Сечокислий діатез - чи завжди це прояв порушеного пуринового обміну?

Сечокислий діатез часто розглядається як синонім нервово-артритического діатезу, який є одним з варіантів аномалії конституції. Поняття «конституція» характеризує сукупність морфофункціональних властивостей організму дитини, що визначають індивідуальні особливості його реактивності [1-3]. Діатез, або інакше аномалія конституції, характеризує особливості того чи іншого виду обміну, які в певних умовах можуть реалізуватися в патологію. Для нервово-артритического діатезу характерна підвищена інтенсивність пуринового обміну, кінцевим продуктом якого є сечова кислота (МК). Як і інші типи діатезу, сечокислий діатез не розглядається як патологія, а є прикордонним станом, що характеризується підвищеним ризиком виникнення ряду захворювань. При цьому виді діатезу є схильність до дискинезиям шлунково-кишкового тракту з виникненням ацетонемічного блювання, частіше зустрічається серцево-судинна патологія, захворювання нервової системи, артрити, сечокам'яна і жовчнокам'яна хвороби, цукровий діабет та ін. Сам по собі факт порушення обміну МК, з точки зору проф. Н. П. Шабалова, є важливим, але не єдиним маркером цього виду діатезу, який може привертати до деяких видів патології. В цьому плані в рамках даної публікації хотілося б підняти питання - чи завжди слід розглядати сечокислий крісталлуріческій діатез як сечокислий діатез у зв'язку з порушенням пуринового обміну. Перш за все, слід визначитися, що характеризує сечокислий крісталлуріческій діатез і чи відрізняється він від сечокислого діатезу в загальноприйнятому розумінні? Основним і визначальною ознакою цього виду діатезу є часто виникають кристали МК або її солей в осаді сечі. Але цей феномен як раз і є одним з ознак, що характеризують сечокислий діатез, в основі якого лежить надмірне утворення МК як прояв напруженості пуринового обміну. Тому слід було б розглядати сечокислий крісталлуріческій діатез (МКД) як синонім мочекислого діатезу, а значить, і нервово-артритического діатезу. Причини виникнення кристалів МК і її солей різні (рис. 1). У клінічній практиці нерідко зустрічаються діти, в осаді сечі яких часто виявляються кристали МК і її солей при відсутності будь-яких ознак нервово-артритического діатезу. Іншими словами, відсутня підвищена нервова збудливість як в грудному віці, так і в наступні вікові періоди. Відсутня у них і прискорене психічний розвиток, немає емоційної лабільності, немає схильності до ацетозу, а тому у них немає підвищеного рівня кетонових тіл, аміаку, МК в крові, т. Е. Не розвивається ацетонемічний криз. Звертає на себе увагу і той факт, що у цих дітей відсутнє гіперурикозурія, а сечокисла кристалурія спостерігається навіть при відсутності підвищеної осмоляльності сечі, т. Е. Кристалурія виникає в неконцентрированной сечі. Це дозволяє виділяти цей вид діатезу як особливий різновид мочекислого діатезу і, у всякому разі, не розглядати його як прояв нервово-артритического діатезу. Якщо немає порушення пуринового обміну, що ж тоді лежить в основі цього різновиду діатезу? В основі розвитку сечокислого крісталлуріческого діатезу лежить знижена здатність сечі запобігати утворенню кристалів виділяється МК і її солей. Відомо, що сеча має підвищену розчинну здатність в порівнянні з водою. Це обумовлено тим, що сеча являє собою складний багатокомпонентний розчин, що містить різні іонізовані елементи кристалічних речовин і крупномолекулярні органічні колоїдні субстанції. Взаємодія між ними забезпечує підвищену розчинність солей в одиниці об'єму [4]. Тому навіть при високій концентрації крісталлообразующіх солей (в даному випадку МК і її солей - уратів) не відбувається утворення кристалів. МК і її солі, як відомо, погано розчиняються в кислому сечі і тим гірше, чим нижче рН сечі. При цьому їх концентрація в сечі може бути незначною, і навпаки, якщо реакція сечі стає нейтральною або лужною, випадання кристалів не відбувається навіть в умовах гіперурикозурії. Тому сечокислий крісталлуріческій діатез на відміну від сечокислого діатезу доцільно розглядати не як прояв порушеного пуринового обміну, а як наслідок обмеженої здатності дистального відділу канальця подщелачивать сечу. Ця здатність, як відомо, пов'язана з функцією аммоніогенез. Аммоніогенез завжди пов'язаний з найдавнішою функцією канальцевого епітелію - ацидогенез, при якому відбувається синтез іонів водню (Н +) під дією ферменту карбоангідрази, присутнього в канальцевом епітелії. Утворені Н + секретируются в просвіт канальця і ​​тим самим подкисляют сечу. Підвищене утворення і секреція їх настає при накопиченні в процесі обміну кислих валентностей, що сприяє підтримці кислотно-лужного стану організму. У нормі підвищений ацидогенез завжди супроводжується посиленням утворення аміаку під впливом ферменту глутамінази, відщеплюється аміак від глутаміну. Аміак дифундує в просвіт канальця і, з'єднавшись з Н +, утворює іон амонію (NH4 +), який і подщелачивает сечу. Недостатня функція аммоніогенез проявляється ацидурія, коли рН сечі стабільно низький і не перевищує 6.0, що сприяє випаданню кристалів МК. Порушення цієї функції може мати спадкову природу і носити сімейний характер. До недавнього часу цей варіант мочекислого діатезу розглядався як ідіопатичний. Порушення функції аммоніогенез може виникнути вдруге на тлі будь-якої ниркової патології з розвитком тубулоинтерстициального синдрому.

Таким чином, розглядаючи сечокислий діатез з позицій сьогоднішнього дня, слід відрізняти діатез, зумовлений особливістю пуринового обміну, від діатезу, викликаного порушенням функції аммоніогенез. При цьому важливо виділяти первинну форму порушеного аммоніогенез, яка, швидше за все, має сімейний характер, і саме ця форма і повинна характеризувати цей вид мочекислого діатезу, який на відміну від нервово-артритического діатезу доцільно назвати МКД. Виділення цього різновиду діатезу дозволить більш раціонально здійснювати профілактику можливого переходу даного виду діатезу в Сечокислий нефропатию, а далі - в інтерстиціальнийнефрит дізметаболіческіе генезу або сечокам'яну хворобу (рис. 2). При цьому діатезі немає ніякої необхідності, на відміну від нервово-артритического діатезу, суворо дотримуватися дієти з обмеженням продуктів, багатих пуринами, бо тут немає порушення пуринового обміну, а тому немає гіперурикемії і гіперурикозурії. Необхідно лише підтримувати достатній діурез і сприяти подщелачиванию сечі періодичним призначенням цитратов, відповідних мінеральних вод і ряду інших препаратів, прагнучи підтримувати рН сечі в межах 6,4-6,8.

Мал. 2. Еволюція мочекислого крісталлуріческого діатезу

Сечокисла нефропатія на відміну від МКД - це вже патологія, і її виникнення пов'язується досі з наявністю у таких дітей нервово-артритического діатезу, т. Е. З порушенням пуринового обміну [5-7]. Однак уратних нефропатія виникає не тільки в результаті порушення пуринового обміну, коли є підвищений ендогенний синтез МК, але і як наслідок порушення транспорту її в нирках, а також з-за низької ингибиторной здатності сечі, яка реалізується порушенням утворення аміаку дистальним відділом нефрона.

Термін «сечокисла (урикозуричний) або уратних нефропатія» часто використовується для визначення різних захворювань, пов'язаних так чи інакше з порушенням обміну МК і виявляються при цьому або ураженням нирок, або тільки сечовивідних шляхів. У першому випадку, коли кристалізація виникає в паренхімі (интерстиции) нирок і у відповідь на це виникає абактеріальний запальний процес, слід говорити про інтерстиціальний нефрит. У другому випадку, коли кристалурія виникає лише в просвіті канальців, це може бути нормою, або характеризувати наявність мочекислого крісталлуріческого діатезу, або бути проявом уратной нефропатії.

Основною ознакою МКД є виникнення підвищеного кристаллообразования. Якщо кристали МК або її солей утворюються в своїй масі в просвіті канальців і паренхіма нирки не уражається, а в осаді сечі є тільки кристалурія, то це ще не нефропатія. Це може бути нормою, коли при надлишку екзогенних пуринів посилюється виділення утворюються дрібних кристалів сечокислих солей і не виникає умов для освіти з них мікролітів. Коли те ж саме спостерігається при відсутності надлишку екзогенних пуринів і немає підвищеного ендогенного їх утворення (немає гіперурикозурії), то слід припускати наявність МКД.

У практичній роботі педіатра, а також дитячого нефролога часто ставиться діагноз «сечокисла або уратних нефропатія», якщо в осаді сечі виявляються кристали МК або її солей. Сам факт наявності кристалів солей не є підставою для постановки даного діагнозу. Про дизметаболічною нефропатії слід говорити лише при часто спостерігається кристалурії, супроводжуваної періодично мікрогематурією, абактериальной лейкоцитурией, а також дизурією. При цьому відсутня порушення функції нирок, т. К. Крісталлообразованія і їм обумовлений патологічний процес виникають лише в просвіті сечовивідних шляхів, не зачіпаючи запальним процесом інтерстиціальну тканину нирок. Однак підвищене утворення кристалів при обмінної нефропатії може спостерігатися і в інтерстиції нирок, що часто зумовлює появу при ультразвуковому дослідженні ехоположітельних сигналів, які зникають при достатньому питному режимі. При цьому немає запального процесу в інтерстиції, виникнення якого буде характеризувати перехід обмінної нефропатії в інтерстиціальнийнефрит дізметаболіческіе генезу. В цьому випадку можуть бути виявлені порушення функції нирок за рахунок ураження тубулоінтерстіціа у вигляді зниження концентраційної здатності нирок, ацідо- і аммоніогенез, що на ранніх етапах може бути виявлено при проведенні навантажувальних проб.

Якими мають бути дії лікаря, якщо при обстеженні дітей з сечокислий кристаллурией не виявляється гіперурикемія і гіперурикозурія? При виявленні підвищеної кристалурії необхідно, перш за все, виключити наявність ацидурія. Для цього слід визначити рН в різних за часом зібраних порціях сечі. При виявленні постійно низьких значень рН (<6,0) для з'ясування причини потрібно оцінити функцію аммоніогенез. Це можна здійснити за допомогою проведення навантажувальної проби з хлористим амонієм (проба Ронга-Девіса) [8]. При цьому повинен виникнути компенсований метаболічний ацидоз, у відповідь на який посилюється освіту і виділення іонів водню дистальним відділом канальців і утворення аміаку з глутаміну шляхом активації ферменту глутамінази. Оскільки ця проба трудомістка, вимагає використання складної і дорогої апаратури і погано переноситься хворими, була розроблена і запропонована нагрузочная проба з лазиксом [8, 9], яка, не викликаючи ацидозу, сприяє посиленню ацідо- і аммоніогенез. Відсутність або недостатня освіта аміаку в відповідь на навантаження вказує, що причиною ацидурія є знижений аммоніогенез. Ця так звана ідіопатична форма сечокислий нефропатії фактично є тубулопатій дистального канальця, що приводить до ацидурія.

У зв'язку з цим слід розрізняти два різновиди мочекислого діатезу - діатезу, обумовленого напруженістю пуринового обміну, що протікає з підвищеним виділенням з сечею МК і її солей, і діатезу, викликаного зниженою здатністю дистального відділу нефрона подщелачивать сечу. Це сприяє ацидурія і випадання кристалів МК і її солей при відсутності гіперурикозурії. Другий різновид мочекислого діатезу на відміну від нервово-артритического варіанти мочекислого діатезу слід позначити терміном «сечокислий крісталлуріческій або ацідуріческій діатез», що носить часто сімейний характер і обумовлений зниженою здатністю нирок подщелачивать сечу, підкреслюючи тим самим, що основною ознакою його є ацидурия. Таким чином, потрібно диференційований підхід до пацієнтів, у яких спостерігається уратная кристалурія. При виявленні ацідуріческого діатезу немає ніякої необхідності обмежувати дитину, як, втім, і дорослого, в прийомі продуктів, багатих пуринами. Лікування і профілактика у таких осіб повинні бути спрямовані на підвищений прийом рідини і на подщелачивание сечі. Що стосується фітотерапії, то вона повинна контролюватися не тільки величиною діурезу, але і обов'язково реакцією сечі

література

1. Маслов М. С. Аномалії конституції (діатези) у дитячому віці / Багатотомне керівництво по педіатрії. Під ред. проф. Тур А. Ф. М., 1960, т. 1, с. 471-524.
2. Сергєєв Ю. С. Конституція людини, конституційні типи, аномалії конституції і діатези у дітей // Педіатрія. 2005, № 5, с. 67-71.
3. Шабалов Н. П. Діатези і аномалії конституції як педіатрична проблема // Педіатрія. 2005, № 5, с. 72-76.
4. Томах Ю. Ф., Клепіков Ф. А. Крісталлуріческіе діатези. Харків, 1992. С. 24-49.
5. Юр'єва Е. А., Длин В. В. Обмінні нефропатії у дітей. В кн .: Дисметаболічні нефропатії, сечокам'яна хвороба і нефрокальциноз у дітей. М., 2005. С. 9-72.
6. Коровіна Н. А., Захарова І. Н., Гаврюшова Л. П. та ін. Дисметаболічні нефропатії у дітей: діагностика та лікування (керівництво для лікарів). М., 2007. С. 12-16.
7. Малкоч А. В. Дісметаболісескіе нефропатії і сечокам'яна хвороба. В кн .: Практичний посібник з дитячих хвороб. Т. 6: Нефрологія дитячого віку. Під ред. Таболіна В. А., Бельмер С. Б., Османова І. М. М., 2005. С. 472-516.
8. Ривкін А. М., Папая А. В. Лабораторна діагностика: дослідження сечі і клінічна оцінка результатів. В кн .: Клінічна нефрологія дитячого віку. Під ред. проф. Папаяна А. В. СПб, 1997. С. 60-80.
9. Архипов В. В., Ривкін А. М. Діагностика функціонального стану нирок з використанням фуросеміду. Методичні рекомендації. Під ред. проф. Папаяна А. В. СПб, 1996. 13 с.

А. М. Ривкін, кандидат медичних наук, доцент

СПбГПМА, Санкт-Петербург

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf