Неврологія дітей першого року життя. Міфи і реальні факти

Ця стаття для батьків малюків першого року життя. У ній ми акцентуємо вашу увагу на неврологічних висновках, явищах гіпердіагностики і деяких помилках, з якими вам, можливо, доведеться зіткнутися в процесі спостереження малюка лікарями до 12 місяців.

Міф №1. Перинатальна енцефалопатія (ПЕП) вимагає обов'язкового медикаментозного лікування. В іншому випадку загрожує трансформацією в серйозні неврологічні захворювання (ДЦП, затримка психомовного розвитку і т.д.)

Багато батьків дітей першого року життя чули абревіатуру ПЕП (перинатальна енцефалопатія).

Цей діагноз дуже поширений в нашій країні, активно ставиться дитячими неврологами і тягне за собою довгу низку позапланових неврологічних оглядів, медикаментозного лікування, масажів, медотвода від щеплень і, що найнеприємніше, хвилювань батьків, пов'язаних з можливим негативним прогнозом стану здоров'я їхньої дитини.

ПЕП - це застарілий термін. У сучасній неврології використовують визначення - гіпоксично-ішемічна перинатальна енцефалопатія або перинатальна асфіксія.

Причиною виникнення даного стану є дефіцит кисню в крові і / або зменшення показників мозкового кровотоку у плода або новонародженого перед пологами, в процесі народження і перші години життя.

Частота даного захворювання в країнах Європи і Північної Америки становить 1-8 на 1000 новонароджених. У Росії даний діагноз встановлюють кожному 5-му немовляті. У наявності величезна частка гіпердіагностики.

Згідно з даними великих західних досліджень, прогноз ПЕП залежить від ступеня тяжкості даного стану, яку орієнтовно можна співвіднести з оцінкою за шкалою Апгар.

1. Легка ступінь (Апгар 6-7 балів) - 97-100% - повне відновлення без наслідків (без медикаментозної терапії).
2. Середній ступінь (Апгар 4-5 балів) - в 20-35% випадків призводить до неврологічних порушень.
3. Важка ступінь (Апгар 0-3 бали) - ризик стійкою неврологічної патології вкрай високий.

Таким чином, якщо оцінка по Апгар була вище 7 балів, після народження не виникло ніяких ускладнень, вас вчасно виписали з пологового будинку без додаткового лікування і обстежень, малюк розвивається відповідно до вікових норм, добре їсть, додає у вазі і т.д., а при черговому огляді вашій дитині ставиться діагноз: ПЕП; правомочність цього діагнозу під великим сумнівом ...

Призначувана в даному випадку медикаментозна терапія (циннарізін, кавінтон, енцефабол, актовегін і т.д.) ніяк не обгрунтована. Доведено, що навіть при шкалою Апгар 6-7 балів (легка ступінь тяжкості ПЕП) без будь-якого медикаментозного лікування у 97-100% пацієнтів повністю відсутні будь-які неврологічні наслідки, а у решти 3% зміни мінімальні і не проявляються руховими порушеннями, зниженням IQ і затримкою розвитку.

При встановленні вашій дитині «можливо» необгрунтованого діагнозу ПЕП і призначення медикаментозного лікування не варто повністю ігнорувати дану ситуацію. Варто подумати про альтернативну консультації невролога, який діє згідно з принципами доказової медицини. Це допоможе уникнути прийому непотрібних ліків і збереже спокій у вашій родині в такі важливі перші місяці життя Вашого малюка.

Міф № 2. Розширені шлуночки головного мозку (ГМ), симптом Греффе і / або «велика» надбавка окружності голови є симптомами підвищення внутрішньочерепного тиску і служать підставою для призначення медикаментозного лікування.

Гипертензионно-гідроцефальний синдром (ГГС) - це ще один вкрай поширений діагноз, який в нашій країні виставляють дітям на першому році життя.

По-перше, необхідно відзначити, що справжнє підвищення внутрішньочерепного тиску виникає в результаті досить серйозного ряду причин: об'ємне утворення ГМ (аневризма судини, пухлина і т.д.), запалення структур ГМ, підвищення продукції ліквору (спинно-мозкової рідини), блок відтоку ліквору ( порушення будови лікворсодержащіх просторів, крововилив в шлуночки ГМ і т.д.).

По-друге, будь-яка з цих станів характеризується низкою симптомів, не виникає на порожньому місці і супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску, яке проявляється стійким вираженим занепокоєнням дитини, порушеннями сну, апетиту, блювотою, вибухне джерельця і ​​поступовим розбіжністю швів між кістками черепа, прогресуючим зростанням розмірів шлуночків ГМ за даними УЗД головного мозку (НСГ).

Наявність у дитини лише одного з перерахованих вище симптомів ставить діагноз «підвищення ВЧД» під сумнів.

Симптом Греффе (поява смужки білка (склери) між верхньою повікою і райдужкою ока) досить поширене явище у дітей перших місяців життя. Це пов'язано з деяким невідповідністю розмірів очниці і очного яблука. У процесі росту обсяг очниці збільшується, очне яблуко займає більш глибоку позицію, і смужка склери над райдужкою зникає.

Приріст окружності голови служить для невролога орієнтовним ознакою, за яким можна запідозрити про ВЧГ, за умови наявності інших симптомів.

У нормі найбільш активно окружність голови (ОГ) збільшується в перші місяці життя: 1 міс. - до 3,5 см; 2 міс. - 2 см і 3 міс. - 2 см. Далі темпи знижуються і надбавка становить в середньому по 1-1,5 см в місяць до 6 міс. У недоношених дітей ці темпи значно вищий. Уявлення про те, що надбавка становить по 1-1,5 см в місяць помилково!

Не існує і абсолютних норм ОГ. Правильно відштовхуватися від показників при народженні, адже якщо при народженні ОГ склала 33 або 35 см, а надбавка за 1 місяць - 3 см, то в підсумку показник до 1 міс. буде відповідно - 36 і 38 см, і обидва значення є нормою.

Але навіть якщо темпи зростання ОГ Вашої дитини трохи перевищують норму і немає інших симптомів підвищення ВЧД - це варто швидше сприймати як індивідуальну особливість. Можливо, має місце спадковість. Варто звернути увагу на розмір голови мами і тата, адже дитина могла успадкувати більшу окружність голови у кого-то з вас.

Нейросонографія (УЗД головного мозку) дозволяє візуалізувати структури головного мозку. Це можливо тільки за умови відкритого великого джерельця (БР) і його достатнього розміру. Чим БР більше, тим більше структур можна переглянути. Існують певні норми розмірів структур ГМ, проте оскільки даний метод досить новий (активно його застосовують близько 15 років), ці норми періодично переглядають. Так, ще 10 років тому вважалося, що розміри основних структур, що містять ліквор (спинномозкову рідину - СМР), повинні бути не більше 3 мм, однак на даний момент це значення зросло до 4-5 мм. Картина також може змінюватися з віком. Ми часто бачимо незначне збільшення даних розмірів в рамках норми при порівнянні даних при народженні і, наприклад, до 3 місяців. Це так само є фізіологічним.

А що якщо розміри лікворсодержащіх просторів перевищують норму? Наскільки це є приводом для занепокоєння?

Перевищення розмірів на 1-2 мм без будь-яких інших неврологічних симптомів і динаміки варто розглядати як можливу індивідуальну норму для конкретної дитини. Адже ми не лікуємо дані НСГ, ми повинні дивитися на всю ситуацію в комплексі.

Також незначне збільшення розмірів зовсім не свідчить про підвищення внутрішньочерепного тиску. ВЧД достовірно вимірюється тільки при проведенні пункції, а розширення лікворсодержащіх просторів на НСГ говорить лише про їх розширення, а не про підвищення внутрішньочерепного тиску. Ліквор заповнює розширені простору компенсаторно, що забезпечує сталість внутрішньочерепного тиску і амортизаційний ефект.

Міф №3. Субепендімальние кісти, виявлені при проведенні УЗ головного мозку, є ознакою перенесеного нестачі кисню в момент народження і є показанням для проведення медикаментозного лікування і вимагають обов'язкового УЗД контролю.

Субепендімальние кісти досить часто візуалізуються при проведенні НСГ у дітей перших місяців життя. Ці утворення являють собою дрібні порожнини, що містять ліквор, що розташовуються під оболонкою (епендимою), що вистилає порожнини головного мозку. Виникають в процесі пологів в результаті пошкодження чутливих стінок дрібних судин (частіше 1-2) у новонароджених, з яких відбувається незначне відходження крові, яка потім переробляється спеціальними клітинами, а що утворилася порожнеча заповнюється ликвором. Протягом декількох місяців стінки кісти спадаються і її вже не буде видно на НСГ.

Ці найдрібніші крововиливу не порушують структуру функціональних зон ГМ, тому не призводять до неврологічних порушень. Вони не вимагають УЗ контролю, підвищеної уваги невролога і, особливо, медикаментозного лікування, оскільки зникають самі собою.

Міф №4. Маленький розмір джерельця у новонародженого - це ризик його швидкого закриття і розвитку внутрішньочерепної гіпертензії. В даному випадку прийом вітаміну Д протипоказаний, оскільки прискорює темпи закриття джерельця.

Хочеться відразу звернути увагу на те, що не існує абсолютних норм розмірів великого джерельця (БР) і темпів його закриття у немовлят. В середньому, закриття БР відбувається до 12 місяців, але є діти, у яких він зникає в 4 або в 18 міс. Твердження, що раннє закриття джерельця призведе до підвищення внутрішньочерепного тиску, так як «мозку буде нікуди рости», абсолютно безпідставно і не має нічого спільного з законами нормальної фізіології. Навіть при закритті БР череп продовжує рости за рахунок активного ділення клітин кісткової тканини, що розташовуються на кордонах між кістками черепа, в так званих швах.

Існує ряд захворювань, які супроводжуються краніосінестозамі - патологічним раннім зрощенням швів кісток черепа, що може стати причиною розвитку ВЧД. Але ці зміни часто діагностуються при народженні, в перші дні життя і мають генетичну природу.

З огляду на все сказане вище, стає зрозуміло, що маленькі розміри джерельця НЕ служать підставою уникати прийому вітаміну Д, якщо існує така необхідність. Прийом даного препарату в профілактичних і терапевтичних дозах ніяк не позначається на темпах закриття БР, і тим більше не приведе до заростання швів черепа і підвищення внутрішньочерепного тиску.

Носко Анастасія - дитячий невролог.

Дитяча клініка Європейського Медичного Центру +7 (495) 933-66-55. ЦІЛОДОБОВО