Лікування хворих неерозівной рефлюксной хворобою

1. Результати дослідження
2. Обговорення
3. Висновки

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є в даний час одним з найбільш поширених захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і по праву вважається хворобою XXI століття [1].

ГЕРБ розвивається, коли рефлюкс вмісту шлунку в стравохід викликає поява турбують пацієнта симптомів і / або розвиток ускладнень. При цьому найбільш характерними симптомами є печія і регургітація, а найбільш поширеним ускладненням - рефлюкс-езофагіт [2].

Клінічні прояви та ускладнення ГЕРХ знижують якість життя, а також працездатність хворих і ставлять дане захворювання в ряд соціально значущих. Так, печія, яка є найбільш характерним симптомом захворювання, погіршує якість життя у 60% європейських респондентів [3]. За результатами російських епідеміологічних досліджень, проведених в Новосибірську, Санкт-Петербурзі і Красноярську (1700, 1898 і 508 опитаних відповідно), зазначено, що печія має місце у 46-60% жителів даних міст [1]. В середньому по Росії поширеність ГЕРХ становить 13,3%, що незначно відрізняється від даних, отриманих в європейських країнах і США [3]. При відсутності своєчасної діагностики та ефективного лікування у значної кількості хворих ГЕРХ відзначається схильність захворювання до прогресування та розвитку ускладнень, таких як пептичні стриктури стравоходу, кровотечі і стравохід Барретта [4].

Терапія ГЕРБ включає рекомендації щодо зміни способу життя, харчування хворих і медикаментозну терапію, спрямовану на запобігання рефлюксу, зниження агресивності рефлюктата і захист слизової оболонки (СО) стравоходу від його шкідливої ​​дії. Головним напрямком в медикаментозної терапії ГЕ в даний час є використання лікарських засобів з антисекреторним ефектом. При цьому препаратами вибору в терапії ГЕ, незалежно від клініко-ендоскопічного варіанту, вважаються інгібітори протонної помпи (ІПП), які ефективно пригнічують секрецію соляної кислоти в шлунку, сприяючи тим самим підтримання високого рівня внутрішньотравного рН протягом тривалого часу. Однак використання монотерапії ІПП для лікування неерозівной рефлюксної хвороби (НЕ Б) не завжди усуває симптоми захворювання - приблизно у 50% хворих НЕ Б відсутній терапевтичний відповідь (купірування симптоматики) на чотиритижневий курс терапії ІПП в стандартних дозах [5].

Поряд з соляною кислотою, що закидається в стравохід зі шлунку при гастроезофагеальному рефлюксі (ГЕР), істотну роль в генезі розвитку клінічних проявів ГЕРХ грають ряд інших некислотних факторів. Відзначено, що найбільш частим тригером симптомів ГЕ є їжа, особливо підвищеної жирності. Крім того, причинами появи симптомів можуть бути вплив на стравохід обсягу рефлюктата (рідкого або газоподібного) та розлади перистальтики стравоходу. Жовчні рефлюкси можуть бути інший можливою причиною симптомів печії, а поєднання жовчних з кислотних рефлюкс істотно корелює з виразністю ГЕРБ. Певну роль в сприйнятті внутріпіщеводних стимулів відіграють психологічні фактори. Так, психологічна коморбидность (занепокоєння, напруга, депресія і т. Д.) Може вносити свій вклад в модулювання сприйняття стравоходу і змушувати пацієнтів відчувати стравоходу стимули низької інтенсивності як хворобливі.

Деякі автори вважають, що за розвиток симптомів ГЕРХ буде нести відповідальність змінена чутливість хеморецепторів стравоходу в результаті дії на них кислоти або медіаторів запалення. Доведено, що контакт кислого шлункового вмісту з СО стравоходу викликає активацію огрядних клітин, а потім їх дегрануляцію і вивільнення медіаторів запалення, перш за все гістаміну. Зниження експозиції соляної кислоти в стравоході здатне нормалізувати чутливість стравоходу до кислоті [5]. Таким чином, багатофакторність патогенезу ГЕРБ і неефективність в ряді випадків стандартної антисекреторних терапії, особливо у пацієнтів з НЕ Б, визначає актуальність пошуку альтернативних препаратів в лікуванні даного захворювання.

Одним з напрямків в терапії НЕ Б є використання препаратів, що містять кілька діючих речовин, одним з яких є Пепсан-Р - комбінований препарат, до складу якого входить Гвайазулен (похідне азулена) і диметикон. Гвайазулен має виражений протизапальний ефект, підсилює регенеративні процеси в СО, має антиоксидантну дію, а також завдяки інгібуючій ефекту на звільнення гістаміну з мастоцитів слизової оболонки шлунка здатний гальмувати кислотну секрецію [5]. Диметикон є полімерним гідрофобним поверхнево-активною речовиною, механізм дії якого заснований на зниженні поверхневого натягу рідин, що перешкоджає формуванню в просвіті кишки піни, а також призводить до розриву її бульбашок і вивільненню газу в кишечнику. Вільний в кишці газ, займаючи значно менший обсяг, ніж в складі піни, легко всмоктується, швидко просувається по кишковим петлям і виводиться природним шляхом, що супроводжується падінням внутрипросветного тиску, ліквідацією больового синдрому і зниженням вісцеральної чутливості.

На кафедрі гастроентерології факультету удосконалення лікарів Російського національного дослідницького медичного університету ім. Н. І. Пирогова проводилося несравнітельное відкрите дослідження ефективності та безпеки чотиритижневого курсу лікування препаратом Пепсан-Р неерозівной форми ГЕРХ.

Метою дослідження було оцінити ефективність та безпеку чотиритижневого курсу терапії Пепсаном-Р в стандартному режимі в купировании симптомів первинно виявленої неерозівной форми ГЕРХ.

До завдань дослідження входили: 1) оцінка клінічної ефективності чотиритижневого курсу терапії препаратом Пепсан-Р в купировании симптомів первинно виявленої неерозівной форми ГЕРХ; 2) оцінка переносимості і безпеки чотиритижневого курсу терапії препаратом Пепсан-Р.

Матеріал і методи дослідження. У дослідження включено 30 хворих НЕ Б. Вік хворих склав 50,6 ± 15,0 років (від 27 до 74 років), з них чоловіків було 7 (23,3%), жінок - 23 (76,7%).

Критерії включення: чоловіки і жінки старше 18 років з ендоскопічно підтвердженої неерозівной формою ГЕРБ, раніше нелікованою блокаторами Н2-рецепторів гістаміну та ІПП, клінічно проявляється помірною або інтенсивної печією протягом 3 днів і більше, за умови, що справжній епізод загострення захворювання, по принаймні, другий протягом останніх 12 місяців.

Всім хворим до початку лікування проводилися езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) і загальноклінічні дослідження: збір анамнезу, скарг, клінічний аналіз крові і загальний аналіз сечі. За результатами ендоскопічного дослідження у 7 (23,3%) пацієнтів була виявлена ​​змінна грижа стравохідного отвору діафрагми, у 16 ​​(53,3%) - недостатність кардії. У всіх обстежених пацієнтів в клінічних аналізах крові і аналізі сечі значущих відхилень не відзначено.

Всі включені в дослідження пацієнти приймали протягом 28 днів препарат Пепсан-Р у вигляді гелю (саше) по 10 г 4 рази на день через 1,5 години після сніданку, обіду і вечері і перед сном. Ступінь тяжкості симптомів захворювання оцінювалася пацієнтами за п'ятибальною шкалою Лайкерта і відзначалася в щоденнику спостереження. Виразність симптомів ГЕРХ дослідниками оцінювалася з використанням 15-бальної шкали оцінки тяжкості клінічних проявів (табл. 1) на 1-й, 14-й і 28-й день лікування. Аналіз якості життя пацієнтів проводився на 1-й і 28-й день терапії за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ) і опитувальника SF-36 (англ. The Short Form-36).

Ефективність терапії була вивчена на 14-й і 28-й день лікування за наступними критеріями: 1) ремісія - повне купірування симптоматики НЕ Б, 2) поліпшення - зниження частоти виявлення і вираженості симптомів на 50% і більше, 3) відсутність ефекту - збереження частоти і вираженості вихідної симптоматики або зниження інтенсивності симптоматики менш ніж на 50%, 4) погіршення - збільшення частоти і вираженості вихідної симптоматики захворювання. Переносимість проведеного лікування оцінювалася пацієнтом на 14-й і 28-й день терапії.

При обробці отриманих результатів використовувалися: однофакторний дисперсійний аналіз, критерій Стьюдента, парний критерій Стьюдента - для аналізу кількісних ознак; критерій χ2 - для аналізу якісних ознак. Відмінності між вибірками вважалися достовірними при р <0,05.

Результати дослідження

До початку терапії основними симптомами ГЕРХ були печія - у 30 (100%) і відрижка - у 23 (76,7%), а також мали місце загрудинний біль - у 5 (16,7%), дисфагія - у 2 (6, 7%) і відрижка - у 3 (10%) пацієнтів. Внепіщеводние прояви ГЕРХ серед досліджених пацієнтів не відзначалися. Із супутніх диспепсичних симптомів виявлялися почуття швидкого насичення після прийому їжі - у 17 (56,7%), тяжкість в епігастрії після їжі - у 18 (60%), різного ступеня вираженості метеоризм - у 26 (86,7%), гіркота в роті - у 2 (6,7%), закрепи - у 4 (13,3%), діарея - у 4 (13,3%) пацієнтів (табл. 2).

При оцінці вираженості симптомів ГЕ по 15-бальній шкалі встановлено, що до початку лікування даний показник склав для печії 9,47 ± 2,13, загрудинноїболю - 4,83 ± 1,93, відрижки - 7,5 ± 2,43, дисфагии - 4,37 ± 1,45, відрижки - 4,57 ± 1,74 бала (табл. 3).

До 14-го дня терапії було виявлено суттєве зниження частоти виявлення печії і відрижки, а також таких диспепсичних симптомів, як відчуття швидкого насичення після прийому їжі, тяжкість в епігастрії після їжі, метеоризм (табл. 2). Ступінь вираженості залишилися симптомів, особливо печії і відрижки, істотно знизилася (табл. 3).

До закінчення лікування було виявлено достовірне зниження частоти виявлення симптомів ГЕ - печії і відрижки, а також диспепсичних порушень - почуття швидкого насичення після прийому їжі, тяжкість в епігастрії після їжі, метеоризм. Крім того, на тлі терапії препаратом Пепсан-Р відзначена нормалізація стільця у 3 з 4 пацієнтів із замком і у всіх - з діареєю. До цього терміну встановлено достовірне зниження ступеня тяжкості залишилися симптомів НЕ Б: печії як в порівнянні з 1-м днем ​​терапії, так і з проміжним етапом оцінки (на 14-й день від початку терапії) і відрижки в порівнянні з початком лікування.

До закінчення терапії практично у всіх пацієнтів відзначено істотне поліпшення більшості показників якості життя (табл. 4). Так, відзначено значне збільшення показників оцінки якості життя по візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) і опитувальником SF-36 - загального стану здоров'я, фізичного функціонування, впливу фізичного стану на рольове функціонування, інтенсивності болю і життєздатності. Разом з тим показники соціального функціонування і самооцінка психічного здоров'я до закінчення лікування істотно не змінилися.

Оцінка ефективності терапії препаратом Пепсан-Р. На 14-й день лікування клінічна ремісія НЕ Б була досягнута у 7 (23,3%), поліпшення - у 19 (63,3%), відсутність ефекту - у 4 (13,3%) пацієнтів. До закінчення терапії клінічна ремісія мала місце у 16 ​​(53,3%), поліпшення - у 6 (20%), відсутність ефекту - у 8 (26,7%) пацієнтів (рис. 1).

При аналізі щоденників пацієнтів виявилося, що дуже хороша переносимість лікування була у 29 (96,7%), задовільна - у 1 (3,3%) пацієнта. Оцінка безпеки проведеної курсової терапії НЕ Б препаратом Пепсан-Р виявила небажане явище на 12-й день лікування у 1 (3,3%) пацієнта, що виявлялося легкої нудотою, блювотою, що не вимагали припинення прийому препарату і терапії для купірування небажаного явища. Всі інші пацієнти перенесли весь курс терапії без небажаних явищ.

Обговорення

Згідно з висновком Світового конгресу гастроентерологів, що відбувся в Лос-Анджелесі в 2002 р, до НЕ Б прийнято відносити варіант захворювання, при якому мають місце клінічні прояви, властиві ГЕРХ за відсутності виразних ушкоджень СО стравоходу (ерозій, виразок, стравоходу Барретта). НЕ Б є найбільш поширеною клініко-ендоскопічної формою, яка виявляється більш ніж у 60% пацієнтів з ГЕРХ. При цьому у значної частини пацієнтів з НЕ Б відзначаються серйозні труднощі з підбором адекватної терапії, здатної лікувати виражені клінічні прояви захворювання. У низки пацієнтів відзначається резистентність до кіслотосупрессівной терапії, яка може бути пов'язана з превалюванням в механізмах формування клінічної симптоматики інших (некислотних) факторів.

Кіслотосупрессія з використанням ІПП не завжди доцільна у дітей, в період вагітності, при наявності супутніх захворювань серцево-судинної системи та інших факторів, що лімітують. Гіпохлоргідрія, що розвивається при тривалому використанні ІПП, призводить до блокади активізації пепсиногена в пепсин. В результаті порушується початковий етап перетравлення білків, що ускладнює подальший процес протеолізу в дванадцятипалій кишці. Субстрати з незруйнованими пептидними зв'язками не всмоктуються і можуть служити живильним середовищем для кишкових бактерій, що сприяє формуванню надлишкового бактеріального росту в кишечнику з розвитком метеоризму, діареї і т. Д. Крім того, було показано, що тривале придушення вироблення соляної кислоти чинить негативний вплив не тільки на шлункову фазу травлення, але і сприяє розвитку гіперплазії парієтальних і гістамінпродуцірующіх клітин АPUD-системи і як наслідок гипергастринемии [7].

У генезі розвитку симптоматики ГЕРБ певну роль відіграє вплив на рецептори СО стравоходу медіаторів запалення і вільних радикалів, що утворюються у відповідь на кислотні ГЕР, що робить затребуваним використання препаратів, що мають крім антисекреторного протизапальну і антиоксидантну ефектами. Саме такі властивості притаманні препарату Пепсан-Р, до складу якого входить Гвайазулен, який має виражену протизапальну і антиоксидантну дію, а також підсилює регенеративні процеси в СО. Крім того, завдяки інгібуючій ефекту на звільнення гістаміну з мастоцитів СО шлунка Пепсан-Р, ймовірно, здатний гальмувати кислотну секрецію [6].

Результати власних досліджень показали значне зниження частоти виявлення і вираженості симптомів, а також поліпшення якості життя пацієнтів з НЕ Б на тлі чотиритижневий терапії препаратом Пепсан-Р. Недостатня ефективність курсової терапії препаратом Пепсан-Р у деяких хворих може пояснюватися як наявністю органічних змін в області езофагогастрального переходу (ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми), що створюють передумови для збереження гастроезофагеальним рефлюксів, так і впливом інших факторів патогенезу ГЕРБ, що сприяють збереженню симптоматики захворювання.

Одним з факторів, що сприяють виникненню ГЕР, є пов'язане з наявністю метеоризму підвищення тиску в просвіті шлунка і кишечника, внаслідок чого порушується кліренс стравоходу і збільшується час впливу агресивних чинників на СО стравоходу [8]. У той же час частота виявлення диспепсичних порушень, включаючи метеоризм, при ГЕРХ в сучасній літературі практично не висвітлена. Згідно з результатами власних досліджень у 86,7% з обстежених нами пацієнтів з НЕ Б було виявлено різного ступеня вираженості метеоризм. Відомо, що наявність в просвіті шлунка і кишечника рідкого вмісту з високим поверхневий натяг і надмірної кількості газів призводить до утворення великої кількості бульбашок газу ( «піни»). Це супроводжується розтягуванням полого органу зі значним підвищенням внутрішньоорганного тиску, порушенням евакуації хімусу в нижележащие відділи травного тракту, появою ретроградних закидів (рефлюксов) і формуванням больового абдомінального синдрому.

У нашому дослідженні відзначено Значне зниженя частоти Виявлення метеоризму (до 13,3%) на тлі чотірітіжневого курсу лікування Пепсаном-Р одночасно з ліквідацією симптоматики НЕ Б. Мабуть, це пов'язано з тим, що Пепсан-Р містить в своєму складі диметикон, механізм дії якого заснований на зниженні поверхневого натягу пухирців газу в кишечнику. Ці бульбашки розриваються, і газ, що знаходиться в них, вивільняється, після чого всмоктується або виводиться природним шляхом, що призводить до зменшення внутрижелудочного і внутрикишечного тиску, купірування больового синдрому і відновлення нормальної евакуації вмісту шлунково-кишкового тракту.

Нерідко у хворих ГЕРХ має місце поєднання функціональної диспепсії та синдрому подразненого кишечника. За літературними даними в 46-58% випадків у хворих НЕ Б відзначаються клінічні симптоми, асоційовані з порушенням моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки) - почуття раннього насичення, важкості, розтягування і переповнення у надчеревній ділянці, нудота [9]. У спостережуваних нами хворих симптоми функціональної диспепсії були виявлені в 60% випадків. На тлі проведеної терапії препаратом Пепсан-Р відзначено істотне зниження частоти виявлення супутніх симптомів функціональної диспепсії.

Висновки

1. Проведення чотиритижневого курсу терапії препаратом Пепсан-Р у вигляді гелю хворим НЕ Б достовірно знижує частоту виявлення та вираженість основних симптомів захворювання - печії і відрижки.
2. На тлі чотиритижневого курсу терапії препаратом Пепсан-Р у вигляді гелю у більшості пацієнтів відзначається купірування симптомів шлункової і кишкової диспепсії - метеоризму, відчуття швидкого насичення, важкості в епігастрії після їжі.
3. Встановлено хороша переносимість чотиритижневого курсу терапії препаратом Пепсан-Р у хворих НЕ Б. Побічні реакції у вигляді легкої нудоти, блювоти спостерігалися у одного пацієнта, який брав препарат.
4. Препарат Пепсан-Р може бути успішно використаний як в монотерапії, так і в комлексной терапії хворих НЕ Б, в тому числі і з наявністю симптомів функціональної шлункової та кишкової диспепсії.

література

1. Маев І. В., Вьючнова Е. С., Щокіна М. І. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - хвороба XXI століття // Лікуючий Лікар. 2004; 4: 10-14.
2. Vakil N., van Zanten SV, Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.
3. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордін Д. С. та ін. Результати багатоцентрового дослідження «Епідеміологія ГЕРХ в Росії» (Мегре) // Тер. архів. 2011 року; 1: 45-50.
4. Falk GW, Richter JE Gastroesophageal Reflux Disease and Barrett's Esophagus // Endoscopy. 1998; 30: 61-72.
5. Fass R., Tougas G. Functional heartburn - the stimulus, the pain and the brain // Gut. 2002; 51: 885-892.
6. Kourounakis AP, Rekka EA, Kourounakis PN Antioxidant activity of guaiazulene and protection against paracetamol hepatotoxicity in rats // J. Pharm Pharmacol. 1997; 49 (9): 938-942.
7. Ткаченко Є. І., Успенський Ю. П. На чому ґрунтуються перспективи використання Гевіскона - нового для Росії альгінатсодержащего препарату - в лікуванні кислотозалежних захворювань органів травлення // Експ. клин. гастроентерол. 2007. 4: 41-46.
8. Poynard T. Relapse rate of patients after healing of oesophagitis a prospective study of alginate as self -care treatment for 6 months // Aliment. Pharmacol. Ther. 1993. 7: 385-392.
9. Dimenas E. Methodological aspects of evaluation of quality of life in upper gastrointestinal diseases // Scand. J. Gastroenterol. 1993. 28 (199): 18-21.

Е. П. Яковенко, доктор медичних наук, професор
А. Н. Іванов, кандидат медичних наук, доцент
Н. А. Агафонова, кандидат медичних наук, доцент
А. В. Яковенко, кандидат медичних наук, доцент
А. С. Прянишникова, кандидат медичних наук, доцент

ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова Мінздоровсоцрозвитку Росії, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf