокортикоїдів) настає активація ендогенної інфекції і поширення її з інших органів в легені, хоча трапляється і екзогенне зараження аерогенним шляхом.

У разі центральної локалізації вогнища в легенях (бронхопульмональная форма) розвиток хвороби поступове, клінічні ознаки мало виражені і можуть нагадувати туберкульоз. Хворі скаржаться на кашель, тупий біль в грудях, неправильного характеру підвищену температуру тіла, пітливість. Надалі мокрота стає слизисто-гнійної, з прожилками крові. В мокроті знаходять щільні зерна-друзи актиноміцетів.
У разі субплевральной локалізації процесу і переходу на плевру (плевропульмональний форма) з'являється сильний біль в грудній клітці, що підсилюється при кашлі, глибокому вдиху, різких рухах хворого. Кашель сухий, надривний. Процес поступово переходить на м'які тканини, прилеглі кістки. На грудній клітці утворюються дерев'янисті щільні інфільтрати, можливе формування свищів. Все це нагадує туберкульоз, яким також властиве ураження легень, плеври, кісток.

При обох варіантах перебігу у міру прогресування в легких формуються абсцеси. Актиномікоз здатний швидко фібротизації. У легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи. У крові виявляють високий лейкоцитоз, підвищену ШОЕ. На рентгенограмі видно інтенсивний інфільтрат, що займає сегмент або цілу частку. Поразка частіше в нижніх відділах легких, хоча можлива локалізація у верхній частині. Плевра потовщена, на відміну від туберкульозу, немає вогнищ бронхогенной дисемінації.

Для встановлення діагнозу має значення знаходження друз актиноміцетів в мокроті або виділених з свищів, гістологічне дослідження біопсійного матеріалу. Для виключення туберкульозу потрібні багаторазові пошуки МБТ. На відміну від туберкульозу, хороший терапевтичний ефект отримують при застосуванні антибіотиків пеніцилінової групи, аміноглікозидів, сульфаніламідів.

Діагностичні критерії актиномикоза:

• поступовий розвиток захворювання, кашель, температура субфебрильна або висока, кровохаркання, біль в грудній клітці від помірної до дуже сильної, "вогненної", протягом хвилеподібний;
• деревянистое ущільнення і болючість м'яких тканин грудної клітки, утворення свищів, притуплення перкуторного звуку, сухі і вологі хрипи, шум тертя плеври;
• рентгенологічно - інтенсивне, гомогенне, з чіткими контурами затемнення частки або сегмента, потовщення плеври, локалізація в нижніх відділах; іноді спостерігається остеоліз ребер, хребців, періостит;
• крім легких, спостерігаються ураження плеври, лімфатичних вузлів, деструкції кісткових структур грудної клітини;
• діагноз підтверджується виявленням друз актиноміцетів в мокроті, виділених з свищів.

Кандидамікоз (кандидоз) легких - гостре або хронічне захворювання, обумовлене дріжджоподібними грибками роду Candida. Найчастіше це захворювання викликають Candida albicans, які є умовно-патогенними для людини, їх виявляють у 30-80% випадків у практично здорових людей. Активізація і розмноження збудника спостерігається в умовах зниження опірності організму на тлі важких хронічних заболеdfній, застосування великих доз антибіотиків.

Діагностичні критерії кандидомікозу:

• розвиток гостре або хронічне на тлі важких захворювань при застосуванні антибіотиків;
• часто поєднується з кандидозним фарингіт, глоситом, ларингіт;
• кашель з невеликою кількістю слизового мокротиння, температура тіла 37-39,0 ° С,
• кровохаркання;
• сухі і вологі хрипи над середніми і нижніми відділами легенів, іноді взагалі відсутні;
• рентгенологічно - інфільтрат з нечіткими контурами в середніх і нижніх відділах
  легких;
• виявлення збудника в матеріалі, взятому при бронхоскопії;
• в крові - позитивна реакція аглютинації з антигеном збудника при розведенні сироватки 1: 200 і вище;
• швидка позитивна динаміка при застосуванні протигрибкових препаратів.